Взгляды на лечение алкогольной зависимости, равно как и любого другого заболевания, постоянно меняются с течением времени. Сейчас существует мнение, что помимо «стержневых» расстройств — синдрома отмены и собственно явлений зависимости, «мишенью» для проводимой терапии должны служить сопутствующие, или, иначе говоря, коморбидные аффективные расстройства; при этом под коморбидностью подразумевается «любая отличная дополнительная клиническая сущность, которая существует или может проявляться в течении другого исследуемого заболевания [1].

Вопрос взаимосвязи между зависимостью от психоактивных веществ, в частности, от алкоголя, и аффективными расстройствами рассматривается достаточно давно [2, 3, 4]. Эта взаимосвязанность считается сложной [5, 6], тем более если учитывать, что, по некоторым мнениям [7], в структуре патологического влечения к алкоголю присутствует симптоматика депрессивного круга и мнения, высказываемые по этому поводу, достаточно противоречивы. Почти три десятилетия назад [8] было высказано предположение, что при синдроме отмены «наибольшие изменения наблюдаются в эмоциональной сфере и выражаются чётким депрессивным синдромом: подавленное настроение, тревога, бессонница, нередко суицидальные мысли… Таким образом, наиболее постоянным, выраженным и определяющим клиническую картину абстиненции (синдрома отмены) синдромом является депрессия». Также утверждают, что для синдрома отмены характерной является тревога [6]. Другие говорят о «высокой коморбидности алкоголизма и депрессивных расстройств» [2] либо о так называемом «двойном диагнозе» [3], при этом в разных источниках приводятся сходные данные о частоте встречаемости аффективных расстройств при алкогольной зависимости (либо наоборот): 32,5%, 30,5%, 28,1%, 37% [2, 3]. В других исследованиях приводятся следующие данные: частота коморбидных алкогольной зависимости аффективных расстройств, субсиндромальных личностных особенностей и сочетания этих диагнозов соответственно 8,2%, 17,5%, и 9,5% [9].

Причину этого явления видят в том, что алкоголь и его деривативы воздействуют на мозговые механизмы, ответственные за выработку и регуляцию эмоций. С точки зрения нейрофизиологии [6], зависимость формируется за счёт воздействия психоактивного вещества на структуры мозга, называющиеся «системой подкрепеления», вызывая эмоционально-позитивные реакции; морфологическим субстратом формирования влечения к алкоголю [10] являются структуры лимбической системы, ответственные за формирование положительных и отрицательных эмоций. Существуют даже термины, такие как «алкогольная депрессия» и «алкогольная дисфория» [11], свидетельствующие о выраженном эмоциотропном действии алкоголя. С другой стороны, аффективные расстройства считаются фактором риска для формирования алкогольной зависимости. Существуют данные, что у женщин с депрессивным расстройством в анамнезе показатель исходного риска злоупотребления алкоголем в 2,6 раза выше, чем у не имеющих упоминания о депрессии в анамнезе [12]. Наряду с этим высказывается мнение [3], что употребление психоактивных веществ и психические нарушения могут встречаться у одного и того же человека, но не быть связанными друг с другом; с другой стороны [6, 11], длительное употребление алкоголя само по себе может вызвать депрессию, а синдром отмены при зависимости — тревогу. Согласно [4], длительная депрессия при злоупотреблении алкоголем может быть обусловлена следующими причинами:

• сопутствующей истинной монополярной депрессией;
• алкогольным поражением мозга;
• психологическими и социальными последствиями пьянства.

Исходя из вышеизложенных данных, можно предположить, что аффективные расстройства и алкогольная зависимость, взаимодействуя между собой, создают (условно назовем это так) «эффект резонанса». Аффективные расстройства или дисбаланс катехоламинов либо эндогенных опиоидов [13] (что можно расценивать как предрасположенность к аффективным расстройствам) являются фактором, провоцирующим употребление алкоголя «с целями самолечения» [5, 6], при этом, по некоторым данным, алкоголь вызывает субъективное улучшение состояния [13], а также влияют на процесс формирования алкогольной зависимости, даже если сопутствующая психическая патология — не причина и не следствие злоупотребления психоактивным веществом [3]. Употребление спиртного утяжеляет течение любой депрессии [6]. В связи с этим заслуживает упоминания факт, что «при диагнозе алкогольной зависимости риск самоубийства (7%) выше, чем аналогичный показатель для аффективных расстройств (6%) и шизофрении» [2]. Возможно, что алкоголизация и сама по себе вызывает или провоцирует расстройства эмоциональной сферы, в частности, рекуррентную тревогу [6]; также упоминается «депрессивный вариант вторичной наркотической психопатизации личности» [1]. Таким образом, создаётся «порочный круг»: депрессия вызывает злоупотребление алкоголем и возможное формирование зависимости, а зависимость и синдром отмены «несут в себе» черты аффективной патологии.

Существует ещё одна точка зрения на формирование аффективных расстройств при алкогольной зависимости: эмоциональная патология является проявлением эпилептической активности. В литературе [6] описан «киндлинг-феномен» (от англ. kindling — возгорание): частая стимуляция психоактивными веществами эмоциогенных зон гипоталамуса приводит к формированию эпилептического очага. В опытах на животных [10] было показано, что при формировании зависимости и синдрома отмены возникает эпилептический очаг с фокусом в гипоталамусе.

Рядом авторов сформулированы общие принципы лечения синдрома зависимости с учётом возможного наличия коморбидных психических расстройств. Так, например [2], фармакологические препараты должны применяться в следующих направлениях:

• изменение фармакологического эффекта алкоголя;
• снятие проявлений абстиненции;
• устранение влечения к алкоголю (т. н. антикревинговое действие);
• лечение сопутствующих (невызванных алкоголем) психических расстройств.

Есть мнение [3], что в случае наличия коморбидного заболевания для успешного лечения необходимо разграничение «первичного» и «вторичного» расстройств, хотя «лечение первичного заболевания не обязательно является лечением вторичного». В случае, когда зависимость постепенно формируется на фоне затяжного депрессивного или субдепрессивного состояния [13], учитывая симптоматический характер злоупотребления алкоголем, целесообразно прежде всего купировать аффективную фазу. Представляет интерес точка зрения [1], согласно которой в случаях стойкой синдромальной коморбидности редукция одной из составляющих синдрома ведёт за собой обратное развитие других его составляющих.

Особое внимание должно уделяться соматическому состоянию пациента [6], учитывая часто встречающееся алкогольное поражение внутренних органов. Препараты с кардио- и гепатотоксическим действием могут значительно ухудшить общее состояние больного, так, например, трициклические антидепрессанты [6] могут ухудшить течение алкогольной миокардиодистрофии.

С учётом этих особенностей применение некоторых тимотропных препаратов в наркологической практике ограничено. В общем же для лечения сопутствующих аффективных расстройств применяются следующие классы психофармпрепаратов: антидепрессанты, транквилизаторы, препараты лития, в меньшей степени — нейролептики.

Амитриптилин [7] оказывает тимоаналептическое и седативное воздействие; особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях, подавляет влечение к алкоголю.

Среди применяемых в наркологической практике антидепрессантов особое внимание уделяется селективным блокаторам обратного захвата серотонина (сокращённо СИОЗС). Как было обнаружено в ряде исследований [2], эти препараты непосредственно уменьшают влечение к алкоголю и уровень его потребления. Считается, что серотонинергические антидепрессанты посредством воздействия на серотониновое звено нормализуют обмен катехоламинов в мозге [14]. С другой стороны [6], медленное развитие терапевтического эффекта ограничивает применение этих препаратов при синдроме отмены. В литературе рассматриваются эффекты отдельных антидепрессантов из класса СИОЗС.

Циталопрам [2] является наиболее селективным ингибитором обратного захвата серотонина из известных антидепрессантов; он оказывает крайне незначительное влияние на норадренергическую и дофаминергическую системы; не взаимодействует с алкоголем. Прекращение приёма циталопрама не сопровождается развитием проявлений синдрома отмены. Также циталопрам рассматривается как перспективное средство для лечения коморбидных алкогольной зависимости тревоги и панических расстройств. Считается, что циталопрам может применяться не только для лечения коморбидных депрессивных расстройств, но и как антикревинговое средство, непосредственно влияющее на влечение к алкоголю.

Флувоксамин [14] при воздействии на аффективные расстройства при зависимости обладает слабым гипнотическим, анксиолитическим и вегетостабилизирующим [7] действием.

Коаксил и гептрал [14] обладают незначительным воздействием на патологическое влечение к алкоголю; также считается [6], что коаксил эффективен при алкогольной депрессии и тревоге. При этом гептрал [6] оказывает умеренный гепатотропный эффект, что немаловажно для больных алкоголизмом. Последний препарат в связи с присущим ему антиастеническим эффектом может назначаться в «постпсихотический период синдрома отмены» [6].

Золофт (сертралин) [1] эффективен при коррекции расстройств астено-депрессивного и тревожно-депрессивного характера как в структуре синдрома отмены, так и при «постабстинентных» расстройствах. Указывается на способность препарата купировать диссомнические расстройства.

Флюанксол [2] в малых дозах обладает отчётливым антидепрессивным, противотревожным и активирующим действием, редуцирует психосоматические синдромы. По выраженности анксиолитического действия флюанксол приравнивается к диазепаму. Таким образом, флюанксол может применяться для лечения неглубоких коморбидных состояний (в том числе и с наличием апатии и/или тревоги) у больных алкоголизмом.

Тразодон [15] при синдроме отмены уменьшает проявления страха и депрессии, а также вызывает значительное ослабление тремора.

Леривон (миансерин) [14] оказывает выраженное купирующее действие на патологическое влечение к алкоголю, обладает высоким анксиолитическим и седативным эффектом, нормализует сон, купирует либо снижает соматовегетативные проявления. При этом не наблюдалось случаев привыкания к препарату и побочных эффектов.

Миртазапин (ремерон) — препарат из нового класса норадренергических специфических серотонинергических антидепрессантов (НаССА) показан [6] для лечения синдрома отмены. Этот препарат оказывает тимоаналептический эффект с седативным компонентом; его действие характеризуется как сильное, быстрое и продолжительное [6]. Отмечается безопасность препарата [7].

Литий [10, 16] возможно эффективен для сохранения воздержания у злоупотребляющих алкоголем или имеющих зависимость от него; также [4] препараты лития могут подавлять алкогольную эйфорию. Наиболее эффективно лечение литием [15] при наличии у больных дистимии.

Анксиолитики бензодиазепинового ряда, по некоторым данным, являются препаратами выбора при лечении синдрома отмены [4], а также при наличии выраженных тревоги, страха, бессонницы [7]. При синдроме отмены с тревогой и беспокойством считается целесообразным назначение транксена [6]; учитывая высокую частоту сочетания при синдроме отмены тревоги и депрессии, возможно назначение альпразолама [6].

Из нейролептических препаратов в литературе упоминаются терален (метилпромазин), который [6] показан при синдроме отмены с тревожно-депрессивной симптоматикой и бессонницей, и неулептил [7], который показан при наличии психопатоподобных расстройств.

Гипотеза о существовании kindling-феномена породила новый подход в терапии как алкогольной зависимости вообще, так и коморбидных аффективных расстройств — применение в наркологической практике антиконвульсантов.

Карбамазепин [6] особенно эффективен при лечении синдрома зависимости с выраженными аффективными расстройствами, являющимися фасадом патологического влечения к алкоголю.

Конвулекс (вальпроат натрия) [6] показан при тревоге, треморе, аффективных расстройствах, что указывает на способность этих препаратов подавлять kindling-феномен. Также антиконвульсанты [6] показаны для противорецидивного лечения состояний зависимости, учитывая их способность купировать влечение к алкоголю [7].

Говоря о достоинствах препаратов, необходимо упомянуть и о возможных побочных действиях и осложнениях. При лечении препаратами из группы СИОЗС возможно специфическое осложнение — так называемый серотониновый синдром [17]. Клиника серотонинового синдрома в настоящее время не имеет чётких определений; считается, что это осложнение протекает благоприятно, однако в некоторых случаях может быть опасным для жизни. Серотониновый синдром может развиться при сочетанном применении СИОЗС и таких препаратов, также применяемых в наркологической практике, как антидепрессанты трициклического ряда, к примеру, амитриптилин, и карбамазепина.

Ещё одно возможное осложнение при лечении расстройств, связанных с применением психоактивных веществ,в особенности с применением анксиолитиков бензодиазепинового ряда, — возможное развитие аддикции, толерантности и перекрёстной толерантности [6] к лекарственному препарату. Некоторые лекарственные препараты [3], такие как анксиолитики, имеют повышенную опасность неправильного употребления пациентами с нарушениями, вызванными потреблением наркотиков. При этом риск повторного возникновения зависимости может быть выше у больных с двойным диагнозом. Более того, считается [4], что бензодиазепины с коротким действием и быстрым развитием эйфорического эффекта (например, диазепам и альпразолам), могут усиливать тягу к спиртному на различных стадиях воздержания. Некоторыми авторами считается, что при условиях контроля риск привыкания к бензодиазепинам небольшой [16].

При лечении трициклическими антидепрессантами следует учитывать, что эти препараты снижают порог судорожной готовности [18], особенно при передозировке [4], что может вызвать осложнения вплоть до летального исхода.

Литература

1. Бохан Н. А. Психофармакотерапия аффективных нарушений у больных алкоголизмом препаратом Золофт // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 1997. — № 4.
2. Мухин А. А. Лечение алкоголизма: возможности применения новых психотропных препаратов — Ципрамила и Флюанксола (обзор литературы) // Современные методы лечения депрессии и психозов. Симпозиум Лундбек, 21–22 сент. 2000 г. — Киев, 2000.
3. Наркология / Под ред. Л. С. Фридман, Н. Ф. Флеминг, Д. Х. Робертс, С. Е. Хайман. — М.: Бином, 1998.
4. Психиатрия / Под ред. Р. Шнайдера — М.: Практика, 1998.
5. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии: В 2 т. / Пер. с англ. — Киев: Сфера. — 1997.
6. Сыропятов О. Г., Дзеружинская Н. А. Патогенез и биологическое лечение алкоголизма (пособие для врачей). — Киев: УВМА, 2000.
7. Иванец Н. Н., Кинкулькина М. А. Лечение алкогольной зависимости // Новости медицины и фармации. — 2001. — № 15–16.
8. Езриелев Г. И. Новые аспекты патогенеза алкоголизма. — Л.: Медицина, 1975. — 147 с.
9. Bourgeous J. A., Nelson J. L., Slack M. B. et al. Comorbid affective disorders and personality traits in alcohol abuse inpatients in an Air Force Medical Center // Mil. Med. — 1998.
10. Воробьёва Т. М. и др. Нейробиология патологических влечений: алкоголизма, токсико- и наркоманий. — Харьков: Основа, 1993.
11. Психиатрия / Пер. с англ.; Под ред. Т. Б. Дмитриевой. — М.: Геотар; Медицина, 1998.
12. Anita R., Dixit M. H. S., Rosa M., Crum M. D. Проспективное исследование депрессии и риска частого употребления алкоголя у женщин // Обзор современной психиатрии. — 2000. — Вып. 7 (3).
13. Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. — СПб: Лань, 1999.
14. Лекции по наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца — М.: Нолидж, 2000.
15. Депрессивные синдромы, хронический алкоголизм. 14-й Венецианский симпозиум // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1983. — Т. 83, вып. 6.
16. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия.
17. Schlienger R. G., Shear N. H. Cеротониновый синдром (потенциально тяжёлое действие селективных ингибиторов серотонина) // Обзор современной психиатрии. — 1998. — Вып. 1.
18. Журавлёв А. Ю. Депрессивные расстройства: клиника, диагностика, лечение // Новости медицины и фармации. — 2001. — № 15–16.