Металкогольные делирии представляет собой чрезвычайно разнородную группу психических расстройств алкогольной этиологии. Единой классификации металкогольных делириев нет до сих пор [1, 2]. Можно предположить, что полиморфизм делириев при алкогольной болезни обусловлен множеством факторов от генетических до личностных и социальных. Определение роли каждого из них позволит объяснить те особенности, которые отличают металкогольные делирии в рамках одной нозологической формы. Установление как количественных, так и качественных (по этиопатогенезу) взаимосвязей между, возможно, различными по клинике делириями алкогольного происхождения, решит проблему систематики на новом уровне. Выработанный на этой основе дифференцированный подход позволит оптимизировать и практическую лечебно-профилактическую работу.

Целью данной работы было «пилотное» исследование различий между основными формами металкогольных делириев для выявления предрасполагающих к их развитию факторов.

Материалы и методы

В исследовании принимали участие 20 пациентов-мужчин, которые находились на лечении в наркологическом стационаре в 1999–2000 гг. по поводу металкогольных делириев и синдромов абстиненции. На основе МКБ десятого пересмотра было образовано 4 группы по 5 больных в каждой со следующими диагнозами: состояние отмены алкоголя с абортивным делирием (АД), состояние отмены алкоголя с делирием (Д), состояние отмены алкоголя с судорогами (ДС) и неосложнённое состояние отмены алкоголя (СО). Под абортивным металкогольным делирием подразумевалось неглубокое помрачение сознания длительностью не более суток с частичным нарушением аллопсихической ориентировки, снижением способности правильно оценивать окружающее, скудной продуктивной психосимптоматикой. Состоянию отмены алкоголя с делирием состветствовал более длительный делириозный синдром, достигающий III стадии развития [3]. Судорожный вариант диагностировался, если состояние отмены алкоголя с делирием сопровождалось эпилептическими приступами grand mal.

У всех пациентов собирали подробный анамнез, оценивали соматическое, неврологическое и психическое состояние с помощью клинических и инструментальных методов.

Результаты исследования

Сравнительная характеристика основных форм металкогольных делириев, а также состояния отмены алкоголя не осложнённого представлена в следующих таблицах и комментариях к ним.

Таблица 1

Различия в возрасте пациентов, течении синдромов зависимости и отмены алкоголя

Из указанных в табл. 1 признаков только возраст является объективным. До 35 лет было больше пациентов с АД. Субъективизм предъявляемого пациентами алкогольного анамнеза наиболее отчётливо заметен на примере оценки длительности ремиссий с разбросом средних значений от 1 мес. до 2,5 лет. Интенсивность абстиненции измерялась в относительных единицах — баллах за 1 день синдрома отмены. 1 баллу соответствовала умеренная степень выраженности любого из симптомов алкогольного абстинентного синдрома (ААС).

Таблица 2

Различия в течении делириев

Абортивные металкогольные делирии чаще развивались на фоне снижения интенсивности абстиненции либо ещё до появления выраженного ААС. Д и ДС чаще совпадали с пиком выраженности абстинентного синдрома. Большинство АД были первичными или вторыми по счёту. Наибольшее число повторных металкогольных психозов в анамнезе отмечалось у больных с ДС. У большинства этих же пациентов пережитые в прошлом психозы алкогольной этиологии трансформировались как по форме делирия, так и по типу психоза (галлюциноз, параноид). В меньшей степени трансформация по форме металкогольного делирия была выражена у больных с Д и АД. Трансформация по типу психоза алкогольного происхождения была представлена единичными случаями среди пациентов с ДС и АД.

Таблица 3

Различия в психопатологии делириев

Под комплексными (сложными) галлюцинациями понимались обманы восприятия сразу в нескольких анализаторах с формированием целостного образа, а под элементарными — фотопсии, акоазмы и «музыка» без вербального компонента [4]. Слуховые и зрительные иллюзии и галлюцинации учитывались отдельно. У пациентов с АД и Д указанные обманы восприятия в зрительном анализаторе преобладали над иллюзиями и галлюцинациями слуха на 6–7%, а убольных с ДС — на 22%. Психосенсорные расстройства отмечались только в группах пациентов с АД и Д. Единичные случаи тактильных обманов восприятия выявлялись при АД и ДС. Слуховые расстройства восприятия по типу «галлюциноида» (слышал свой голос) [5] и элементы ассоциативного психического автоматизма в виде симптома открытости мыслей с бредом преследования, чувственно-образный бред (представление о смерти жены) отмечались только у больных с абортивным металкогольным делирием.

Психотические переживания при АД не подвергались амнезии. Значительная часть пациентов с Д и большинство больных с ДС период наиболее выраженного нарушения сознания полностью или частично забывали.

Таблица 4

Различия в неврологической симптоматике

Интенсивности неврологической патологии в один балл соответствовала умеренная выраженность нарушений. Положительная динамика неврологического статуса оценивалась перед выпиской после 10–14 дней лечения по сравнению с первичным осмотром.

Таблица 5

Различия на ЭЭГ

Интенсивность ирритативных и диффузных изменений на ЭЭГ измерялось в баллах, равных в умеренной степени выраженности каждого признака. Почти у половины пациентов с ДС и АД после трёхминутной гипервентиляции отмечался спад биоэлектрической активности. Пароксизмальные феномены в наименьшей степени определялись ЭЭГ у больных перенёсших абортивный металкогольный делирий. Множественные комплексы острых волн были в большинстве случаев характерны для пациентов с ДС. У них же чаще, чем в других группах в анамнезе отмечались черепно-мозговые травмы (ЧМТ), но с иритативными изменениями на ЭЭГ они не совпадали. ЧМТ в прошлом у больных с АД отмечались реже и совпадали с регистрируемым на ЭЭГ фокусом патологической активности

Наследственная отягощённость алкоголизмом отмечалась у большинства больных с АД, у меньшей части пациентов с ДС, в единичных случаях Д и СО. У пациентов с абортивными металкогольными делириями психопатологическая отягощённость наследственности была более значительной и сложной (злоупотребляли алкоголем сразу несколько родственников, алкоголизм деда сочетался с возможной умственной отсталостью матери).

Обсуждение результатов

Проведённые обследования показывают, что основные формы металкогольных делириев отличаются, прежде всего, по степени тяжести клинических проявлений. При абортивном металкогольным делирии (АД) длительность и интенсивность абстиненции наименьшая, что сближает АД с неосложнёнными состояниями отмены алкоголя (СО). В психопатологической картине при АД преобладают элементарные обманы восприятия, и после кратковременного психотического приступа самочувствия быстро нормализуется.

Судорожный металкогольный делирий (ДС) самый длительный. В клинике ДС более значительное место, по сравнению с другими формами делириев алкогольной этиологии, занимают комплексные (сложные) галлюцинации. У пациентов с состоянием отмены алкоголя с делирием и судорогами чаще отмечаются зрительные обманы восприятия, что по мнению отдельных авторов «зависит, главным образом, от силы нарушений» [5]. После ДС симптомы абстиненции сохраняются наибольший период времени. Амнезия переживаний на высоте психоза, которая указывает на тяжесть помрачения сознания, является характерной особенностью судорожных металкогольных делириев.

Состояние отмены алкоголя с делирием (Д) по вышеперечисленным признакам занимают, как правило, среднее промежуточное положение между «лёгкими» абортивными и «тяжёлыми» судорожными формами.

Интенсивность таких компонентов ЭЭГ, как очаговая и пароксизмальная активность, прямо пропорциональна степени тяжести металкогольных делириев. Уровень диффузных изменений не позволяет установить ту же закономерность. Лёгкие нарушения фоновой электроэнцефалограммы регистрируется у больных с Д, выраженные — в группе неосложнённых состояний отмены алкоголя (СО).

Данные неврологического статуса противоречивы. Некоторые особенности динамики симптомов отмечаются между делириозными и неосложнёнными абстинентными состояниями. Расстройства координации и тремор в группе СО после лечения почти полностью исчезали, а нарушения статики в значительной степени сохранялись. С некоторой долей условности можно сказать, что при АД и ДС наблюдается обратная зависимость редукции указанных неврологических нарушений. Для пациентов с Д характерно уменьшение и атаксии, и тремора с координаторными расстройствами на 50–60%.

По признакам течения синдрома зависимости основные формы металкогольных делириев отличаются незначительно. Лишь судорожные варианты можно выделить как развивающиеся после более длительных запоев, характерных также для СО. По сравнению с психозами, в группе неосложненых состояний отмены алкоголя отмечается наибольшая продолжительность как самого алкоголизма, так и ремиссий.

Отдельно надо сказать о признаках, указывающих на сходство клинически совершенно различных абортивных и судорожных делириев алкогольной этиологии. Как уже упоминалось, у пациентов с АД и ДС выявляется тождественный уровень редукции нарушения статики и координации. В этих группах регистрируются приблизительно одинаковые, более чем умеренные диффузные изменения фоновой ЭЭГ, которая является согласно данных литературы [6], наиболее устойчивой и достоверной электрофизиологической характеристикой. Спад амплитуды биопотенциалов после гипервентиляции на электроэнцефалограмме больных с абортивными и судорожными металкогольными делириями свидетельствует о «снижении энергетических возможностей мозга вследствие повреждения клеток» [7]. Следовательно, как в развитии АД, так и ДС большое значение имеет сходное органическое поражение ЦНС, которое у пациентов с состояниями отмены алкоголя с судорогами всё же отличалось грубостью нарушений.

В заключении следует упомянуть о спорных особенностях исследуемых групп. Иллюзии по результатам работы более характерны для судорожных белых горячек, являясь, возможно, признаком остроты психоза. Выраженность абстиненции и делирия чаще не совпадает у пациентов с АД, что может говорить о подостром развитии заболевания. АД в отличие от ДС чаще возникает первично, но тем не менее трансформация по типу психоза при рецидивировании отмечается как в группе абортивных, так и судорожных форм. Психопатологическая картина АД оказалась разнообразнее ожидаемой. Кроме того, только при АД выявляются элементы синдрома Кандинского–Клерамбо, который некоторые авторы считают основным критерием «атипичности» алкогольных делириев [8].

В монографии К. Г. Даниеляна [9] содержатся данные о связи «рецидивирующих атипичных алкогольных психозов» с отягощённой алкоголизмом наследственностью. На нашем материале такой же тип наследственной отягощённости характерен для абортивных металкогольных делириев.

Развитие той или иной формы болезни зависит, вероятно, и от возраста пациентов. Группы АД и Д, по сравнению с ДС и СО, отличаются более молодым возрастным составом, а следовательно и более ранним возникновением синдрома зависимости. Наиболее выражена эта особенность у больных с АД. Если время начала злоупотребления алкоголем приходится на юношеский или даже подростковый возраст, то не исключено, что степень органического поражения головного мозга будет обусловлена в том числе и хроногенным фактором.

В свою очередь, на раннее начало алкоголизма должны оказывать влияние особенности личности и социальной среды пациентов, но их анализ в настоящей работе не проводился. Исследование фактора наследственности также требует привлечения других, более достоверных, чем генеалогический, методов медицинской генетики.

Для повышения валидности всей дальнейшей работы необходимо уточнение критериев диагностики исследуемых групп и прежде всего абортивных металкогольных делириев, определение которых, по нашему мнению, является расплывчатым и неудачным. Термин «абортивный» объединяет в себе «кратковременные алкогольные делирии» [10] независимо от того, на какой стадии развития, спонтанно или под действием медикаментов, наступило «прерывание» психоза.

Выводы

1. Интенсивность и продолжительность абстиненции и помрачения сознания нарастают от «лёгких» абортивных до «тяжёлых» судорожных форм металкогольных делириев.
2. Из особенностей, выявленных с помощью параклинических методов, только очаговые и пароксизмальные изменения на ЭЭГ соответствуют градации металкогольных делириев по степени тяжести.
3. Данные неврологического статуса, признаки течения синдрома зависимости указывают на отличие между всеми делириозными и неосложнёнными состояниями отмены алкоголя.
4. Отдельные особенности динамики неврологических нарушений и компонентов ЭЭГ позволяют говорить о сходстве органического поражения головного мозга у пациентов с абортивными и судорожными делириями алкогольной этиологии.
5. Для состояния отмены алкоголя с абортивным делирием характерно подострое развитие психоза, полиморфная психопатологическая симптоматика с чертами «атипичности».
6. Предрасполагающими к абортивным металкогольным делириям являются такие факторы, как молодой возраст и наследственная отягощённость алкоголизмом.
7. Диагностические критерии абортивных форм «кратковременных алкогольных делириев» требуют уточнения.

Литература

1. Морозов Г. В., Иванец Н. Н. О течении алкогольных психозов // Нозологическое видоизменение психопатологических симптомов. Клиника, патогенез и лечение алкогольных заболеваний: Материалы IV конференции психиатров Таджикистана. — Душанбе: Дониш, 1974. — С. 159–162.
2. Гулямов М. Г., Шарапова Н. М. Некоторые новые данные к клинике и систематике алкогольного делирия // Российский психиатрический журнал. — 2001. — № 3. — С. 34–37.
3. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. — М.: «Экспертное бюро», 1997. — 496 с.
4. Бухановский А. О., Кутявин Ю. А., Литвак М. Е. Общая психопатология. — Ростов-на-Дону: ЛРНЦ «Феникс», 1998. — 416 с.
5. Попов Е. А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций. — Харьков: ЦПИ, 1941. — 270 с.
6. Жирмунская Е. А., Лосев В. С. Системы описания и классификации электроэнцефалограммы человека — М.: Наука, 1984. — 81 с.
7. Зенков Л. Р., Ронкин М. А. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1991. — 640 с.
8. Алкоголизм: Руководство для врачей / Под ред. Г. В. Морозова и др. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.
9. Даниелян К. Г. Атипичные алкогольные психозы и атипичные психозы сложной этиологии. — Ереван: Айастан, 1980. — 132 с.
10. Колотилин Г. Ф. О формах течения кратковременного алкогольного делирия // Нозологическое видоизменение психопатологических симптомов. Клиника, патогенез и лечение алкогольных заболеваний: Материалы IV конференции психиатров Таджикистана. — Душанбе: Дониш, 1974. — С. 172–175.