Изменения психики при соматических и инфекционных болезнях всегда были объектом тщательного изучения как обязательная составная часть клинической картины этих заболеваний. На протяжении многих лет при вирусных гепатитах (ВГ) исследователи наблюдали разнообразные психические нарушения. В клинике изучение особенностей течения этих заболеваний обычно ограничивалось оценкой клинических и биохимических показателей функций печени, но, по некоторым наблюдениям [14], именно нервно-психические расстройства определяют тяжесть течения ВГ.

В литературе первой половины XX века встречалось значительное количество сообщений о психотических состояниях у больных ВГ. Отмечалось, что могут встречаться сумеречные расстройства сознания, делирий, отдельные кататонические симптомы [24]. Довольно частым явлением были галлюцинаторные проявления [20].

Широкий круг психотических проявлений — синдромы помрачённого сознания, аффективные (депрессивные, маниакальные) и галлюцинаторно-бредовые психозы наблюдалось обычно при тяжёлом течении болезни [6, 15, 16, 26]. Однако галлюцинаторно-бредовые и депрессивные психотические состояния наблюдались также в продромальном периоде заболевания [9].

В зарубежной литературе того времени развитие психоза при ВГ считалось непосредственным признаком приближения печёночной комы [31]. Психотические нарушения при вирусном гепатите отмечались в различных периодах заболевания, всегда ухудшая прогноз [30]. Чаще всего встречалась депрессия, но усиление депрессии или появление других психотических состояний — маниакальных, делириозных, — встречалось значительно реже и, как правило, предвещало летальный исход [29, 30, 32].

Однако в дальнейших исследованиях основное внимание уделялось психическим нарушением непсихотического уровня. Такие нарушения не считались специфическими, но обнаруживалась типичная психопатологическая симптоматика [16]. Таким наиболее типичным психическим проявлением ВГ является, по данным большинства авторов, депрессия [5, 16, 24]. В то же время авторы по-разному оценивали место психических расстройств в клинической картине ВГ. Обычно считалось [10, 20] что психические расстройства наблюдаются у больных со сниженной функциональной способностью печени, идут параллельно со степенью тяжести ВГ и бесследно исчезают после восстановления печени. Однако по другому мнению [16], изменения психической деятельности являются не «осложнениями» в течении болезни, а характерной составной частью клинической симптоматики ВГ; параллелизм между степенью желтухи и тяжестью нарушений психики отсутствует, при этом у ряда больных эти соотношения являются обратными. Отмечалась возможность психических расстройств уже после исчезновения желтухи и нормализации печёночных функций [15, 16, 24].

Разнообразные астенические проявления занимают ведущее место в клинике преджелтушного периода заболевания, ярко выражены в его разгаре [14], кроме того, астенический синдром является одним из наиболее частых остаточных явлений после выздоровления от вирусного гепатита [11]. Выделение различных вариантов преджелтушного периода (диспептического, астено-вегетативного, гриппоподобного) является условным, поскольку признаки астении наблюдаются при любом из них [22].

Наиболее часто встречаются, по данным большинства авторов, такие симптомы: подавленное настроение, вялость, слабость, сонливость, снижение активности, эмоциональная лабильность, раздражительность [4, 8, 11, 16–18, 22]. У некоторых больных в период спада желтухи развивалась эйфория с оживлением речи, моторики, недооценкой тяжести заболевание; особенностью этого состояния была его нестойкость, переплетение с периодами раздражительности и угнетения. По другим наблюдениям того времени [16, 21], повышенное настроение у больных вирусным гепатитом не отмечалось ни разу [12, 15].

В табл. 1 приведены данные о частоте основных непсихотических нервно-психических расстройств при ВГ.

Таблица 1

Частота основных нервно-психических нарушений у больных вирусными гепатитами по данным литературы (в %)

* – цит. по I. Magyar, 1962.

Сокращения:
Сл — слабость, вялость; Гб — головная боль; Гк — головокружение; Бс — бессонница; Сн — сонливость; Пл — плаксивость;
Рд — раздражительность; Дп — депрессия; Ап — апатия; Эф — эйфория; Эл — эмоциональная лабильность; Ст — страх.

В последнее десятилетие психические нарушения при ВГ почти не исследуются; существует лишь несколько отдельных сообщений относительно применения психотерапевтической коррекции в клинике ВГ [23, 25].

Таким образом, как свидетельствуют литературные данные, на протяжении длительного времени основное внимание уделялось психотическим нарушениям; исследование психических изменений у широкой массы больных при этом почти не проводилось.

Как оказалось впоследствии, непсихотические, пограничные психические нарушения всегда имеют место в клинике ВГ, даже если последние протекают без осложнений. Но в результатах проведённых исследований имеются значительные разногласия — как относительно частоты возникновения психических расстройств, так и относительно их качественной интерпретации. Причина этого может быть в том, что нарушения психической сферы при вирусных гепатитах изучали врачи разных специальностей — психиатры, инфекционисты, неврологи, терапевты. Таким образом, имело место принципиальное различие методологических подходов к изучению этой проблемы. Кроме того, в поле зрения психиатров попадали, как правило, пациенты с выраженными, прежде всего психотическими расстройствами психической сферы, которые госпитализировались в психиатрическую больницу; в то же время лёгкие психопатологические проявления, наблюдавшиеся у больных инфекционных стационаров, обычно оставались без внимания врачей-инфекционистов.

Но, даже делая поправку на то, что исследования проводились разными специалистами, можно предположить, что произошёл патоморфоз психопатологических проявлений при ВГ. Состояния помрачённого сознания, галлюцинаторно-бредовые психозы практически перестали встречаться при неосложнённом течении болезни; основой психопатологических проявлений стала астеническая и неврозоподобная симптоматика.

За некоторым исключением, имеющиеся исследования носили характер казуистических наблюдений. Мало внимания уделялось практической стороне проблемы — прогнозированию психических расстройств, их коррекции, изучению различных вариантов отношения больных к своей болезни и к лечению.

Тот факт, что в последнее время наблюдается почти полное отсутствие исследований по данной теме, может быть обусловлен тем, что на фоне фундаментальных открытий в области вирусных гепатитов (высокоточная иммуноферментная диагностика, новые перспективы этиотропной терапии и иммунизации) снизился интерес исследователей к клиническим проявлениям этих заболеваний в целом. Инфекционисты уже неспособны квалифицированно оценить и учесть психическое состояние больного; опыт психиатров в этой области вообще не накапливается, поскольку психиатрические консультации в инфекционной больнице ограничиваются неотложными состояниями.

Учитывая перманентную необходимость учёта психических и поведенческих изменений у больных ВГ, адекватные представления об их качественной и количественной характеристике могут быть получены лишь при проведении таких исследований квалифицированным специалистом, при использовании достаточно строгих и объективных критериев, а главное — если такие разработки избавятся от сугубо теоретической направленности и, наконец, приобретут нацеленность на решение практических повседневных вопросов, возникающих перед врачом-инфекционистом при лечении таких больных.

Литература

1. Абрамович Д. Г. Функциональное состояние нервной системы при болезни Боткина // Врачебное дело. — 1955. — № 6. — С. 547–548.
2. Бодрова Г. В. Изменения нервно-психического статуса и электроэнцефалограммы при тяжёлых формах вирусного гепатита // Тяжёлые формы болезни Боткина (патогенез, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение): Труды Горьковского медицинского института. — Горький, 1976. — Вып. 78. — С. 48–54.
3. Бодрова Г. В., Смирнов Н. В. Контроль за нервно-психическим состоянием больных при оценке тяжёлого течения вирусного гепатита // Неотложная терапия тяжёлых форм инфекционных болезней: Материалы конференции. — Горький, 1972. — С. 88–94.
4. Ващенко М. А., Вовк А. Д., Новикова О. В. Поражения головного мозга у больных вирусным гепатитом и циррозом печени // Клиническая медицина — 1980. — Т. 58, № 10. — С. 54–57.
5. Галант И. Б. Гепатоцеребральные заболевания в психиатрическом освещении. — Хабаровск, 1946. — 52 с.
6. Галант И. Б. Психические расстройства при заболеваниях печени // II Всероссийский съезд невропатологов и психиатров: Материалы к съезду. — М., 1967. — С. 323–324.
7. Гафт П. Г. Неврологические нарушения у больных эпидемическим гепатитом (болезнью Боткина). — Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Одесса, 1961. — 16 с.
8. Горячев К. С. Особенности астенического синдрома в продромальном периоде заболевания вирусным гепатитом // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. — М., 1977. — С. 24–26.
9. Дозорец Ю. Л. О нервно-психических нарушениях при безжелтушных и рецидивирующих формах болезни Боткина // Здравоохранение Белоруссии. — 1960. — № 12. — С. 23–24.
10. Дозорец Ю. Л., Белоусова В. Н. К вопросу о невро-психических нарушениях при остром гепатите (болезни Боткина) // Клиническая медицина — 1950. — Т. 28, № 10. — С. 56–58.
11. Иванов К. С., Лобзин Ю. В., Решетников М. М., Сергеев С. Т., Шишкин М. К. О психофизиологической характеристике структуры и динамике астеновегетативных расстройств при вирусном гепатите А // Военно-медицинский журнал. — 1989. — № 7. — С. 46–50.
12. Кириченко Д. Ф. О нервно-психических изменениях в остром периоде болезни Боткина // Инфекционный гепатит: Сборник научных работ. — Киев, 1961. — С. 147–153.
13. Мазурин А. В. О начальных проявлениях болезни Боткина у детей // Педиатрия. — 1955. — № 4. — С. 65–68.
14. Михайлова А. М. Клиника и течение неврологических нарушений при инфекционном гепатите // Врачебное дело. — 1971. — № 3. — С. 145–148.
15. Молохов А. Н. О церебральных расстройствах при эпидемическом гепатите (болезни Боткина) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1958. — Т. 58, вып. 3. — С. 264–268.
16. Невзорова Т. А., Коканбаева Р. Ф. О психических изменениях при болезни Боткина (эпидемическом гепатите) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1955. — Т. 55, вып. 8. — С. 561–565.
17. Невраева О. Г. К характеристике продромального периода болезни Боткина // Болезнь Боткина (эпидемический гепатит). — М., 1956. — С. 78–75.
18. Невраева О. Г. Клинико-функциональная характеристика больных эпидемическим гепатитом с изучением состояния зрительных и некоторых других анализаторов. — Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1967. — 19 с.
19. Преварская А. Д. Функциональное состояние нервной системы при болезни Боткина у детей. — Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Киев, 1959. — 16 с.
20. Равкин И. Г. Психопатологические симптомы при желтухе // Московский медицинский журнал. — 1927. — № 10. — С. 13–21.
21. Сидорина В. Г. К клинике психических нарушений при эпидемическом гепатите и герпетической инфекции (простой герпес) // Вопросы клиники и профилактики эпидемического гепатита и других вирусных поражений печени и их исходов: Тезисы докладов — М., 1967. — С. 19–21.
22. Угрюмов Б. Л., Андрейчин М. А. Астенический синдром при вирусном гепатите // Врачебное дело. — 1979. — № 2. — С. 106–110.
23. Фицова С. В. Психотерапия в комплексном лечении вирусных гепатитов // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. — СПб, 1997. — С. 154–160.
24. Франк Д. Б. Изменения психики при желтухе // Врачебное дело. — 1921. — № 16–21. — С. 257–261.
25. Элькин В. М. Индивидуальная арттерапия шедеврами искусства у больных вирусным гепатитом // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. — СПб, 1997. — С. 160–167.
26. Эфендиев Т. М. О невро-психических расстройствах при болезни Боткина // Терапевтический архив. — 1956. — Т. 28, № 8. — С. 71–72.
27. Gust J. D., Feinstone S. M. Hepatitis A. — Boca Raton: CRC Press Inc., 1988. — 239 p.
28. (Magyar I.) Мадьяр И. Заболевания печени и жёлчных путей. — Будапешт: Akadémiai Kiadó, 1962. — Т. 1. — 459 с.
29. Stokes J. F., Owen J. R., Holmes E. G. Neurological complication of infective hepatitis // British Medical Journal. — 1945. — № 4427. — P. 642–644.
30. Thorling L. Neurological complications in acute infectious hepatitis // Acta Medica Scandinavica. — 1950. — Vol. 137, f. 5. — P. 322–334.
31. Turner R. H., Snavely J. R., Grossman E. B., Buchanan R. N., Foster S. O. Some clinical studies of acute hepatitis occurring in soldiers after inoculation with yellow fever vaccine: with especial consideration of severe attacks // Annals of Internal Medicine. — 1944. — Vol. 20, № 2. — P. 193–218.
32. Willis G. C. Clinical experiences with 120 cases of hepatic coma // The Canadian Medical Association Journal. — 1960. — Vol. 82, № 4. — P. 191–195.