НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Русская версия статьи »

МЕЖОВІ ПСИХІЧНІ ПОРУШЕННЯ У ХВОРИХ НА ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

А. В. Каніщев

* Публікується за виданням:
Каніщев А. В. Межові психічні порушення у хворих на вірусні гепатити // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2000. — № 1. — С. 79–82.

Останні десятиріччя позначилися великими відкриттями та розробками в галузі вірусних гепатитів (ВГ): впровадження методів імуноферментного аналізу, препаратів інтерферону; досить широкий розмах імунізації проти гепатиту В. Можливо, саме ці досягнення зумовили деяке зниження інтересу дослідників до вивчення клінічних проявів цих захворювань. Але навіть на такому тлі здається незрозумілою майже повна відсутність сучасних досліджень психологічних та поведінкових змін у хворих на ВГ.

В літературі минулих часів досліджень за цією темою було чимало. Однак психіатри вивчали, як правило, психотичні порушення при ВГ [1, 8, 9]. Їх описи найчастіше мали характер окремих спостережень і випадків. За деяким винятком [2, 4, 5], непсихотичні психічні порушення майже зникали з поля зору клініцистів.

Значна частина досліджень проводилась лікарями-інфекціоністами та терапевтами [6, 7]. У їхніх дослідженнях досить чітко відображена практична сторона проблеми; однак різна методологічна спрямованість дослідників призвела до значних розбіжностей у наявних літературних даних.

Окрім того, за останній час поряд із патоморфозом інфекційних захворювань значного патоморфозу зазнали супроводжуючі їх психічні порушення. Майже не трапляються стани затьмареної свідомості та галюцинаторно-маячні психози суто інфекційного походження; натомість переважають психічні порушення межового рівня.

Проте такі порушення часто бувають одними з перших проявів у клініці ВГ та зберігаються впродовж усього часу хвороби [6]. Психічні порушення можуть деякою мірою визначати ступінь тяжкості захворювання, а також зумовлювати певні психологічні труднощі при лікуванні цих хворих.

Все вищезгадане обумовило необхідність даного дослідження, спрямованого на визначення якісної та кількісної характеристики межових психічних розладів у хворих на вірусні гепатити А та В (ВГА та ВГВ).

Матеріал та методи дослідження

Було обстежено 56 хворих на ВГА та ВГВ, які перебували на стаціонарному лікуванні в обласній клінічній інфекційній лікарні м. Харкова. Усі хворі були молодого віку (в середньому 24,3±0,8 років). Серед них 39 були хворі на ВГА (22 — у легкій, 17 — у середньотяжкій формі), решта 17 — хворі на ВГВ (7 — у легкій формі, 10 — у середньотяжкій). У всіх випадках діагноз був підтверджений клініко-лабораторими даними. Усі хворі на ВГ одержували так зване базисне лікування в залежності від тяжкості перебігу хвороби. До групи дослідження не входили хворі з проявами печінкової енцефалопатії; ті, що страждали на ВГ з тенденцією до затяжного перебігу, на інші гострі та хронічні внутрішні захворювання, а також пацієнти із психічними та поведінковими порушеннями внаслідок вживання психоактивних речовин.

Основним методом дослідження був клініко-психопатологічний. Окрім розпитування хворих та спостереження за їхньою поведінкою, також враховувалися відомості, одержані від лікарів-інфекціоністів і середнього медичного персоналу. З метою об’єктивізації клініко-психопатологічних даних було використано спеціально розроблену шкалу, яка надала можливість уніфікованої кількісної реєстрації психічних змін за 2-бальною системою. Також підлягали квантифікованій реєстрації основні соматичні прояви вірусних гепатитів. Слід зазначити, що, оскільки більшість хворих надходили до стаціонару вже на початку жовтяничного періоду хвороби, відомості про психічні порушення в продромальному (переджовтяничному) періоді одержували в основному анамнестично.

Для статистичної обробки даних дослідження обчислювали дисперсійне відношення (F) та рангову кореляцію Спірмена (ρ).

Результати дослідження та їх обговорення

Одними з основних психопатологічних проявів у цих хворих були симптоми астенічного кола, передусім порушення самопочуття, сну, а також вегетативні порушення.

Загальну слабкість і підвищену втомлюваність при незначному фізичному та розумовому напруженні виявлено у переважної більшості хворих (82,1%). Як правило, такі явища спостерігались у переджовтяничний період захворювання; здебільшого вони зникали вже в перші дні перебування в стаціонарі. Слід зазначити, що помітну слабкість відчували лише деякі хворі впродовж 2–3 днів. Ці хворі не одразу повідомляли про наявність підвищеної втомлюваності, але потім пригадували, що в такі дні не ходили на роботу і майже весь час були в ліжку.

Середні бали вираженості слабкості не відрізнялися достовірно залежно від тяжкості хвороби. Але в групі хворих із середньотяжким перебігом більша вираженість слабкості та втомлюваності була зафіксована у хворих на ВГА (F = 4,48; p < 0,05). Зазначено, що існує вірогідна пряма залежність між вираженістю слабкості та вираженістю анорексії (ρ = 0,67), нудоти (ρ = 0,52), головного болю (ρ = 0,34), запаморочення (ρ = 0,39), болю в правому підребер’ї (ρ = 0,29), максимальним підйомом температури (ρ = 0,37), а також із скаргами хворих на зниження настрою (ρ = 0,27).

Частими порушеннями при вірусних гепатитах були головний біль (33,9%) та запаморочення (21,4%).

Досить поширеними були різноманітні порушення сну. Підвищена сонливість (у 12,5%) частіше відмічалася в переджовтяничний період захворювання; недостатній сон (у 19,6%) — у жовтяничний період. Слід відмітити, що в деяких пацієнтів під час хвороби спостерігалась як підвищена сонливість, так і недостатність сну (остання виникала, як правило, під час перебування в стаціонарі).

37,5% хворих відмічали, що одразу після початку хвороби у них був дещо пригнічений, «поганий» настрій, вони не відчували бадьорості. Звичайно, вони пов’язували це безпосередньо із фактом захворювання, із порушенням життєвих планів; але інколи вони не розуміли, чому «погіршився настрій». Здебільшого ці скарги зникали на початку жовтяничного періоду.

Вираженість скарг на зниження настрою корелювала із максимальним підйомом температури (ρ = 0,28), вираженістю слабкості (ρ = 0,27). Спостерігалась зворотна кореляція із рівнем об’єктивно визначуваної дратівливості (ρ = –0,30) та з рівнем негативного ставлення до обстеження (ρ = –0,33). Також існувала зворотна кореляція між скаргами на знижений настрій та максимальним рівнем білірубіну в сироватці крові: загального (ρ = –0,33), прямого (ρ = –0,33) та непрямого (ρ = –0,30), а також максимальним рівнем аланінамінотрансферази (ρ = –0,33).

Окремо проводилась оцінка об’єктивних гіпотимічних проявів. Відзначалися лише слабко виражені ознаки субдепресії — у 14,3% хворих. У них спостерігалося легке психомоторне та мімічне пригнічення, уповільнення мовлення. Особливістю таких станів була слабка оформленість змістовного ідеаторного компонента: були практично відсутні песимізм, думки самозвинувачення та самозневажання, переоцінювання труднощів ситуації; не було тенденції бачити все в похмурому світлі. Слід зазначити, що такі хворі не завжди скаржилися на зниження настрою. Частіше вони вважали свій настрій нормальним і лише при детальному розпитуванні визнавали, що відчувають байдужість і млявість. Характерно, що пацієнти звичайно зберігали здатність спілкуватися із сусідами по палаті, із родичами; не виявляли недогляду в самообслуговуванні. У міру подальшого перебігу хвороби, після нормалізації загального стану та лабораторних показників, у хворих майже повністю нормалізувався настрій.

Треба зазначити, що рівень скарг на зниження настрою абсолютно не відрізнявся залежно від наявності об’єктивних ознак депресії: 0,625±0,263 балів у хворих із наявністю таких ознак, 0,625±0,102 балів у решти хворих.

Об’єктивні ознаки дратівливості (у 8,9% хворих) також не були пов’язані із відповідними скаргами пацієнтів (у 16,9%): ρ = –0,15.

Об’єктивно визначувані ознаки дратівливості були присутні лише у хворих із середньотяжким перебігом гепатитів (р < 0,05). Окрім того, у групі хворих із середньотяжким перебігом такі ознаки частіше спостерігались у хворих на ВГВ (F = 5,63; р < 0,05). Вираженість об’єктивних ознак дратівливості була більшою у хворих, які порушували лікувальний режим: F = 28,3; p < 0,001; корелювала із негативним ставленням до психологічного обстеження (ρ = 0,72), рівнем емоційної лабільності (ρ = 0,30). Відзначалась негативна кореляція із вираженістю скарг на зниження настрою (ρ = –0,30).

Скарги на дратівливість були достовірно більш виражені у жінок (F = 2,75; р < 0,01). Ці скарги корелювали із вираженістю болю в правому підребер’ї (ρ = 0,31).

У 12,5% хворих виявлено ознаки емоційної лабільності. Вони були достовірно більшими у хворих із середньотяжким перебігом хвороби (F = 4,68; p < 0,05); у хворих, які порушували лікувальний режим (F = 5,88; p < 0,05). Відзначався кореляційний зв’язок між рівнем емоційної лабільності із рівнем об’єктивних ознак дратівливості (ρ = 0,45). Емоційна лабільність зворотно корелювала із вираженістю болю в правому підребер’ї (ρ = –0,33).

Спостерігались також різноманітні іпохондричні прояви, частіше — у вигляді підвищеної уваги до хворобливих відчуттів, жовтяниці, результатів обстеження та призначеного лікування, рідше — у вигляді численних, емоційно забарвлених і деталізованих соматичних скарг; всього у 10,7% хворих. Інтенсивність іпохондричних проявів корелювала із віком хворих (ρ = 0,36).

Підвищення настрою під час перебування в стаціонарі спостерігалось у 8,9% хворих; у всіх лише в легко вираженій формі. Такі хворі виглядали дещо пожвавленими, веселими. На самопочуття вони не скаржились і спонтанно висловлювали лише приємні спогади. Вони вважали тягарем перебування в стаціонарі, однак загалом адекватно оцінювали стан власного здоров’я і дотримувались порад лікаря.

Більшість обстежених хворих виявляла позитивне ставлення до психологічного обстеження; але деякі з них відзначалися різним ступенем негативного ставлення.

Ступінь негативного ставлення до психологічного обстеження корелював із віком хворих (ρ = 0,34), об’єктивними ознаками дратівливості (ρ = 0,72). Виявлено зворотну кореляцію з ступенем вираженості болю в правому підребер’ї (ρ = –0,30) та із рівнем скарг на погіршення настрою (ρ = –0,33).

Рівень негативного ставлення до психологічного обстеження був вищим у хворих, що порушували рекомендації лікаря щодо дієти та режиму: F = 4,70; р < 0,05.

Хворих, які порушували лікувальний режим, було 3 (5,4%). Вони епізодично вживали продукти, заборонені дієтичними рекомендаціями; хоча після одного–двох зауважень таких порушень у них уже не було. Усі ці пацієнти були хворими на ВГВ із середньотяжким перебігом, і знаходились вони в стаціонарі протягом вірогідно більшого терміну, ніж інші хворі (37,3±2,0 діб; решта хворих — 23,6±1,1 діб; F = 8,32; р < 0,01).

Отже, як виявило дослідження, у жодного з 56 обстежених хворих психічні порушення не досягали ступеня клінічно оформлених станів і обмежувались в своєму розвитку рівнем синдромально незавершених, доклінічних порушень.

Ми не спостерігали виражених депресивних проявів, описаних у літературі [3–5]. Не було виявлено також описаних у минулому помітних гіпоманіакальних станів [4, 5]. Незначні гіпертимічні прояви, що інколи траплялись в клініці ВГ, не мали особливої небезпеки в плані формування неадекватного ставлення до лікування.

Зв’язок із типом гепатиту та тяжкістю його перебігу виявлено лише для деяких межових психопатологічних симптомів. Так, було встановлено, що дратівливість та емоційна лабільність більш виражені при середньотяжкому перебігу гепатитів. Окрім того, у групі хворих із середньотяжким перебігом гепатитів суттєво вищий рівень дратівливості спостерігався у хворих на ВГВ; навпаки, слабкість та підвищена втомлюваність були більш помітними у хворих на ВГА. Таким чином, при ВГА дещо гостріший перебіг зумовлює вищу питому вагу власне астенічних явищ.

Достовірну залежність решти симптомів від типу або тяжкості перебігу гепатитів встановити не вдалось. Однак, аналіз кореляційних зв’язків виявляє ряд деталей щодо значення окремих психопатологічних ознак в загальній характеристиці поведінки хворих.

Хоча такі явища, як дратівливість та емоційна лабільність, були більш помітними при середньотяжкому перебігу хвороби, вони корелювали із вираженістю негативного ставлення до психологічного обстеження та з частотою порушень лікувального режиму. Отже, наявність дратівливості та емоційної лабільності свідчить про бажання хворого продемонструвати свою «стійкість» перед захворюванням, бажання впоратись із хворобою без сторонньої допомоги, «самотужки», що при значній вираженості призводить до позиції «ігнорування» хвороби.

Скарги хворих на зниження настрою, а також на дратівливість не мали достовірного зв’язку із відповідними об’єктивними проявами. Але вони були пов’язані із рівнем власне астенічних явищ (слабкості, запаморочення) та із вираженістю соматичних проявів хвороби (біль, підвищення температури). Виходячи із структури кореляційних зв’язків, можна припустити, що такі скарги скоріше свідчать про суб’єктивне занепокоєння хворого станом власного здоров’я, уважливий аналіз своїх відчуттів, поважне ставлення до лікування (особливо при наявності скарг на зниження настрою). Враховуючи зворотну кореляцію скарг на зниження настрою та біохімічних показників порушення функцій печінки (білірубін та його фракції, аланінамінотрансфераза), можна думати, що нижча питома вага цих скарг у хворих з більш тяжким станом зумовлена зниженням рівню когнітивної диференційованості внаслідок гострішого перебігу хвороби.

Слід відмітити особливий вплив на психічний стан пацієнтів такого соматичного симптому, як біль або відчуття дискомфорту в правому підребер’ї («у печінці»). Він корелював із рівнем слабкості, скарг хворого на дратівливість; зворотно корелював із рівнем емоційної лабільності та рівнем негативного ставлення до обстеження. Отже, вираженість цього симптому суттєво визначала занепокоєння хворого, його потребу в допомозі, прагнення до лікування. Навпаки, при його відсутності, ставлення пацієнта до хвороби частіше наближалось до вищезгаданої «ігноруючої» позиції.

Отже, спостереження за межовими психічними порушеннями у хворих на ВГ має орієнтувати лікаря-інфекціоніста стосовно визначення адекватної психологічної тактики при лікуванні цих хворих. Окрім того, врахування цих порушень має бути досить суворим та об’єктивним, оскільки їх наявність неодмінно впливає на складний процес оцінки лікарем загального стану пацієнта та тяжкості перебігу хвороби.

Література

  1. Афанасьев Д. В. Холемические психозы // Клиническая медицина. — 1939. — Т. 17, № 12. — С. 28–36.
  2. Горячев К. С. Особенности астенического синдрома в продромальном периоде заболевания вирусным гепатитом // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. — М., 1977. — С. 24–26.
  3. Молохов А. Н. О церебральных расстройствах при эпидемическом гепатите (болезни Боткина) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1958. — Т. 58, вып. 3. — С. 264–268.
  4. Невзорова Т. А. Психопатология в клинике внутренних болезней и неотложная помощь. — М.: Медгиз, 1958. — 224 с.
  5. Невзорова Т. А., Коканбаева Р. Ф. О психических изменениях при болезни Боткина (эпидемическом гепатите) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1955. — Т. 55, вып. 8. — С. 561–565.
  6. Угрюмов Б. Л., Андрейчин М. А. Астенический синдром при вирусном гепатите // Врачебное дело. — 1979. — № 2. — С. 106–110.
  7. Эфендиев Т. М. О невро-психических расстройствах при болезни Боткина // Терапевтический архив. — 1956. — Т. 28, № 8. — С. 71–72.
  8. Франк Д. Б. Изменения психики при желтухе // Врачебное дело. — 1921. — № 16–21. — С. 257–261.
  9. Zacharski L. R., Litin E. M., Mulder D. W., Caіn J. C. Acute, fatal hepatic failure presenting with psychiatrіc symptoms // American Journal of Psychiatry. — 1970. — Vol. 127, № 3. — P. 382–386.

Адреса для листування:
editor@psychiatry.ua


© «Новости украинской психиатрии», 2001
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211