НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

СПОСІБ ДІАГНОСТИКИ МЕЖОВИХ ПСИХІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У ХВОРИХ НА ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Раціоналізаторська пропозиція

А. В. Каніщев

* Електронна публикація:
Каніщев А. В. Спосіб діагностики межових психічних порушень у хворих на вірусні гепатити: раціоналізаторська пропозиція [Електронний ресурс] // Новини української психіатрії. — Харків, 2001. — Режим доступу: http://www.psychiatry.ua/articles/paper029.htm.

* Подано 07.12.1999 р., визнано раціоналізаторською 23.02.2000 р., зареєстровано в журналі реєстрації раціоналізаторських пропозицій Харківської медичної академії післядипломної освіти за № 288/99.

ОПИС ПРОПОЗИЦІЇ

Пропоную спосіб діагностики межових психічних розладів у хворих на вірусні гепатити шляхом застосування стандартної оцінної шкали, що забезпечує стандартний та зручний облік психічного стану хворих на вірусні гепатити за рахунок введення уніфікованих критеріїв оцінки психопатологічних симптомів, специфічних для даної групи хворих.

На сьогоднішній день методики квантифікованої оцінки межових психічних розладів у хворих на вірусні гепатити невідомі.

Є відомим спосіб квантифікованої оцінки психічних змін (В. П. Зайцев та співавт., 1983), який був запропонований для дослідження психічного статусу кардіологічних хворих, і, таким чином, був націлений на визначення межових психічних розладів. Він надавав змогу стандартизованої кількісної оцінки психопатологічних синдромів, що найчастіше зустрічаються в кардіологічній клініці — безпредметної тривоги, кардіофобії, іпохондрії, астенії, депресії. Цей метод було також використано для дослідження психічного статусу в клініці інфекційних хвороб (Л. Є. Смирнова та співавт., 1993). Автори методу наводять клінічні критерії оцінки кожного з вищезгаданих синдромів. Ступінь вираженості цих синдромів визначається за допомогою єдиних критеріїв (3 ступені: легкий, помірний та значний), що надає можливість збудувати «психопатологічний профіль» хворого.

Проте, для адекватної оцінки межових психічних порушень у хворих на вірусні гепатити необхідні засоби, які не передбачені вищезгаданою методикою. Так, для обліку особливостей деяких станів у даної групи хворих (наприклад, депресії), необхідно визначати об’єктивні прояви та відповідні скарги хворого диференційовано, оскільки вони можуть мати принципово різне клінічне значення. При визначенні астенії уявляється доречнішою оцінка окремих симптомів (дратівливість, слабкість), що можуть складати цей синдром, оскільки певне значення має тип астенічного синдрому (гіпер- або гіпостенічний). Деякі ознаки (наприклад, підвищення настрою), взагалі відсутні в цій шкалі. Окрім того, в клініці вірусних гепатитів необхідна оцінка особливостей контакту із хворим, характеру його поведінки в відділенні, а також облік порушень режиму. Уявляється сумнівним визначення психічних порушень за 3-бальною системою: при дослідженні хворих, що перенесли інфаркт міокарду (в яких психічні зміни явно більш виражені, ніж при вірусних гепатитах), клас-інтервал шкали, що відповідав значному ступеню змін, майже не відповідав вимозі 3% рівня наповнення (В. П. Зайцев та співавт., 1983). I, зрештою, принциповим недоліком методики є відсутність окремих критеріїв для визначення ступеня вираженості кожного синдрому; це стає перешкодою застосуванню методики як в практичній роботі, так і з дослідницькою метою.

Пропонуємий спосіб полягає в тому, що нервово-психічним проявам у хворих надається оцінка в балах шляхом співставлення із шкалами, які наводяться нижче.

ШКАЛИ ВИРАЖЕНОСТІ ОКРЕМИХ ОЗНАК

Слабкість, підвищена втомлюваність

0 балів — відсутніcть проявів.

1 бал — загальне втомлення та слабкість з’являються після підвищеного фізичного або розумового навантаження; частіше наприкінці дня. Пацієнт справляється із своєю звичайною роботою, успішно долаючи нездужання та втомленість. Симптоматика вичерпується суб’єктивними проявами, відбиваючись в відповідних скаргах хворого; при цьому такі скарги виявляються лише тільки при детальному розпитуванні. В поведінці хворого ознаки слабкості майже непомітні.

2 бали — хворий відмічає виражене та практично постійне відчуття слабкості, навіть в стані спокою. Звичайна діяльність стає для нього неможливою. Більшу частину часу хворий проводить в ліжку і справляється лише із самообслуговуванням. Ознаки слабкості можуть визначатися і при об’єктивному спостереженні: підвищена втомлюваність, млявіcть, прагнення лягти в ліжко.

* Примітка. Cлід враховувати, що в більшості випадків явища слабкості зникають вже на початку перебування хворого в стаціонарі. У деяких хворих вони відзначаються лише протягом 2–3 днів. Iноді хворі прямо не повідомляють про наявніcть підвищеної втомлюваності, але потім пригадують, що через «нездужання» не ходили на роботу і були змушені майже весь час знаходитись в ліжку.

Головний біль

0 балів — відсутніcть проявів.

1 бал — головний біль з’являється епізодично, як правило, пов’язаний із впливом зовнішніх чинників — перевантаження, хвилювання, духоти та інш. В цілому мало впливає на загальне самопочуття хворого.

2 бали — хворий відмічає практично щоденну наявність головного болю, як правило, спонтанно згадує про це в бесіді із лікарем; може детально описати характер головного болю, його локалізацію, тривалість та інтенсивність.

Запаморочення

0 балів — відсутніcть проявів.

1 бал — запаморочення з’являється короткочасно, є малопомітним; виявляється лише при детальному розпитуванні хворого.

2 бали — досить тривале запаморочення, яке супроводжується появою нестійкості при ходьбі та викликає помітне суб’єктивне занепокоєння хворого.

Підвищена сонливість

0 балів — відсутніcть проявів.

1 бал — незначна сонливість, що триває, як правило, недовгий час, особливо при цьому не турбуючи хворого. Триваліcть сну майже не збільшена; об’єктивно може відзначатися лише деяка дрімота.

2 бали — сонливість має виражений характер, помітніше відбивається в скаргах хворого; може відзначатись протягом всього дня. Хворий повідомляє про помітне збільшення нічного сну; досить часто спить в днівний час, що може відзначатися об’єктивно.

Недостатній сон

0 балів — відсутніcть проявів.

1 бал — хворі суб’єктивно відзначають труднощі при засинанні, інколи — пробудження серед ночі, але це завжди пов’язано із підвищеним шумом в палаті та в відділенні. Такі явища спостерігаються лише на початку перебування в стаціонарі і особливо не турбують хворого.

2 бали — відзначаються постійні нічні пробудження, інколи навіть безсоння протягом всієї ночі. Порушення сну викликають помітне занепокоєння у хворого, він часто звертається з проханням призначити йому будь-який снодійний засіб. Ці розлади відзначаються також більшою тривалістю.

Емоційна лабільність

0 балів — відсутніcть проявів.

1 бал — незначні зміни та коливання настрою хворого, які значно помітніше проявляються наприкінці бесіди, після втомлення хворого. Ці коливання виникають, як правило, тоді, коли в бесіді із хворим обговорюються дійсно емоційно значущі проблеми.

2 бали — виражені коливання настрою, присутні у хворого практично протягом всієї бесіди із лікарем і виникають при обговоренні досить широкого загалу питань та подій.

Суб’єктивно визначувана дратівливість (скарги на дратівливість)

0 балів — відсутніcть проявів.

1 бал — хворий відмічає у себе періоди дратівливості та незадоволення; інколи повідомляє про те, що його близькі та члени родини помічали в нього підвищену дратівливість. Однак ці явища успішно долаються і не заважають нормальній адаптації.

2 бали — хворий повідомляє про часте виникнення дратівливості за незначними приводами, що значно заважає пристосуванню до ситуації.

Дратівливість, визначувана об’єктивно

0 балів — відсутніcть проявів.

1 бал — хворий іноді виявляє незадоволення в бесіді із лікарем, виглядає дещо похмурим, іноді вступає в конфлікти із персоналом та іншими хворими.

2 бали — хворий майже постійно виявляє реакці·роздратованості, незадоволення та обурення, що заважає продуктивній бсіді із лікарем. Частіше відзначаються претензії за мізерними приводами; хворий постійно незадоволений через зайвий шум в відділенні та деякі медичні процедури.

Суб’єктивно визначуване зниження настрою (скарги на зниження настрою)

0 балів — відсутніcть проявів.

1 бал — хворий пригадує про пригнічений, «поганий» настрій протягом деякого часу після початку хвороби. Звичайно зниження настрою хворий пов’язує із самим фактом захворювання, із порушенням життєвих планів. Однак ці явища швидко минають і практично не впливають на поведінку.

2 бали — хворий відмічає помітне та тривале зниження настрою, інколи — бажання залишитись наодинці, нікого не бачити; відсутність бадьорості та активності, «апатію». Такий стан іноді пов’язується із наявністю хвороби, але частіше хворий відмічає, що не розуміє, чому «зіпсувався настрій».

Зниження настрою (гіпотимія, депресія), що визначається об’єктивно

0 балів — відсутніcть проявів.

1 бал — відзначається легке психомоторне та мімічне пригнічення, уповільнення мовлення. При цьому, як правило, хворі вважають свій настрій нормальним і лише при детальному розпитуванні визнають, що відчувають якусь байдужість та млявість.

2 бали — в поведінці хворого відзначається більш помітна рухова скованість, пригнічення; міміка хворого є майже монотонною, в мовленні спостерігаються виражені депресивні інтонації. В бесіді хворий повідомляє про відчуття туги та суму. Значно утруднено спілкування із сусідами по палаті та із родичами.

Тривога

0 балів — відсутніcть проявів.

1 бал — у хворого трохи стурбований вираз обличчя; відзначаються мінливість міміки, зайві рухи. Як правило, хворий усвідомлює, що він «трохи стривожений» та занепокоєний. Побоювання носять поверхневий характер і мало відбиваються в мовленні хворого, іноді виявляються тільки при докладному розпиті. В цілому хворому вдається стримувати тривогу.

2 бали — у хворого відзначається тривожний вираз обличчя, внутрішня напруженість. В мовленні хворого виявляються плутаність, обмовки та зайва деталізація. Хворий може не завжди усвідомлювати, чим саме він стривожений, хоча завжди розуміє, що йому «якось не по собі». Побоювання можуть носити виражений характер і не відповідати реальній ситуації. В поведінці хворого майже постійно відзначаються занепокоєння, метушливість, потреба в допомозі.

Підвищений настрій

0 балів — відсутніcть проявів.

1 бал — хворий виглядає дещо пожвавленим, веселим. Темп мовлення дещо прискорений. Скарг на самопочуття хворий не перед’являє і спонтанно висловлює лише приємні спогади та враження. Вважає за тягар перебування в стаціонарі, однак в цілому адекватно оцінює стан власного здоров’я і дотримується порад лікаря.

2 бали — відмічајться досить помітне пожвавлення, підвищення мовної та психомоторної активності хворого. В бесіді із лікарем хворий часто сміється, жартує, постійно підкреслює, що він вже одужав, почуває себе чудово (незважаючи на наявність ознак хвороби). Адекватне дотримування хворим лікувального режиму досить утруднено.

Iпохондрія

0 балів — відсутніcть проявів.

1 бал — хворий звертає дещо підвищену увагу на свої хворобливі відчуття та жовтяницю; іноді висловлює занепокоєння через недостатній, на його погляд, обсяг обстеження та лікування.

2 бали — відзначається неадекватно підвищена увага хворого до особливостей самопочуття, ступеня жовтяниці шкіри та склер, результатів лабораторних досліджень. На лікарському обході хворий просить лікаря додатково призначити той чи інший препарат (гемодез, есенціале); виражає незадоволення «недостатнім» лікуванням. В той же час такий хворий може висловлювати постійні побоювання щодо «згубної» побічної дії деяких препаратів (передусім кортикостероїдів). Також часті звернення до середнього медичного персоналу із вимогами вимірити температуру тіла та кров’яний тиск. Характерні численні, емоційно забарвлені та деталізовані соматичні скарги.

Ставлення до психологічного обстеження

0 балів — повне погодження на обстеження; достатні відповіді на всі запитання лікаря.

1 бал — перша реакція хворого на психологічне обстеження негативна, але після роз’яснення необхідності такого дослідження хворий погоджується на докладну бесіду. Iноді, при формальній згоді хворий сумнівајться в користі психологічного обстеження, вважає, що це йому «не потрібно». Проте, хворого можна цілком притягти до співробітництва і одержати від нього всі необхідні відомості.

2 бали — хворий протестує проти психологічного обстеження, принципово відмовляється від нього. Якщо хворого вдається переконати, в бесіді він постійно висловлює незадоволення, відповідає не на всі запитання, виявляє роздратованість та обурення, зневажливе ставлення до обстеження та до лікаря.

Порушення лікувального режиму

0 балів — хворий повністю дотримується порад лікаря щодо режиму та дієти.

1 бал — хворий епізодично вживає продукти, забаронені дієтичними рекомендаціями, але після одного-двух зауважень таких порушень більше не відмічається.

2 бали — порушення дієти та періодичні фізичні перевантаження зустрічаються досить постійно. Iноді хворий нарочито заперечує такі порушення, виявляє роздратованість при їх обговоренні. Незважаючи на загострення перебігу хвороби та на постійні попередження лікаря, хворому досить важко дотримуватись дієтичних та інших обмежень.



Даний спосіб дозволяє здійснити якісне та кількісне визначення непсихотичної психічної патології в клініці вірусних гепатитів, оцінити ступінь її обумовленості тяжкістю інфекційного захворювання, встановити характер відношення пацієнта до своєї хвороби та до лікування і своєчасно застосувати необхідні психокорекційні заходи.

Спосіб діагностики межових психічних порушень був застосований при дослідженні хворих, що знаходились на стаціонарному лікуванні в VII відділенні Харківської обласної клінічної інфекційної лікарні.

Заявлений спосіб ілюструють наступні приклади.

Приклад 1. Хворий У., 33 років; одружений; освіта середня технічна; працює слюсарем в майстерні. Поступив до стаціонару на 9-й день хвороби із скаргами на жовтяницю склер та шкіри, головний біль, нудоту. Захворювання розпочалось поступово із слабкості та погіршення апетиту; проте, протягом 3-х днів хворий продовжував ходити на роботу, незважаючи на підвищену втомлюваність.

На 4-й день хвороби почалась сильна, майже постійна нудота; також відзначалось повторне блювання протягом 2-х днів. Іноді (частіше в вечірній час) з’являвся головний біль давлючого характеру. Також хворий відзначав погіршення нічного сну (труднощі при засинанні; інколи засинав тільки о 2–3 годині ночі). Потім, на 8-й день хвороби, з’явилась жовтяниця, в той же час нудота зменшилася, апетит майже повністю нормалізувався.

При обстеженні на 3-й день знаходження в стаціонарі (11-й день хвороби): загальний стан хворого ближче до середньотяжкого. Перед’являє скарги на помірну нудоту. Шкіряні покрови та склери помірно жовтяничні. Над легенями везикулярне дихання. Тони серця ясні, ритмічні; пульс 76 уд/хв, задовільних якостей. Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст. Живіт м’який, трохи чутливий при пальпації в правому підребер’ї. Печінка виступає із-під правої реберної дуги на 2,0 см. Стул затриманий протягом 2-х діб; діурез в нормі.

В психічному статусі: Хворий повністю погоджується на психологічне обстеження, відповідає практично на всі запитання. Окрім того, виявляє інтерес до результатів обстеження, цікавиться тим, «чи не страждатимуть нерви від хвороби». Під час бесіди хворий дещо пригнічений, мовлення трохи уповільнено; сидить в одній позі, опустивши голову. При цьому вираз обличчя стурбований, напружений. В ході бесіди виявляються побоювання хворого щодо стану власного здоров’я, думки про «тяжкість хвороби», про те, що «треба буде довго лікуватись, навіть вдома»; але пацієнт значно заспокоюється після роз’яснення того, що його стан не викликає занепокоєння. На лікарському обході скаржиться на те, що одержує «замало ліків»; запитує лікаря, чи можна призначити додатково якісь лікарські рослини. Крім того, часто звертається до середнього медичного персоналу, щоб ще раз подивитись результати біохімічних та інших аналізів. Повністю додержується призначень лікаря щодо лікувальної дієти та режиму.

На підставі клінічних та лабораторних даних хворому був встановлений діагноз: гострий вірусний гепатит В (antі HBCor IgM+), жовтянична форма, середньотяжкий перебіг.

За допомогою запропонованого методу нервово-психічні прояви у даного хворого було представлено в стандартній формі таким чином:

слабкість — 1 бал;
головний біль — 1 бал;
запаморочення — 0 балів;
підвищена сонливість — 0 балів;
недостатній сон — 1 бал;
емоційна лабільність — 0 балів;
скарги на дратівливість — 0 балів;
об’єктивні ознаки дратівливості — 0 балів
об’єктивні ознаки депресії — 1 бал;
скарги на зниження настрою — 0 балів;
тривога — 1 бал;
підвищений настрій — 0 балів;
іпохондрія — 2 бали;
відношення до психологічного обстеження — 0 балів;
порушення лікувального режиму — 0 балів.

Незначна вираженість симптомів астенічного кола; наявність тривоги, об’єктивно помітного зниження настрою та недостатнього сну дало змогу говорити про гіпернозогнозічний тип реакції на хворобу. Враховуючи психічний стан пацієнта, психокорекційні заходи були спрямовані на заспокоєння хворого та корекцію масштабу переживань, пов’язаних із хворобою.

Приклад 2. Хвора Є., 25 років; незаміжня; освіта середня; працює продавщицею. Поступила до стаціонару на 8-й день хвороби. Розпочалось захворювання поступово із появлення відчуття дискомфорту в правому підребер’ї; потім іноді відмічалась нудота. Погіршення загального самопочуття хвора не відмічала і продовжувала ходити на роботу. На 6-й день хвороби потемніла сеча; На 7-й день з’явилась жовтяниця склер, в зв’язку із чим хвора звернулась до лікаря і потім була госпіталізована.

При обстеженні на 5-й день перебування в стаціонарі (12-й день хвороби): загальний стан відносно задовільний. Хвора скарг не перед’являє. Шкіряні покрови та склери помітно жовтяничні. Над легенями везикулярне дихання. Тони серця ясні, ритмічні, пульс 88 уд/хв, артеріальний тиск 110/80 мм рт. ст. Живіт м’який, чутливий при пальпації в правому підребер’ї. Печінка виступає із-під правої реберної дуги на 2,5 см. Стул та діурез в нормі.

В психічному статусі: хвора повністю погоджується на психологічне обстеження; але взагалі себе хворою не почуває і виражає незадоволення через необхідність перебування в стаціонарі. Протягом більшої частини бесіди фон настрою рівний; в той же час хвора трохи засмучується при обговоренні деяких домашніх проблем, але пожвавлюється при переході на іншу тему. Дещо роздратовано сприймає необхідність подальшого лікування. Висловлює наміри залишити стаціонар: «Дуже хочеться додому, все одно я вже здорова». Відмічені порушення дієти — вживала жирний бульйон та здобні булки.

На підставі клініко-лабораторних даних хворій був встановлений діагноз: гострий вірусний гепатит В (antі HBCor IgM+), жовтянична форма, середньотяжкий перебіг.

За допомогою запропонованого методу нервово-психічним проявам у цієї хворої була дана така оцінка:

слабкість — 0 балів;
головний біль — 0 балів;
запаморочення — 0 балів;
підвищена сонливість — 0 балів;
недостатній сон — 0 балів;
емоційна лабільність — 1 бал;
скарги на дратівливість — 0 балів;
об’єктивні ознаки дратівливості — 1 бал;
скарги на зниження настрою — 0 балів;
об’єктивні ознаки депресії — 0 балів;
тривога — 0 балів;
підвищений настрій — 0 балів;
іпохондрія — 0 балів;
відношення до психологічного обстеження — 0 балів;
порушення лікувального режиму — 1 бал.

У хворої, таким чином, при повній відсутності астенічної симптоматики відмічено емоційну лабільність, дратівливість, неадекватне відношення до лікування, що було загрозою проведенню необхідної терапії. Завдяки роз’яснювальним психокорекційним заходам хвору вдалось переконати в необхідності додержування дієтичних рекомендацій та подальшого перебування в стаціонарі, аж до нормалізації біохімічних показників.

Адреса для листування:
editor@psychiatry.ua


© «Новости украинской психиатрии», 2001
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211