НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

СИСТЕМА НЕСТЕСНЕНИЯ И САБУРОВА ДАЧА

П. Т. Петрюк

* Публикуется по изданию:
Петрюк П. Т. Система нестеснения и Сабурова дача // Вісник Асоціації психіатрів України. — 1999. — № 1. — С. 174–193.

Общеизвестно, что снятие цепей с душевнобольных впервые было проведено французским учёным, врачом-психиатром Филиппом Пинелем, «возведшим сумасшедшего в ранг больного» в конце XVIII века. К этому времени в Париже уже была подготовлена почва. Ещё в 1781 году декретом знаменитого Неккера провозглашалась необходимость широких больничных реформ.

В 1785 году появился доклад генерального инспектора больниц и тюрем всей Франции Жана Коломбье: «Инструкция о способах обращения с душевнобольными», в котором содержатся следующие слова: «избиение больных надо рассматривать как проступок, достойный примерного наказания» [33]. Ю. В. Каннабих (1928) считает, что Жан Коломбье должен быть по справедливости причислен к идейным предшественникам Филиппа Пинеля. Однако этот доклад, как и другие, оставались в шкафах министерства внутренних дел, т. к. грянувшая революция вначале не имела ни времени, ни возможности обратить внимание на положение душевнобольных. Только в 1791 году правительство формирует Больничную комиссию для изучения данного вопроса, в которую вошли Жан Кабанис, Жак Кузен и Мишель Туре.

Свои мысли о госпитальном деле известный деятель французской культуры Жан Кабанис изложил в статье «Сообщение о больницах», опубликованной зимой 1789/1790 года. Между прочим, он говорит там о больницах нового типа, небольших по размерам, но многочисленных, где врачи имели бы право читать клинические лекции с демонстрацией больных; затрагивая вопрос об уходе за «маниакальными больными», Жан Кабанис говорит, что непосредственный надзор за ними должен быть поручен людям гуманным, которые бы знали меру строгости, необходимой лишь для того, чтобы воспрепятствовать каким-нибудь несчастным случайностям.

Передовая роль Франции в осуществлении системы нестеснения объясняется тем, что в то время революция была уже в полном разгаре. Сметая повсюду старые порядки, она не могла не проникнуть и в казематы «сумасшедших домов» [10]. Так, Филипп Пинель при поддержке Больничной комиссии в 1792 году в Бисетре и Сальпетриере провёл реформы, направленные на коренные изменения отношения к психически больным. Сущностью реформ явился запрет мер насилия и рекомендация внедрения в практику психиатрических учреждений трудовой терапии. В своём дневнике, а также в нескольких местах вскоре ставшего знаменитым «Трактата о душевных болезнях» Филипп Пинель рассказывает подробности:

«§ 190, II. О способах укрощения душевнобольных

Пользование цепями в домах для умалишённых, по-видимому, введено только с той целью, чтобы сделать непрерывным крайнее возбуждение маниакальных больных, скрыть небрежность невежественного смотрителя и поддерживать шум и беспорядок. Эти неудобства были главным предметом моих забот, когда я был врачом в Бисетре в первые годы революции; к сожалению, я не успел добиться уничтожения этого варварского и грубого обычая, несмотря на удовлетворение, которое я находил в деятельности смотрителя этой больницы Пюссена, заинтересованного наравне со мной в осуществлении принципов человечности. Два года спустя ему удалось успешно достичь этой цели, и никогда ни одна мера не оказала такого благодетельного эффекта. 40 несчастных душевно-больных, многие годы стонавших под бременем железных оков, были выпущены во двор, на свободу, стеснённые только длинными рукавами рубашек; по ночам в камерах им предоставлялась полная свобода. С этого момента служащие избавились от всех тех случайностей, каким они подвергались, в виде ударов и побоев со стороны закованных в цепи и в силу того всегда раздражённых больных. Один из таких несчастных находился в этом ужасном положении 35, а другой 45 лет; теперь на свободе они спокойно разгуливают по больнице» [34].

Вся больничная, преподавательская и научная деятельность Филиппа Пинеля составляет как бы «завещание» ученикам, сотрудникам и потомству. Она заключает в себе следующие пункты:

  1. Тюремный режим с оковами, цепями, без света, воздуха и человеческого слова подлежит решительному и безвозвратному уничтожению. Если Гоуард возмущался варварской обстановкой домов для умалишённых, как человек и филантроп, то Филипп Пинель это делал как врач; он осуществил элементарные условия, необходимые для лечения психозов.
  2. Меры успокоения и усмирения, без которых нельзя обойтись, должны принять более мягкие формы: сюда относятся осторожное привязывание больного к койке, смирительная рубашка, помещение в изолятор, притворно суровое обращение, которым, однако, должны пользоваться только врачи и опытные старшие надзиратели.

Эти два пункта, выработанные в Бисетре и Сальпетриере, легли в основу больничного дела всей первой половины XIX века. Являющиеся предельными достижениями для того времени его ещё только зарождавшейся техникой ухода за душевнобольными, постепенно завоевавшие все европейские страны — эти идеи характеризуют собой эпоху Филиппа Пинеля.

  1. Третий пункт первостепенной важности можно формулировать так: благоустроенная больница есть самое могущественное средство против душевных болезней. Пункты первый и третий обладают ценностью абсолютных психиатрических истин, пункт второй — «гуманные меры стеснения» — имел лишь относительное значение: это был переходный этап к более ценным достижениям будущего.
  2. Четвёртый пункт намечает научную деятельность благоустроенного психиатрического учреждения. Психиатрия, как эмпирическая наука, далёкая от всяких философских хитросплетений, должна будет отныне подвигаться вперёд тем путём, каким идут остальные ветви естествознания и медицины. Её методами исследования должно быть тщательное наблюдение больных, выяснение их психологии, изучение причин заболевания, регулярные записи и ведение дневников.

Так были заложены первые принципы клинической психиатрии. Её фактическим основателем, ещё в большей мере, чем Филипп Пинель, был его ученик — Жан-Этьен-Доминик Эскироль [10].

Последующие годы Филиппа Пинеля прошли в многообразной деятельности: с 1794 года он в течение некоторого времени занимал кафедру медицинской физики и гигиены, а с 1795 до 1822 года преподавал внутренние болезни и психиатрию; результатом этой деятельности, кроме уже упомянутого «Трактата…», была его книга «Философская нозография», которая оставалась в течение четверти века самым популярным французским руководством по внутренней патологии. На его лекции собирались врачи из разных стран. В 1803 году он стал академиком, в 1806 году — консультантом при дворе Наполеона. Он умер 26 октября 1826 года восьмидесятилетним старцем, и был похоронен на кладбище Пер-ла-Шез. (Полную биографию Филиппа Пинеля см. в двух книгах Semelaigne: 1) Les grands alienistes francais, 1894; 2) Alienistes et philanthropes, 1912).

25 октября 1892 года, в день столетия со дня реформы Филиппа Пинеля, русский психиатр Н. Н. Баженов произнес в годичном заседании Московского общества невропатологов и психиатров речь, озаглавленную: «Юбилейный год в истории психиатрии», где дал яркую характеристику главного труда Филиппа Пинеля — его общественно-больничной деятельности. Обращаясь к молодым врачам, будущим психиатрам, Н. Н. Баженов говорил:

«Когда после ваших учебных лет наступит лучшая пора вашей жизни, ваши годы странствий, и вы поедете совершенствоваться в заграничные школы, вы, конечно, не пропустите Парижа… Когда вы в первый раз отправитесь туда, чтобы сесть в аудитории рядом с англичанином и бразильцем, японцем и турком, не забудьте снять шляпу перед статуей, которую вы увидите у ворот. Это статуя Пинеля. Эта бронза изображает не только отца современной психиатрии, но более того, — человека, который учит нас, чем должен быть тот, кто преследует великую цель и стремится провести её в жизнь» [2].

В 1839 году закончилась эпоха Филиппа Пинеля. В психиатрии провозглашен был новый принцип. Сняв цепи, Филипп Пинель, однако, узаконил смирительные рубашки. Джон Конолли уничтожил последние, предложив концепцию «нестеснения» (no restraint). В основе этой концепции лежит запрет применения мер механического стеснения больных. Два коротеньких английских слова — no restraint — «никаких стеснений!» сделались лозунгом эпохи Джона Конолли, который в последующем издал книгу «Лечение душевнобольных без механических стеснений» (1859).

Великий англичанин уничтожил только те механические меры стеснения, которые соприкасаются с поверхностью тела больного. Но стеснение не было изжито без остатка, ещё существовали стены изолятора и его крепкие двери. Борьба с изоляторами и составила задачу следующего периода в развитии психиатрии. Эта борьба закончилась победой только через много лет после Джона Конолли, когда поднятие общего материального и культурного уровня в европейских странах позволило внести огромные усовершенствования в больничное дело и создать то, о чём мечтал предшественник Джона Конолли — Гардинер Гилль: моральное воздействие на больного со стороны хорошо подготовленного медицинского персонала.

Раньше всех других стран и в наиболее полной степени осуществила заветы Джона Конопли Шотландия. Бетти Тьюк в 1872 году в четырёх психиатрических больницах применил «систему открытых дверей» (open door system) — расширил свой «no restraint» тем, что почти изгнал замки и решётки из своего заведения и отпустил больных под честное слово. Для 95% больных это было вполне безопасно. У него был один побег за 4 месяца, но он считает это несущественным в сравнении с пользой, которую такая свобода приносит [12]. В той системе правильное распределение труда и отдыха позволяет ослабить меры предупреждения, что в свою очередь, уменьшает напряжённость больных и способствует формированию терапевтической среды психиатрического стационара [15]. Одним из крупнейших достижений шотландской психиатрии более позднего времени является система open air — пребывание в течение целого дня на воздухе. Было замечено, что при этом способе возбуждённые больные так же легко yспокаиваются, как плачущие дети, когда их выносят на воздух. Такой режим последовательно применялся в старейшей эдинбургской больнице Морнингсайд (Morningside), в буквальном переводе «утренняя сторона» — поэтическое название, говорящее об изобилии лучей солнца и о неутраченных надеждах на светлые дни [10].

Тяжёлые условия жизни душевнобольных были значительно облегчены. Проводилась коренная реформа — внедрялась система нестеснения во всех государствах Европы и Америки, необходимость её внедрения была везде и совершалось её внедрение всюду приблизительно одновременно.

Развитие психиатрической помощи в России, в том числе и в её Западных регионах, резко отличалось от развития её в странах Западной Европы. Отечественной психиатрии идеи мягкого, гуманного отношения к больным были свойственны с самого и начала. На Руси душевнобольные традиционно призревались в монастырях, где получали необходимый уход, им обеспечивался надзор и предоставлялась возможность посильно трудиться. «При всём различии взглядов на сумасшествие, наши предки во все времена относились к помешанным как к несчастным, находящимся под тяжким жребием и имеющим право на призрение и помощь», — писал в 1903 году русский психиатр A. Ф. Мальцев [17]. Кроме того, в Русском уложении о наказаниях предусматривалось усиление наказания за изнасилование, если потерпевшая была «заведомо сумасшедшей», а потому не могла оказать сопротивление насилию [20].

Имеются отдельные документы, относящиеся к древней Руси XI–XII века, в частности, к Киевской Руси, которые подтверждают заботу о нищих, убогих, сирых, больных. Отмечается, что это делалось не как милостыня, а как обязательные для общества мероприятия. В «Кормчей книге» (Новгород, XIII век) в числе церковных людей упоминаются «лечецы», что соответствует позднейшему названию «лекари»; там же говорится о монастырских больницах. Среди различных больных, несомненно, были и психически больные. Некоторые из них, преимущественно из числа беспокойных, как и на Западе, считались одержимыми бесом, колдунами и ведьмами, однако у нас не было таких процессов, какие устраивала инквизиция [5, 7, 13, 23].

На большом церковном, так называемом «Стоглавом соборе» 1551 года Иван Грозный требовал оказания содействия в призрении нищих и больных, к которым относились и «лишённые разума». Эти функции монастыри выполняли и раньше, но постановления «Стоглавого собора» уточнили обязанности и расширили их.

Население относилось с состраданием к безумным, так как психическая болезнь не ставилась в вину больным. Ещё до реформ Филиппа Пинеля в 1725 году в России был опубликован сенатский Указ о гуманном отношении к больным. Созданное конференцией Российской академии наук в период с 1762 по 1765 год «Положение» об организации «домов умалишённых — доллгаузов» предписывало гуманное отношение к психически больным «…как с малыми ребятами», а также указывало на необходимость труда для определённых категорий больных [29].

Вне сомнения, приоритет гуманности в этом направлении принадлежит народам России: «Заслуживает большого внимания то обстоятельство, что совершенно определённое и точное указание о человеколюбивом обращении с больными было преподано в России за 7 лет до реформы Пинеля» [19].

Нельзя не отметить, что в Указе 1766 года генерал-прокурору Вяземскому по поводу содержания колодников, сосланных в Суздальский монастырь, сказано: «Сосланных в монастырь колодников держать нескованными, караульным же поступать без употребления строгостей; поелику они люди в уме повреждённые, то с ними обращаться с возможной по человечеству умеренностью» [14].

Г. Г. Фруменков [25] отмечает, что душевнобольных людей редко присылали в Соловецкий монастырь. Специализированным изолятором для «скорбных» умом была тюрьма Спасо-Евфимиева монастыря, находившегося в центре России, в городе Суздале, Владимирской губернии. Правда, она приобрела громкую известность тюрьмы для душевнобольных несколько позднее, в начале второй половины XVIII века. Именно этой тюрьмы касается Правительственный Указ 1766 года, оговаривающий условия содержания колодников, страдающих душевными заболеваниями.

Справедливости ради необходимо сказать, что Соловецкий монастырь был не только идеологическим центром северной Росии, проповедником Христианства и домом монашеских молитв, но и государственной политической тюрьмой, местом заточения врагов самодержавия, крепостничества и церкви, в том числе, как подтверждают архивные документы, и душевнобольных. Палаческие обязанности монастырь выполнял около четырёхсот лет с 50-х годов XVI века и до самого конца XIX века.

Монастырская тюрьма на Соловецком острове была самой древней, самой строгой и до конца XVIII века, пока не возникло в подмогу ей, уже упомянутое нами, «арестантское отделение» в Суздальском Спасо-Евфимиевом монастыре, самой вместительной из всех монастырских мест заключения. Помимо казематов, в Соловецком монастыре, к великому позору русской церкви, имелись земляные, или правильнее подземные тюрьмы, воскрешавшие в памяти жуткие времена средневековой инквизиции [25].

В XVIII столетии в ямах и казематах монастыря пребывало около половины присланных на Соловки. Не приходится удивляться тому, что от этого времени осталось много «ссыльного материала»… Иногда поступали душевнобольные для «исправления ума».

Закованных в кандалы арестантов под конвоем доставляли в Архангельск или прямо на Соловки. Бывали случаи, когда арестанта отправляли в соловецкую тюрьму за его счёт. Так, в 1740 году из Петербурга под охраной солдат А. Колоткова и И. Петрова выехал до Сум (населённый пункт) «на своём коште», страдающий эпилепсией Игнатий Григорьев [25].

Нижегородского посадского человека Григория Дружинина, перешедшего в раскол, надлежало бы за вину его «бить кнутом и с вырезанием ноздрей послать в ссылку» — говорится в Указе, но от наказания он избавлен, поскольку на следствии выяснилось, что «в помешательстве ума находится». Несмотря на такой диагноз, несчастного выслали в 1749 году в Соловецкий монастырь с таким предписанием: «Содержать его, Дружинина, под караулом до кончины живота его неисходно, а буде во время того содержания станет он, Дружинин, произносить какие важные непристойные слова, тогда положить ему в рот кляп, который вынимать у него тогда когда пища давана ему будет, а во время содержания пищу давать ему против одного монаха… и посторонних к нему не допускать и караульным солдатам подтвердить накрепко, чтоб они с ним никаких разговоров никогда ни о чём не имели» [27].

Большинство присланных в соловецкую тюрьму узников было умственно здоровыми людьми, но многие из них доводились режимом заключения до «умопомешательства». «Не выдерживают они у нас: в уме мешаются», — говорил об арестантах возница-монах писателю С. В. Максимову [16].

В формуляре Дружинина значилось, что он был прислан на остров как человек, находящийся в расстроенных мыслях. Тем более дико звучит повеление правительства класть узнику в рот кляп, если он станет произносить «важные непристойные слова».

Из дела не видно, сколько раз палачи затыкали Дружинину рот кляпом, но известно, что даже «повреждённому в уме» арестанту, каким считали Дружинина, монастырская тюрьма показалась кромешным адом, хотя «блаженные» люди легче переносили ужасы каторги [25].

Идеи нестеснения душевнобольных в России наиболее последовательно внедрялись И. М. Балинским. Подчёркивая важность и гуманность системы нестеснения в содержании душевнобольных, он указывал, что энергичные меры «будут не лечением, а жестокостью» [1]. Позиция школы И. М. Балинского по вопросу содержания больных однозначна в пользу нестеснения [28]. Эту позицию образно характеризует Л. Ф. Рагозин: «Врач должен смотреть на рубашку, как на страшилище, а на себя, как на палача, если он её применяет» [21]. Особое значение И. М. Балинский придавал восстановлению трудового и социального статуса больных. Однако, в фундаментальной работе «Очерки истории отечественной психиатрии» Т. И. Юдин несколько иначе описывает взгляды И. М. Балинского на проблему нестеснения душевнобольных: «Сам Балинский оставался сторонником смирительных камзолов, ременных повязок для укрепления больных в постели и признавал наказания психически больных, оговаривал лишь, что «наказание упрямых больных всегда следует начинать с самых кротких мер, только постепенно доводя до более сильных» [32]. Он считал, что «уместное употребление насильственных мер для поддержания порядка и спокойствия заведения полезно и безвредно» и что «система нестеснения представляет только выражение справедливого, но преувеличенного негодования против злоупотреблений, никем не похваляемых» [24].

Кажущиеся противоречия в оценке взглядов И. М. Балинского на вопросы содержания психически больных только подтверждают сложность и многомерность проблемы [15].

П. А. Бутковский [3] в первом учебнике по психиатрии на русском языке «Душевные болезни…» описывает «Орудия, служащие для укрощения лишённых ума»:

  1. Тесный камзол, как известно, изобретённый англичанами, представляет собой кофту из плотной материи, спереди цельную, а сзади разрезанную с тесёмками для завязывания и длинными рукавами, которые проводятся назад через спину, а затем опять вперёд, где завязываются широкими тесьмами, пришитыми к неоткрывающимся концам рукавов. Бесспорно камзол, по мнению автора, составляет одно из лучших изобретений того времени для укрощения больного без связывания и не нанося ему повреждений каким-либо образом.
  2. Мешок. Обыкновенный мешок из плотного холста, длиною и объёмом соответствующий росту больного, снабжённый у отверстия своего тесьмами, отчасти или совершенно покрытый клеёнкой для препятствия прохождения света.
  3. Укротительные ремни, изготовленные из крепкой кожи, применялись для привязывания больных к кровати «либо к другому чему». При этом использовались ремни для рук, ног и «повязываемые на брюхе».
  4. Укротительный стул — это специальный стул, в котором «сзади пришиты ремни для опоясывания шеи, груди и брюха, с боков для привязывания рук, спереди и внизу для укрепления ляжек и ног, кои все имеют мягкий подбой и снабжены пряжками, пришитыми так, чтобы не могли жать».
  5. Коксова качель или коловращающая машина, изобретённая знаменитым Э. Дарвиным. Существует несколько вариантов качелей. Самый простой заключается в следующем: к ножкам обыкновенных кресел привязываются веревки, проводятся вверх, где завязываются узлом и укрепляются в потолке на железном крючке. Таким образом кресла будут поддерживаться веревками, висеть в воздухе и через повёртывание приводиться в кругообразное движение.
  6. Автентритова маска представляет собой «снаряд, подобный обыкновенной маске, посредствам коего затрудняется некоторым образом крик и рёв больных, находящихся в бешенстве».
  7. Грушеобразный инструмент — это твёрдое дерево, выточенное по форме и величине в виде большой груши с поперечной ручкой и повязками, которые можно проводить на затылке больного. Поскольку полость рта наполняется инструментом, «то больной, конечно, не может издавать явственных тонов, но глухое визжание не оставляет его, и тем более вредит ему, что больной сильнее напрягается при сём».
  8. Деревянный футляр для больного, подобный футляру больших часов. Он делается высотою в человеческий рост, а на месте циферблата делается пустое пространство, «занимаемое головой поставленного туда больного, что натурально придаёт смешной вид, для какого намерения и делается этот снаряд. Сумасшедшие, кои впрочем покойны и имеют ещё чувство честолюбия и стыда, штрафуются таким образом за преступление предписанных им положений».
  9. Автентритова комната, «которую лучше можно назвать большой клеткой, ибо она выдумана по подобию оной. Цель её состоит в том, чтобы беснующегося больного лишить возможности бегства и неистовых поступков, доставляя ему однако ж довольно свободное движение в здоровом жительстве».
  10. Повивание применялось в том случае, когда наложение тесного камзола оказывалось недостаточным. Таких больных в тесном камзоле укладывали в постель и сверх покрывала обводили широкими тесьмами, точно так, как повивают детей в колыбели. Такое средство служило укрощением и наказанием для больных, т. к. для таких больных неприемлемо, когда с ними поступают как с детьми. По истечению нескольких часов, больные, как правило, начинали упрашивать освободить их.

Не следует умалять заслуг П. А. Бутковского в вопросе лечения психически больных лишь на том основании, что он был сторонником мер стеснения. Действительно, им упоминаются вышеперечисленные меры стеснения больных, однако П. А. Бутковский никогда не выставлял их в качестве ведущих. Напротив, он рекомендовал широкое употребление медикаментозных средств. Более того, П. А. Бутковский понимал необходимость реформы системы нестеснения. В этой связи он писал, что «ныне учение психиатрии доведено до возможного совершенства… Уже везде отвергнуто жестокое, тюремное содержание больных такого рода и введён новый человеколюбивый образ пользования их. Душевные расстройства, почитавшиеся прежде недоступными для искусства, теперь весьма легко излечиваются благоразумными мерами, принятыми для содержания умалишённых».

«По сим-то причинам не только из любви к ближним, но из самолюбия уже мы должны оказывать всю нежность и сострадание к лишённым ума, не заключая сих несчастных творений, как преступников, в подвалы, темницы, или в смрадные, влажные ущелья смирительных домов, куда сострадательный взгляд человечества никогда не проникает и где они, будучи скованны цепями, согнивают в собственных своих испражнениях, раздирают тело оковами до самих костей, носят на бледных впалых лицах отпечатки близкой смерти и показываются как бы за редких зверей тем, кто от праздности и глупого любопытства находят удовольствие видеть сих несчастных страдальцев, как Пандектов без системы, как лишённых того драгоценного блага, коим род человеческий возвышен перед прочими творениями».

П. А. Бутковский справедливо отмечал, что «число заключённых и цепями связанных больных может в некотором отношении служить мерой уважения, какого заслуживает заведение» [3].

К сожалению, в отечественной литературе встречаются отдельные описания фактов физического наказания душевнобольных целью их усмирения. Так, например, А. В. Шувалов [31] приводит данные о том, как русский художник П. А. Федотов летом 1852 года был помещён в «частное заведение для страждущих душевными болезнями» венского профессора психиатрии М. Лейдесдорфа, расположенное близ Таврического сада, и находился там два месяца. Несомненно, М. Лейдесдорф использовал те методы лечения душевнобольных, которые широко применялись в то время в Западной Европе. К этому периоду относится известно посещение художника его друзьями Л. М. Жемчужниковым и А. Е. Бейдеманом, которые оставили не только воспоминания об этой встрече, но и несколько зарисовок больного. Вот как описывает Л. М. Жемчужников это свидание, давая яркое представление о содержании психически больных в то время. «Мы вошли в чулан под лестницу: тут в углу сверкнули два глаза, как у кота, и мы увидели тёмный клубок, издававший несмолкаемый, раздирающий крик и громко, быстро сыпавшуюся площадную брань… из темного угла, как резиновый мяч, мигом очутилась перед нами человеческая фигура с пеной у рта, в больничном халате со связанными и одетыми в кожаные мешки руками, затянутым ремнями, и притянутыми к спине плечами. Ноги были босы, тесёмки нижнего белья волочились по полу, бритая голова, страшные глаза и безумный свирепый взгляд» [8]. «Кругом на стенах, обтянутых клеенкой, был виден след на высоте головы: Федотов бился о стену» [30]. Применявшееся лечение заключалось в следующем: «Его били в пять кнутов пять человек, чтобы усмирить» [8].

Когда состояние больного ещё больше ухудшилось, он в сентябре того же 1852 года был переведён в больницу «Всех скорбящих» на Петергофской дороге. Обстановка там была немного благоприятнее, но это только временно улучшило состояние П. А. Федотова [31].

Развивая эту мысль, известный отечественный психиатр В. А. Гиляровский, как нами уже отмечалось, ранее работающий на Сабуровой даче, пишет: «Надо упомянуть, что в отношении мер нестеснения наша русская школа ещё со времени покойного С. С. Корсакова идёт впереди Запада, где во многих психиатрических больницах до сих пор употребляются камзолирование, запирание на замок, особые кровати с сетками и даже связывание возбуждённых больных» [4].

Необходимо отметить, что в течение первой половины XX века душевнобольные в США, несмотря на проводимые реформы системы нестеснения в большинстве стран мира, продолжали находиться в антигуманных условиях. Это стало известно благодаря направлению «сознательных отказников», то есть тех, кто в силу своих убеждений отказывался держать в руках оружие, на альтернативную службу в психиатрические клиники. Среди этих «отказников» были молодые идеалисты из квакеров, менонитов и приверженцев церкви методистов, и они стали протестовать против антигуманных условий, с которыми столкнулись в этих клиниках. Они обратились в прессу, организовали проведение проверок и слушания в Конгрессе США. В Вашингтоне, например, в клинике Св. Елизаветы, обслуживающим персоналом были убиты 20 пациентов, но «ни по одному из случаев никому не было предъявлено никаких обвинений».

6 мая 1946 года в журнале «Лайф» вышла большая статья на тринадцати страницах об условиях в муниципальных психиатрических лечебницах, которая называлась «Бедлам 1946: Большинство американских клиник для душевнобольных — это позор и унижение нации». Статья основывалась на сообщениях упомянутых выше «отказников» и включала в себя фотографии обнажённых пациентов, живущих в отвратительных условиях. В то же самое время журнал «Ридерз дайджест» начал печатать выдержки из романа Мери Джейн Уорд «Змеиная нора» с подробными и наводящими ужас зарисовками из жизни женщины, помещённой в психиатрическую лечебницу. В сентябре 1946 года молодой репортер газеты «Дейли Оклахомен» Майк Горман опубликовал серию статей о психиатрической больнице штата Оклахома («по сравнению с тамошней столовой ад, описанный Данте, кажется респектабельным клубом»), которые на следующий год вышли отдельной книгой. В 1948 году Альберт Дейч издал книгу «Позор Штатов», основанную на впечатлениях от посещений психиатрических клиник в 12 различных штатах. Альберт Дейч заявил, что «в некоторых из них можно было наблюдать сцены, по сравнению с которыми меркнут даже события в нацистских концлагерях — сотни обнажённых душевнобольных, набившиеся в огромные, грязные бараки…», и в подтверждение своих слов снабдил книгу фотографиями. Таким образом проблема положения душевнобольных в Америке попала в центр общественного внимания, чего до тех пор ещё не случалось.

В последующем это послужило одной из причин выбранного пути на деинституциализацию американской психиатрии, чему также способствовали открытие в 1950-х годах первых сильнодействующих психотропных препаратов — хлорпромазина и резерпина, а также избрание в 1960 году президентом США Джона Кеннеди, который предоставил средства для резкого сокращения численности пациентов в государственных психиатрических клиниках. У младшей сестры Джона Кеннеди было открыто признано наличие задержки умственного развития, хотя фактически она страдала запущенной шизофренией, в связи с чем подверглась лоботомии [26].

Джон Кеннеди возглавил движение в поддержку умственно отсталых и психически больных людей и предложил создать сеть Окружных центров психического здоровья (ОЦПЗ), финансируемых из федерального бюджета, которые были бы альтернативой психиатрическим больницам штатов. В своём обосновании необходимости ОЦПЗ Джон Кеннеди специально отметил: «Доказано, что каждые двое из трёх шизофреников — самой многочисленной категории душевнобольных — излечимы и могут быть выпущены из клиники не позднее чем через шесть месяцев». Это начинание стало самым крупным провалившимся социальным экспериментом в Америке XX века и сравнимо по своим последствиям со спуском на воду своеобразного психиатрического «Титаника» [26].

Следует отметить, что до настоящего времени в психиатрических учреждениях США нередко применяются изоляция и физическое удерживание психических больных. Изоляция означает помещение и удерживание госпитализированного больного в пустой комнате с целью создания медицинской обстановки, требующейся по состоянию больного. Физическое удержание является мерой, предназначенной для ограничения физических движении больного, такой, как использование кожаных ремней и «ножных браслетов» или смирительных рубашек. Применение изоляции и удерживание поднимает важные вопросы о безопасности.

В сообщении Американской Психиатрической Ассоциации по изоляции и удерживанию силой указаны стандарты по использованию этих приспособлений. Врачи, работающие в учреждениях, где применяют эти меры, должны ознакомиться с данным сообщением так же, как и местным законодательством. И, наконец, врачи, сталкивающиеся с подлинными случаями, требующими неотложного вмешательства, должны действовать консервативно, т. е. прежде всего соблюдать правила безопасности. Больного всегда можно освободить от изоляции и удерживания, тогда как вред, нанесённый неудерживаемым насилием, может быть необратимым [11].

В эпоху же Филиппа Пинеля система нестеснения ограничивалась, как известно, только снятием цепей. «Пользование смирительной рубашкой, связывание и привязывание больного к постели бинтами и другие меры стеснения рассматривались как необходимость, без которой нельзя обойтись; мало того, всё это считалось полезным лечебным воздействием» [10].

Реформа Филиппа Пинеля почти совпала по времени с окончанием «монастырского» периода психиатрии в России и началом действия Указа об общественном призрении. В 1775 году было издано «Уложение о губерниях», в котором говорилось и о призрении больных, неработоспособных и стариков. В каждой губернии были учреждены Приказы общественного призрения и при них богоугодные заведения для заведования больничным и богадельным делом. В России, в том числе и на Сабуровой даче, реформа Филиппа Пинеля была проведена несколько позже, чем во Франции; но необходимо отметить, что снятие цепей в Бисетре и Сальпетриере не означало ещё полного проведения этой системы во всей Франции, не говоря уже о других странах.

В. П. Сербский, посетивший в 1885 году Шаритон, рассказывает, что «отделения для беспокойных представляют здесь зрелище в высшей степени своеобразное: при входе туда можно подумать, что попал к самым покойным больным, благодаря отсутствию всякого шума и всякого движения. Только немного осмотревшись, начинаешь понимать в чём дело: вдоль крытых галерей, окружающих внутренние дворы, установлены ряды кресел, к которым и привязаны посредством ремней туловища, руки и ноги беспокойных обитателей. Кроме того, много больных заперто в отдельные комнаты, и там точно так же привязано к креслам или к кроватям. Такой массы связанных и привязанных больных мне нигде не приходилось видеть, и менее всего можно было надеяться увидеть это в Париже, через две недели после открытия статуи Пинелю» [22].

F. Reimer [35] указывает, что после Филиппа Пинеля во многих психиатрических учреждениях Франции встречались закованные в цепи больные. И даже в Сальпетриере, которым Филипп Пинель сам заведовал, цепи были в употреблении. Поэтому вопросы содержания психически больных следует оценивать и рассматривать в их развитии с учётом закономерных колебаний.

Шли годы. Система нестеснения медленно пробивала себе дорогу в психиатрические заведения России, в том числе и на Сабурову дачу. Этому способствовали следующие события: организация фельдшерской школы при больнице, которая была второй по давности существования в России после Петербургской (1832); издания первого учебника по психиатрии на русском языке профессором хирургии и душевных болезней Харьковского университета П. А. Бутковским «Душевные болезни, изложенные сообразно началам нынешнего учения психиатрии в общем и частном, теоретическом и практическом содержании» (1834); передача больничных учреждений из Приказа общественного призрения земствам — начало нового, так называемого земского, периода русской психиатрии (1865); начало первого капитального ремонта дома умалишённых (1867); основание на Сабуровой даче больничной библиотеки (1869); издание П. И. Ковалевским «Сборника статей по судебной медицине» (1872) и многое другое [9, 32]. Однако, несмотря на отмеченные преобразования в отчёте Сабуровой дачи за 1871–1872 годы имеются указания об употреблении кандалов и приковывании к полу душевнобольных.

В отчёте за 1872–1873 годы отмечается как «усовершенствование» уничтожение приковывания душевнобольных к полу. Однако, надевание кандалов продолжает применяться как метод усмирения беспокойных психически больных. «В отчётном году в числе прочих усовершенствований, введённых в доме умалишённых, видное место занимает уничтожение некоторых репрессивных мер для буйных больных. Так, совершенно уничтожено приковывание больных к полу». Следовательно, уничтожение такой меры стеснения как использование цепей было осуществлено на Сабуровой даче в 1873 году.

Совет врачей по этому вопросу постановил: «Отменить таковую меру и, кроме того, по возможности ограничить (если нельзя совершенно уничтожить) надевание кандалов». Справедливости ради следует подчеркнуть, что кандалы, как указано в отчёте далее, надевались только один раз «по случаю ярости одного идиота». (Отчёт Харьковской губернской земской управы за 1872–1873 годы.)

На смену цепям, как это имело место и повсюду, появились широко применяемые смирительные рубашки и привязывание к кроватям. Так, к примеру, в Минской психиатрической лечебнице, размещённой в помещении бывшего униатского монастыря «вместо цепей к полу прикреплены ремни с кожаными браслетами и на них держатся прикреплённые к кровати или прямо к полу больные, склонные к буйству… Нет ни одной ванны, и у многих больных тело покрыто грязной коркой, а у некоторых на руках и ногах язвы и рубцы, оставшиеся после кожаных браслетов с приделанными к ним замками». Такое положение в Минске видел Л. Ф. Рагозин в 1890 году, оно, к сожалению, не изменилось и к 1907 году.

Новый заведующий Астраханским домом душевнобольных П. И. Дагаев в смете ещё на 1893 год застал значительный кредит на комплект смирительных рубашек на 40 человек при штатном количестве больных — 73 человека [6].

В 1895 году «весьма жалкое» впечатление производил Каменец-Подольский дом умалишённых: «Беспокойные и буйные больные отделялись от спокойных таким образом, что они занимали одну половину комнаты, где вблизи их кровати находился длинный ремень, один конец которого охватывал, как браслет, ногу, а другой был прикреплён к длинному гвоздю, плотно забитому в пол. За спиной кровати такой больной мог сделать только один шаг… В случае сильного беспокойства употреблялись ещё кожаные горячечные рубашки, которые часто причиняли больному раны на плечах, груди, спине» [36].

В 1896 году впервые за всё время существования Сабуровой дачи губернская управа назначила старшим врачом Харьковской губернской психиатрической больницы врача-психиатра Н. В. Краинского, сыгравшего положительную роль в деле улучшения работы психиатрических отделений больницы. В частности, являясь сторонником системы нестеснения, он 3 июня 1897 года лично развязал в один день более 120 душевнобольных и сжёг смирительные рубашки вблизи клумбы у главного входа в главный корпус больницы, предварительно произнеся с балкона страстную речь, призывая к гуманности и сочувствию к психически больным.

Н. В. Краинский в своей работе «Почему в психиатрических больницах ломают рёбра и кто в этом виноват» пишет о Сабуровой даче: «Беспокойные больные привязывались скрученными в виде жгутов простынями за ноги и за тесёмки смирительных рубашек к обоим массивным спинкам кровати. Я помню больных, как Савченко и Сподниченко, которых я видел так связанными почти беспрерывно в течение трёх лет до того самого дня 3 июня 1897 года, когда я развязал в один день более 120 больных» [Юдин Т. И. История психиатрии в России: Рукопись (цитируется по работе: Зеленский H. M. 150 лет Сабуровой даче. — Киев–Xарьков: Госмедиздат УССР, 1946. — С. 62)].

Таким образом, от реформы Джона Конолли в 1839 году до изъятия смирительных рубашек на Сабуровой даче в 1897 году проходит 58 лет. Этот промежуток времени почти в полтора раза меньше между периодом реформы Филиппа Пинеля в 1792 году в Бисетре и Сальпетриере и этой же реформы на Сабуровой даче в 1873 году.

Необходимо отметить, что идеи Джона Конолли не у всех отечественных и зарубежных психиатров встретили поддержку, и так же как идеи Филиппа Пинеля они лишь постепенно входили в систему психиатрических больниц. Так, например, Тиггес указывает на терапевтическое значение смирительного камзола. Сторонников системы нестеснения упрекали в том, что они в изобилии отравляют своих больных наркотиками: «Один связывает руки и ноги, а другой связывает мозг и ножки мозга. Но почему первый скверный — врач и человек, а второй — прекрасный человек и врач — этого я не понимаю» [18].

И, как ни странно, хуже всего идеи нестеснения прививались на родине Филиппа Пинеля: «Гордые славные именем, французские психиатры силились доказать, что всё уже сделано было их великим соотечественником, а если у Конолли и имеется что-нибудь новое, то разве только абсурды» [10].

Прошло свыше двухсот лет после реформы Филиппа Пинеля и более 150 лет после реформы Джона Конолли, а система стеснения применяется ещё в некоторых зарубежных странах. На Сабуровой даче, точно так же как и во всей России, реформа Джона Конолли вводилась значительно легче. От момента снятия цепей на Сабуровой даче до упразднения смирительных рубашек прошло всего лишь 25 неполных лет.

В проведении системы нестеснения в русской психиатрии ведущую роль сыграл известный психиатр С. С. Корсаков. Известный историк психиатрии Ю. В. Каннабих [10], подчёркивая роль С. С. Корсакова в этом вопросе, пишет: «Трудно представить себе эпоху без С. С. Корсакова. Благодаря его энтузиазму и колоссальной энергии, движение в пользу «no restraint» было более единодушным, чем в Европе, и сама реформа осуществлялась быстрее». В 1897 году планы реорганизации Сабуровой дачи с выведением соматических отделений одобряет С. С. Корсаков, посетившей Харьков.

Резолюция о полном уничтожении изоляторов, принятая на международном съезде врачей в Париже в 1900 году, быстро проводилась в жизнь на Сабуровой даче, несмотря на довольно сильный укоренившейся взгляд на изоляцию, как метод лечения.

В 1904 году П. И. Якобием на Сабуровой даче были окончательно уничтожены изоляторы и все двери с имевшихся изоляторов сняты.

Накануне первой революции 1905 года на Сабуровой даче была полностью осуществлена система нестеснения и окончательно уничтожены всякие признаки изоляторов.

Кроме этого, внедряя принципы системы открытых дверей, предложенных Бетти Тьюк в 1872 году, вокруг Сабуровой дачи в 1907 году была построена ограда, после чего в 12 и отчасти в 14 отделениях введена система открытых дверей для больных.

В последующем на Сабуровой даче для каждого психиатрического отделения были построены летние павильоны и прогулочные дворики, что соответствовало шотландской системе open air и давало возможность душевнобольным в течение длительного времени находиться на воздухе.

Таким образом, более быстрое внедрение системы нестеснения на Сабуровой даче, чем в странах Западной Европы и Америки, отображает общую тенденцию в гуманном отношении к душевнобольным, свойственном отечественной психиатрии.

Литература

  1. Балинский И. М. Лекции по психиатрии. — Л.: Медгиз, 1958.
  2. Баженов Н. Н. Психиатрические беседы на литературные и общественные темы. — М., 1903.
  3. Бутковский П. А. Душевные болезни, изложенные сообразно началам нынешнего учения психиатрии в общем и частном, теоретическом и практическом содержании: В 2 ч. — СПб: Издание И. Глазунова, 1834. — Ч. 1. — 122 с.; Ч. 2 — 151 с.
  4. Гиляровский В. А. Психиатрия // БСЭ. — 1938.
  5. Гиляровский В. А. Психиатрия: Руководство для врачей и студентов. — 4-е изд., испр. и доп. — М.: Медгиз, 1954. — 520 с.
  6. Дагаев П. И. Труды III съезда отечественных психиатров. — М., 1911. — С. 187–194.
  7. Жариков Н. М., Урсова Л. Г., Хритинин Д. Ф. Психиатрия: Учебник. — М.: Медицина, 1989. — 496 с.
  8. Жемчужников Л. М. Мои воспоминания из прошлого. — Л.: Искусство, 1971. — С. 115–116.
  9. Зеленский Н. М. 150 лет Сабуровой дачи. — Киев–Xарьков: Госмедиздат УССР, 1946. — 160 с.
  10. Каннабих Ю. В. История психиатрии. — М.: Государственное медицинское издательство, 1928. — 528 с.
  11. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия: В 2 т. / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1994. — Т. 2. — 528 с.
  12. Корсаков С. С. К вопросу о нестеснении (no restraint) // Труды I съезда отечественных психиатров. — СПб, 1887. — С. 406.
  13. Кузнецов В. М., Чернявський В. М. Психіатрія: Навчальний посібник — Київ: Здоров’я, 1993. — 344 с.
  14. Лахтин М. Ю. Материалы к истории психиатрии в России: Записки Московского археологического инстстута. — 1912. — Т. 17. — С. 6–84.
  15. Литвиненко В. И. Терапевтическая среда психиатрического стационара. — Полтава: Б. и., 1995. — 114 с.
  16. Максимов С. В. Собр. соч. — Т. 8: Год на Севере. — 3-е изд. — СПб, 1908. — Ч. 1. — С. 205.
  17. Мальцев А. Ф. Распространение помешательства и взгляд на этот недуг в древней Руси // Обозрение психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии. — 1903. — № 5. — С. 198–202.
  18. Нейман. Труды III съезда отечественных психиатров. — М., 1911.
  19. Осипов В. П. Курс общего учения о душевных болезнях. — Берлин: Госиздат, 1923.
  20. Потапов С. А. Психопатологические, гуманитарные и правовые аспекты виктимности психически больных // Независимый психиатрический журнал. — 1998. — № 1. — С. 38–46.
  21. Рагозин Л. Ф. Труды I съезда отечественных психиатров. — СПб, 1887. — С. 443.
  22. Сербский В. П. Отчёт Тамбовской губернской управе об осмотре психиатрических заведений в Австрии, Швейцарии, Франции, Германии и России. — Тамбов, 1886. — 42 с.
  23. Случевский И. Ф. Психиатрия. — М.: Медгиз, Ленинградское отделение, 1957. — 443 с.
  24. Текутьев Ф. С. Исторический очерк кафедры душевных болезней Военно-медицинской академии. — 2-е изд., испр. — СПб, 1898. — С. 60.
  25. Фруменков Г. Г. Узники Соловецкого монастыря. — Архангельск: Северо-Западное книжное издательство, 1970. — 200 с.
  26. Фуллер Торри Э. Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. — СПб: Питер Пресс, 1996. — 448 с.
  27. Центральный государственный архив древних актов (ЦГАДА), ф. 1201, оп. 5, ч. 1, 1749–1756, д. 2546, л. 2.
  28. Шерешевский A. M. К развитию в России идей И. М. Балинского о нестеснении душевнобольных // Реабилитация психически больных. — Л., 1971. — С. 46–52.
  29. Шерешевский A. M. Социально-психологические аспекты психиатрии на первом съезде отечественных психиатров // Социально-психологические проблемы реабилитации нервно-психических больных. — Л., 1984. — С. 136–143.
  30. Шкловский В. В. Повесть о художнике Федотове. — М.: Молодая гвардия, 1965. — 187 с.
  31. Шувалов А. В. О психической болезни русского художника П. А. Федотова // Независимый психиатрический журнал. — 1995. — № 4. — С. 56–59.
  32. Юдин Т. И. Очерки истории отечественной психиатрии. — М.: Медгиз, 1951. — 480 с.
  33. Colombier J. Instructions la maniere de gouverner les insenses et de travailler a leur guerison dans les asiles qui leur sont destines. — Рагis, 1785. — 44 р.
  34. Pinel P. Traite sur l’alienation mentale ou la manie. — Paris, 1801. — 152 p. (Первое изд. 1801, второе — 1809 гг. Есть русское издание: Медико-философское учение о душевных болезнях / Пер. К. Н. Ковалевской, А. И. Ющенко; Под. ред. П. И. Ковалевского. — СПб, 1899).
  35. Reinier F. Das open-door-system und seine Stellung in der Klinischen Behandlung psychisch Kranker // Nervenarzt. — 1974. — 45. — S. 318–332.
  36. Rotlic A. E. Geschichte der Psychiatrie in Russland. — 1895.


© «Новости украинской психиатрии», 2002
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211