Зависимость от психоактивных веществ является одной из наиболее актуальных проблем, стоящих перед современной медициной. Внимание специалистов привлекают различные аспекты клиники зависимости, в частности, облигатно сопровождающие её аффективные расстройства. Не вызывает сомнений, что, с одной стороны, зависимость от психоактивных веществ неблагоприятно сказывается на течении аффективных расстройств [13], а с другой — наличие аффективной патологии служит фактором, ускоряющим формирование и отягощающим течение зависимости от психоактивных веществ [10, 12].

Вместе с тем среди авторов, пишущих на эту тему, до сих пор нет единства во взглядах на природу соотношения аффективных расстройств и синдрома зависимости. Одни исследователи говорят о коморбидности, предусматривающей некоторую патогенетическую обособленность рассматриваемых состояний [7], другие — о том, что аффективные расстройства являются неотъемлемой частью синдрома зависимости как такового [11]. В пользу последней точки зрения свидетельствуют, в частности, результаты ряда клинико-нейрохимических исследований, в ходе которых удалось показать, что истоки депрессивных состояний, наблюдающихся при алкоголизме, обусловлены теми же патогенетическими механизмами, что и собственно влечение к алкоголю [4].

Этот спор о природе соотношения аффективных расстройств и синдрома зависимости представляет не только академический интерес.

Если считать аффективные расстройства и синдром зависимости коморбидными состояниями, то для успешного их лечения представляется целесообразным их хронологическая дифференциация с выделением «первичного» звена и звена «вторичного» [9]. Так, если зависимость от психоактивного вещества формируется на фоне затяжного депрессивного или субдепрессивного состояния, целесообразно купировать прежде всего это аффективное расстройство. В данном случае можно рассчитывать на то, что сформировавшаяся «симптоматическая» зависимость от психоактивного вещества, например алкоголизм, в случае успеха лечения «первично» аффективной патологии исчезнет сама собой [14].

Если же аффективные расстройства и синдром зависимости, с которым они сочетаются, с патогенетической точки зрения едины, то хронологическая дифференцировка бессмысленна. При этом «антикревинговое» лечение и купирование аффективных расстройств становятся по сути неразличимыми. Редукция одной компоненты «большого наркоманического синдрома» с неизбежностью влечёт за собой обратное развитие всех других его составляющих [1].

Клинический опыт авторов свидетельствует о том, что оба описанных выше подхода в равной мере имеют право на существование. В этом нет противоречия, поскольку варианты формирования, развития и сосуществования аффективных расстройств у больных наркологического профиля многообразны.

Для фармакотерапии аффективных расстройств, проявляющихся при синдроме зависимости, используются те же классы препаратов, что и для коррекции так называемой «чистой» аффективной патологии. Это, прежде всего, антидепрессанты различных фармакологических классов.

Трициклические антидепрессанты являются наиболее известным, испытанным на практике и доступным классом препаратов для лечения аффективных расстройств. Самое широкое применение нашёл амитриптилин [5]. Этот препарат оказывает не только тимоаналептическое, но и седативное воздействие. Он особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях, и, в силу этого обстоятельства, подавляет влечение к алкоголю и иным психоактивным веществам. Амитриптилин заслуженно считается «классикой» антидепрессивной терапии и фактически является эталоном, с которым сравнивают эффективность всех новых антидепрессантов.

Выше уже было сказано, о том, что наряду с собственно антидепрессивной активностью, амитриптилин обладает и седативным эффектом. Такая комбинация фармакодинамических свойств весьма кстати на госпитальном этапе лечения, например, при купировании синдрома отмены того или иного психоактивного вещества. Однако на амбулаторном этапе лечения, когда необходимо именно антидепрессивное действие в чистом виде, седативный эффект препарата оказывается излишним, а порой даже вредным. Седация может усиливать явления апатии и абулии, и без того выраженные у больных в состоянии «неустойчивого равновесия», наступающего после купирования синдрома отмены.

Вот почему сейчас всё большее внимание наркологов привлекает относительно новый класс антидепрессантов — селективные блокаторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Селективность биохимического механизма их действия (как явствует из названия, препараты этого класса влияют преимущественно на серотонинергическую медиацию) на клиническом уровне проявляет себя высокой степенью избирательности психотропных эффектов. СИОЗС обеспечивают антидепрессивный эффект без седации.

Циталопрам (ципрамил) является наиболее селективным ингибитором обратного захвата серотонина из известных антидепрессантов; он оказывает крайне незначительное влияние на дофаминергическую и норадренергичекую системы. По силе тимоаналептического влияния циталопрам значительно превосходит амитриптилин. Препарат хорошо переносится и практически лишён побочных эффектов. Циталопрам непосредственно не взаимодействует с алкоголем, но снижает влечение к нему и уровень его потребления. Прекращение приёма циталопрама не сопровождается развитием проявлений синдрома отмены. Данный препарат рассматривается как перспективное средство для лечения сопутствующих алкогольной зависимости тревоги и панических расстройств [8, 15–20, 22, 24].

Другой селективный ингибитор обратного захвата серотонина — флувоксамин [6], как и циталопрам, проявляет высокую эффективность при купировании аффективных расстройств в клинике зависимости от алкоголя. Подобно циталопраму этот препарат демонстрирует минимум побочных эффектов. Он обладает незначительным седативным, анксиолитическим и вегетостабилизирующим [5] действием.

Третий распространённый препарат группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — сертралин (золофт) [9] эффективен при коррекции расстройств астено-депрессивного и тревожно-депрессивного характера как в структуре синдрома отмены, так и при постабстинентных аффективных расстройствах. Необходимо отметить способность препарата купировать диссомнические расстройства различного генеза.

Тианептин (коаксил) сильно отличается по механизму действия от прочих антидепрессантов. Он не только не ингибирует, но, наоборот, усиливает нейрональный захват серотонина. Через механизмы обратной связи это, по-видимому, сопровождается увеличением числа и чувствительности серотониновых рецепторов на постсинаптической нейрональной мембране, что также приводит к развитию антидепрессивного эффекта. Тианептин эффективен при алкогольной депрессии и тревоге [13].

Миансерин (леривон) относится к атипичным по механизму действия (увеличивает высвобождение норадреналина в синаптическую щель) четырёхциклическим антидепрессантам. Он обладает выраженным анксиолитическим, антикревинговым и седативным эффектом, нормализует сон, купирует либо снижает соматовегетативные проявления синдрома отмены алкоголя и других психоактивных веществ. При этом не наблюдалось случаев привыкания к препарату либо побочных эффектов [6].

Для купирования аффективных расстройств в клинике зависимости от психоактивных веществ используются не только антидепрессанты. Есть данные о том, что препараты лития эффективны в качестве средств, поддерживающих пациентов в состоянии воздержания от употребления алкоголя. Наиболее оправдано применение солей лития при наличии у больных дистимии [2].

Бензодиазепины являются препаратами выбора при лечении синдрома отмены, сопровождающегося наличием выраженных тревоги, страха и бессонницы [12]. При синдроме отмены с тревогой и беспокойством считается целесообразным назначение транксена [13]; для купирования тревоги и депрессии возможно назначение альпразолама [13].

Применение нейролептических препаратов как средств купирования аффективных расстройств в наркологической клинике ограничено. Применяются преимущественно, так называемые малые нейролептики. В частности, хорошо себя зарекомендовал терален (метилпромазин) [13] при состоянии отмены с тревожно-депрессивной симптоматикой и бессонницей, а также неулептил [5] — при лечении психопатоподобных расстройств.

Среди нейролептических средств, появившихся на отечественном рынке в последнее время, в наркологической практике используется флюанксол, который в малых дозах обладает отчётливым антидепрессивным, противотревожным и активирующим действием. По выраженности анксиолитического действия отдельные авторы приравнивают флюанксол к диазепаму. Таким образом, флюанксол может применяться для лечения неглубоких аффективных расстройств у больных с зависимостью от психоактивных веществ [7].

Применение тимотропных средств в наркологической практике имеет ряд особенностей.

Прежде всего следует иметь ввиду возможность развития зависимости. Это особенно актуально при назначении седатиков бензодиазепинового ряда.

Учитывая возможность поражения внутренних органов и систем организма вследствие длительной интоксикации, не меньшее внимание должно уделяться текущему соматическому и неврологическому состоянию пациента [13]. Побочные эффекты тимотропных средств могут значительно утяжелить имеющуюся соматическую или неврологическую патологию. Так, например, трициклические антидепрессанты вследствие кардиотоксического действия могут ухудшить течение алкогольной миокардиодистрофии [13], а в силу способности повышать судорожную готовность могут спровоцировать развитие судорожного синдрома [3].

При лечении ингибиторами обратного захвата серотонина возможно специфическое осложнение — так называемый серотониновый синдром. Считается, что это осложнение обычно протекает благоприятно, однако описаны отдельные случаи, сопровождавшиеся развитием опасных для жизни осложнений. Риск серотонинового синдрома особенно велик при сочетании ингибиторов обратного захвата серотонина с трициклическими антидепрессантами или с карбамазепином [21].

Литература

1. Бохан Н. А. Психофармакотерапия аффективных нарушений у больных алкоголизмом препаратом золофт // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 1997. — № 4.
2. Депрессивные синдромы, хронический алкоголизм: 14-й Венецианский симпозиум // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1983. — Т. 83, вып. 6.
3. Журавлёв А. Ю. Депрессивные расстройства: клиника, диагностика, лечение // Новости медицины и фармации. — 2001. — № 15–16.
4. Влох І. Й., Животовська Л. В., Петрина Н. Ю. та ін. Застосування препаратів фінлепсин і лерівон у комплексній терапії хворих з алкогольними депресіями // Архів психіатрії. — 2001. — № 1–2. — С. 49–52.
5. Иванец Н. Н., Кинкулькина М. А. Лечение алкогольной зависимости // Новости медицины и фармации. — 2001. — № 15–16.
6. Лекции по наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца. — М.: Нолидж, 2000. — 435 с.
7. Мухин А. А. Лечение алкоголизма: возможности применения новых психотропных препаратов — ципрамила и флюанксола (обзор литературы) // Современные методы лечения депрессии и психозов: Материалы симпозиума Лундбек (21–22 сент. 2000 г., Киев). — Киев, 2000.
8. Мухин А. А. Лечение алкоголизма: возможности применения новых психотропных препаратов — ципрамила и флюанксола (обзор литературы) // Современная психиатрия. — 1999. — № 1. — С. 19–23.
9. Наркология / Под ред. Л. С. Фридман, Н. Ф. Флеминг, Д. Х. Робертс, С. Е. Хайман. — М.: Бином, 1998.
10. Оксфордское руководство по психиатрии / М. Гельдер, Д. Гэт, Р. Мейо. — Киев: Сфера, 1997.
11. Никитин Ю. И., Демидов А. Ю., Гасан-Заде Н. Ю., Батаев В. Г. Применение антидепрессантов при лечении больных алкоголизмом // Врачебное дело. — 1987. — № 2. — С. 105–107.
12. Психиатрия / Под. ред. Р. Шейдера. — М.: Практика, 1998.
13. Сыропятов О. Г., Дзеружинская Н. А. Патогенез и биологическое лечение алкоголизма: Пособие для врачей. — Киев: УВМА, 2000.
14. Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. — СПб: Лань, 1999.
15. Naranjo C. A., Poulos C. X., Bremner K. E. et al. Citalopram decreases desirability, liking, and consumption of alcohol in alcohol-dependent drinkers // Clin. Pharmacol. Ther. — 1992. — Jun. — P. 729–739.
16. Tiihonen J., Ryynanen O. P., Kauhanen J. et al. Citalopram in the treatment of alcoholism: a double-blind placebo-controlled study // Pharmacopsychiatry. — 1996. — Jan. — P. 27–29.
17. Balldin J., Berggren U., Engel J. et al. Effect of citalopram on alcohol intake in heavy drinkers // Alcohol Clin. Exp. Res. — 1994. — Oct. — P. 1133–1136.
18. Angelone S. M., Bellini L., Di Bella D.  et al. Effects of fluvoxamine and citalopram in maintaining abstinence in a sample of Italian detoxified alcoholics // J. Alcohol. — 1998. — Mar.–Apr. — P. 151–156.
19. Moore N., Libert C. Acamprosate, citalopram and alcoholism (letter) // Lancet. — 1991. — May. — P. 1228.
20. Naranjo C. A., Bremner K. E., Lanctot K. L. Effects of citalopram and a brief psycho-social intervention on alcohol intake, dependence and problems // Addiction. — 1995. — Jan. — P. 87–89.
21. Schlienger R. G., Shear N. H. Cеротониновый синдром (потенциально тяжёлое действие селективных ингибиторов серотонина) // Обзор современной психиатрии. — 1998. — Вып. 1.
22. Lader M., Melhuish A., Fscka Y. et al. The effects of citalopram in single and repeated doses and with alcohol on physiological and psychological measures in healthy subjects // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1986. — P. 183–190.
23. Linsky I. V., Minko A. I., Markozova L. M., Samoylova E. S. The antidepressants in treatment of opiomania // XII-th World Congress of Psychiatry. Poster session. Abstract (Yokohama, Japan. August 24–29, 2002).
24. Naranjo C. A., Bremner K. E., Bazoon M., Turksen I. B. Using fuzzy logic to predict response to citalopram in alcohol dependence // Clin. Pharmacol. Ther. — 1997. — Aug. — P. 209–224.