НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

РЕЦЕНЗИЯ НА КНИГУ
«Абрамов В. А. Реформирование психиатрии в Украине: Монография. — Киев: Факт, 2000. — 183 с.»

П. Т. Петрюк, А. П. Петрюк

* Публикуется по изданию:
Петрюк П. Т., Петрюк А. П. [Рецензия] // Вісник Асоціації психіатрів України. — 2002. — № 3–4. — С. 224–232. — Рец. на кн.: Абрамов В. А. Реформирование психиатрии в Украине: Монография. — Киев: Факт, 2000. — 183 с.

Рецензируемая монография профессора В. А. Абрамова посвящена проблеме реформирования психиатрической службы в Украине. Показано, что стремительные социально-политические, экономические и культурные перемены в нашей стране привели к необходимости коренного пересмотра подходов в организации и оказании психиатрической помощи. Впервые в отечественной психиатрии показано приоритетное значение потребностей, интересов и прав пациентов, конкретизирована необходимость гуманизации психиатрической помощи.

Монография состоит из введения, 10 глав, заключения и списка использованной литературы.

Во введении автор указывает, что важнейшим событием ХХ века, применительно к проблемам психиатрического здоровья, является реформирование психиатрической помощи, происходящее во многих странах мира, в том числе и в Украине. Подчёркивает необходимость реформирования психиатрической помощи, в частности, из-за значительного отставания отечественной психиатрии от общеевропейского уровня, государственного монополизма в оказании психиатрической помощи и полного преобладания интересов «общественности» над интересами отдельной личности, недостаточного профессионализма психиатров, отсутствия реабилитационных технологий, невозможности удовлетворить потребности населения в дифференцированных видах психиатрической, и особенно профилактической, помощи. К сожалению, многие вопросы остаются до сих пор без ответа, например: «Что общество (государство) обязано предпринять для развития психиатрии?», «Что в сфере охраны психического здоровья следует реально улучшить, а что рассматривать в декларативно-утопическом контексте?» и другие.

Автор справедливо подчёркивает, что создание эффективно функционирующей психиатрической службы (службы психического здоровья) — одна из прерогатив цивилизованного общества. Однако, в нашей стране не существует научно обоснованных подходов к организации (реорганизации) психиатрической помощи. Ни один научный коллектив, включая НИИ психиатрического профиля, не ведёт фундаментальных разработок в этой области. Практическая психиатрия плохо информирована о современных моделях реформирования служб психического здоровья за рубежом. Остаётся неясной позиция МОЗ Украины в отношении приоритетности психиатрической помощи в структуре государственной охраны здоровья.

Отмечается, что без кардинальных мер по сохранению психического здоровья населения Украины улучшить здоровье нации и её генофонд в целом не удастся. Решить эту проблему возможно на общегосударственном уровне. Поэтому охрана психического здоровья населения должна регламентироваться:

а) законодательно-правовым полем;

б) общегосударственной концепцией охраны психического здоровья;

в) общегосударственной и региональными межведомственными программами «Психическое здоровье населения».

В главе 1 «Психическое здоровье в посттоталитарном обществе» автором доказывается, что население современной Украины живёт в условиях постоянного напряжения, хронического эмоционального стресса, постоянной тревоги, озабоченности и страха. Люди стали мрачными, угрюмыми, постоянно недовольными, завистливыми, озлобленными. При этом, наблюдается рост психических и поведенческих расстройств: униполярной депрессии, алкоголизма, биполярных аффективных расстройств, шизофрении и обсессивно-компульсивных расстройств, а также увеличение пациентов гериатрического профиля, психических расстройств вследствие ВИЧ-инфекции и онкологических заболеваний. Автор подчёркивает, то официальная статистика МОЗ Украины не может отражать истинного положения дел ввиду того, что она оперирует только «учтённой» патологией, не опирается на популяционные эпидемиологические исследования, которые в стране не проводятся, и многие психически больные «растворяются» в общесоматической сети и остаются невыявленными официальными психиатрическими службами. Автор допускает, что число лиц, которые имеют проблемы с психическим здоровьем, в нашей стране может достигать 14 млн. человек. На основании проведённых исследований автор утверждает, что 27% респондентов в организационных популяциях трудящихся страдают психическими расстройствами (В. А. Абрамов, Д. С. Лебедев, 1996).

Справедливо подчёркивается, что многие стороны психического здоровья нашего общества, деформированного глобальным историческим экспериментом, остаются неисследованными, а именно: изменения (деформации) психики в условиях раскулачивания, массовых репрессий, расцвета административно-командной системы, перестроечного социализма, психиатрические аспекты мигрантов, бездомных, сирот, беспризорных и других категорий социально уязвимых людей.

Уместно автор приводит выдержки из открытого письма известного писателя Э. Тополя Джорджу Соросу о наркозависимости в России, которая существенно не отличается от положения дел в этой области в Украине, «…По расчётам учёных Новосибирского отделения наук СССР, сделанных ещё в 1985 году, доля алкоголиков среди населения бывшего СССР достигнет к 2000 году 65 процентов…», «…сейчас в России в результате пьяных зачатий 17 процентов новорождённых — дебилы, и стране остаётся «добрать» лишь один процент, чтобы процесс дебилизации нации стал необратимым. Почти вровень с мужчинами страдает алкоголизмом и слабый пол…». Полагаем, что с Э. Тополем нельзя согласиться в связи с приведёнными высказываниями ввиду сгущения красок и с автором монографии в части сравнения положения дел в этой области в России и Украине.

Думается, что в данной главе необходимо было больше внимания уделить проблеме наркоманий и дополнить материалами о росте суицидов, которые стали в настоящее время очень актуальными для Украины.

В главе 2 «Кризисные аспекты психиатрической помощи населению» освещаются вопросы кризиса психиатрической науки, пример дезорганизации психиатрической помощи в масштабах Донецкого региона, клинические и социальные последствия «госпиталоцентризма», вопросы качества жизни пациентов психиатрических больниц, психиатрической субкультуры и общества.

Подчёркивается, что уровень науки определяется отношением к ней общества. Украинская психиатрия находится на «задворках» научного познания, до настоящего времени не сформулирована научная доктрина украинской психиатрии и её основные методологические принципы, не изучаются эпидемиология психических заболеваний, организационные основы психиатрической помощи, в том числе её реформирование, медико-социальная экспертиза, реабилитация больных и другое. Индекс научного цитирования (Science Citation Index) украинских исследователей равен нулю, практически отсутствуют их публикации в ведущих зарубежных психиатрических журналах, а в отечественных — отмечается недостаток фундаментальных и проблемных сообщений.

Убедительно показан распад психиатрической службы на региональном уровне ввиду её прогрессирующего «усечения», что является проявлением невнимания государства к проблемам психиатрии, непонимания трагических последствий дальнейшего ухудшения финансирования службы. Отмечается, что раньше приоритетом в организации психиатрической помощи было скорее ограждение спокойствия здоровых людей, чем удовлетворение потребностей и улучшение «качества жизни» пациентов. Приводятся результаты крупномасштабного эпидемиологического исследования всех пациентов общепсихиатрических отделений 9 психиатрических больниц Донецкой области. Доказывается, что длительное пребывание в общепсихиатрических отделениях, принудительное совместное проживание, утрата личной жизни, пассивное участие в своей судьбе оказывает более деструктивное влияние на личность пациентов, чем собственно психическая болезнь.

В главе 3 «Общеевропейские приоритеты и стандарты реформирования психиатрической помощи» отмечается, что в настоящее время психиатрическим службам европейских стран присущи как национальные, так и общеевропейские стандарты; в основе которых лежит деинституционализация. При этом, в основе службы психического здоровья должно быть пять базовых элементов: стационарные службы, амбулаторные службы, службы частичной госпитализации, службы неотложной помощи и службы консультирования и образования (для работы с различными организациями сообщества и профессиональным штатом). Сюда следует добавлять диагностические службы, реабилитационные, до- и послегоспитальные службы.

Приводится характеристика психиатрических служб Германии, Норвегии (небезынтересно, что в этой стране из общего количества госпитализаций 30% составляют недобровольные госпитализации), Нидерландов, Великобритании, Италии, США, Эстонии, Грузии и России. В заключении данной главы подчёркивается, что несмотря на представленную очевидную внешнюю валидность представленных направлений реформирования, использование той или иной модели без соответствующего научного исследования его эффективности, стоимости и соответствия региональным условиям вряд ли возможно.

В главе 4 «Деинституционализация — современная модель психиатрической помощи» анализируются параметры институционализированной и деинституционализированной помощи. Указывается, что деинституционализация приводит к распространению новых условий и среды оказания психиатрической помощи: «дома на полпути», дневные центры, реабилитационные центры, общественные программы психического здоровья и многое другое. Автор справедливо подчёркивает, что принятие украинскими психиатрами идеологии деинституционализации должно идти при взвешенном и поэтапном её «вклинивании» в систему реформирования психиатрической помощи.

В главе 5 «Основные направления реформирования психиатрической помощи в Украине» обсуждаются концептуальные аспекты реформирования, методология психиатрического диагноза, внутренняя картина болезни (ВКБ), типы приспособительного поведения, оценка адаптивных ресурсов личности, реформирование психиатрии как сферы практической деятельности специалистов, этапы реформирования системы охраны психического здоровья, проектирование и реконструкция психиатрических учреждений, экономические проблемы в психиатрии и общественные организации родственников душевнобольных.

Справедливо подчёркивается, что неизбежность реформирования психиатрической помощи определяется, с одной стороны, полным изменением идеологии системы, заменой принципа социального патернализма принципом правового партнёрства, а с другой стороны, — разрушением прежней системы и уровня финансирования в связи с резким ухудшением финансового положения в государстве. При этом, важнейшей прерогативой реформирования психиатрической помощи в Украине является улучшение качества жизни пациентов.

Доказывается, что функциональный диагноз — это результат преломления патологического процесса через личность больного и сложившуюся социальную ситуацию или диагноз индивидуальной приспособляемости и социальной интеграции пациента. Описывается пять типов ВКБ: гармоничный, тревожный, ипохондрический, индифферентный и анозогностический.

Приводятся конструктивные и обстоятельные предложения о реформировании психиатрической службы в Украине, не требующие дополнительных инвестиций со стороны государства, которые высказал И. Грасевич (1996). Основными условиями реформирования он считает заключение договора между лечебным учреждением и государством по оказанию медицинской помощи населению на основе хозрасчёта, а также изменение статуса лечебного учреждения как независимого субъекта хозяйственной деятельности с правом самостоятельно решать все кадровые и финансовые вопросы. На заключительном этапе реформирования больница, по его утверждению, превращается в акционерное общество. Даётся характеристика другим формам реформирования системы психиатрической службы. Своевременно приводятся слова итальянского психиатра А. Скала (1990), характеризующие современные психиатрические учреждения: «Психиатрические здания: от архитектуры изоляции к архитектуре социальной интеграции?».

Автор справедливо утверждает, что охрана психического здоровья в нашей стране никогда не была в числе приоритетных направлений государственного финансирования. Обращает внимание на опыт российских психиатров в разработке механизмов расчёта финансирования на одного пролеченного пациента, а также в зависимости от его принадлежности к определённой клинико-статистической группе.

Приводится положительная оценка деятельности родственников душевнобольных и доказывается их перспективность работы.

Глава 6 «МКБ-10 — методологическая и клиническая основа реформ в психиатрии» доказывает сущность, изложенную в названии главы. Основанием для такого утверждения является отнюдь не гипотетическая зависимость судьбы пациента с психическими расстройствами, отношения к нему общества, назначаемых ему терапевтических процедур и режима наблюдения от адекватных диагностических решений и используемых диагностических конструкций. Главным компонентом МКБ-10 является диагностический алгоритм с жёсткой опорой на базисные (осевые, по Е. Блейлеру) симптомы, что уменьшает вероятность терминологических неоднозначностей, произвольных диагностических толкований и злоупотреблений психиатрией. Отмечается, что в разработке МКБ-10 принимали участие представители около 110 институтов из 40 стран мира. Указывается, что МКБ-10 предусматривает также разработку адекватных критериев медико-социальной и судебно-психиатрической экспертизы, переориентацию додипломной и последипломной подготовки специалистов, переработку отчётно-статистической документации.

В главе 7 «Отраслевая статистическая отчётность» даётся анализ ведомственной медицинской статистики МОЗ Украины, которая состоит из трёх разделов: 1) кадры и сеть психиатрических учреждений; 2) деятельность амбулаторных психиатрических учреждений; 3) стационарная помощь психически больным. К отчёту прилагается, как правило, составленная в произвольной форме пояснительная записка. Делается вывод, что в целом государственная система статистической отчётности не позволяет составить представление ни о реальной распространённости психических расстройств, ни о влияющих на неё факторах, ни о качестве оказываемой психиатрической помощи. Являясь, по существу, вариантом описательной статистики, не сопровождающейся анализом связей и зависимостей, статистическими выводами и оценками, она не в состоянии осуществлять разработку статистических моделей дальнейшего развития службы и управления ею. Из сказанного автором вытекает необходимость реорганизации ведомственной статистической отчётности.

В главе 8 «Правовое реформирование психиатрической помощи» даётся характеристика Международной декларации этических норм, принятых Генеральной ассамблеей ВПА (1996), «Принципов защиты лиц, страдающих психическими заболеваниями, и улучшения психиатрической помощи» (Резолюция 46/119), принятых Генеральной ассамблеей ООН (1991) и обязательных для реализации в психиатрических учреждениях различных стран, и российского «Кодекса профессиональной этики психиатра» (1994), в числе основных задач которого выделяют:

  1. Предельную честность, объективность и ответственность при вынесении заключений о состоянии психического здоровья обследуемых.
  2. Повышение толерантности (терпимости) общества к лицам с психическими отклонениями, преодоление предвзятости, отчуждения, а также регулирование социальных санкций в отношении психически больных.
  3. Ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью, что служит гарантией соблюдения прав человека.
  4. Установление оптимальных взаимоотношений врача и пациента, способствующих реализации интересов больного с учётом конкретной клинической ситуации.
  5. Стремление к достижению баланса интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.

Своевременно указывается автором на необходимость принятия украинского «Кодекса профессиональной этики психиатра».

В главе 9 «Профессиональные объединения психиатров» даётся объективная положительная характеристика деятельности Ассоциации психиатров Украины (АПУ), перечисляется её вклад в украинскую психиатрию (издательская деятельность, реформирование психиатрической службы, международные совещания, конференции, стажировка украинских психиатров за рубежом и другое) и подчёркивается, что признанием деятельности АПУ стал её приём в действительные члены ВПА.

В главе 10 «Подготовка специалистов в области психического здоровья» обсуждаются следующие вопросы: додипломный уровень подготовки, последипломная подготовка специалистов, инновационная готовность медицинского персонала и профессиональная готовность психиатров к реформированию психиатрической службы. Здесь автор высказывается о целесообразности краткосрочных тематических курсов, в том числе по различным аспектам реформирования психиатрической помощи, о необходимости работы над повышением инновационной готовности медперсонала к реформам, о необходимости утверждения терапевтического сестринства в структуре психиатрической помощи в Украине.

В заключении автор показывает, что современная украинская психиатрия идёт от институционализации и приоритетного значения интересов общества в ущерб интересам конкретного человека к деинституционализации и к приоритетному значению интересов конкретного пациента. В своей работе автор стремился показать, что важнейшим аспектом реформирования психиатрии является воздействие разветвлённой многофункциональной системы охраны психического здоровья, интегрированной с различными социальными институтами. Главным в этой системе является пациент с его потребностями, интересами и правами.

Заканчивается монография списком использованной литературы, который включает 114 источников (99 отечественных и 15 зарубежных).

Редкие стилистические опечатки (например, на с. 35 напечатано в названии таблицы слово «лечения» вместо «течения» и другие) не умаляют достоинства рецензируемой монографии, которая является первой в Украине по вопросам реформирования отечественной психиатрии, где автор смело, критично и аргументировано рассуждает о данной проблеме. Монография рассчитана для психиатров, психологов, организаторов охраны здоровья, социальных работников, юристов. Приходится лишь сожалеть, что она вышла малым тиражом в 500 штук.



© «Новости украинской психиатрии», 2003
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211