Введение

В литературе неоднократно обсуждался вопрос о наследственной основе заболеваний наркологического профиля (ЗНП). В настоящее время ЗНП рассматриваются как результат взаимодействия соответствующей генетической предрасположенности и факторов внешней среды (Л. А. Атраментова, 1991; S. M. Jurd, 1992; P. Coleman, 1993 и др.). При этом считается, что риск пробы наркотического вещества определяется, в основном, факторами среды, а риск развития болезненного пристрастия к нему обусловлен генетической предрасположенностью (Б. М. Гузиков, 1991).

Отсюда следует, что лица с наследственной предрасположенностью к ЗНП образуют группу повышенного риска. Своевременное (т. е. до развития болезни) выделение такой «группы риска» позволило бы сосредоточить профилактические усилия по отношению к данному контингенту и существенно повысить их эффективность. Именно этим определяется потребность в методе раннего выявления лиц, предрасположенных к ЗНП.

Однако в доступной литературе описания такого метода обнаружить не удалось. Вместе с тем, предпосылки для создания такого метода существуют. К ним, в частности, относятся особенности распространения некоторых заболеваний в семьях, из которых происходят пациенты c ЗНП.

Так, например, известно, что число случаев наркозаболеваний у родственников больных алкоголизмом или наркоманией оказывается существенно выше, чем в популяции (J. Knop, 1994). Кроме того, известен целый ряд ненаркологических заболеваний, которые в поколениях устойчиво сопутствуют наркопатологии в поражённых ею семьях. К ним относятся: психопатии (В. С. Битенский и др.,1989; C. A. DeJong et al., 1993), депрессии и фобии (W. Maier et al.,1994; J. G. Hovens et al., 1994), а также шизофрения (E. Cohen, I. Henkin, 1995). Отсюда следует, что признак наличия у родственников пробанда определённых болезней может рассматриваться как маркер его предрасположенности к ЗНП.

Весьма важно, что при таком подходе к проблеме информация, необходимая для решения вопроса о наличии предрасположенности, может быть получена путём простого сбора данных семейного анамнеза.

Таким образом, цель настоящей работы — изучение возможностей оценки меры предрасположенности пробандов к ЗНП по данным их семейного анамнеза.

Объект и методы исследования

Информацию о составе семей, из которых происходили больные опиоманией, а также о наличии родственников, страдающих каким-либо заболеванием, и о степени их родства по отношению к пробанду, получали методом опроса матерей пациентов (сами пациенты-опиоманы, как правило, плохо информированы о состоянии здоровья своих родственников) и помещали в компьютерную базу данных. Для сопоставимости с официальной статистикой (контрольные данные) учитывали лишь тех родственников, которые когда-либо лечились в государственных медучреждениях и были живы на момент обследования. Алкоголизм, наркомании и иные ЗНП в основном манифестируют начиная с подросткового возраста, поэтому сравнительный анализ распространённости этих болезней проводили среди лиц старше 17 лет. Сравнение распространённости иных заболеваний у родственников больных опиоманией и в популяции выполняли без возрастных ограничений.

Источником информации о распространённости различных групп заболеваний в популяции служил официальный «Отчёт Министерства здравоохранения Украины за 1997 г.» (рубрикация в отчёте основана на МКБ-9, поэтому в статье также использовалась МКБ-9).

Пары частот различных классов заболеваний среди родственников опиоманов и в популяции тестировали в качестве признаков предрасположенности к ЗНП, для чего вычисляли их диагностические коэффициенты и меры информативности (Е. В. Гублер, 1978). Наиболее информативные признаки-маркеры использовались в дальнейшем для определения вероятности наличия у пробандов предрасположенности к ЗНП. Данную задачу решали методом последовательного статистического анализа (Е. В. Гублер, 1978).

Результаты и их обсуждение

Изучены родословные 500 больных опиоманией (пробандов). В результате этого получена информация о 1168 родственниках I степени родства (родители и сибсы пробандов) и о 2119 родственниках II степени родства (дедушки, бабушки, дяди и тёти пробандов).

Как и ожидалось, сравнительный анализ распространённости различных классов заболеваний в украинской популяции и среди родственников больных опиоманией обнаружил у последних семейное накопление ЗНП, а также некоторых болезней, не имеющих непосредственного отношения к наркопатологии (табл. 1).

Таблица 1

Распространённость (частота) некоторых классов заболеваний среди жителей Украины, а также среди родственников больных опиоманией I и II степени родства

Примечания:
* — достоверность различия с популяционной частотой на уровне p < 0,001;
** — достоверность различия с популяционной частотой на уровне p < 0,01;
*** — достоверность различия с популяционной частотой на уровне p < 0,05;
**** — без наркопатологии (исключая заболевания с шифрами 303–305);
***** — относительно взрослого населения Украины (38,7 млн. чел.).

Так, наркозаболевания среди родственников больных опиоманией встречаются в 9,51 раза чаще, чем в популяции; заболевания нервной системы и органов чувств — в 2,27 раза, психические расстройства, исключая наркопатологию — в 2,13 раза. Однако при опросе респондентов было установлено, что они не всегда в состоянии различать неврологическую и психиатрическую патологию у родственников. Так, например, к неврологическим заболеваниям респондентами нередко относились состояния, по описанию являющиеся неврозами или психопатиями («он был такой нервный, вспыльчивый»). Поэтому для повышения надёжности исследования была сформирована объединённая группа заболеваний — «нервно-психические расстройства», включающая заболевания нервной системы и органов чувств, а также психические расстройства, но исключая наркопатологию (шифры по МКБ-9: 290–302, 306–389). Заболевания из этой объединённой группы встречались у родственников больных опиоманией в 2,24 раза чаще, чем в популяции.

Среди родственников пробандов также повышена по сравнению с популяционной частота заболеваний мочеполовой системы (в 2,02 раза), заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки (в 1,37 раза), врождённых аномалий (в 1,28 раза) и некоторых других заболеваний.

Чтобы определить диагностическую ценность признака «болезненность родственников», в парах «популяция — родственники опиоманов I степени родства» и «популяция — родственники опиоманов II степени родства», для заболеваний, различия частот которых достоверны, были вычислены диагностические коэффициенты (ДК) и меры информативности J (x_ij) (табл. 2).

Таблица 2

Диагностические коэффициенты (ДК) и меры информативности J (x_ij) признака «болезненность родственников» (дифференцировано по классам заболеваний и степени родства)

Примечание:
* — мера информативности признака на уровне J (x_ij) > 0,05.

Формально все варианты болезненности родственников с положительными ДК следовало рассматривать как маркеры предрасположенности к ЗНП, а варианты с отрицательными ДК — как маркеры устойчивости к данной патологии. Однако учитывать признаки с малой величиной меры информативности (J (x_ij) < 0,05) нецелесообразно, так как они незначительно влияют на общую сумму информативности, неоправданно удлиняют диагностическую процедуру и увеличивают число ошибок (Е. В. Гублер,1978).

В силу этого ограничения из всего многообразия вариантов болезненности родственников опиоманов в качестве маркеров предрасположенности к ЗНП практически использовались только пять (помечены в табл. 2 знаком *). Это — наличие у родственников I–II степени родства ЗНП и нервно-психических расстройств, а также наличие у родственников I степени родства заболеваний мочеполовой системы.

Для удобства маркеры предрасположенности к ЗНП были выделены в отдельную таблицу и расположены в ней в порядке убывания информативности (табл. 3).

Таблица 3

Маркеры предрасположенности к ЗНП по данным семейного анамнеза (в порядке убывания информативности)

После того, как был установлен приведённый в табл. 3 ряд маркеров предрасположенности к ЗНП, необходимо было определить их совокупную диагностическую ценность. Для этого следовало: 1) взять группу лиц, заведомо имеющих предрасположенность к ЗНП; 2) провести тестирование составляющих её лиц с помощью установленного набора маркеров и 3) соотнести численность выявленных таким образом лиц с общей численностью группы.

В качестве лиц, заведомо имеющих предрасположенность к ЗНП, было решено использовать больных опиоманией. В свете существующих представлений эти люди после пробы наркотика потому и стали наркоманами, что все они в той или иной мере были предрасположены к наркозаболеваниям.

Тестирование больных опиоманией на наличие предрасположенности к ЗНП осуществляли методом поиска у них установленных маркеров и вычислением суммы соответствующих им ДК. Степень достоверности заключения о наличии наркопредрасположенности определялась по таблице «Величины пороговых сумм диагностических коэффициентов при разном допустимом проценте ошибок, вычисленные по формуле А. Вальда для последовательного статистического анализа» (Е. В. Гублер, 1978). В соответствии с результатами такого сравнения больных распределяли по группам с различной степенью достоверности заключения о наличии наркопредрасположенности (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных опийной наркоманией по группам с различной степенью достоверности заключения о наличии наркопредрасположенности

Примечание:
* — вероятность ошибочного заключения о наличии предрасположенности к наркозаболеваниям;
** — сумма ДК маркеров предрасположенности к наркозаболеваниям.

Установлено, что в 34% случаев уровень семейной наркопредрасположенности таков, что на основании имеющихся маркеров достоверное заключение о её наличии или отсутствии дано быть не может (p < 0,05). В остальных 66% случаев полученных пяти маркеров оказалось вполне достаточно для того, чтобы дать такое заключение с приемлемой, хотя и различной степенью достоверности (p < 0,05).

Необходимо также отметить, что уровень достоверности заключения о наличии наркопредрасположенности у пробандов коррелирует с прогредиентностью наркозаболевания в тех случаях, когда предрасположенность уже реализовалась в виде болезни. Так, например, средняя продолжительность ремиссий после лечения (при прочих равных условиях) у больных опиоманией в группе I с уровнем достоверности заключения о наличии наркопредрасположенности p < 0,05 составляет 50,2±13,8 нед, в группе II с p = 0,05 — 12,3±9,1 нед, а в группе III с p > 0,01 — только 10,3±9,6 нед (различия в парах «группы I–II» (t = 2,29) и «группы I–III» (t = 2,37) достоверны, в обоих случаях p < 0,05).

Эти наблюдения позволяют предположить, что уровень достоверности заключения о наличии наркопредрасположенности является адекватным отражением уровня самой наркопредрасположенности, который в свою очередь определяет уровень прогредиентности заболевания в тех случаях, когда оно уже развилось.

Достоверность выносимого заключения зависит от числа и значимости обнаруженных маркеров, а этих маркеров тем больше и они тем более значимы, чем массивнее определяющая их предрасположенность. При пробе наркотика носитель предрасположенности превращается в наркомана тем быстрее, чем более массивной была эта предрасположенность в преморбиде. Клинически этот процесс находит своё отражение в прогредиентности наркозаболевания: в темпе формирования основных стадий болезни, в продолжительности и качестве ремиссий, в частоте рецидивирования.

Таким образом, предрасположенность к ЗНП следует рассматривать как градуальную характеристику с широким спектром значений. Вероятно, наследственную основу предрасположенности к ЗНП и указывающих на неё маркеров составляет комплекс генов, обладающих аддитивным эффектом.

Безусловно, список возможных маркеров предрасположенности к ЗНП не исчерпывается приведёнными. По предварительным данным, такими маркерами могут быть некоторые конституциональные и психологические признаки. Несомненно также и то, что расширение круга используемых маркеров будет способствовать повышению степени достоверности формируемых на их основе заключений.

Выводы

Семейный анамнез может служить источником информации при решении вопроса о наличии и степени предрасположенности пробанда к ЗНП.

Маркерами предрасположенности пробанда к ЗНП являются: наличие у его родственников I и II степени родства наркозаболеваний и нервно-психических расстройств, а также заболеваний мочеполовой системы у родственников I степени родства.

С помощью указанных маркеров можно выявить около 2/3 от общего числа лиц, имеющих предрасположенность к ЗНП.

Степень наркопредрасположенности у пробандов коррелирует с уровнем прогредиентности наркозаболевания в тех случаях, когда предрасположенность уже реализовалась в виде болезни.

Литература

1. Атраментова Л. А. Генеалогическое исследование женщин, страдающих алкоголизмом и наркоманией // Цитология и генетика. — 1991. — Т. 25, № 6. — С. 26–29.
2. Битенский В. С., Херсонский Б. Г., Дворяк С. В., Глушаков В. А. Наркомании у подростков. — Киев: Здоров’я, 1989. — 216 с.
3. Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. — М.: Медицина, 1978. — 294 с.
4. Гузиков Б. М. Аддиктивное поведение подростков как путь к наркоманиям, токсикоманиям и раннему алкоголизму // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 1991. — № 2. — С. 116–118.
5. Cohen E., Henkin I. Substance abuse and lifestyle among an urban schizophrenic population: some observations // Psychiatry. — 1995. — Vol. 58, № 2. — P. 113–120.
6. Coleman P. Overview of substance abuse (review) // Primary Care Clinics in Office Practice. — 1993. — Vol. 20, № 1. — P. 1–18.
7. De Jong C. A., van den Brink W., Harteveld F. M., van der Wielen E. G. Personality disorders in alcoholics and drug addicts // Comprehensive Psychiatry. — 1993. — Vol. 34, № 2. — P. 87–94.
8. Hovens J. G., Cantwell D. P., Kiriakos R. Psychiatric comorbidity in hospitalized adolescent substance abusers // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. — 1994. — Vol. 33, № 4. — P. 476–483.
9. Jurd S. M. Why alcoholism is a disease // Medical Journal of Australia. — 1992. — Vol. 156, № 3. — P. 215–217.
10. Knop J. Familial alcoholism: family, twin adoption and high risk studies // EXS. — 1994. — № 71. — P. 121–131.
11. Maier W., Lichtermann D., Minges J. The relationship between alcoholism and unipolar depression. А controlled family study // Journal of Psychiatric Research. — 1994. — Vol. 28, № 3. — P. 303–317.