НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ Более 1000 полнотекстовых научных публикаций |
Клиническая психиатрия • Наркология • Психофармакотерапия • Психотерапия • Сексология • Судебная психиатрия • Детская психиатрия • Медицинская психология |
* Публикуется по изданию:
Линский И. В., Минко А. И., Самойлова Е. С. Место рисполепта в лечении
зависимости от опиоидов // Український вісник психоневрології. — 2003. — Т. 11,
вип. 3. — С. 79–82.
Назначение нейролептиков больным с зависимостью от опиоидов преследует несколько терапевтических целей. Среди таких целей: подавление патологического влечения к объекту злоупотребления, коррекция поведения у лиц с психопатическими чертами, а также потенцирование действия снотворных и седативных средств, назначаемых для купирования синдрома отмены опиоидов [8].
Вместе с тем, известно, что нейролептики обладают целым рядом неприятных для больных побочных эффектов [5]. Как было показано, больные опиоманией, в силу соответствующей неврологической ослабленности, вызванной основным заболеванием, особенно предрасположены к развитию экстрапирамидных расстройств [16]. При неадекватной терапии нейролептиками, вызываемые ими экстрапирамидные расстройства могут стать причиной нарушения контакта между врачом и больным и даже привести к отказу пациента от лечения. Именно поэтому так велика нужда в новых, «щадящих» нейролептиках, оказывающих терапевтическое действие при минимуме побочных эффектов.
В последнее время все большее внимание наркологов привлекает атипичный нейролептик нового поколения рисполепт (рисперидон) — соединение пентациклической структуры, являющееся производным бензизоксазола [6].
Рисполепт быстро и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта при приёме внутрь. Его максимальная концентрация в плазме крови достигается уже через 1 ч после приёма. При этом однократно перорально принятая таблетка обеспечивает необходимый терапевтический эффект на протяжении суток. Сочетание быстроты развития терапевтического эффекта и его длительности объясняются тем, что фармакологически активным веществом является не только сам рисполепт, но и его важнейший метаболит — 9-гидроксирисперидон. Образно говоря, рисполепт, имеющий период полуэлиминации T1/2 ~ 3 часа, передаёт эстафету терапевтического действия своему фармакологически активному метаболиту 9-гидроксирисперидону, период полуэлиминации которого T1/2 ~ 24 часа [4]. Именно поэтому эффективное суммарное содержание данных соединений в крови выглядит как быстро достигаемое и длительно поддерживаемое «плато», схематично представленное на рис. 1.
Рис. 1. Схематичное изображение фармакокинетики рисполепта и его фармакологически активного метаболита 9-гидроксирисперидона
Фармакодинамика данного препарата определяется его способностью воздействовать одновременно на несколько нейромедиаторных систем. Антагонизм рисполепта в отношении C2A-, C2C-серотониновых и a2-адренергических рецепторов обусловливает его тимостабилизирующее действие. Слабовыраженный антагонизм в отношении D2-дофаминовых рецепторов является причиной вызываемой препаратом седации. Наконец, антагонизм в отношении α1- и α2-адренорецепторов, а также агонизм в отношении μ1-, μ2-, κ-, σ-опиатных рецепторов ведёт к аналгезии (частично блокируемой налоксоном) [4].
Показания к применению рисполепта, в том числе и в наркологии, являются прямым следствием его фармакодинамики. Согласно данным специальной литературы, рисполепт применяется в том числе: для снятия тягостных болевых ощущений при опийной абстиненции [1, 4, 9, 17], для снижения остроты влечения к кокаину у зависимых от него больных в период отмены [14], для купирования синдрома отмены летучих органических соединений [12], в качестве безопасного нормотимика в периоде «неустойчивого равновесия» у больных с различными формами зависимости [1, 4, 9, 17], в качестве поддерживающего и противорецидивного средства в начальном периоде ремиссии у больных с различными формами зависимости [1, 4, 9, 17], для лечения устойчивых по отношению к терапии хронических алкогольных галлюцинозов [15] и для лечения больных, у которых зависимость от психоактивных веществ сочетается с каким-либо эндогенным психозом [3, 10, 11, 13].
Оценить эффективность применения рисполепта по всем предложенным показаниям в рамках одного исследования не представляется возможным. Поэтому авторы настоящей статьи сосредоточились на изучении эффективности рисполепта при лечении больных с синдромом зависимости от опиоидов. Исследование данного аспекта применения рисполепта тем более злободневно, что опиомания является наиболее актуальной для отечественной наркологии формой наркомании. Достаточно сказать, что более 90% больных, состоящих на диспансерном учёте по поводу наркомании, страдают именно этой формой наркотической зависимости [7]. Оценка эффективности рисполепта при лечении больных опиоманией производилась в сравнении со стандартной фоновой терапией без нейролептиков и в её сочетании с одним из наиболее распространённых атипичных нейролептиков, а именно азалептином.
В исследование участвовали 78 больных с зависимостью от опиоидов. Возраст больных составлял от 18 до 42 лет (средний возраст 27,3±0,8 лет), а длительность употребления опиоидов от 0,5 до 12 лет (средняя длительность 4,2±0,6 года). У всех больных наблюдалась полная клиническая картина опиомании, включавшая психическую зависимость, сформировавшийся синдром отмены опиоидов, высокую толерантность по отношению к наркотику, соматические и социальные последствия хронической интоксикации. Суточные дозы употребляемого наркотика составляли от 0,5 до 25 мл/сутки обработанной уксусным ангидридом вытяжки из маковой соломки. Все больные принимали данный наркотик внутривенно. Многие пациенты в случае невозможности добыть основной наркотик практиковали заместительную наркотизацию. В качестве викарно применяемых средств чаще всего использовались: трамал (трамадол), оксибутират натрия, бензодиазепины и другие седатики различных фармакологических групп.
Больные случайным образом были разделены на три неравные по численности группы. В I группе (18 человек) больные получали только стандартную фоновую терапию. Она включала: финлепсин 400–600 мг/сут внутрь; клофелин 0,045–0,06 мг/сут внутрь; трамал (трамадол) 400–600 мг/сут внутрь; ксефокам 8–16 мг/сут внутрь или диклофенак 15–20 мг/сут внутрь; реланиум (сибазон) 10–40 мг/сут в/м и/или в/в; имодиум (лоперамид) 2–6 мг/сут внутрь; витаминотерапию и рациональную психотерапию. Во II группе (24 человека) больные на фоне описанной выше фоновой терапии с первого дня госпитализации получали азалептин по 50–100 мг/сут per os. Наконец, в III группе (36 человек) больные на фоне той же фоновой терапии с первого дня госпитализации получали рисполепт по 2–6 мг/сут также per os.
Оценку состояния больных производили в день госпитализации, а затем на 3-й, 5-й, 6-й, 7-й, 9-й, 10-й, 14-й, 21-й и 28-й день с момента начала лечения по шести симптомам: влечение к наркотику, нарушения сна, дистимия, тревожность, раздражительность и психомоторное возбуждение. Степень выраженности каждого симптома оценивалась в баллах от 0 до 3 (0 — отсутствие симптома, 1 — слабо выраженный, 2 — умеренно выраженный, 3 — сильно выраженный симптом) [4].
Достоверность различий, наблюдавшихся в выделенных группах, оценивали по непараметрическому критерию согласия «λ» Колмогорова–Смирнова [2], процедура вычисления которого была реализована средствами вычислительных таблиц Excel из программного пакета MS Office XP.
В результате проведённого исследования были сделаны следующие наблюдения.
Рисполепт эффективно подавлял патологическое влечение больных к наркотику (рис. 2). Это эффект достигал апогея на 5–6 день с момента начала лечения.
Рис. 2. Динамика интенсивности влечения к наркотику у больных опиоманией
Условные обозначения:
* — отличия группы III от группы I достоверны (p < 0,05)
** — отличия группы III от группы I и II достоверны (p < 0,05)
В эти дни у больных, получавших рисполепт, влечение к наркотику было достоверно ниже не только по сравнению с больными, получавшими лишь фоновую терапию, но и по сравнению с больными, получавшими азалептин. В дальнейшем интенсивность влечения к наркотикам у больных, получавших рисполепт, и получавших азалептин, уравнивалась, но оставалась существенно ниже, чем у больных, получавших только фоновую терапию.
Способность рисполепта потенцировать действие снотворных средств и, тем самым содействовать обратному развитию нарушений сна, выражена довольно слабо (рис. 3).
Рис. 3. Динамика обратного развития нарушений сна у больных опиоманией
Условные обозначения:
* — отличия группы III от группы I достоверны (p < 0,05)
** — отличия группы III от группы I и II достоверны (p < 0,05)
По данному показателю рисполепт практически не отличается от азалептина. Различия с группой больных, получавших только фоновую терапию, также незначительны.
Весьма существенно влияние рисполепта на такой симптом как дистимия (рис. 4).
Рис. 4. Динамика обратного развития дистимии у больных опиоманией
Условные обозначения:
* — отличия группы III от группы I достоверны (p < 0,05)
** — отличия группы III от группы I и II достоверны (p < 0,05)
Начиная с 6-го дня лечения, фиксировалась достоверно менее выраженная дистимия у больных, получавших рисполепт, по сравнению с больными, получавшими фоновую терапию и даже по сравнению с больными, получавшими фоновую терапию в сочетании с азалептином. Данный феномен, как представляется, обусловлен не только прямым психотропным действием препарата, но и его аналгетической активностью. Препарат снижал интенсивность облигатных для синдрома отмены опиоидов тягостных болевых ощущений, что, конечно, способствовало улучшению настроения пациентов.
Из всех изученных эффектов рисполепта, проявившихся во время лечения больных с зависимостью от опиоидов, пожалуй, наиболее выраженным является его анксиолитический эффект (рис. 5).
Рис. 5. Динамика обратного развития тревожности у больных опиоманией
Условные обозначения:
* — отличия группы III от группы I достоверны (p < 0,05)
** — отличия группы III от группы I и II достоверны (p < 0,05)
Уже на третий день лечения обнаруживается достоверно выраженное преимущество рисполепта не только по сравнению с фоновой, безнейролептической терапией, но и по сравнению с терапией, сочетавшей фоновое лечение и лечение азалептином. Лишь на 14-й день с момента начала лечения различия по уровню тревожности между больными, получавшими рисполепт, и больными, получавшими азалептин, перестали быть достоверными. При этом отличия указанных групп больных от больных, получавших фоновую терапию, оставались значимыми вплоть до последнего дня наблюдений.
Способность рисполепта содействовать обратному развитию раздражительности и подавлять психомоторное возбуждение, т. е. выступать в качестве корректора поведения, практически неотличима от аналогичных свойств азалептина (рис. 6, 7).
Рис. 6. Динамика обратного развития раздражительности у больных опиоманией
Условные обозначения:
* — отличия группы III от группы I достоверны (p < 0,05)
** — отличия группы III от группы I и II достоверны (p < 0,05)
Рис. 7. Динамика угасания психомоторного возбуждения у больных опиоманией
Условные обозначения:
* — отличия группы III от группы I достоверны (p < 0,05)
** — отличия группы III от группы I и II достоверны (p < 0,05)
Однако и рисполепт, и азалептин существенно дополняют в этом отношении фоновую терапию. С 5-го по 9-й день лечения уровни раздражительности и психомоторного возбуждения у больных, получавших рисполепт или азалептин, были достоверно ниже, чем у больных, получавших только фоновую терапию.
Резюмируя результаты данного исследования, можно сказать, что добавление атипичных нейролептиков к стандартной фоновой терапии существенно повышает эффективность лечения больных с зависимостью от опиоидов.
Особенно велико влияние атипичных нейролептиков на такие симптомы синдрома отмены опиоидов, как дистимия, тревожность, раздражительность и компульсивное влечение к наркотику. В тоже время добавление данных нейролептиков практически ничего не добавляет к эффективности фоновой терапии в отношении купирования инсомнии.
Наряду с общими чертами рисполепта и азалептина при лечении зависимости от опиоидов выявлены и их специфические черты.
Так, выраженность анксиолитического и тимотропного эффектов рисполепта заметно превосходит выраженность аналогичных эффектов азалептина.
Некоторое превосходство рисполепта над азалептином отмечается и в способности подавлять патологическое влечение к наркотику. При этом в случае назначения рисполепта наибольшему угнетению подвергается именно идеаторный компонент влечения, без развития характерной для нейролептиков общей абулии.
Результаты проведённого исследования позволяют с уверенностью рекомендовать введение рисполепта в комплекс средств, назначаемых при лечении зависимости от опиоидов.
Литература
Читайте также: