НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Українська версія автореферату »

НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ПСИХОТЕРАПИИ)

А. В. Канищев

* Перевод с украинского
* Публикуется по изданию:
Каніщев А. В. Непсихотичні порушення психічної сфери у хворих на вірусні гепатити (клініка, діагностика, принципи психотерапії). — Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.16. — Харків, 2004. — 22 с.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Вирусные гепатиты являются одними из наиболее распространённых на сегодняшний день инфекционных заболеваний. Кроме широкого распространения, проблемность вирусных гепатитов обусловлена поражением лиц наиболее трудоспособного возраста, а также определённым риском возникновения осложнений и неблагоприятных последствий. Высокий эпидемический потенциал этих заболеваний сохраняется в масштабах всего мира (Н. С. Соринсон, 1996). Не является исключением в этом отношении и Украина, где регистрируется рост показателей распространения всех форм вирусных гепатитов (Ж. И. Возианова, 2000). В этом смысле проблема восстановления физического, психического и социального статуса больных вирусными гепатитами приобретает общегосударственный уровень.

Наряду с определёнными успехами в исследованиях по вопросам диагностики и лечения непосредственно различных форм вирусных гепатитов, есть и достаточно проблемные вопросы, в частности в отношении влияния последствий перенесённой болезни на дальнейшее социальное функционирование человека и качество его жизни. Исходя из этого аспекта, особое значение приобретает изучение нарушений психической сферы у данного контингента больных.

В предшествующих исследованиях отмечалось, что место психических расстройств в клинике вирусных гепатитов является достаточно заметным (Б. Л. Угрюмов, М. А. Андрейчин, 1979; К. С. Иванов и соавт., 1989 и др.). Нарушения психической сферы часто бывают первым проявлением заболевания, сохраняются на всём протяжении вирусных гепатитов, а также обусловливают определённые психологические трудности при лечении таких больных. Считалось, что при вирусных гепатитах именно поражение нервной системы определяет клиническую картину и тяжесть течения заболевания (А. М. Михайлова, 1971, 1976).

В последнее время проблема диагностики и коррекции сопутствующих психических расстройств при различных соматических заболеваниях приобретает всё большую актуальность и находит всё большее внимание в научных исследованиях (А. К. Напреенко, 1996; Б. В. Михайлов, С. И. Табачников и соавт., 2001; Б. В. Михайлов, Н. А. Марута и соавт., 2002). Однако в течение последнего десятилетия психические нарушения при вирусных гепатитах почти не исследуются; существуют лишь несколько отдельных сообщений о применении психотерапевтической коррекции в клинике вирусных гепатитов (С. В. Фицова, 1997; В. М. Элькин, 1997).

Кроме того, в практической работе врача-инфекциониста, в том числе при лечении больных вирусными гепатитами, психологические факторы лечебной работы до сих пор считаются малосущественными. В то же время компетенцией психиатра-консультанта в инфекционной больнице традиционно являлись лишь острые психотические состояния. Вследствие этого пограничные психические нарушения, а также широкий спектр психологических реакций пациента на болезнь чаще всего остаются вне поля зрения клиницистов. На современном этапе решение этих вопросов является одной из важнейших составляющих процесса интеграции психиатрии и общесоматического звена медицины (В. А. Абрамов, 2000; В. С. Подкорытов, 2003).

Таким образом, изучение расстройств психической деятельности у больных вирусными гепатитами является достаточно актуальным; эта проблема требует тщательной теоретической разработки, в то же время её решение должно решить ряд практических повседневных вопросов, возникающих перед врачом-инфекционистом при лечении таких больных.

Связь работы с научными темами. Работа выполнялась в рамках комплексных исследований кафедры психотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования по теме: «Соматоформные расстройства (клиника, диагностика, патогенетические механизмы, критерии прогноза, принципы восстановительной терапии)» (номер государственной регистрации 0101U001866).

Цель и задачи исследования. Целью исследования является определение клинических особенностей непсихотических нарушений психической сферы у больных вирусными гепатитами и разработка принципов психотерапевтической коррекции этих нарушений.

Для реализации данной цели были поставлены следующие основные задачи исследования:

  1. Исследовать клинико-психопатологическую структуру непсихотических психических нарушений у больных вирусными гепатитами.
  2. Изучить характер отношения больных к своей болезни и к лечению, исследовать различные варианты поведения больных в процессе лечения.
  3. Изучить патопсихологическую характеристику эмоциональных и личностных реакций у больных вирусными гепатитами.
  4. Исследовать катамнез нарушений психической сферы у больных вирусными гепатитами.
  5. Изучить характер влияния особенностей течения вирусных гепатитов на проявления психических нарушений.
  6. Разработать тактику психотерапевтической коррекции психических расстройств у больных вирусными гепатитами.

Объект исследования — непсихотические психические расстройства у больных вирусными гепатитами.

Предмет исследования — клиническая характеристика непсихотических расстройств психической сферы у больных вирусными гепатитами, особенности их динамики и подходы к их психотерапии.

Методы исследования: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический (с использованием тестов, направленных на определение личностных характеристик), катамнестический (с применением анкеты для самооценки).

Научная новизна полученных результатов. Впервые на основе комплексного исследования определены особенности структуры и течения непсихотических психических нарушений у больных вирусными гепатитами. Выявлено, что они ограничиваются в своём развитии уровнем синдромально незавершённых, доклинических состояний, при этом оказывая существенное влияние на отношение больных к лечению и к своей болезни.

Выявлены некоторые патопсихологические механизмы формирования расстройств психической сферы невротического регистра и личностных реакций у больных вирусными гепатитами. Разработаны подходы к психотерапевтической коррекции этих нарушений.

Практическое значение работы. Итогом исследования стала разработка подходов к клинической и экспериментально-психологической диагностике непсихотических психических нарушений у больных вирусными гепатитами.

При этом предложено использование специально разработанной оценочной шкалы для унифицированной регистрации симптомов, а также сбалансированного комплекса экспериментально-психологических методик.

Разработана и применена система психотерапевтических мероприятий, направленных на коррекцию и профилактику указанных нарушений психики, позволяющая существенно повысить уровень медицинской и социальной реабилитации больных вирусными гепатитами.

Личный вклад диссертанта. Автором в течение 1998–2003 гг. было самостоятельно проведено аналитическое исследование литературных данных, весь комплекс клинических и экспериментально-психологических исследований 159 больных вирусными гепатитами. Также самостоятельно проведена статистическая обработка полученных данных, интерпретация результатов исследования, их теоретическое обобщение и внедрение в практику.

Апробация результатов исследования. Основные материалы исследования докладывались автором на международной научной конференции «Актуальные вопросы борьбы с инфекционными заболеваниями» (Харьков, 1997), на V съезде инфекционистов Украины (Тернополь, 1998), на научно-практической конференции «Платоновские чтения» (Харьков, 2000), на научно-практической конференции молодых учёных Харьковской медицинской академии последипломного образования «Новые технологии в медицине» (Харьков, 2000), на конференции молодых учёных Харьковского государственного медицинского университета «Медицина третьего тысячелетия» (Харьков, 2001), на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии и наркологии» (Киев, 2001), на II Национальном конгрессе неврологов, психиатров и наркологов Украины (Харьков, 2002) и на конференции молодых психиатров Харьковской медицинской академии последипломного образования «Актуальные вопросы развития современной психиатрии в исследованиях молодых учёных» (Харьков, 2003).

Результаты проведённого исследования внедрены в лечебную практику Областной клинической инфекционной больницы и городской клинической психиатрической больницы № 15 г. Харькова, в педагогический процесс кафедры психотерапии и кафедры инфекционных болезней Харьковской медицинской академии последипломного образования, а также кафедры инфекционных болезней Харьковского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ: 5 статей — в специализированных научных журналах (в том числе 2 — самостоятельные); 13 работ — в научно-практических изданиях, периодических сборниках и в материалах конференций и съездов.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 144 печатных страницах (основной текст — на 108 страницах). Она содержит вступление, обзор литературы, 6 разделов собственных исследований, заключительную часть, выводы и список использованной литературы из 165 источников (среди которых 53 — иностранные). Работа проиллюстрирована 23 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведено обследование 159 больных вирусными гепатитами A, B, C и B + C, находившихся на стационарном лечении в областной клинической инфекционной больнице г. Харькова; среди них — 101 мужчина и 58 женщин. Пациенты были в возрасте от 16 до 39 лет (в среднем 24,2±0,4 года). У всех пациентов заболевание протекало в лёгкой или среднетяжёлой форме.

Больные поступали в стационар преимущественно в течение первых 10 дней (в среднем 7,9±0,4 дней) от начала заболевания. У всех пациентов отмечалась типичная желтушная форма заболевания. Диагноз вирусного гепатита устанавливался на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных; в каждом случае диагноз был верифицирован серологическими исследованиями (определением специфических маркеров вирусов гепатитов A, B и C). Оценка степени тяжести заболевания осуществлялась на основании критериев, предложенных С. Н. Соринсоном (1996). Все больные вирусными гепатитами получали так называемое базисное лечение в зависимости от тяжести течения болезни; кроме того, 23 пациентам назначались индукторы эндогенного интерферона.

Исследование проводилось в два этапа (1-й этап: октябрь 1998 г. — январь 1999 г.; 2-й этап: январь 2000 г. — июль 2000 г.). Обследованию подлежали все больные вирусными гепатитами, поступавшие в гепатологические отделения областной клинической инфекционной больницы г. Харькова в течение указанных периодов. Из группы исследования исключались больные, страдавшие гепатитами с тенденцией к затяжному течению и хроническими гепатитами, больные с другими острыми и хроническими внутренними заболеваниями, а также пациенты с признаками зависимости от психоактивных веществ (за исключением зависимости от табака).

Пациентам предлагалось пройти осмотр врача-психиатра и психологическое тестирование с целью установления степени влияния заболевания на нервную систему и психику; предлагалось также обсудить имеющиеся психологические проблемы. При этом пациентам сообщали о том, что осмотр проводится в рамках научного исследования. В каждом случае было получено осознанное согласие пациента на психиатрическое обследование.

Основным методом исследования был клинико-психопатологический. С больными проводились диагностические беседы, в ходе которых осуществлялось изучение анамнестических данных, тщательное наблюдение за поведением больных, их речью и мимикой. Также учитывались сведения, полученные от врачей-инфекционистов и от среднего медицинского персонала. Подлежали регистрации особенности отношения больных к своей болезни и к лечению, соблюдение лечебного режима и диеты.

Для объективизации клинико-психопатологических данных была использована специально разработанная клиническая шкала, предоставившая возможность унифицированной количественной регистрации психопатологических симптомов по двухбалльной системе. Также подлежали квантифицированной регистрации основные соматические проявления вирусных гепатитов (анорексия, тошнота, рвота, боль в правом подреберье). Поскольку большинство пациентов поступало в стационар уже в начале желтушного периода болезни, сведения о психических нарушениях в продромальном периоде были получены в основном анамнестически.

Для всестороннего изучения личностных реакций больных были применены экспериментально-психологические методики — как вербальные (анкетные), так и невербальные (проективные). Использовали методику СМОЛ (русскоязычный адаптированный вариант теста Mini-Mult — сокращённой формы MMPI), цветной тест Люшера в его восьмицветовом варианте, а также цветовой тест отношений.

Катамнестическое исследование пациентов осуществлялось с помощью специально разработанной анкеты для самооценки пациентами наличия тех или иных соматических и психопатологических проявлений. Анкеты рассылались по почте пациентам, обследованным в стационаре в течение второго этапа нашего исследования (январь 2000 г. — июль 2000 г.). При этом в процессе разработки данной анкеты нами было максимально упрощено её содержание, с использованием лишь двухбалльной градации ответов («да» или «нет»). Анкеты направлялись больным через 6 месяцев после выписки из больницы (этот срок был выбран по причине того, что именно в течение 6 месяцев пациентам рекомендуется соблюдать диетические и режимные ограничения). Всего было отправлено 100 анкет, из которых получено 39 заполненных экземпляров.

Анализ психопатологической симптоматики у больных вирусными гепатитами выявил ряд особенностей количественной и качественной структуры пограничных психических расстройств (табл. 1).

Таблица 1

Частота и выраженность отдельных нервно-психических симптомов у больных вирусными гепатитами (N = 159)

Симптомы Степень выраженности симптома
лёгкая (1 балл) умеренная (2 балла)
Проявления астенического симптомокомплекса
Слабость, повышенная утомляемость 93 (58,5%) 40 (25,2%)
Головная боль 43 (27,1%) 10 (6,3%)
Головокружение 25 (15,7%) 9 (5,7%)
Сонливость 31 (19,5%) 14 (8,8%)
Недостаточность сна 27 (17,0%) 11 (6,9%)
Жалобы на снижение настроения 48 (30,2%) 20 (12,6%)
Жалобы на раздражительность 20 (12,6%) 2 (1,3%)
Нарушения эмоциональной сферы
Объективные признаки субдепрессии 18 (11,3%) 1 (0,6%)
Объективные признаки раздражительности 9 (5,7%) 4 (2,5%)
Тревога 3 (1,9%) 1 (0,6%)
Эмоциональная лабильность 9 (5,7%) 1 (0,6%)
Повышение настроения 8 (5,0%) 0 (0,0%)
Расстройства в личностной сфере субъективного восприятия болезни
Гипернозогнозия (ипохондрические проявления) 10 (6,3%) 6 (3,8%)
Гипонозогнозия (недооценка тяжести заболевания) 14 (8,8%) 5 (3,1%)

Доминирующую позицию занимали расстройства астенического круга: слабость и повышенная утомляемость (у 83,6% больных), головная боль (у 33,3%), головокружение (у 21,4%), сонливость (у 28,3%), недостаточность сна (у 23,9%), жалобы на снижение настроения (у 42,8%), жалобы на повышенную раздражительность (у 13,8% больных). В целом расстройства астенического круга различной степени выраженности отмечались в течение болезни у 89,4% обследованных больных.

У 25,2% пациентов наблюдались эмоциональные нарушения: субдепрессия (у 11,9%), тревога (у 2,5%), раздражительность (у 8,2%), эмоциональная лабильность (у 6,3%) и повышение настроения (у 5,0%).

Все обследованные больные по вариантам личностного реагирования на болезнь распределялись следующим образом: 78,0% — нормонозогностический тип, 10,1% — гипернозогностический (ипохондрический) тип, 11,9% — гипонозогностический тип.

Больные с нормонозогностическим типом реагирования на болезнь полностью соблюдали советы врача, проявляли достаточную активность в терапевтическом процессе, были настроены на выздоровление. Наблюдалось также полное соблюдение лечебного режима и диеты.

Иногда восприятие пациентами проявлений болезни отличалось некоторым своеобразием: в некоторых случаях они уделяли первоочерёдное внимание именно желтухе, выделяя её среди других проявлений болезни и оценивая изменение своего состояния именно по цвету кожи и склеры. Такие больные признавали, что обеспокоены из-за желтухи, так как это непосредственно отражается на внешнем виде и выдаёт, что человек болен. Часто наблюдалась иная картина: пациенты рассказывали о начале и течении болезни, упоминая при этом лишь данные лабораторных и инструментальных исследований, пытаясь таким образом «объективизировать» своё состояние и полностью опуская в рассказе свои жалобы и субъективное самочувствие. Впрочем, отмеченные варианты не препятствовали проведению лечения и в целом считались адекватными.

Больные с гипернозогнозией (в виде ипохондрических проявлений) обращали несколько повышенное внимание на свои болезненные ощущения и желтуху; иногда высказывали обеспокоенность из-за недостаточного, на их взгляд, объёма обследования и лечения. Ожидание очередных анализов вызывало у них обеспокоенность, тревожное ощущение неизвестности; при этом были характерны высказывания вроде: «всякие плохие мысли лезут в голову, может моё состояние ухудшается, а я об этом ничего не знаю». При заметной выраженности ипохондрии отмечалось неадекватно повышенное внимание больных к особенностям самочувствия, степени желтухи кожи и склер, результатам лабораторных исследований. На врачебном обходе такие больные просили врача дополнительно назначить им тот или иной препарат либо лекарственное растение; также часто обращались к среднему медицинскому персоналу с требованиями измерить температуру тела и артериальное давление. Соматические жалобы были многочисленными, эмоционально окрашенными и детализированными, в некоторых случаях их формулировка была необычной «живописной», с фиксацией на симптомах болезни и появлением проявлений, нехарактерных для вирусных гепатитов — например, боли в области сердца (при этом больные требовали повторения электрокардиографического обследования). В беседе с врачом спонтанно высказывали обеспокоенность развитием болезни, иногда образно представляли себе, как «вирус останется в организме и будет разрушать печень». При полном отсутствии жалоб на самочувствие встречались заявления вроде: «у меня ничего не болит, но состояние у меня плохое — ведь у меня болезнь», при этом больные просили сделать как можно больше лабораторных исследований «чтобы выяснить, какой вред болезнь причинила организму». Можно также было услышать от больных о намерениях после выписки из стационара самостоятельно делать себе инъекции циклоферона, обратиться к «тибетскому врачу» и т. п.

При недооценке тяжести заболевания (гипонозогностический тип реагирования на болезнь) больные эпизодически употребляли продукты, запрещённые диетическими рекомендациями; хотя после одного–двух замечаний подобных нарушений у них больше не отмечалось. Употребление запрещённых диетой продуктов пациенты объясняли тем, что рекомендации врача носили слишком общий, неконкретный характер; иногда же прямо сознавались, что «не смогли удержаться». Иногда они допускали повторные нарушения диеты и периодические физические перегрузки (особенно во время нахождения в лечебном отпуске). При этом больные нарочито отрицали подобные факты, обнаруживали раздражение при указании на объективные сведения о нарушениях режима. Оправдания носили явно надуманный характер — «соседи по палате тоже нарушают диету», «если вообще почти никакого лечения нет, то зачем соблюдать диету». Употребление противопоказанного продукта больные могли объяснять, например, тем, что «было желание поэкспериментировать, удостовериться, что этого действительно нельзя». Несмотря на обострение болезни и на постоянные предупреждения врача, некоторые пациенты высказывали сомнения в том, что смогут в дальнейшем удержаться от нарушений диеты и режима.

У многих больных вирусными гепатитами восстановление самочувствия предшествовало клиническому выздоровлению и не могло быть основанием для выписки из стационара; таким образом, значительная часть больных была вынуждена находиться в больнице в то время, когда у них уже не было жалоб и они чувствовали себя выздоровевшими. При этом в некоторых случаях характер отношения пациента к своему заболеванию и к лечению создавал определённые препятствия терапевтическим мероприятиям. Важную роль в этом играл недостаток информации о механизмах развития болезни и о принципах лечения. Так, например, отмечались высказывания о том, что «в печени вируса уже нет, он только в крови остался», в связи с чем от врача требовали немедленной выписки.

Как при гипернозогностическом, так и при гипонозогностическом вариантах реагирования на заболевание значительная часть препятствий в лечении была обусловлена своеобразным восприятием больными лечебной тактики. Многие пациенты стереотипно связывали стационарное лечение с как можно большим применением различных лекарственных средств. При этом общепринятая тактика минимального применения медикаментов при вирусных гепатитах воспринималась такими больными с непониманием, как признак безразличия врачей к их состоянию. Это приводило иногда к самовольному применению больными некоторых препаратов, но чаще — к сомнениям в целесообразности пребывания в стационаре и лечения вообще. Особенную настойчивость больные обнаруживали в отношении назначения антивирусной терапии, несмотря на разъяснение врача об отсутствии показаний к ней. Сомнения часто подогревались тем, что больным, находившимся в пределах одной палаты и отделения, назначалось неодинаковое лечение.

Часто имея лишь отрывочные сведения о течении болезни, её возможных последствиях и осложнениях, пациенты сугубо формально соглашались с предложением врача «дождаться» нормализации показателей печёночных функций. При этом они заметно расстраивались, если результаты анализов не достигали нормы в ожидаемый срок; в результате это содействовало возникновению «утомления от болезни».

В то же время встречались необоснованные опасения относительно применения некоторых медикаментов — например, кортикостероидов, в результате их якобы губительного побочного действия. Иногда больные на врачебном обходе демонстративно обвиняли врача в том, что он сознательно вредит им назначением гормональных препаратов.

Как правило, больные активно обсуждали свои сомнения в отношении лечения с другими пациентами палаты. При этом они сопоставляли состояние других больных с проводившимся им лечением, делали об этом свои собственные выводы. Обсуждались среди больных также различные «нетрадиционные» и даже экзотичные способы лечения. Так, до сих пор было распространено мнение о целебном действии вшей, принимаемых внутрь.

Как выявило исследование, ни у одного из 159 обследованных больных нарушения психической сферы не достигали степени клинически оформленных состояний и ограничивались в своём развитии уровнем синдромально незавершённых, доклинических расстройств. Об этом свидетельствуют как количественные, так и временные их характеристики — незначительная интенсивность этих нарушений и их скоротечный характер.

Нами не наблюдались выраженные депрессивные проявления, описанные в литературе (Т. А. Невзорова, Р. Ф. Коканбаева, 1955; Т. А. Невзорова, 1958; А. Н. Молохов, 1958). Не были отмечены также описанные в прошлом заметные гипоманиакальные состояния (Т. А. Невзорова, Р. Ф. Коканбаева, 1955; Т. А. Невзорова, 1958). Незначительные гипертимические проявления, встречавшиеся иногда у обследованных нами пациентов, не представляли особой опасности в плане формирования неадекватного отношения к лечению.

При этом, безусловно, у некоторых пациентов диссомнические, тревожные и ипохондрические проявления вызывали ощутимое субъективное страдание, кроме того, влияли на позицию больного в отношении лечения, в связи с чем требовали психотерапевтической коррекции.

Важная информация была получена в процессе корреляционного анализа психопатологических проявлений, наблюдавшихся нами у обследованных больных.

Анализировались корреляционные связи между 14 психопатологическими симптомами и 5 основными соматическими симптомами вирусных гепатитов. В первую очередь следует отметить, что отмечались довольно слабые корреляционные связи; коэффициент ранговой корреляции редко превышал 0,3. Это отражает определённую изолированность симптомов друг от друга, их обособленность, синдромальную незавершённость и, таким образом, также свидетельствует о донозологическом уровне описанных психопатологических расстройств.

Однако существуют симптомы, выявляющие хотя и слабые, но довольно регулярные связи с основными соматическими проявлениями вирусных гепатитов (анорексией, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, ощущением боли и дискомфорта в правом подреберье). Такими симптомами являются слабость с повышенной утомляемостью, головная боль, головокружение и расстройства сна (13 достоверных корреляционных связей, коэффициент ранговой корреляции в диапазоне от 0,16 до 0,54). Как свидетельствуют результаты исследования, эти симптомы связаны прямыми достоверными связями также и между собой (5 достоверных корреляционных связей, коэффициент ранговой корреляции в диапазоне от 0,17 до 0,30). При этом наибольшее количество таких связей приходилось на слабость и повышенную утомляемость; таким образом, этот симптом являлся ключевым проявлением астенического симптомокомплекса.

Жалобы больных на снижение настроения и на раздражительность не имели достоверной связи с соответствующими объективными проявлениями. Однако они были связаны с уровнем как соматических проявлений заболевания (анорексия, тошнота), так и отмеченных выше собственно астенических явлений (слабость, головная боль, головокружение, повышенная сонливость). В большей степени это касается жалоб на снижение настроения (5 достоверных корреляционных связей). Таким образом, субъективно определяемые эмоциональные расстройства следует считать скорее «эмоциональным компонентом» в составе астенического симптомокомплекса. При этом жалобы на снижение настроения свидетельствуют о сдвиге в сторону гипостенического варианта астении (что оказалось более характерным для вирусных гепатитов); жалобы на раздражительность — о сдвиге в сторону «раздражительной слабости».

По своим временным характеристикам все составляющие астенического симптомокомплекса характеризовались наличием в первую очередь в продромальном периоде вирусных гепатитов. Большинство соматических проявлений также имели место именно в этом периоде. Таким образом, астенический симптомокомплекс является психопатологическим «отражением» интоксикационного синдрома этого периода и, как можно думать, имеет патогенетическую связь с вирусемической интоксикацией.

Объективно определяемые эмоциональные расстройства у больных вирусными гепатитами (субдепрессия, тревога, раздражительность, эмоциональная лабильность, повышение настроения) имели лишь единичные корреляционные связи с проявлениями астенического круга и между собой. Кроме того, они не зависели и от основных, соматических проявлений гепатитов. Можно считать, что эти эмоциональные нарушения отражают определённые преморбидные личностные черты больных. Однако следует отметить, что выраженность анорексии, боли в правом подреберье, головной боли как бы «зашторивала» присущую некоторым больным неустойчивость эмоциональных и поведенческих реакций (обратные корреляционные связи с уровнем раздражительности).

Наличие ипохондрических проявлений или нарушений диеты и лечебного режима характеризовало степень субъективной обеспокоенности пациента болезнью и его поведение в процессе лечения. При этом ипохондрические расстройства выявили практически полное отсутствие связей с астеническими и эмоциональными расстройствами.

Следует отметить, что вероятность самовольного прекращения больным стационарного лечения и выраженность гипонозогностического реагирования на болезнь были обратно связаны с такими симптомами, как ощущение боли и дискомфорта в правом подреберье («в печени»), головная боль и недостаточность сна. Очевидно, что эти симптомы вызывали наибольшую субъективную обеспокоенность пациента, его потребность в помощи, стремление к лечению, то есть формировали модус ощущений и поведения «больного человека». Наоборот, при отсутствии боли в области печени, головной боли и бессонницы пациенты чаще выявляли недостаточный уровень обеспокоенности состоянием своего здоровья и нарушали врачебные рекомендации.

Для математической проверки гипотезы о существовании отдельных групп психопатологических симптомов нами были применены дополнительные статистические методы — факторный анализ и кластерный анализ.

Факторному анализу подлежала корреляционная матрица, вычисленная с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. В матрицу вошли значения связей между описанными выше пограничными психическими расстройствами. Факторный анализ проводился методом главных компонент с последующей ротацией методом варимакс (в его нормализованном варианте). Факторные нагрузки учитывались как значимые, если их значение превышало 0,5. Наиболее адекватной с точки зрения информативности и содержательной интерпретации оказалась пятифакторная модель. Все выделенные факторы имели собственные значения, превышавшие единицу, хотя принимали на себя относительно небольшую долю общей дисперсии (9–12%), всего — 51%. 1-й фактор, который обусловливал 12% общей дисперсии, характеризовался именно проявлениями астенического круга, точнее — отражал гипостенический вариант астении. Остальные факторы содержали эмоциональные расстройства, а также характеристики субъективного восприятия болезни и отношения больных к лечению. Они имели меньшее количество значимых нагрузок, что подтверждает обособленность указанных проявлений друг от друга.

При проведении кластерного анализа (также на базе матрицы психопатологических симптомов) весь массив больных достаточно очевидно распределялся на 2 кластера. Среди всех психопатологических проявлений основную разницу между выделенными кластерами обусловливала группа проявлений астении. 1-й кластер (71 больной) по сравнению со 2-м (88 больных) характеризовался большей выраженностью всех симптомов, входящих в состав астенического симптомокомплекса.

Таким образом, различные непсихотические психопатологические проявления являются распространённым явлением в клинической картине вирусных гепатитов и в первую очередь обусловливают характер отношения больных к лечебному процессу. Слабые корреляционные связи между психопатологическими симптомами, с одной стороны, подтверждают донозологический уровень расстройств психической сферы у больных вирусными гепатитами; с другой стороны, структура корреляционных связей свидетельствует о том, что формирование симптоматики (в первую очередь это касается астенического симптомокомплекса) полностью отражает патогенетические закономерности, присущие соматогениям.

Как выявилось, тяжесть течения заболевания не влияла достоверно на выраженность психопатологических симптомов, и лишь некоторые из этих симптомов имели связь с типом гепатита. В частности, было зафиксировано, что при вирусном гепатите A, по сравнению с другими типами гепатитов, большую выраженность имели слабость и повышенная утомляемость (p < 0,01), уровень жалоб на снижение настроения (p < 0,05). Нарушения диеты и режима, наоборот, были более заметными при гепатитах с парентеральним механизмом передачи (p < 0,001). Более острое течение вирусного гепатита A с чёткой цикличностью обусловливает также более частое возникновение повышения настроения (p < 0,01), что, очевидно, связано именно с психологической реакцией на выздоровление (на фоне определённой личностной предиспозиции), когда улучшение самочувствия наступает достаточно быстро и пациент резко ощущает «нарастание здоровья».

При вирусном гепатите A явления общей интоксикации выражены в большей степени, что, очевидно, и обусловливает относительно более высокий уровень жалоб астенического круга. Но интенсивность проявлений интоксикационного синдрома в любом случае не свидетельствует о большей тяжести заболевания; наоборот, их наличие в продромальном периоде способствует более доброкачественному течению вирусного гепатита и меньшему риску хронизации (особенно при гепатитах с парентеральним механизмом передачи).

Следовательно, проявления астенического симптомокомплекса при вирусных гепатитах обеспечивают модус поведения «больного человека» и создают почву для необходимого взаимодействия с врачом; в то же время они свидетельствуют о более благоприятном прогнозе течения болезни в целом.

При исследовании с помощью методики СМОЛ выявлено, что клинические особенности течения заболевания не влияют на картину профиля личности. Выявлена значительная конвергенция тенденций, характеризующихся шкалами СМОЛ, при этом показана целесообразность ограничения их значений тремя факторами: оценочные шкалы (установка и искренность больного), шкалы «невротической триады» (гипостенический тип реагирования) и шкалы «психотической тетрады» (гиперстенический тип реагирования).

Наличие или отсутствие определённых соматических жалоб и проявлений астенического симптомокомплекса отражались на вариантах целостной конфигурации профиля СМОЛ. Так, при наличии слабости и повышенной утомляемости чаще наблюдался пик на 2-й шкале. 6-я шкала характеризовала большую вероятность возникновения объективных признаков раздражительности и отражала меньшую выраженность анорексии и тошноты. При наличии «негативного пика» на этой шкале, наоборот, чаще наблюдались соматические жалобы в желтушном периоде. Таким образом, в спектре осознанных переживаний пациентов, нашедших отражение на вербальном уровне (по данным СМОЛ), доминировали симптомы соматического неблагополучия и проявления астенического симптомокомплекса.

Как показало исследование больных вирусными гепатитами с помощью цветового теста Люшера, при интерпретации этого теста следует учитывать, что общепринятые, стандартные «рецептуры» интерпретации большей частью нуждаются в коррекции. В частности, очень осторожным должен быть подход к психологическому толкованию некоторых цветовых сочетаний; некоторые из этих комбинаций могут быть проинтерпретированы лишь на физиологичном уровне. Кроме того, с учётом некоторых распространённых среди больных вирусными гепатитами вариантов цветовых выборов, отклоняющихся от нормативного, следует иметь в виду возможность заместительного, «викарного» перемещения других цветов, что также должно быть учтено в процедуре толкования.

Цветовой тест Люшера позволил выявить особенности психологического реагирования больных, и при этом в спектре клинических и психологических коррелятов цветовых выборов красной нитью проходило отражение физиологического стресса, проявлений астении (как физических, так и психических). С другой стороны, отражение болезни на психологическом уровне в подавляющем большинстве случаев оказалось адекватным и характеризовалось гармоничным вариантом реагирования на астению.

Применение цветового теста отношений выявило, что «нормативом» в отношении к болезни и к больнице может считаться негативная эмоциональная оценка, с преобладанием ощущений пассивности и зависимости (средний ранг выбранного цвета 4,4±0,2). В то же время выявилась большая обеспокоенность из-за необходимости стационарного лечения и самого факта госпитализации, нежели собственно из-за заболевания (средний ранг выбранного цвета 4,9±0,2). Следовательно, правилом является незначительный эмоциональный дистресс из-за наличия вирусного гепатита, который не ассоциируется с тяжёлым заболеванием и часто не вызывает значительных нарушений самочувствия. Даже ситуация заболевания и пребывания в стационаре в целом мало влияла на эмоциональное восприятие собственной перспективы и, соответственно, на глобальный эмоциональный фон.

Однако при этом следует отметить, что наличие у больного ипохондрических проявлений находило психологическое отражение не только в отношении к заболеванию или больнице, но и в изменении восприятия понятия «моё будущее» (ρ = 0,21), то есть на психологическом уровне наличие ипохондрии вовлекало изменение эмоциональных отношений к экстраморбидным, не связанных с болезнью сферам жизни. То же самое можно сказать и о явлениях субдепрессии (соответствие более негативному восприятию понятия «моя семья» (ρ = 0,21). Результаты исследования с помощью цветового теста отношений в динамике заболевания доказывают также, что наличие проявлений общей интоксикации (в том числе астенических явлений) продромального периода обусловливает более быстрое восстановление самочувствия, с ощущением «нарастания здоровья» после непродолжительного соматического страдания.

Как показали данные опроса больных вирусными гепатитами в периоде поздней реконвалесценции, на данном этапе проявления астенического симптомокомплекса также играют существенную роль (наблюдались у 43,6% реконвалесцентов). Сопутствующие диспептические нарушения наблюдались с меньшей регулярностью и не имели тесной патогенетической связи с астеническими расстройствами. Резидуальная астеническая симптоматика в периоде поздней реконвалесценции, таким образом, была лишена соматической стигматизации.

У больных, перенёсших вирусный гепатит средней тяжести, достоверно чаще в периоде поздней реконвалесценции отмечались лишь слабость (p < 0,05) и снижение настроения (p < 0,05). В отношении других симптомов достоверной разницы отмечено не было. Следует отметить, что в отношении большинства симптомов диспептического круга такой тенденции не наблюдалось; наоборот, относительная частота некоторых из них была даже несколько ниже, чем у больных, перенёсших вирусный гепатит в лёгкой форме.

С целью выделения дискретных клинических групп больных в зависимости от наличия резидуальной симптоматики периода поздней реконвалесценции был проведён кластерный анализ в пространстве всех симптомов, выявленных при анкетировании. Наиболее информативной с точки зрения содержательной интерпретации оказалась двухкластерная модель. Применение математической классификации со значительной достоверностью показало наличие двух качественно разнородных групп пациентов. Принадлежность к 1-му кластеру (22 человека) соответствовала незначительной выраженности явлений постинфекционной астении, в то время как 2-й кластер содержал группу больных (17 человек) с заметным и регулярным наличием расстройств астенического круга. Как свидетельствуют результаты кластерного анализа, выраженность проявлений астенического симптомокомплекса в целом сопровождается существенным ухудшением субъективной оценки пациентами состояния собственного здоровья.

Отмеченные у обследованных больных непсихотические нарушения психической сферы в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) были отнесены к диагностической рубрике F54 — «психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями и болезнями, классифицированными в других рубриках». Эта рубрика допускает наличие нарушений незначительной интенсивности, которые невозможно классифицировать в рамках каких-либо других диагностических категорий МКБ-10. В то же время описанные нами у обследованных больных расстройства легко идентифицируются именно как психопатологические симптомы, которые даже на симптоматическом уровне требуют компетенции врача-психиатра.

С учётом полученных сведений о клинической структуре и отражении на психологическом уровне непсихотических расстройств психической сферы у больных вирусными гепатитами стало возможным применение методик психотерапевтической коррекции этих расстройств. По типу воздействия это были недирективные методики, направленные на индивидуальную работу с пациентом, с использованием преимущественно рациональной психотерапии.

Почти всегда требовали особого психотерапевтического внимания ипохондрические реакции. При наличии ипохондрических проявлений психотерапевтическая техника была направлена на коррекцию масштаба переживаний, связанных с болезнью, формирование лечебной перспективы. Врач в таких случаях акцентировал внимание пациента на даже незначительных положительных сдвигах в его самочувствии и лабораторных показателях. Полезными оказались также коррекция фиксации на соматических ощущениях, дезактуализация присущих этим больным неправильных представлений и опасений. При недооценке пациентом тяжести заболевания, нарушениях лечебного режима и диеты психотерапевтическое влияние было нацелено на предотвращение пассивности больного в лечении, поощрение инициативы в терапевтическом процессе, максимальное создание партнёрских отношений. При этом дополнительно подчёркивалась повышенная опасность развития осложнений и неблагоприятных последствий, затягивания сроков лечения. Такое «запугивание» было оправданным и целесообразным в данной ситуации. Существенным для проведения коррекции отмеченного отношения к болезни было выявление тех её аспектов, которые оставались значимыми для пациента (например «заразность» заболевания, возможность снижения трудоспособности).

Таким образом, основной целью психокоррекционных мероприятий было максимальное содействие лечению основного (инфекционного) заболевания, первоочерёдное выявление и коррекция именно тех расстройств, которые ставят под угрозу адекватность позиции больного в отношении лечения и соблюдения диетически-режимных ограничений.

Предложенная система психотерапевтических мероприятий была применена у 52 пациентов. Использование разработанной психотерапевтической системы дало возможность сократить длительность ипохондрических расстройств у больных вирусными гепатитами, а также предотвратить формирование «полярных» вариантов субъективного восприятия болезни. Удалось существенно улучшить уровень терапевтического альянса пациентов с врачами соматического звена и сформировать позитивные установки на дальнейшее соблюдение профилактически-режимных ограничений.

ВЫВОДЫ

  1. В диссертации приведено теоретическое обоснование и новое решение научной задачи — выявление клинических особенностей непсихотических психических расстройств у больных вирусными гепатитами (в виде симптоматики личностно-невротического уровня) и разработка подходов к их психотерапевтической коррекции.
  2. У больных вирусными гепатитами в остром периоде заболевания отмечаются пограничные психические нарушения, ограничивающиеся в своём развитии уровнем доклинических, синдромально незавершённых расстройств. Расстройства психики проявляются астеническими нарушениями (у 83,6% больных), эмоциональными нарушениями (у 25,2%) и расстройствами в личностной сфере субъективного восприятия болезни (у 22,0%).
  3. Астенические расстройства у больных вирусными гепатитами являются психопатологическим отражением интоксикационного синдрома острого периода заболевания. Формирование астенической симптоматики соответствует основным качественным закономерностям, присущим соматогениям. Проявления астенического симптомокомплекса при вирусных гепатитах обеспечивают формирование модуса поведения «больного человека» и создают благоприятные условия для психотерапевтического вмешательства.
  4. Личностные реакции на заболевание у больных вирусными гепатитами распределяются на 3 основных типа: нормонозогностический — у 78,0% пациентов, гипернозогностический (в виде доклинических ипохондрических расстройств) — у 10,1% пациентов и гипонозогностический — у 11,9% пациентов. Патологические варианты отношения пациентов к своей болезни и к лечению создают наибольшие проблемы в проведении лечебного процесса и требуют первоочерёдной психотерапевтической коррекции.
  5. Экспериментально-психологическое исследование больных вирусными гепатитами с использованием сбалансированного комплекса личностных методик выявило, что в спектре психологических переживаний больных преобладает отражение проявлений соматического неблагополучия и астении (как психической, так и физической). Характерным является незначительный эмоциональный дистресс вследствие вирусного гепатита, который пациентами не ассоциируется с тяжёлым заболеванием. По данным цветового теста отношений, нормативом в отношении к болезни и к лечению является негативная эмоциональная оценка, с преобладанием ощущений пассивности и зависимости (средний ранг выбранного цвета 4,4±0,2), в то же время выявляется большая обеспокоенность из-за необходимости стационарного лечения и самого факта госпитализации, чем собственно из-за заболевания (средний ранг выбранного цвета 4,9±0,2).
  6. В периоде поздней реконвалесценции отмечается ведущая роль астенической симптоматики, которая наблюдается у 43,6% реконвалесцентов и является при этом основным отражением тяжести перенесённого вирусного гепатита, характеризует тяжесть собственно постинфекционого периода, а также существенно ухудшает субъективную оценку пациентами состояния собственного здоровья.
  7. Разработана и применена система психотерапевтических и психопрофилактических мероприятий в клинике вирусных гепатитов, основной целью которых является максимальное содействие лечению основного (инфекционного) заболевания, первоочерёдное выявление и коррекция именно тех психических расстройств, которые ставят под угрозу адекватность позиции больного в отношении собственной болезни и лечения. Применение данной системы даёт возможность повысить уровень медицинской и социальной реабилитации больных вирусными гепатитами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Каніщев А. В. Межові психічні порушення у хворих на вірусні гепатити // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2000. — № 1. — С. 79–82.
  2. Каніщев А. В. Психотерапевтичне та психогігієнічне забезпечення в лікуванні вірусних гепатитів // Український медичний альманах. — 2000. — Т. 3, № 6. — С. 102–104.
  3. Козько В. М., Михайлов Б. В., Каніщев А. В., Нікітіна Н. О. Принципи організації психологічної та психотерапевтичної допомоги хворим на вірусні гепатити // Інфекційні хвороби. — 2001. — № 2. — С. 82–83. (Диссертантом лично выполнен аналитический обзор литературы, определены основные направления психотерапевтических мероприятий в клинике вирусных гепатитов).
  4. Михайлов Б. В., Сердюк О. І., Каніщев А. В. Шляхи розвитку консультативної психіатрії в Україні // Український вісник психоневрології. — 2001. — Т. 9, вип. 4. — С. 62–63. (Диссертантом лично проводился анализ системы психиатрической помощи больным общесоматических стационаров).
  5. Каніщев А. В., Нікітіна Н. О. Астенічні розлади у хворих на вірусні гепатити в періоді пізньої реконвалесценції // Врачебная практика. — 2003. — № 5. — С. 43–45. (Диссертантом лично проведено анкетирование больных и научная интерпретация данных исследования).
  6. Золотарёв Г. Л., Канищев А. В. Клинико-психопатологическая характеристика больных в остром периоде вирусного гепатита А // Медицина сегодня и завтра: Периодический сборник научных работ молодых учёных и специалистов. — Харьков, 1997. — Вып. 2. — С. 60. (Диссертантом лично проведено клинико-психопатологическое исследование больных вирусным гепатитом A).
  7. Канищев А. В. О психологических причинах формирования неадекватного отношения к лечению у больных вирусными гепатитами // Актуальные вопросы современной психиатрии: Сборник студенческих научных работ. — Харьков, 1998. — Вып. 1. — С. 23–26.
  8. Золотарьов Г. Л., Каніщев А. В. Афективні розлади у хворих на вірусний гепатит А // Медицина сегодня и завтра: Периодический сборник научных работ молодых учёных и специалистов. — Харьков, 1998. — Вып. 3. — С. 45–47. (Диссертантом лично осуществлены клинико-психопатологическое исследование и научная интерпретация полученных данных).
  9. Каніщев А. В. Дослідження особистісних реакцій у хворих на гепатит А за допомогою методики СМОЛ // Актуальні питання клінічної інфектології: Матеріали V з’їзду інфекціоністів України. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1998. — С. 40–42.
  10. Каніщев А. В. Психотерапія в інфекційній лікарні: напрямки впровадження та розвитку // Проблеми екстремальної психіатрії: Матеріали науково-практичної конференції «Платоновські читання». — Харків, 2000. — С. 160–161.
  11. Каніщев А. В. Діагностичні та терапевтичні проблеми в лікуванні вірусних гепатитів у осіб із наркотичною залежністю // Нові технології в медицині: Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти. — Харків, 2000. — С. 58–59.
  12. Каніщев А. В. Розлади психічної сфери у хворих на вірусні гепатити: еволюція досліджень та сучасний стан проблеми // Врачебная практика. — 2000. — № 3. — С. 51–54.
  13. Каніщев А. В. Особливості психотичних станів та невідкладних психіатричних консультацій в інфекційній лікарні // Вісник Харківського університету. Серія «Актуальні проблеми сучасної науки в дослідженнях молодих вчених м. Харкова». — Харків, 2001. — № 506, ч. 2. — С. 300–302.
  14. Каніщев А. В. Застосування психологічних методик в дослідженні психічного стану хворих на вірусні гепатити // Медицина третього тисячоліття. Збірник тез конференції молодих вчених Харківського державного медичного університету: У 3 ч. — Харків, 2001. — Ч. 2. — С. 36.
  15. Каніщев А. В. Деякі діагностичні та терапевтичні труднощі в лікуванні вірусних гепатитів у осіб із залежністю від психоактивних речовин // Червона стрічка. — 2001. — № 2. — С. 42–43.
  16. Сарвір І. М., Каніщев А. В., Андрух П. Г., Телерман О. В. Діагностика та лікування анксіозно-тривожних станів // Архів психіатрії. — 2001. — № 4. — С. 240. (Диссертантом проводился анализ применения психотерапии в клиникесоматических заболеваний).
  17. Каніщев А. В. Іпохондричні розлади у хворих на вірусні гепатити // Український вісник психоневрології. — 2002. — Т. 10, вип. 1 (додаток). — С. 189–190.
  18. Каніщев А. В. Принципи психотерапії психосоматичних порушень // Актуальні питання розвитку сучасної психіатрії в дослідженнях молодих вчених: Матеріали конференції молодих психіатрів Харківської медичної академії післядипломної освіти. — Харків, 2003. — С. 31–32.

Адрес для переписки:
editor@psychiatry.ua


© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211