НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Русская версия автореферата »

НЕПСИХОТИЧНІ ПОРУШЕННЯ ПСИХІЧНОЇ СФЕРИ У ХВОРИХ НА ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ (КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ПРИНЦИПИ ПСИХОТЕРАПІЇ)

А. В. Каніщев

* Публікується за виданням:
Каніщев А. В. Непсихотичні порушення психічної сфери у хворих на вірусні гепатити (клініка, діагностика, принципи психотерапії). — Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.16. — Харків, 2004. — 22 с.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вірусні гепатити є одними з найбільш розповсюджених на сьогоднішній день інфекційних захворювань. Окрім широкого розповсюдження, проблемність вірусних гепатитів обумовлена ураженням осіб найбільш працездатного віку, а також певним ризиком виникнення ускладнень та несприятливих наслідків. Високий епідемічний потенціал цих захворювань зберігається в масштабах усього світу (Н. С. Сорінсон, 1996). Не є винятком в цьому відношенні і Україна, де реєструється зростання показників розповсюдження усіх форм вірусних гепатитів (Ж. І. Возіанова, 2000). В цьому сенсі проблема відновлення фізичного, психічного і соціального статусу хворих на вірусні гепатити набуває загальнодержавного рівня.

Поряд з певними успіхами у дослідженнях з питань діагностики і лікування безпосередньо різних форм вірусних гепатитів, є й досить проблемні питання, зокрема щодо впливу наслідків перенесеної хвороби на подальше соціальне функціонування людини і якість її життя. Виходячи з цього аспекту, особливого значення набуває вивчення порушень психічної сфери у цього контингенту хворих.

В попередніх дослідженнях відзначалось, що місце психічних розладів в клініці вірусних гепатитів є досить помітним (Б. Л. Угрюмов, М. А. Андрейчин, 1979; К. С. Іванов та співавт., 1989 та ін.). Порушення психічної сфери часто бувають першим проявом захворювання, зберігаються протягом всього перебігу вірусних гепатитів, а також обумовлюють певні психологічні труднощі при лікуванні таких хворих. Вважалось, що при вірусних гепатитах саме ураження нервової системи визначає клінічну картину та тяжкість перебігу захворювання (А. М. Михайлова, 1971, 1976).

Останнім часом проблема діагностики та корекції супутніх психічних розладів при різноманітних соматичних захворюваннях набуває дедалі більшої актуальності і знаходить дедалі більшу увагу в наукових дослідженнях (О. К. Напрєєнко, 1996; Б. В. Михайлов, С. І. Табачников та співавт., 2001; Б. В. Михайлов, Н. О. Марута та співавт., 2002). Але протягом останнього десятиріччя психічні порушення при вірусних гепатитах майже не досліджуються; існує лише декілька окремих повідомлень щодо застосування психотерапевтичної корекції в клініці вірусних гепатитів (С. В. Фіцова, 1997; В. М. Єлькін, 1997).

Крім того, в практичній роботі лікаря-інфекціоніста, в тому числі при лікуванні хворих на вірусні гепатити, психологічні фактори лікувальної роботи досі здаються малосуттєвими. Водночас компетенцією психіатра-консультанта в інфекційній лікарні традиційно були лише гострі психотичні стани. Як наслідок, межові психічні порушення, а також широкий спектр психологічних реакцій пацієнта на хворобу найчастіше залишаються поза увагою клініцистів. На сучасному етапі вирішення цих питань є однією із найважливіших складових процесу інтеграції психіатрії і загальносоматичної ланки медицини (В. А. Абрамов, 2000; В. С. Підкоритов, 2003).

Таким чином, вивчення розладів психічної діяльності у хворих на вірусні гепатити є досить актуальним; ця проблема потребує ретельної теоретичної розробки, в той же час її вирішення має розв’язати низку практичних повсякденних питань, що постають перед лікарем-інфекціоністом при лікуванні таких хворих.

Зв’язок роботи із науковими темами. Робота виконувалась в рамках комплексних досліджень кафедри психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти за темою: «Соматоформні розлади (клініка, діагностика, патогенетичні механізми, критерії прогнозу, принципи відновлюваної терапії)» (номер державної реєстрації 0101U001866).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є визначення клінічних особливостей непсихотичних порушень психічної сфери у хворих на вірусні гепатити та розробка принципів психотерапевтичної корекції цих порушень.

Для реалізації цієї мети було поставлено такі основні завдання дослідження:

  1. Дослідити клініко-психопатологічну структуру непсихотичних психічних порушень у хворих на вірусні гепатити.
  2. Вивчити характер ставлення хворих до своєї хвороби та до лікування, дослідити різні варіанти поведінки хворих в процесі лікування.
  3. Вивчити патопсихологічну характеристику емоційних та особистісних реакцій хворих на вірусні гепатити.
  4. Дослідити катамнез порушень психічної сфери у хворих на вірусні гепатити.
  5. Вивчити характер впливу особливостей перебігу вірусних гепатитів на прояви психічних порушень.
  6. Розробити тактику психотерапевтичної корекції психічних розладів у хворих на вірусні гепатити.

Об’єкт дослідження — непсихотичні психічні розлади у хворих на вірусні гепатити.

Предмет дослідження — клінічна характеристика непсихотичних розладів психічної сфери у хворих на вірусні гепатити, особливості їх динаміки та підходи до їх психотерапії.

Методи дослідження: клініко-психопатологічний, експериментально-психологічний (з використанням тестів, спрямованих на визначення особистісних характеристик), катамнестичний (із застосуванням анкети для самооцінки).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі комплексного дослідження визначені особливості структури та перебігу непсихотичних психічних порушень у хворих на вірусні гепатити. Виявлено, що вони в своєму розвитку обмежуються рівнем синдромально незавершених, доклінічних станів, при цьому вони завдають суттєвого впливу на ставлення хворих до лікування та до своєї хвороби.

Визначені деякі патопсихологічні механізми формування розладів психічної сфери невротичного регістру та особистісних реакцій у хворих на вірусні гепатити. Розроблено підходи до психотерапевтичної корекції цих порушень.

Практичне значення роботи. Підсумком дослідження стала розробка підходів до клінічної та експериментально-психологічної діагностики непсихотичних психічних порушень у хворих на вірусні гепатити.

При цьому запропоновано використання спеціально розробленої оцінної шкали для уніфікованої реєстрації симптомів, а також збалансованого комплексу експериментально-психологічних методик.

Створено та застосовано систему психотерапевтичних заходів, спрямованих на корекцію та профілактику зазначених порушень психіки, яка дозволяє суттєво підвищити рівень медичної і соціальної реабілітації хворих на вірусні гепатити.

Особистий внесок дисертанта. Автором протягом 1998–2003 рр. було самостійно проведено аналітичне дослідження літературних даних, весь комплекс клінічних та експериментально-психологічних досліджень 159 хворих на вірусні гепатити. Також самостійно проведено статистичну обробку одержаних даних, інтерпретацію результатів дослідження, їх теоретичне узагальнення та впровадження в практику.

Апробація результатів дослідження. Основні матеріали дослідження доповідались автором на міжнародній науковій конференції «Актуальні питання боротьби з інфекційними захворюваннями» (Харків, 1997), на V з’їзді інфекціоністів України (Тернопіль, 1998), на науково-практичній конференції «Платоновські читання» (Харків, 2000), на науково-практичній конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти «Нові технології в медицині» (Харків, 2000), на конференції молодих вчених Харківського державного медичного університету «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2001), на міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання соціальної і судової психіатрії та наркології» (Київ, 2001), на II Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 2002) та на конференції молодих психіатрів Харківської медичної академії післядипломної освіти «Актуальні питання розвитку сучасної психіатрії в дослідженнях молодих вчених» (Харків, 2003).

Результати проведеного дослідження впроваджено в лікувальну практику Обласної клінічної інфекційної лікарні та міської клінічної психіатричної лікарні № 15 м. Харкова, у педагогічний процес кафедри психотерапії та кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти, а також кафедри інфекційних хвороб Харківського державного медичного університету.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових робіт: 5 статей — у наукових фахових журналах (в тому числі 2 — самостійні); 13 робіт — в науково-практичних виданнях, періодичних збірках і в матеріалах конференцій та з’їздів.

Обсяг і структура роботи. Дисертацію викладено на 144 друкованих сторінках (основний текст — на 108 сторінках). Вона містить вступ, огляд літератури, 6 розділів власних досліджень, заключну частину, висновки та список використаної літератури зі 165 джерел (серед них 53 — іноземні). Роботу проілюстровано 23 таблицями та 15 рисунками.

ЗМІСТ РОБОТИ. ЗДОБУТІ РЕЗУЛЬТАТИ

Було проведено обстеження 159 хворих на вірусні гепатити A, B, C та B + C, що знаходились на стаціонарному лікуванні в обласній клінічній інфекційній лікарні м. Харкова; серед них — 101 чоловік та 58 жінок. Пацієнти були віком від 16 до 39 років (в середньому 24,2±0,4 років). У всіх пацієнтів захворювання перебігало в легкій або середньотяжкій формі.

Хворі надходили до стаціонару переважно протягом перших 10 днів (в середньому 7,9±0,4 днів) з початку захворювання. У всіх пацієнтів спостерігалась типова жовтянична форма захворювання. Діагноз вірусного гепатиту встановлювався на підставі клініко-епідеміологічних та лабораторних даних; в кожному випадку діагноз був верифікований серологічними дослідженнями (визначенням специфічних маркерів вірусів гепатитів A, B та C). Оцінка ступеня тяжкості захворювання здійснювалась на основі критеріїв, запропонованих С. Н. Сорінсоном (1996). Всі хворі на вірусні гепатити одержували так зване базисне лікування в залежності від тяжкості перебігу хвороби; крім того, 23 пацієнтам призначались індуктори ендогенного інтерферону.

Дослідження проводилось в два етапи (1-й етап: жовтень 1998 р. — січень 1999 р.; 2-й етап: січень 2000 р. — липень 2000 р.). Дослідженню підлягали всі хворі на вірусні гепатити, що надходили до гепатологічних відділень обласної клінічної інфекційної лікарні м. Харкова протягом зазначених періодів. З групи дослідження були виключені хворі, що страждали на гепатити з тенденцією до затяжного перебігу та хронічні гепатити, хворі із іншими гострими та хронічними внутрішніми захворюваннями, а також пацієнти із ознаками залежності від психоактивних речовин (за винятком залежності від тютюну).

Пацієнтам пропонувалось пройти огляд лікаря-психіатра та психологічне тестування з метою встановлення ступеня впливу захворювання на нервову систему та психіку; пропонувалось також обговорити наявні психологічні проблеми. При цьому пацієнтів повідомляли про те, що такий огляд проводиться в рамках наукового дослідження. В кожному випадку була одержана усвідомлена згода пацієнта на психіатричне обстеження.

Основним методом дослідження був клініко-психопатологічний. Із хворими проводились діагностичні бесіди, в ході яких здійснювалось вивчення анамнестичних даних, ретельне спостереження за поведінкою хворих, їх мовою та мімікою. Також враховувались відомості, одержані від лікарів-інфекціоністів та від середнього медичного персоналу. Підлягали реєстрації особливості ставлення хворих до своєї хвороби та до лікування, додержання лікувального режиму та дієти.

Для об’єктивізації клініко-психопатологічних даних було використано спеціально розроблену клінічну шкалу, яка надала можливість уніфікованої кількісної реєстрації психопатологічних симптомів за двобальною системою. Також підлягали квантифікованій реєстрації основні соматичні прояви вірусних гепатитів (анорексія, нудота, блювотиння, біль в правому підребер’ї). Оскільки більшість пацієнтів надходила до стаціонару вже на початку жовтяничного періоду хвороби, відомості про психічні порушення в продромальному періоді одержувались в основному анамнестично.

Для всебічного вивчення особистісних реакцій хворих було застосовано експериментально-психологічні методики — як вербальні (анкетні), так і невербальні (проективні). Використовували методику СМОЛ (російськомовний адаптований варіант тесту Mini-Mult — скороченої форми MMPI), кольоровий тест Люшера у його восьми-кольоровому варіанті, а також кольоровий тест ставлень.

Катамнестичне дослідження пацієнтів здійснювалось за допомогою спеціально розробленої анкети для самооцінки пацієнтами наявності тих чи інших соматичних та психопатологічних проявів. Анкети розсилалися поштою пацієнтам, які були обстежені в стаціонарі протягом другого етапу нашого дослідження (січень 2000 р. — липень 2000 р.). При цьому, в процесі розробки цієї анкети нами було максимально спрощено її зміст, із використанням лише двобальної градації відповідей («так» або «ні»). Анкети надсилались хворим через 6 місяців після виписки із лікарні (цей термін був обраний тому, що саме протягом 6 місяців пацієнтам рекомендується дотримуватись дієтичних та режимних обмежень). Всього було відправлено 100 анкет, із яких повернено 39 заповнених екземплярів.

Аналіз психопатологічної симптоматики у хворих на вірусні гепатити виявив ряд особливостей щодо кількісної та якісної структури межових психічних розладів (табл. 1).

Таблиця 1

Частота та вираженість окремих нервово-психічних симптомів у хворих на вірусні гепатити (N = 159)

Симптоми Ступінь вираженості симптому
легкий (1 бал) помітний (2 бали)
Прояви астенічного симптомокомплексу
Слабкість, підвищена втомлюваність 93 (58,5%) 40 (25,2%)
Головний біль 43 (27,1%) 10 (6,3%)
Головокружіння 25 (15,7%) 9 (5,7%)
Сонливість 31 (19,5%) 14 (8,8%)
Недостатність сну 27 (17,0%) 11 (6,9%)
Скарги на зниження настрою 48 (30,2%) 20 (12,6%)
Скарги на дратівливість 20 (12,6%) 2 (1,3%)
Порушення емоційної сфери
Об’єктивні ознаки субдепресії 18 (11,3%) 1 (0,6%)
Об’єктивні ознаки дратівливості 9 (5,7%) 4 (2,5%)
Тривога 3 (1,9%) 1 (0,6%)
Емоційна лабільність 9 (5,7%) 1 (0,6%)
Підвищення настрою 8 (5,0%) 0 (0,0%)
Розлади в особистісній сфері суб’єктивного сприйняття хвороби
Гіпернозогнозія (іпохондричні прояви) 10 (6,3%) 6 (3,8%)
Гіпонозогнозія (недооцінювання тяжкості захворювання) 14 (8,8%) 5 (3,1%)

Домінуючу позицію займали розлади астенічного кола: слабкість та підвищена втомлюваність (у 83,6% хворих), головний біль (у 33,3%), головокружіння (у 21,4%), сонливість (у 28,3%), недостатність сну (у 23,9%), скарги на зниження настрою (у 42,8%), скарги на підвищену дратівливість (у 13,8% хворих). Загалом розлади астенічного кола різного ступеня вираженості відзначалися протягом хвороби у 89,4% досліджених хворих.

У 25,2% пацієнтів спостерігались емоційні порушення: субдепресія (у 11,9%), тривога (у 2,5%), дратівливість (у 8,2%), емоційна лабільність (у 6,3%) та підвищення настрою (у 5,0%).

Всі обстежені хворі за варіантами особистісного реагування на хворобу розподілялися таким чином: 78,0% — нормонозогностичний тип, 10,1% — гіпернозогностичний (іпохондричний) тип, 11,9% — гіпонозогностичний тип.

Хворі із нормонозогностичним типом реагування на хворобу повністю додержувались порад лікаря, проявляли достатню активність в терапевтичному процесі, були настроєні на одужання. Спостерігалось також повне дотримання лікувального режиму та дієти.

Іноді сприйняття пацієнтами проявів хвороби відзначалось деякою своєрідністю: в окремих випадках вони приділяли першочергову увагу саме жовтяниці, виділяли її серед інших проявів хвороби та оцінювали зміну свого стану саме по кольору шкіри та склер. Такі хворі визнавали, що стурбовані через жовтяницю, оскільки це безпосередньо відображається на зовнішньому вигляді і видає те, що людина є хворою. Часто спостерігалась інша картина: пацієнти розповідали про початок та перебіг хвороби, використовуючи при цьому лише дані лабораторних та інструментальних досліджень, намагаючись таким чином «об’єктивізувати» свій стан і повністю опускаючи в розповіді свої скарги та суб’єктивне самопочуття. Втім, зазначені варіанти не заважали проведенню лікування і в цілому вважалися адекватними.

Хворі із гіпернозогнозією (у вигляді іпохондричних проявів) звертали дещо підвищену увагу на свої хворобливі відчуття та жовтяницю; іноді висловлювали занепокоєння через недостатній, на їх погляд, обсяг обстеження та лікування. Очікування чергових аналізів викликало у них стурбованість, тривожне відчуття невідомості; при цьому були характерні висловлювання на зразок: «різні погані думки лізуть у голову, може мій стан погіршується, а я нічого про це не знаю». При помітній вираженості іпохондрії відзначалася неадекватно підвищена увага хворого до особливостей самопочуття, ступеня жовтяниці шкіри та склер, результатів лабораторних досліджень. На лікарському обході ці хворі просили лікаря додатково призначити їм той чи інший препарат або лікарську рослину; також часто зверталися до середнього медичного персоналу із вимогами вимірити температуру тіла та кров’яний тиск. Соматичні скарги були численними, емоційно забарвленими та деталізованими, в деяких випадках їх формулювання було незвичайним, «живописним», із фіксацією на симптомах хвороби та появою проявів, не характерних для вірусних гепатитів — наприклад, болю в області серця (при цьому хворі вимагали повторення електрокардіографічного обстеження). В бесіді із лікарем спонтанно висловлювали занепокоєння розвитком хвороби, іноді образно уявляли собі, як «вірус залишиться в організмі і руйнуватиме печінку». При повній відсутності скарг на самопочуття зустрічались заяви на зразок: «в мене нічого не болить, але стан в мене поганий — бо в мене є хвороба», при цьому хворі просили зробити якомога більше лабораторних досліджень, «щоб з’ясувати, якої шкоди хвороба завдала організмові». Можна також було почути від хворих про наміри після виписки із стаціонару самостійно робити собі ін’єкції циклоферону, звернутись до «тибетського лікаря» тощо.

При недооцінюванні тяжкості захворювання (гіпонозогностичний тип реагування на хворобу) хворі епізодично вживали продукти, заборонені дієтичними рекомендаціями; хоча після одного–двох зауважень таких порушень у них більше не відмічалось. Вживання заборонених дієтою продуктів пацієнти пояснювали тим, що рекомендації лікаря мали надто загальний, неконкретний характер; іноді ж прямо зізнавались, що «не змогли утриматись». Іноді вони припускали повторні порушення дієти та періодичні фізичні перевантаження (особливо під час перебування в лікувальній відпустці). При цьому хворі нарочито заперечували такі факти, виявляли роздратованість при посиланні на об’єктивні відомості про порушення режиму. Виправдовування носили явно надуманий характер — «сусіди по палаті теж порушують дієту», «якщо взагалі майже ніякого лікування немає, то навіщо додержуватись дієти». Вживання протипоказаного продукту хворі могли пояснювати, наприклад, тим, що «було бажання проекспериментувати, впевнитись, що цього дійсно не можна». Незважаючи на загострення перебігу хвороби та на постійні попередження лікаря, деякі пацієнти висловлювали сумніви в тому, що зможуть надалі утримуватись від порушень дієти та режиму.

У багатьох хворих на вірусні гепатити відновлення самопочуття передувало клінічному одужанню і не могло бути підставою для виписки із стаціонару; таким чином, значна частина хворих була змушена перебувати у лікарні в той час, коли у них уже не було скарг і вони відчували себе одужавшими. При цьому в деяких випадках характер ставлення пацієнта до свого захворювання та до лікування створював певні перешкоди терапевтичним заходам. Важливу роль в цьому відігравав брак інформації щодо механізмів розвитку хвороби та принципів лікування. Так, наприклад, відзначались висловлювання про те, що «в печінці вірусу вже немає, він тільки в крові залишився», в зв’язку з чим від лікаря вимагали негайної виписки.

Як при гіпернозогностичному, так і при гіпонозогностичному варіантах реагування на захворювання значна частина перешкод в лікуванні була обумовлена своєрідним сприйняттям хворими лікувальної тактики. Багато пацієнтів стереотипно пов’язували стаціонарне лікування із якомога більшим застосуванням різноманітних лікарських засобів. При цьому загальноприйнята тактика мінімального застосування медикаментів при вірусних гепатитах сприймалась цими хворими із нерозумінням, як ознака байдужості лікарів до їхнього стану. Це призводило інколи до самовільного застосування хворими деяких препаратів, але частіше — до сумнівів відносно доцільності перебування у стаціонарі та лікування взагалі. Особливу наполегливість хворі виявляли щодо призначення противірусної терапії, незважаючи на роз’яснення лікаря про відсутність показань до неї. Сумніви часто підігрівались тим, що хворим, які знаходились в межах однієї палати та відділення, призначалось неоднакове лікування.

Часто маючи лише уривчасті відомості про перебіг хвороби, її можливі наслідки та ускладнення, пацієнти суто формально погоджувались із пропозицією лікаря «дочекатись» нормалізації показників печінкових функцій. При цьому вони суттєво засмучувались, якщо результати аналізів не досягали норми в очікуваний хворими термін; в результаті це сприяло виникненню «стомлення від хвороби».

В той же час зустрічались необґрунтовані побоювання щодо застосування деяких медикаментів — наприклад, кортикостероїдів, внаслідок їх нібито згубної побічної дії. Іноді хворі на лікарському обході демонстративно звинувачували лікаря в тому, що він свідомо робить їм шкоду призначенням гормональних препаратів.

Як правило, хворі активно обговорювали свої сумніви щодо лікування із іншими пацієнтами в межах палати. При цьому вони співставляли стан інших хворих із лікуванням, що їм проводилось, робили щодо цього свої власні висновки. Обговорювались проміж хворих також різні «нетрадиційні» і навіть екзотичні способи лікування. Так, досі була поширеною думка про цілющу дію вошей, при прийомі їх усередину.

Як виявило дослідження, у жодного з 159 обстежених хворих порушення психічної сфери не досягали ступеня клінічно оформлених станів і обмежувались в своєму розвитку рівнем синдромально незавершених, доклінічних розладів. Про це свідчать як кількісні, так і часові їх характеристики — незначна інтенсивність цих порушень та їх швидкоплинний характер.

Нами не спостерігались виражені депресивні прояви, наведені в літературі (Т. О. Невзорова, Р. Ф. Коканбаєва, 1955; Т. О. Невзорова, 1958; О. Н. Молохов, 1958). Не було відмічено також описаних в минулому помітних гіпоманіакальних станів (Т. О. Невзорова, Р. Ф. Коканбаєва, 1955; Т. О. Невзорова, 1958). Незначні гіпертимічні прояви, які інколи зустрічались у досліджених нами пацієнтів, не мали особливої небезпеки в плані формування неадекватного ставлення до лікування.

При цьому, безумовно, у деяких пацієнтів диссомнічні, тривожні та іпохондричні прояви викликали відчутне суб’єктивне страждання, крім того, завдавали впливу на позицію хворого щодо лікування, в зв’язку із чим потребували психотерапевтичної корекції.

Важлива інформація була одержана в процесі кореляційного аналізу психопатологічних проявів, що спостерігались нами у досліджених хворих.

Аналізувались кореляційні зв’язки між 14 психопатологічними симптомами та 5 основними соматичними симптомами вірусних гепатитів. Передусім слід зазначити, що відзначались досить слабкі кореляційні зв’язки; коефіцієнт рангової кореляції рідко перевищував 0,3. Це відображає певну ізольованість симптомів одне від одного, їх відокремленість, синдромальну незавершеність і, таким чином, також свідчить про донозологічний рівень описаних психопатологічних розладів.

Однак існують симптоми, які виявляють хоча і слабкі, але досить регулярні зв’язки із основними соматичними проявами вірусних гепатитів (анорексією, нудотою, блювотинням, підвищенням температури тіла, відчуттям болю та дискомфорту в правому підребер’ї). Такими симптомами є: слабкість з підвищеною втомлюваністю, головний біль, головокружіння та розлади сну (13 достовірних кореляційних зв’язків, коефіцієнт рангової кореляції в діапазоні від 0,16 до 0,54). Як свідчать результати дослідження, ці симптоми пов’язані прямими достовірними зв’язками також і між собою (5 достовірних кореляційних зв’язків, коефіцієнт рангової кореляції в діапазоні від 0,17 до 0,30). При цьому найбільша кількість таких зв’язків припадала на слабкість та підвищену втомлюваність; таким чином, цей симптом був ключовим проявом астенічного симптомокомплексу.

Скарги хворих на зниження настрою та на дратівливість не мали достовірного зв’язку із відповідними об’єктивними проявами. Але вони були пов’язані із рівнем як соматичних проявів захворювання (анорексія, нудота), так і зазначених вище власне астенічних явищ (слабкість, головний біль, головокружіння, підвищена сонливість). В більшому ступені це стосується скарг на зниження настрою (5 достовірних кореляційних зв’язків). Таким чином, суб’єктивно визначувані емоційні розлади слід вважати скоріше «емоційним компонентом» в складі астенічного симптомокомплексу. При цьому скарги на зниження настрою свідчать про зрушення в бік гіпостенічного варіанту астенії (що виявилось більш характерним для вірусних гепатитів); скарги на дратівливість — про зрушення в бік «дратівливої слабкості».

За своїми часовими характеристиками всі складові астенічного симптомокомплексу характеризувались наявністю передусім в продромальному періоді вірусних гепатитів. Більшість соматичних проявів також мали місце саме в цьому періоді. Таким чином, астенічний симптомокомплекс є психопатологічним «відбиттям» інтоксикаційного синдрому цього періоду і, як можна думати, має патогенетичний зв’язок із вірусемічною інтоксикацією.

Об’єктивно визначувані емоційні розлади у хворих на вірусні гепатити (субдепресія, тривога, дратівливість, емоційна лабільність, підвищення настрою) мали лише поодинокі кореляційні зв’язки із проявами астенічного кола та між собою. Крім того, вони не залежали і від основних, соматичних проявів гепатитів. Можна вважати, що ці емоційні порушення відбивають певні преморбідні особистісні риси хворих. Однак слід зазначити, що вираженість анорексії, болю в правому підребер’ї, головного болю неначе «зашторювала» притаманну деяким хворим нестійкість емоційних та поведінкових реакцій (зворотні кореляційні зв’язки із рівнем дратівливості).

Наявність іпохондричних проявів або порушень дієти та лікувального режиму характеризувала ступінь суб’єктивної стурбованості пацієнта внаслідок хвороби та його поведінку в процесі лікування. При цьому іпохондричні розлади виявили практичну відсутність зв’язків із астенічними та емоційними розладами.

Слід відмітити, що ймовірність самовільного припинення хворим стаціонарного лікування та вираженість гіпонозогностичного реагування на хворобу були зворотно пов’язані із такими симптомами, як відчуття болю та дискомфорту в правому підребер’ї («в печінці»), головний біль та недостатність сну. Очевидно, що ці симптоми викликали найбільшу суб’єктивну стурбованість пацієнта, його потребу в допомозі, прагнення до лікування, тобто формували модус відчуттів та поведінки «хворої людини». Навпаки, при відсутності болю в області печінки, головного болю та безсоння пацієнти частіше виявляли недостатній рівень занепокоєння через стан свого здоров’я та порушували лікарські рекомендації.

Для математичної перевірки гіпотези про існування окремих груп психопатологічних симптомів нами було застосовано додаткові статистичні методи — факторний аналіз та кластерний аналіз.

Факторному аналізу підлягала кореляційна матриця, обчислена із використанням коефіцієнту рангової кореляції Спірмена. До матриці увійшли значення зв’язків між описаними вище межовими психічними розладами. Факторний аналіз проводився методом головних компонент із наступною ротацією методом варимакс (у його нормалізованому варіанті). Факторні навантаження враховувались як значимі, якщо їх значення перевищувало 0,5. Найбільш адекватною з точки зору інформативності та змістовної інтерпретації виявилась п’ятифакторна модель. Усі виділені фактори мали власні значення, більші за одиницю, хоча брали на себе відносно невелику долю загальної дисперсії (9–12%), разом — 51%. 1-й фактор, який обумовлював 12% загальної дисперсії, характеризувався саме проявами астенічного кола, точніше — відбивав гіпостенічний варіант астенії. Інші фактори містили емоційні розлади, а також характеристики суб’єктивного сприйняття хвороби та ставлення хворих до лікування. Вони мали меншу кількість значимих навантажень, що підтверджує відокремленість цих проявів одне від одного.

При проведенні кластерного аналізу (також на базі матриці психопатологічних симптомів) весь масив хворих досить очевидно розподілявся на 2 кластери. Серед усіх психопатологічних проявів основну різницю між виділеними кластерами обумовлювала низка проявів астенії. 1-й кластер (71 хворий) в порівнянні із 2-м (88 хворих) характеризувався більшою вираженістю всіх симптомів, що входять до складу астенічного симптомокомплексу.

Отже, різноманітні непсихотичні психопатологічні прояви є поширеним явищем в клінічній картині вірусних гепатитів, що насамперед обумовлює характер ставлення хворих до лікувального процесу. Слабкі кореляційні зв’язки між психопатологічними симптомами, з одного боку, підтверджують донозологічний рівень розладів психічної сфери у хворих на вірусні гепатити; з іншого боку, структура кореляційних зв’язків свідчить про те, що формування симптоматики (передусім це стосується астенічного симптомокомплексу) повністю відбиває патогенетичні закономірності, притаманні соматогеніям.

Як виявилось, тяжкість перебігу захворювання не завдавала достовірного впливу на вираженість психопатологічних симптомів, і лише відносно деяких з цих симптомів відмічено зв’язок із типом гепатиту. Зокрема, було зафіксовано, що при вірусному гепатиті А, в порівнянні із іншими типами гепатитів, більшу вираженість мали слабкість та підвищена втомлюваність (p < 0,01), рівень скарг на зниження настрою (p < 0,05). Порушення дієти та режиму, навпаки, були більш помітними при гепатитах із парентеральним механізмом передачі (p < 0,001). Більш гострий перебіг вірусного гепатиту А із чіткою циклічністю обумовлює також частіше виникнення підвищення настрою (p < 0,01), що, очевидно, пов’язано саме із психологічною реакцією на одужання (на фоні певної особистісної предиспозиції), коли покращення самопочуття є досить швидким і пацієнт різко відчуває «наростання здоров’я».

При вірусному гепатиті A явища загальної інтоксикації виражені в більшому ступені, що, очевидно, і обумовлює відносно вищий рівень скарг астенічного кола. Але інтенсивність проявів інтоксикаційного синдрому в будь-якому разі не свідчить про більшу тяжкість захворювання; навпаки, їх наявність в продромальном періоді сприяє більш доброякісному перебігу вірусного гепатиту та меншому ризику хронізації (особливо при гепатитах із парентеральним механізмом передачі).

Отже, прояви астенічного симптомокомплексу при вірусних гепатитах забезпечують модус поведінки «хворої людини» та створюють підґрунтя для необхідної взаємодії з лікарем; в той же час вони свідчать про більш сприятливий прогноз перебігу хвороби в цілому.

При дослідженні за допомогою методики СМОЛ виявилось, що клінічні особливості перебігу захворювання не впливають на картину профілю особистості. Виявлена значна конвергенція тенденцій, які характеризуються шкалами СМОЛ, при цьому доведена доцільність обмеження їх значень трьома факторами: оцінні шкали (настанова та щирість хворого), шкали «невротичної тріади» (гіпостенічний тип реагування) та шкали «психотичної тетради» (гіперстенічний тип реагування).

Наявність або відсутність певних соматичних скарг та проявів астенічного симптомокомплексу відображались на варіантах цілісної конфігурації профілю СМОЛ. Так, при наявності слабкості та підвищеної втомлюваності частіше спостерігався пік на 2-й шкалі. 6-та шкала характеризувала більшу ймовірність виникнення об’єктивних ознак дратівливості та відбивала меншу вираженість анорексії та нудоти. При наявності «негативного піку» на цій шкалі, навпаки, частіше спостерігались соматичні скарги в жовтяничному періоді. Таким чином, у спектрі усвідомлених переживань пацієнтів, що знаходили відображення на вербальному рівні (за даними СМОЛ), домінували симптоми соматичного неблагополуччя та прояви астенічного симптомокомплексу.

Дослідження хворих на вірусні гепатити за допомогою кольорового тесту Люшера показало, що при інтерпретації цього тесту слід враховувати, що загальноприйняті, стандартні «рецептури» інтерпретації здебільшого потребують корекції. Зокрема, дуже обережним має бути підхід до психологічного тлумачення деяких кольорових сполучень; деякі з цих комбінацій можуть бути проінтерпретовані лише на фізіологічному рівні. Крім того, із врахуванням деяких поширених серед хворих на вірусні гепатити варіантів кольорових виборів, що відхиляються від нормативного, треба мати на увазі можливість замісного, «вікарного» переміщення інших кольорів, що також має бути враховане в процедурі тлумачення.

Кольоровий тест Люшера дозволив виявити особливості психологічного реагування хворих, і при цьому в спектрі клінічних та психологічних корелятів кольорових виборів червоною ниткою проходило відбиття фізіологічного стресу, проявів астенії (як фізичних, так і психічних). З іншого боку, відбиття хвороби на психологічному рівні в переважній більшості випадків виявилось адекватним і характеризувалося гармонійним варіантом реагування на астенію.

Застосування кольорового тесту ставлень виявило, що «нормативом» в ставленні до хвороби і до лікарні може вважатись негативна емоційна оцінка, з переважанням відчуттів пасивності та залежності (середній ранг обраного кольору 4,4±0,2). В той же час виявляється більша стурбованість через необхідність стаціонарного лікування та сам факт госпіталізації, ніж власне через захворювання (середній ранг обраного кольору 4,9±0,2). Отже, правилом є незначний емоційний дистрес через наявність вірусного гепатиту, який не асоціюється із тяжким захворюванням і часто не викликає значних порушень самопочуття. Навіть ситуація захворювання та перебування в стаціонарі в цілому мало впливала на емоційне сприйняття власної перспективи та, відповідно, на глобальний емоційний фон.

Але при цьому слід зазначити, що наявність у хворого іпохондричних проявів знаходила психологічне відображення не тільки в ставленні до захворювання чи лікарні, але і в зміні сприйняття поняття «моє майбутнє» (ρ = 0,21), тобто на психологічному рівні наявність іпохондрії залучала зміну емоційних ставлень до екстраморбідних, не пов’язаних із хворобою сфер життя. Те ж саме можна сказати відносно явищ субдепресії (відповідність більш негативному сприйняттю поняття «моя сім’я» (ρ = 0,21). Результати дослідження за допомогою кольорового тесту ставлень в динаміці захворювання доводять також, що наявність проявів загальної інтоксикації (в тому числі астенічних явищ) продромального періоду обумовлює більш швидке відновлення самопочуття, із відчуттям «наростання здоров’я» після нетривалого соматичного страждання.

Як показали дані опитування хворих на вірусні гепатити в періоді пізньої реконвалесценції, на даному етапі прояви астенічного симптомокомплексу також відіграють суттєву роль (спостерігались у 43,6% реконвалесцентів). Супутні диспептичні порушення спостерігались з меншою регулярністю та не мали щільного патогенетичного зв’язку із астенічними розладами. Резідуальна астенічна симптоматика в періоді пізньої реконвалесценції, таким чином, була позбавлена соматичної стигматизації.

У хворих, що перенесли вірусний гепатит середньотяжкого перебігу, достовірно частіше в періоді пізньої реконвалесценції відзначались лише слабкість (p < 0,05) та зниження настрою (p < 0,05). Відносно інших симптомів достовірної різниці відзначено не було. Слід відмітити, що стосовно більшості симптомів диспептичного кола такої тенденції не спостерігалось; навпаки, відносна частота деяких з них була навіть дещо нижчою, ніж у хворих, які перенесли вірусний гепатит легкого перебігу.

З метою виділення дискретних клінічних груп хворих в залежності від наявності резідуальної симптоматики періоду пізньої реконвалесценції було проведено кластерний аналіз в просторі усіх симптомів, виявлених при анкетуванні. Найбільш інформативною з точки зору змістовної інтерпретації виявилась двохкластерна модель. Застосування математичної класифікації із значною достовірністю показало наявність двох якісно різнорідних груп пацієнтів. Належність до 1-го кластеру (22 особи) відповідала незначній вираженості явищ постінфекційної астенії, в той час як 2-й кластер визначає групу хворих (17 осіб) із помітною та регулярною наявністю розладів астенічного кола. Як свідчать результати кластерного аналізу, вираженість проявів астенічного симптомокомплексу в цілому супроводжується суттєвим погіршенням суб’єктивної оцінки пацієнтами стану власного здоров’я.

Відзначені у досліджених хворих непсихотичні порушення психічної сфери згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) були віднесені до діагностичної рубрики F54 — «психологічні та поведінкові фактори, пов’язані з порушеннями та хворобами, що класифіковані в інших рубриках». Адже ця рубрика припускає наявність порушень незначної інтенсивності, які неможливо класифікувати за будь-якою з інших діагностичних категорій МКХ-10. В той же час, описані нами у досліджених хворих розлади легко ідентифікуються саме як психопатологічні симптоми, які навіть на симптоматичному рівні вимагають компетенції лікаря-психіатра.

Із врахуванням одержаних відомостей про клінічну структуру та відображення на психологічному рівні непсихотичних розладів психічної сфери у хворих на вірусні гепатити стало можливим застосування методик психотерапевтичної корекції цих розладів. За типом впливу це були недирективні методики, спрямовані на індивідуальну роботу із пацієнтом, із використанням переважно раціональної психотерапії.

Майже завжди потребували особливої психотерапевтичної уваги іпохондричні реакції. При наявності іпохондричних проявів психотерапевтична техніка спрямовувалась на корекцію масштабу переживань, пов’язаних із хворобою, формування лікувальної перспективи. Лікар в таких випадках акцентував увагу пацієнта на навіть незначних позитивних зрушеннях в його самопочутті та лабораторних показниках. Корисними виявились також корекція фіксації на соматичних відчуттях, дезактуалізація притаманних цим хворим хибних уявлень та побоювань. При недооцінюванні пацієнтом тяжкості захворювання, порушеннях лікувального режиму та дієти психотерапевтичний вплив був націлений на запобігання пасивності хворого в лікування, заохочення ініціативи в терапевтичному процесі, максимальне створення партнерських відносин. При цьому додатково підкреслювалась підвищена небезпека розвитку ускладнень та несприятливих наслідків, затягування термінів лікування. Таке «залякування» було виправданим та доцільним в даній ситуації. Суттєвим для проведення корекції зазначеного ставлення до хвороби було виявлення тих її аспектів, які залишались значущими для пацієнта (наприклад, «заразливість» захворювання, можливість зниження працездатності).

Таким чином, основною метою психокорекційних заходів було максимальне сприяння лікуванню основного (інфекційного) захворювання, першочергове виявлення та корекція саме тих розладів, які ставлять під загрозу адекватність позиції хворого щодо лікування та дотримання дієтично-режимних обмежень.

Запропонована система психотерапевтичних заходів була застосована у 52 пацієнтів. Використання розробленої психотерапевтичної системи дало змогу скоротити тривалість іпохондричних розладів у хворих на вірусні гепатити, а також запобігти формуванню «полярних» варіантів суб’єктивного сприйняття хвороби. Вдалося суттєво поліпшити рівень терапевтичного альянсу пацієнтів із лікарями соматичної ланки та сформувати позитивні настанови на подальше дотримання профілактично-режимних обмежень.

ВИСНОВКИ

  1. В дисертації наведене теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової задачі — виявлення клінічних особливостей непсихотичних психічних розладів у хворих на вірусні гепатити (у вигляді симптоматики особистісно-невротичного рівня) та розробка підходів до їх психотерапевтичної корекції.
  2. У хворих на вірусні гепатити в гострому періоді захворювання відзначаються межові психічні порушення, які обмежуються в своєму розвитку рівнем доклінічних, синдромально незавершених розладів. Розлади психіки проявляються астенічними порушеннями (у 83,6% хворих), емоційними порушеннями (у 25,2%) та розладами у особистісній сфері суб’єктивного сприйняття хвороби (у 22,0%).
  3. Астенічні розлади у хворих на вірусні гепатити є психопатологічним відбиттям інтоксикаційного синдрому гострого періоду захворювання. Формування астенічної симптоматики відповідає основним якісним закономірностям, притаманним соматогеніям. Прояви астенічного симптомокомплексу при вірусних гепатитах забезпечують формування модусу поведінки «хворої людини» та визначають сприятливі умови для психотерапевтичного втручання.
  4. Особистісні реакції на своє захворювання у хворих на вірусні гепатити розподіляються на 3 основні типи: нормонозогностичний — у 78,0% пацієнтів, гіпернозогностичний (у вигляді доклінічних іпохондричних розладів) — у 10,1% пацієнтів, та гіпонозогностичний — у 11,9% пацієнтів. Патологічні варіанти ставлення пацієнтів до своєї хвороби та до лікування створюють найбільші проблеми в проведенні лікувального процесу та потребують першочергової психотерапевтичної корекції.
  5. Експериментально-психологічне дослідження хворих на вірусні гепатити із використанням збалансованого комплексу особистісних методик виявило, що в спектрі психологічних переживань хворих переважає відбиття проявів соматичного неблагополуччя та астенії (як психічної, так і фізичної). Характерним є незначний емоційний дистрес внаслідок вірусного гепатиту, який пацієнтами не асоціюється із тяжким захворюванням. За даними кольорового тесту ставлень, нормативом в ставленні до хвороби і до лікування є негативна емоційна оцінка, з переважанням відчуттів пасивності та залежності (середній ранг обраного кольору 4,4±0,2), в той же час виявляється більша стурбованість через необхідність стаціонарного лікування та сам факт госпіталізації, ніж власне через захворювання (середній ранг обраного кольору 4,9±0,2).
  6. В періоді пізньої реконвалесценції відзначається провідна роль астенічної симптоматики, яка спостерігається у 43,6% реконвалесцентів і є при цьому основним відображенням тяжкості перенесеного вірусного гепатиту, характеризує тяжкість власне постінфекційного періоду, а також суттєво погіршує суб’єктивну оцінку пацієнтами стану власного здоров’я.
  7. Розроблено та використано систему психотерапевтичних та психопрофілактичних заходів в клініці вірусних гепатитів, основною метою яких є максимальне сприяння лікуванню основного (інфекційного) захворювання, першочергове виявлення та корекція саме тих психічних розладів, які ставлять під загрозу адекватність позиції хворого щодо власної хвороби та лікування. Застосування цієї системи дає змогу підвищити рівень медичної та соціальної реабілітації хворих на вірусні гепатити.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

  1. Каніщев А. В. Межові психічні порушення у хворих на вірусні гепатити // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2000. — № 1. — С. 79–82.
  2. Каніщев А. В. Психотерапевтичне та психогігієнічне забезпечення в лікуванні вірусних гепатитів // Український медичний альманах. — 2000. — Т. 3, № 6. — С. 102–104.
  3. Козько В. М., Михайлов Б. В., Каніщев А. В., Нікітіна Н. О. Принципи організації психологічної та психотерапевтичної допомоги хворим на вірусні гепатити // Інфекційні хвороби. — 2001. — № 2. — С. 82–83. (Дисертантом особисто проведено аналітичний огляд літератури, визначені основні напрямки психотерапевтичних заходів в клініці вірусних гепатитів).
  4. Михайлов Б. В., Сердюк О. І., Каніщев А. В. Шляхи розвитку консультативної психіатрії в Україні // Український вісник психоневрології. — 2001. — Т. 9, вип. 4. — С. 62–63. (Дисертантом особисто проводився аналіз системи психіатричної допомоги хворим загальносоматичних стаціонарів).
  5. Каніщев А. В., Нікітіна Н. О. Астенічні розлади у хворих на вірусні гепатити в періоді пізньої реконвалесценції // Врачебная практика. — 2003. — № 5. — С. 43–45. (Дисертантом особисто проведено анкетування хворих та наукова інтерпретація даних дослідження).
  6. Золотарёв Г. Л., Канищев А. В. Клинико-психопатологическая характеристика больных в остром периоде вирусного гепатита А // Медицина сегодня и завтра: Периодический сборник научных работ молодых учёных и специалистов. — Харьков, 1997. — Вып. 2. — С. 60. (Дисертантом особисто проведено клініко-психопатологічне дослідження хворих на вірусні гепатити A).
  7. Канищев А. В. О психологических причинах формирования неадекватного отношения к лечению у больных вирусными гепатитами // Актуальные вопросы современной психиатрии: Сборник студенческих научных работ. — Харьков, 1998. — Вып. 1. — С. 23–26.
  8. Золотарьов Г. Л., Каніщев А. В. Афективні розлади у хворих на вірусний гепатит А // Медицина сегодня и завтра: Периодический сборник научных работ молодых учёных и специалистов. — Харьков, 1998. — Вып. 3. — С. 45–47. (Дисертантом особисто здійснені клініко-психопатологічне дослідження та наукова інтерпретація одержаних даних).
  9. Каніщев А. В. Дослідження особистісних реакцій у хворих на гепатит А за допомогою методики СМОЛ // Актуальні питання клінічної інфектології: Матеріали V з’їзду інфекціоністів України. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1998. — С. 40–42.
  10. Каніщев А. В. Психотерапія в інфекційній лікарні: напрямки впровадження та розвитку // Проблеми екстремальної психіатрії: Матеріали науково-практичної конференції «Платоновські читання». — Харків, 2000. — С. 160–161.
  11. Каніщев А. В. Діагностичні та терапевтичні проблеми в лікуванні вірусних гепатитів у осіб із наркотичною залежністю // Нові технології в медицині: Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти. — Харків, 2000. — С. 58–59.
  12. Каніщев А. В. Розлади психічної сфери у хворих на вірусні гепатити: еволюція досліджень та сучасний стан проблеми // Врачебная практика. — 2000. — № 3. — С. 51–54.
  13. Каніщев А. В. Особливості психотичних станів та невідкладних психіатричних консультацій в інфекційній лікарні // Вісник Харківського університету. Серія «Актуальні проблеми сучасної науки в дослідженнях молодих вчених м. Харкова». — Харків, 2001. — № 506, ч. 2. — С. 300–302.
  14. Каніщев А. В. Застосування психологічних методик в дослідженні психічного стану хворих на вірусні гепатити // Медицина третього тисячоліття. Збірник тез конференції молодих вчених Харківського державного медичного університету: У 3 ч. — Харків, 2001. — Ч. 2. — С. 36.
  15. Каніщев А. В. Деякі діагностичні та терапевтичні труднощі в лікуванні вірусних гепатитів у осіб із залежністю від психоактивних речовин // Червона стрічка. — 2001. — № 2. — С. 42–43.
  16. Сарвір І. М., Каніщев А. В., Андрух П. Г., Телерман О. В. Діагностика та лікування анксіозно-тривожних станів // Архів психіатрії. — 2001. — № 4. — С. 240. (Дисертантом проводився аналіз застосування психотерапії в клініці соматичних захворювань).
  17. Каніщев А. В. Іпохондричні розлади у хворих на вірусні гепатити // Український вісник психоневрології. — 2002. — Т. 10, вип. 1 (додаток). — С. 189–190.
  18. Каніщев А. В. Принципи психотерапії психосоматичних порушень // Актуальні питання розвитку сучасної психіатрії в дослідженнях молодих вчених: Матеріали конференції молодих психіатрів Харківської медичної академії післядипломної освіти. — Харків, 2003. — С. 31–32.

Адреса для листування:
editor@psychiatry.ua


© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211