7. Идеографический метод (продолжение)

Цель идеографического метода несколько иная. Она состоит в реконструкции жизненного пути человека, страдающего психическим расстройством, с позиции степени его личностной сохранности.

Отсюда и предметом биографического метода является изучение жизненного пути личности в следующих трёх аспектах: а) на уровне динамики событий как фактов биографии, б) на уровне переживаний и оценок этих событий личностью, и в) на уровне выделения себя из потока своей жизнедеятельности и умения управлять ею.

Жизненный путь личности «располагается» в её социально-историческом времени и пространстве, а также в динамике самореализации от конформно-зависимого человека до духовно-деятельной и социально самоопределяющейся личности. Для применения идеографического метода необходимым условием являются длительные личностные, клинико-психологические и клинические наблюдения.

Для реализации данного метода необходим широкий круг познавательных процедур. 1. Составление формальной событийной карты жизненного пути личности пациента. 2. Выделение поворотных смысло-жизненных событий биографии. 3. Нахождение временной и «достаточной» связи между изменениями личности человека и психическим расстройством. 4. Выделение и анализ поступков субъекта, направленных на активное (социально позитивное или же негативное) преобразование и изменение своей жизни. 5. Реконструкция на основе полученных данных целостных отрезков жизненного пути личности, «живущей» с психическим расстройством.

Идеографический метод совместно с этнокультуральным анализом может позволить понять, как личность строит свою жизнь, «имея» психическое расстройство. А на основании этого мы можем попытаться осмыслить, что есть «психическое расстройство» и какой историко-культурный смысл оно имеет.

8. Метод экзистенциального анализа

Экзистенциальный анализ непосредственно связан с именами Л. Бинсвангера [3], М. Босса [7], К. Ясперса [33], В. Франкла [26], а также Р. Мэя [16] И. Ялома [32] и А. Кемпински [12]. Как известно, он отталкивается от философии экзистенциализма. Но Г. Элленбергер [29] подчёркивает, что это философское направление так относится к экзистенциальному анализу, как физика рентгеновских лучей к рентгенологии. И хотя Р. Мэй [17] говорит только об экзистенциальной установке в отношении традиционных методов, многие психиатры [22] упрекают его в излишней философичности.

Сложность и «философичность» категориального аппарата экзистенциального анализа, вероятно, и определили то, что данный метод так и не занял должного места в психиатрии. Хотя поставленные им проблемы заслуживают самого серьёзного отношения. Экзистенциалисты подчёркивают, что человек не есть «предмет» в рамках той или иной «научной» парадигмы, а человеческое бытие является фундаментально «невещественным», что отличает его от любых феноменов естественно-природного универсума. Отсюда человек как человек не может изучаться только в естественнонаучной парадигме. Человеческое существо в каждый момент времени есть творец самого себя, а также создатель, в соответствии со своими потенциалами, реалий культурно-исторического мира.

Центральной категорией данного философского направления есть «экзистенция» человека. Она, по определению, не «вмещается» в систему научных категорий. Поэтому её необходимо прояснить, так как она суть центральная категория. Экзистенция — это особый конструкт, введённый для понимания собственно человеческого существования в мире. Для её осмысления необходимо отойти от сущностно-статического понимания человека как триединства биологического, социально-психологического и уникально-духовного начал. В реальной жизни все эти «начала» находятся в непрерывном движении и становлении. И в этом смысле существование человека предшествует его сущности. Вот эту особенность бытия человека и пытается «ухватить и высветить» такой конструкт как «экзистенция». Она фиксирует онтологически единичную, уникальную и «высшую» реальность, которая присутствует в человеческом бытие. Экзистенция — это та подлинная реальность в человеке, которая не выводима и не сводима к каким-либо другим явлениям природного и социального мира. Она определяет человека именно как духовно-культурного, а не только разумного и умелого.

В экзистенции человек неотделим от постоянного «выбора» самого себя, своего существования, как открытой самоконструирующей и самополагающей себя в будущем сущности. В экзистенции человек становится историческим субъектом, который «выходит и возвращается к себе», это само бытие человека, которое существует, «понимая», переживая «уникальность и неповторимость» своей жизни в Мире. Это присутствие человека с самим собою в Мире. Благодаря экзистенции высвечивается в своей подлинности не только моё человеческое бытие-в-мире, но и моё бытие с обществом и природой, с моим организмом и с ничто. Экзистенция фиксирует фундаментальные и глубинные жизненные смыслы человеческого существования в его внутреннем и «внешнем» мире. Мир же человека — это структура различных значимых отношений, в которых существует человек и в создании которых он участвует. Поэтому экзистенцию можно понимать и как самосознание человека с его беспрерывным выбором себя и своего внутреннего и внешнего Мира, в котором снимается противоречие «субъекта» и «объекта», и человек обретает своё подлинное существование — он уже «не вещь».

В изложении такого понимания экзистенции мы отталкивались от работ М. Хайдеггера [28], К. Ясперса [34], П. Тиллиха [24], Н. Бердяева [2], Н. Абаньяно [1], К. Вальверде [8], а также от исследований Н. В. Мотрошиловой [15], энциклопедических справочников и словарей [10, 18, 25].

Определившись с пониманием экзистенции человека, мы можем переходить к рассмотрению предмета экзистенциального анализа. Предметом экзистенциального анализа в психиатрии является изменённое существование человека в-мире по трём основным параметрам: формам бытия-в-мире, основным способам (модусам) бытия-в-мире и базисным характеристикам человеческой экзистенции [3–5].

Человек одновременно существует в трёх формах своего бытия. Первое, в своём внутреннем мире — Eigenwelt, где он выступает в отношении самого себя как Духовное существо, и где снято противоречие между его субъективным и объективным Миром, который он «творит» как свой мир и в котором он живёт. Одновременно человек существует и в коммуникации с Другими, в совместном мире — Mitwelt, где он выступает как личность, социальное существо. Кроме того, человек одновременно существует во взаимосвязи с природой — Umwelt, где он выступает как организм.

При возникновении психических расстройств возможны три типа нарушений «форм бытия». Во-первых, человек не может гармонично сочетать своё существование в этих трёх мирах. Во-вторых, он не может «свободно перемещаться» в системе Eigenwelt — Mitwelt — Umwelt, а возникает жёсткая «привязанность» к какому-либо одному миру. Например, онейроид возникает в Eigenwelt, параноид и психопатии в — Mitwelt, ипохондрические и психоорганические состояния — в Umwelt. И, в-третьих, человек утрачивает способность одновременно находиться сразу в трёх формах своего существования.

Кроме изменённого существования по форме, существуют изменения по способам бытия в мире — «экзистенциальным модусам» [3, 4]. Выделяют семь таких модусов.

1. Пространственно-темпоральный модус. Человек — существо диахроническое, так как он возникает и живёт в пространственно-временном потоке истории, в единстве прошлого, настоящего с устремлением в будущее [8]. Его способность выходить за пределы настоящего момента, «видеть» свои переживания в далёком прошлом и в будущем, активно реагировать на события в этих временных координатах — это уникальные темпоральные характеристики человеческого бытия. В нём будущее всегда с человеком, пре-присутствует в нём. Блокада этого модуса, особенно при направлении вектора в будущее, отражается в изменении бытийности в сторону трагичности, безысходности и депрессии [13].
2. Трансцендентальный модус — это способность «выходить» за свои пределы, за пределы наличного Мира со свободным нахождением в «бытии-над-миром». Данная способность возникает на основе символического мышления, она позволяет человеку «выходить» за пределы наличного пространства и времени, свободно передвигаться по пространственно-временным осям: от точечного до беспредельности Вселенной, и от мгновения сиюминутности до вечности прошлого и будущего. Блокада этого модуса возникает при органической церебральной патологии, что не позволяет человеку свободно выходить за пределы сиюминутности, а при онейроиде возникают спонтанные флюктуации от наличного бытия до отождествления себя с Мирозданием.
3. Одномерный модус — это способ «закрытого» в своём самосознании и бытии человека как наличного, присутствующего в себе, где «я-сам-для-себя-бытие» [28]. Заострение этого модуса проявляется в аутизме.
4. Сингулярный модус отражает способ отношения человека к самому себе, как к творцу самого себя, своей судьбы, где существование человека высвечивается через свободный выбор. Нарушение этого модуса клинически проявляется в синдроме психического автоматизма и обсессиях.
5. Дуальный модус, в котором одно человеческое существование делится частью своего бытия с другим. Это «бытие-друг-с-другом» в актах любви и дружбы. Психопатологическое изменение этого модуса проявляется в симптомах отчуждения, в утрате эмпатийности и в одиночестве.
6. Множественный модус — это способ существования человека как «не подлинного» в актах соперничества, конкуренции, формальных отношениях как со-существование «друг-против-друга». Патологическое изменение этого модуса отчётливо проявляется бредом преследования.
7. Анонимный модус — это способ отказа от своей идентичности и экзистенции с рассеиванием себя в толпе и утратой самого себя. Патологически это может приобретать форму аутодеперсонализации.

Третий важный параметр существования человека в-мире представлен базовыми экзистенциалами, носящими форму оппозиций, их число у разных исследователей различно [1–3, 16, 24, 26, 28, 29, 34]. Это: жизнь — смерть; свобода — ответственность; безопасность — тревога; надежда — отчаяние; смысл — бессмысленность; идентичность — анонимность; самосозидание — отказ от себя с чувством вины; личная уникальность — потеря себя в конформизме; коммуникативность — одиночество. Характеристика человека по этим экзистенциалам представляет нам содержательность его бытия в Мире.

Не менее сложен вопрос о месте существования экзистенции человека. Как «бытие-в-мире» она находится в постоянном «выходе» за пределы своего наличного существования, принимает разные формы, беспрерывно «движется» по экзистенциальным модусам и обретает разное содержание. Кроме того, экзистенциальный субъект изначально историчен, с одной стороны он существует в потоке времени, а с другой — имеет в нём свое конкретное место и время [25, 28].

Проведение экзистенциального анализа предполагает соблюдение следующих условий: присутствия, встречи и аутентичности.

Присутствие — это достаточно многозначное понятие. Это акт и результат понимания одного человека другим и именно как человека, а не как его социальной роли. Одновременно присутствие является осознанным переживанием коммуникации с пациентом именно в настоящий момент времени [3, 6]. И, последнее, — это способность врача стать «частью поля переживаний пациента», то есть умение показать себя ему человеком, а не «специалистом» [16, 17].

Встреча — это открытость человека человеку с готовностью к взаимной изменчивости, а также это инсайт нового понимания себя и другого в мире.

Аутентичность (как подлинность) — это обоюдная способность врача и пациента отказаться от различных социальных ролей и масок, и «позволить» проявиться своим личностным качествам. Кроме того, аутентичность — это способность к безусловному принятию другого, наличие открытости и конгруентности одного человека по отношению к другому [21].

Процедурный состав экзистенциального анализа достаточно сложен, где одна процедура «перекрывается» с другой и создаёт видимость однородности. Но это не так, поскольку даже близкие процедуры высвечивают свой, неповторимый ракурс в существовании человека.

1. «Включающее наблюдение» по Г. С. Салливану [23], в котором аналитик является одновременно и участником, и наблюдателем разворачивающегося межличностного диалога. Данная процедура должна дать ответы на следующие вопросы [16]: 1) где пациент находится в данный момент; 2) куда он движется; 3) как он существует в своём Мире; 4) как он оценивает и переживает своё существование; 5) что свидетельствует об ограниченности, изменённости его «бытия-в-мире»; и 6) в чём состоит это инобытие.
2. Процедура традиционного феноменологического анализа и понимания с проникновением в частный, уникальный, субъективный мир другого человека. Это необходимо для того, чтобы выяснить и понять его мировоззрение, мировосприятие, осознать опыт другого человека именно так, как он его сам пережил и переживает [21, 33].
3. Процедуры вчувствования и эмпатии, направленные на моментальное «схватывание» и восприятие внутреннего мира другого человека со всем богатством его эмоциональных и смысловых оттенков. Это означает чувствовать себя как бы другим, как бы жить в другом [25].
4. Акт любви, как специфическая процедура, как предпосылка и начало познания, как акт «бытия-друг-с-другом» в нераздельности и неслиянии [4]. Как постижение высшего в обыденном [24] и высших этических ценностей в другом [30].
5. Предпонимание — это формирование «предмнения» о другом человеке, через его языковые высказывания и поведенческие схемы, на основе профессионального и житейского опыта врача [25]. Этот акт в чём-то близок «сапиентальному чувству» Р. Варгезе [9].
6. Процедура герменевтической интерпретации по П. Рикеру [19]. Она заключается в интерпретации феноменов на основе понимания смыслового и символического контекста коммуникации.
7. Собственно процедура понимания — это достижение такого состояния у врача, в котором возникает уверенность в адекватности (изоморфности) воссозданных представлений о внутреннем мире пациента [25].

Если феноменологический метод позволяет реконструировать внутренний мир человека, то экзистенциальный анализ идёт дальше — он пытается понять мир человека в его отношении к самому себе, другим, природе и Миру в целом [16].

Что же даёт экзистенциальный анализ?! Во-первых, он позволяет исследовать специфические человеческие измерения: экзистенциальные формы, модусы и онтологические характеристики человеческого бытия. Он даёт возможность личности узнать особенности своего существования, осознать свои возможности и начать действовать на их основе. Во-вторых, экзистенциальный анализ позволяет понять человеческое существование, понять человека как целое, не расчленяя его на субъект и объект и проникнуть в понимание психического страдания именно как человеческого. То есть, «…помогает найти новые ракурсы, новое слово с пациентом и тем самым перебросить мост через непонятную пропасть…» (М. Блейлер) (цит. по [29], с. 235–236). В-третьих, он даёт возможность проникнуть в сущность отношений человека к самому себе, другим людям, окружающему миру, Универсуму. И, в-четвёртых, экзистенциальный анализ переводит традиционно медицинскую проблему «безумия» в культурно-антропологическую плоскость, что частично продолжил и конкретизировал в своих исследованиях М. Фуко [27].

Следует отметить следующее. Изменение ракурса рассмотрения сути болезней с клинико-морфологического на общебиологический [11] позволило понять её (болезнь) в качестве одной из форм адаптации человека как биологического вида. Изучение же психических расстройств с экзистенциальной позиции ставит проблему о значении и смысле «безумия» в культурно-историческом и антропологическом контексте.

Исходя из сказанного, становится понятной необоснованность упрёков в адрес экзистенциальной психиатрии со стороны классической [14, 20, 22, 31]. Такая позиция может быть обусловлена или «жёстким» клиницизмом, или методологическими разногласиями, или идеологическими соображениями, или нежеланием понять суть экзистенциального подхода. Экзистенциальный подход и анализ являются правомерными не с биомедицинской позиции, а с позиции существования, жизни и «инобытия» человека, страдающего психическим расстройством. И это понятно, исходя из многомерности человеческого существа, многомерности его бытия в мире. Нельзя повторять одну и ту же ошибку, выдавая какой-либо метод и подход как единственно возможный и верный. История науки неоднократно доказывала ошибочность такого видения познания.

Совсем другой вопрос о сложности концептуального аппарата экзистенциального анализа. Но это уже другой вопрос, другая проблема. Это проблема «перевода» различных языков, пытающихся «схватить» сложную человеческую реальность. И, вероятно, без дальнейшей работы по трансляции сложного языка экзистенциального анализа на общенаучный не обойтись. Необходимость этого доказывается самой историей развития экзистенциального направления, которое так и не заняло достойного места в магистральном развитии психиатрии. А жаль.

Литература

1. Аббаньяно Н. Введение в экзистенциализм / Пер. с итал. — М.: Алетейя, 1998. — 497 с.
2. Бердяев Н. А. Я и Мир объектов. Опыт философии одиночества и общения // Бердяев Н. А. Философия свободного духа. — М.: Республика, 1994. — С. 230–317.
3. Бинсвангер Л. Бытие-в-мире: введение в экзистенциальную психиатрию. — М.: КСП; СПб: Ювента, 1999. — 300 с.
4. Бинсвангер Л. Экзистенциально-аналитическая школа мысли // Экзистенциальная психология. — М.: Апрель-Прес, 2001. — С. 308–332.
5. Бинсвангер Л. Психическая болезнь как феномен жизни-истории и как психическое расстройство. Случай Ильзы // Экзистенциальная психология. — М.: Апрель-Прес, 2001.— С. 333–360.
6. Бинсвангер Л. Случай Эллен Вест. Антропологически-клиническое исследование // Экзистенциальная психология. — М.: Апрель-Прес, 2001. — С. 361–511.
7. Босс М. Влияние Мартина Хайдеггера на возникновение альтернативной психиатрии // Логос. — М., 1994. — № 5. — С. 88–100.
8. Вальверде К. Философская антропология / Пер. с исп. — М.: Христианская Россия, 2000. — 411 с.
9. Варгезе Р. А. Возвращение к универсальному опыту // Великие мыслители о великих вопросах: современная западная философия / Пер. с англ. — М.: Фаир-Пресс, 2001. — С. 11–42.
10. Всемирная энциклопедия: философия XX век / Глав. науч. ред. и сост. А. А. Грицианов. — М.: АСТ; Минск: Хорвест: Современный литератор, 2002. — 976 с.
11. Давыдовский И. В. Проблемы причинности в медицине. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1962. — 174 с.
12. Кемпински А. Экзистенциальная психиатрия. — М.: Совершенство, 1998. — 320 с.
13. Минковски Ю. Случай шизофренической депрессии // Экзистенциальная психология. — М.: Апрель-Прес, 2001. — С. 237–250.
14. Морозов В. М. Об экзистенциальном анализе в психиатрии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1957. — Т. 57, вып. 8. — С. 1038–1044.
15. Мотрошилова Н. В. Экзистенциализм // История философии: Запад — Россия — Восток. Кн. 4: Философия XX века. — М.: Греко-латинский кабинет, 1999. — С. 3–87.
16. Мэй Р. Истоки экзистенциального направления в психологии и его значение // Экзистенциальная психология. — М.: Апрель-Прес, 2001. — С. 105–140.
17. Мэй Р. Вклад экзистенциальной психотерапии // Экзистенциальная психология. — М.: Апрель-Прес, 2001. — С. 141–200.
18. Психологическая энциклопедия / Под ред. Р. Корсини, А. Ауэрбаха. — СПб: Питер, 2003. — С. 1003–1005.
19. Рикер П. Конфликт интерпретаций: очерки о герменевтике. — М.: Медиум, 1995. — 411 с.
20. Роговин М. С. Экзистенциализм и антропологическое течение в современной зарубежной психиатрии. Сообщение 1 // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1964. — Т. 64, вып. 9. — С. 1418–1426.
21. Роджерс К. Р. Взгляд на психотерапию. Становление человека / Пер. с англ. — М.: Прогресс: Университет, 1994. — 480 с.
22. Руководство по психиатрии: В 2 т. / А. С. Тиганов, А. В. Снежневский, Д. Д. Орловская и др. — М.: Медицина, 1999. — С. 24–26.
23. Салливан Г. С. Интерперсональная теория в психиатрии / Пер. с англ. — М.: КСП; СПб: Ювента, 1999. — 347 с.
24. Тиллих П. Избранное: Теология культуры / Пер. с англ. — М.: Юрист, 1995. — 479 с.
25. Философский энциклопедический словарь / Ред. и сост. Е. Ф. Губский, Г. В. Кораблёва, В. А. Лутченко. — М.: Инфра-М, 2001. — 576 с.
26. Франкл В. Человек в поисках смысла: Сборник / Пер. с англ. и нем. — М.: Прогресс, 1990. — 368 с.
27. Фуко М. История безумия в классическую эпоху / Пер. с фр. — СПб: Университетская книга, 1997. — 576 с.
28. Хайдеггер М. Положение об основании / Пер. с нем. — СПб: Алетейя, 1999. — 289 с.
29. Элленбергер Г. Клиническое введение в психиатрическую феноменологию и экзистенциальный анализ // Экзистенциальная психология. — М.: Апрель-Прес, 2001. — С. 201–236.
30. Шелер М. Ресентимент в структуре моралей. — СПб: Наука: Университетская книга, 1999. — 231 с.
31. Штернберг Э. Я. Экзистенциализм в современной зарубежной психиатрии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1963. — Т. 63, вып. 10. — С. 1570–1582.
32. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия / Пер. с англ. — М.: Класс, 1999. — 576 с.
33. Ясперс К. Общая психопатология / Пер. с нем. — М.: Практика, 1997. — 1056 с.
34. Jaspers K. Was ist der Mensch. — Munchen–Zurich: Piper Verlag, 2002. — 397 s.