У наш час все більше людей потерпають від наслідків екстремальних подій (війни, терористичні акти, техногенні катастрофи тощо). Психогенні шкідливі чинники часто поєднуються з фізичними травмами, хімічними та радіаційними впливами, що спричиняє формування складних психічних, поведінкових та соматоневрологічних розладів в учасників екстремальних подій. Специфічна психічна травма призводить до психічних розладів, що мають спільні ознаки, що дозволяє виділити їх в окрему рубрику — F43.1 (післятравматичний стресовий розлад) в МКХ-10. Післятравматичний стресовий розлад (ПТСР) привертає увагу великої кількості дослідників, у першу чергу у зв’язку зі значною його поширеністю, частим прихованим перебігом, схильністю до хронізації процесу та фіксації хворобливих симптомів у вигляді стійких змін особистості (F62.0) [1]. Актуальність напрямків досліджень ПТСР полягає у вивченні особливостей та тяжкості проявів його клінічних аспектів та їх наслідків: психопатизації, дезадаптації, агресивностф, алкоголізації, кримінальних дій. Вживання психоактивних речовин виявляється як частий, несприятливий механізм компенсації та варіант хронізації ПТСР [3]. Зловживання алкоголем має злоякісний характер внаслідок того, що формується на фоні травматичної (або дисциркуляторної) енцефалопатії. Психотичні порушення у хворих із синдромом залежності від алкоголю, що перенесли ПТСР, найчастіше зумовлені станом відміни та органічними порушеннями центральної нервової системи (ЦНС). Актуальним є також визначення критеріїв розподілу цих станів, що є суттєвим для лікування та вирішення соціальних питань.

Метою дослідження було вивчення особливостей психічних порушень у хворих із синдромом залежності від психоактивних речовин, що в минулому були учасниками екстремальних подій.

Об’єктом дослідження були 80 хворих, які зловживали алкоголем та іншими психоактивними речовинами (опіоїдами): 30 з них брали участь у бойових діях, 25 хворих — ліквідатори наслідків аварії (ЛНА) на Чорнобильській АЕС (ЧАЕС), 25 пацієнтів зазнали інших тяжких переживань, що призвели до ПТСР (дорожньо-транспортні травми зі смертю близьких родичів — 11; жертви кримінальних подій — 12, інші — 2). Вік хворих — від 25 до 48 років, усі чоловіки.

Методи дослідження: клінічні, анамнестичні, психопатологічні, нейрофізіологічні методи (енцефалографія, реоенцефалографія, ехоенцефалографія). Клінічний та психопатологічний метод включали пильне дослідження соматоневрологічного і психічного статусу хворих з порушеннями особистості внаслідок минулих катастроф на фоні зловживання алкоголем із заповненням спеціально розроблених карт і шкали депресії Гамільтона. При збиранні анамнезу проводилось дослідження динаміки особистісних порушень у порівнянні до стресового періоду та після нього. Також оцінювалися зміни на життєвому шляху, соціальна та мікросоціальна адаптація (у першу чергу родинного статусу), вплив деяких факторів на несприятливу компенсацію (алкоголізацію або наркотизацію) статусу хворих з порушеннями особистості внаслідок минулих катастроф. Для оцінки наявності та тяжкості симптоматики, характерної для ПТСР, застосовували Міссісіпську шкалу (цивільний варіант). Електрофізіологічні методики використовували для об’єктивізації порушень з боку ЦНС та оцінки впливу органічних уражень мозку на компенсацію та декомпенсацію психопатологічних порушень.

Результати дослідження. Тривалість психопатологічних розладів у цього контингенту хворих була від 2 до 15 років (у середньому 8 років). Преморбідні якості особистості оцінювали за даними анамнезу: 20 (25,0%) пацієнтів характеризувалися рисами тривожної помисливості, 16 (20,0%) — були сенситивними та водночас емоційно ригідними, у 8 (10,0%) хворих виявилися акцентуйовані істеровозбудимі риси характеру. Більшість обстежених (35–45%) головними рисами свого характеру вважали «доброту, життєрадісність», що дозволило віднести їх до синтонних особистостей.

У зв’язку з тим, що хворі були обстежені через деякий час після перенесеної психотравмуючої ситуації, частина з них віднесена до групи ПТСР, а інша — до хронічних розладів особистості внаслідок пережитої катастрофи.

Розподіл характерної для ПТСР симптоматики по тяжкості (за Міссісіпською шкалою)

Клінічні особливості психічних проявів ПТСР у хворих корелювали з тяжкістю неврологічних порушень при існуючому органічному ураженні головного мозку (травма, контузія тощо), виявлених у процесі неврологічного та електрофізіологічного обстеження. Вираженість ПТСР корелювала з фактом перенесення черепно-мозкової травми чи іншого поранення під час бойових дій, з наявністю органічних хвороб та групою інвалідності у хворих — ЛНА на ЧАЕС. Була також виявлена кореляція між вживанням психоактивних речовин у наших хворих і особливістю перебігу ПТСР, важкості симптоматики залежно від виду та тривалості прийому психоактивних речовин.

Характерна для ПТСР симптоматика в учасників бойових дій проявлялася нав’язливими спогадами, сновидами з сюжетами, які нагадували про перенесені стресові події. Хворі відрізнялися запальністю, гарячкуватістю, деякою жорстокістю та несприйняттям чужої позиції. Вони вважали, що їх незаслужено забули, ніхто не розуміє. Згадували, що тривалий час у мирному житті не могли пристосуватися до «повсякденної метушні», до того, що їм не потрібно думати про особисту небезпеку. Хворі з групи ЛНА були фіксовані на стані свого здоров’я, скаржилися на постійне чекання його погіршення. Для них характерні песимізм, нудьга та депресивний фон настрою, хворі охоче говорили про своє «підірване здоров’я», заявляли, що «нічого хорошого вже не буде». При цьому виявляли інтерес до повторних обстежень та лікування. Учасники бойових дій були менш стурбовані станом свого здоров’я, в більшості випадків наполягали на тому, щоб їх виписали зі стаціонару купирування гострого стану відміни алкоголю або наркотичних речовин.

Клінічна типологія виявлених психопатологічних розладів

Ми виділіли декілька типів психопатологічних розладів при порушеннях особистості внаслідок перенесених катастроф, що має практичну терапевтичну значимість.

1. Тривожний тип (16 хворих — 20,0%) характеризувався високим рівнем немотивованої тривоги, часто с вегето-судинним компонентом на гіпотимно-забарвленому афективному фоні з переживаннями (не менше одного разу на добу) з відтінком нав’язливості, які відображали події пережитої психотравмуючої ситуації. Цим хворим було притаманне почуття внутрішнього дискомфорту, напруження, дратівливості. Відмічалися порушення сну — важкість засинання з домінуванням у свідомості тривожних думок про стан свого здоров’я, побоюванням за якість і тривалість сну, страхом перед тяжкими сновидіннями (епізоди бойових дій, насильства, загибель рідних, часто сцени розправи з самим хворим). Хворі навмисно відтягували наставання сну. У них виникали пароксизмальні вечірньо-нічні стани з відчуттям нестачі повітря, серцебиттям, пітливістю, ознобом або припливами жару. Пацієнти зверталися за допомогою і прагнули до цілеспрямованої діяльності для відволікання від спогадів та отримання полегшення від активності.
2. Астенічний тип (15 хворих — 18,75%) характеризувався домінуванням почуттів слабкості та млявості. Фон настрою знижений з переживанням байдужості до подій, що раніше викликали інтерес, байдужість до проблем родини та роботи. Поведінка пасивна, характерні ангедонія, почуття неперспективності, страх перед виконанням роботи, яка раніше не спричиняла серйозних перешкод. У свідомості домінували думки про свою нездатність. Протягом тижня декілька разів у хворих виникали невимушені уявлення епізодів психотравмуючої ситуації. Однак на відміну від тривожного типу уявлення були позбавлені яскравості, детальності, емоційної забарвленості. Порушення сну характеризувалися відсутністю почуття відпочинку після сну. Уникаюча поведінка не була притаманною цим хворим, вони рідко приховували свої переживання і, як правило, самостійно зверталися за допомогою.
3. Дисфорічний тип (12 хворих — 15,0%) характеризувався постійними переживаннями внутрішнього невдоволення, дратівливістю, аж до спалахів злості та люті на фоні пригніченого настрою. Хворі відрізнялися високим рівнем агресивності, прагненням перенести на оточуючих дратівливість та лють. Поряд з цим у них виникали мимовільні уявлення та спогади психотравмуючої ситуації сноподібного характеру (часто сцени насильства з активною участю самого хворого). Зовнішньо пацієнти виглядали похмурими, міміка з відтінком невдоволення та дратівливості, поведінка застережлива. Типовими були уникаюча поведінка, замкнутість, малослівність. Активно хворі не скаржилися, а потрапили до поля зору спеціалістів у зв’язку із поведінковими порушеннями, які помічали рідні або колеги.
4. Іпохондричний тип (13 хворих — 16,25%) характеризувався масивними скаргами на самопочуття: з боку серцево-судинної системи — 54%, гастроентерологічної — 36%, церебральної — 20% та частими вегетосудиними пароксизмами. Формування уникаючої поведінки проходило на фоні панічних атак, а симптоми емоційного заціпеніння та феномени «флеш-бек» зустрічалися досить рідко і не носили обтяжливого емоційного характеру. Депресивний афект був представлений недиференційованою гіпотимією з чіткими тривожно-фобічними включеннями. Ідеаторний компонент симптомокомплексу більше був представлений іпохондричною фіксацією на тілесних сенсаціях і пароксизмальних нападах з вираженою тривогою очікування їх виникання, ніж симптомами гіперзбудження та переживанням психотравмуючої ситуації.
5. Дисоціативний тип (11 хворих — 13,75%). Клінічна картина подібна до іпохондричного типу. Але здебільшого мала місце поведінка з униканням психотравмуючої ситуації за рахунок збільшення та пролонгування скарг, які носили характер раніш набутих соматичних або травматичних порушень.
6. Змішаний тип (13 хворих — 16,25%). У більшості випадків відмічалися скарги та психопатологічні порушення, характерні для всіх типів ПТСР. Діагностика цього типу необхідна у разі неможливості виділити домінуючий синдром або при швидкій зміні одного типу іншим.

Загострення симптоматики, характерної для ПТСР, або декомпенсація особистісних порушень були предикторами рецидиву зловживання психоактивними речовинами. Синдром залежності від психоактивних речовин у цій групі хворих мав злоякісний характер, що, вірогідно, було зумовлено органічним фоном, на якому він формувався, та стійкими порушеннями особистості.

Висновки

1. Хронічні порушення особистості у хворих внаслідок перенесених катастроф є складними транснозологічними утвореннями, які характеризуються стійкою та довготривалою актуальністю психогенно сформованої симптоматики, що відображає стресові події.
2. Для хронічних порушень особистості характерне формування депресивних коморбідних симптомів, дисоціативних розладів, синдрому залежності від психоактивних речовин.
3. Вживання алкоголю або психоактивних речовин хворими із ПТСР є одним з несприятливих компенсаторних механізмів, що призводить до маскування симптоматики, характерної для ПТСР, і формування хронічних порушень особистості.
4. Залежно від типу домінуючого депресивного афекту формується певний тип ПТСР та хронічних порушень особистості внаслідок перенесених катастроф та особливостей синдрому залежності від психоактивних речовин, що визначає вибір терапевтичної тактики.

Література

1. Анцупова Г. Л. Диагностика посттравматических стрессовых расстройств // Психиатрия на рубеже тысячелетий: Материалы научно-практической конференции. — Ростов-на-Дону, 1999. — С. 275–277.
2. Артюхова М. Г. Депрессивные расстройства у ликвидаторов- инвалидов последствий аварии на ЧАЭС // Психиатрия на рубеже тысячелетий: Материалы научно-практической конференции. — Ростов-на-Дону, 1999. — С. 148–149.
3. Шестопалова Л. Ф., Климова Е. Ф., Одинцова В. Г. Медико-психологические последствия влияния экстремальных профессиональных факторов на работников пожарных служб // Український вісник психоневрології. — 2002. — Т. 10, вип. 1 (додаток). — С. 241.