Известно, что одним из принципов доказательной медицины является ориентация на конечный результат лечения. При этом под конечным результатом понимают только выживаемость (для болезней, угрожающих жизни пациента в ближайшей перспективе) и качество жизни (для всех остальных заболеваний) [1]. Совершенно очевидно, что алкоголизм, как хроническое, рецидивирующее заболевание, за исключением некоторых состояний, встречающихся в его клинике (синдром отмены с делирием или судорогами и т. п.) не несёт непосредственной угрозы для жизни больного. Поэтому, с точки зрения доказательной медицины, наиболее адекватным критерием оценки результатов лечения больных алкоголизмом должно быть признано качество жизни. В свою очередь, субъективная оценка качества жизни всегда зависит от текущего аффективного состояния пациента. Наконец, и качество жизни, и аффективный статус пациента взаимосвязаны с комплаентностью, т. е. приверженностью больного терапии, с его готовностью сотрудничать с врачом и принимать назначенное лечение. В этом плане критически важен начальный этап лечения, поскольку у врача, как и у любого другого человека, нет «второго шанса произвести первое впечатление». Если между врачом и больным не установилось терапевтическое сотрудничество (комплаенс) на протяжении первого месяца их отношений, трудно рассчитывать на то, что это произойдёт в дальнейшем.

Чтобы достичь желанного терапевтического сотрудничества, необходимо применять средства с доказанной эффективностью. Среди таковых, в отношении зависимости от алкоголя, всё большее внимание привлекают блокаторы опиатных рецепторов, и, в частности, антаксон (налтрексона гидрохлорид).

Поэтому целью настоящей работы было изучение качества жизни, аффективного статуса и приверженности больных алкоголизмом терапии на протяжении первого месяца антиалкогольного лечения с применением антаксона и без него.

Материалы и методы исследования. На протяжении 2005 года обследовано 60 больных с синдромом зависимости от алкоголя в возрасте от 23 до 63 лет (средний возраст — 40,83± 1,87 лет) и длительностью заболевания от 3 до 32 лет (средняя длительность — 12,27± 1,26 лет). Больные были разделены на две группы по 30 человек в каждой. В первой (основной) группе проводилась традиционная комплексная терапия синдрома зависимости и ранних постабстинентных расстройств (первые пять дней: пирогенал 25–100 мкг и 5% раствор унитиола 5,0 мл внутримышечно, пирроксан per os по 0,03 (2 таблетки) 4 раза в день; первые десять дней: 20% раствор пирацетама 5,0 мл и 2,5% тиамина хлорида 3,0 мл внутримышечно, нейровитан per os 1таблетка 3 раза, гидазепам per os по 0,05 утром и по 0,1 днём и вечером; метронидазол per os по схеме: по 0,75 (3 таблетки) 3 раза в день на протяжении первых 3 дней, по 0,5 (2 таблетки) 3 раза в день на протяжении следующих 3 дней, по 0,25 (1 таблетки) 3 раза в день ещё 3 дня; рациональная психотерапия по 20 минут дважды в неделю) с применением препарата антаксон в суточной дозе 50 мг (начиная с первого дня лечения), а во второй (контрольной) группе — та же комплексная терапия, но без применения блокаторов опиатных рецепторов.

На протяжении лечения больные обеих групп, помимо традиционного клинико-психопатологического обследования с привлечением диагностических критериев МКБ-10 [2], дважды (при поступлении и через 30 дней после начала лечения) подвергались комплексному психодиагностическому исследованию с использованием субъективной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety Depression Scale (HADS)) по Zіgmond–Snaіth [3] и шкалы для оценки структуры и степени выраженности патологического влечения к алкоголю по Чередниченко–Альтшулеру [4]. Оценка качества жизни пациентов осуществлялась по Mezzich [5], а приверженность лечению — по Каплан–Майеру [1]. Обработку полученных данных осуществляли методами математической статистики (дисперсионный анализ) на ПЕВМ с помощью программы «Excel» из пакета «Mіcrosoft Offіce 2003» [6].

Результаты и обсуждение. Установлено (рис. 1А), что через месяц лечения больных алкоголизмом в обеих группах качество их жизни достоверно (p < 0,05) повысилось по всем показателям, кроме «социо-эмоциональной поддержки» (шкала VI) и «общественной и служебной поддержки» (шкала VII).

А	Б

Рис. 1. Качество жизни больных алкоголизмом по Mezzich (А) и патологическое влечение к алкоголю по Чередниченко–Альтшулеру (Б) до и после лечения, выраженное в балах

Условные обозначения:
А. Шкалы компонентов качества жизни:
I. Физическое благополучие. II. Психоэмоциональное благополучие. III. самообслуживание и независимость в действиях. IV. Трудоспособность. V. Межличностное взаимодействие. VI. Социо-эмоциональная поддержка. VII. Общественная и служебная поддержка. VIII. Самореализация. IX. Духовная реализация. X. Общее восприятие качества жизни (градуировка шкал в балах).
Б. Шкалы компонентов патологического влечения к алкоголю:
I. В целом. II. Аффективный. III. Вегетативный. IV. Идеаторный. V. Поведенческий (градуировка шкал в балах).

* — различия между результатами лечения в основной и контрольной группах достоверны (p < 0,05)

При этом у больных основной группы по сравнению с контролем наблюдался достоверно (p < 0,05) лучший результат лечения по показателям «физическое благополучие» (шкала I), «трудоспособность» (шкала IV) и «самореализация» (шкала VIII). Нетрудно заметить, что все три последних параметра тесно взаимосвязаны между собой, так как физическое благополучие непосредственно влияет на трудоспособность, что не может не сказаться на способности к самореализации.

На протяжении месяца наблюдений радикально ослабело патологическое влечение к алкоголю. При этом в группе больных, получавших антаксон, наблюдалась достоверно (p < 0,05) большая редукция аффективного (шкала II) и идеаторного (шкала IV) компонентов патологического влечения к алкоголю (рис. 1Б). В этой связи необходимо отметить, что описанное выше преимущество терапии с применением антаксона, по сравнению с безантаксоновой фоновой терапией, по таким показателям качества жизни как физическое благополучие, трудоспособность и самореализация, связаны не столько с опережающим объективным улучшением состояния физического здоровья (важным маркером которого можно считать выраженность вегетативного компонента влечении к алкоголю), сколько с улучшением самочувствия (в буквальном смысле этого слова). Ведь именно самочувствие непосредственно взаимосвязано с идеаторным и аффективным компонентами патологического влечения к алкоголю, которые, как было установлено, подверглись вследствие лечения антаксоном ускоренному обратному развитию.

В этой связи представляют интерес результаты исследования аффективного статуса больных в целом, а не только аффективного компонента патологического влечения к алкоголю (рис. 2А). Установлено, что назначение антаксона в составе комплексной терапии существенно не влияет на уровень тревоги и депрессии у больных алкоголизмом. Это можно считать «хорошей новостью» в свете сообщений ряда авторов о том, что назначение блокаторов опиатных рецепторов может вызывать у части больных аффективные расстройства в виде депрессии. Впрочем, отсутствие этого «депрессогенного» эффекта в наших наблюдениях вполне может быть связано с недостаточной для его проявления длительностью лечения (1 месяц).

А	Б

Рис. 2. Аффективный статус, оценённый по шкале HADS до и после лечения (А) и приверженность лечению по Каплан–Майеру (Б) у больных алкоголизмом

Условные обозначения:
* – различия между результатами лечения в основной и контрольной группах достоверны (p < 0,05)

Одним из важнейших интегральных показателей качества терапевтического взаимодействия между врачом и больным является приверженность последнего проводимому лечению. Понятно, что эта характеристика многомерна. В данной работе мы исследовали лишь один усреднённый её аспект, а именно динамику выбытия больных из терапевтического процесса, оценённую методом Каплана–Майера (эквивалент широко применяемых при анализе смертельных заболеваний «кривых дожития»). На рис. 2Б полученные нами данные сопоставлены с результатами работы других авторов. Это сопоставление необходимо рассматривать с учётом двух обстоятельств. Во-первых, мы не имели возможности провести плацебо-контролируемое исследование, поэтому соответствующей плацебо-контролю кривой на рис. 2Б нет. Во-вторых, антаксон применялся нами на фоне комплексной фармакотерапии иными препаратами. Динамики выбытия больных из исследования в основной и в контрольной группах полностью совпали.

Выводы

1. Применение антаксона на фоне традиционной комплексной терапии в течение первого же месяца достоверно (p < 0,05) улучшает такие показатели качества жизни, как физическое благополучие, трудоспособность и самореализацию.
2. Назначение антаксона на фоне традиционной комплексной терапии в течение первого же месяца обеспечивает достоверно (p < 0,05) большую редукцию аффективного и идеаторного компонентов патологического влечения к алкоголю.
3. Лечение антаксоном на фоне комплексной терапии не сопровождается ухудшением аффективного статуса и не снижает уровень приверженности больного проводимой терапии.

Литература

1. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. — М.: Медиасфера, 1998. — 345 с.
2. Чуркин А. А., Мартюшов А. Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. — М.: Триада-X, 2002. — 232 с.
3. Zigmond A. S., Snaith R. P. The hospital anxiety and depression scale // Acta Psychiatrica Scandinavica. — 1983. — Vol. 67. — P. 361–370.
4. Чередниченко Н. В., Альтшулер В. Б. Количественная оценка структуры и динамики патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом // Вопросы наркологии. — 1992. — № 3–4. — С. 14–17.
5. Mezzich J. E., Cohen N., Liu J., Ruiperez M., Yoon G., Iqabal S., Perez C. Validization an efficient quality life index // Psychiatry on New Thresholds: Abstracts of XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — P. 427–428.
6. Лапач С. Н., Чубенко А. В., Бабич П. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с Использованием Excel. — Киев, Морион, 2000. — 320 с.