НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ОБ ОСОБЕННОСТЯХ СТРУКТУРЫ И РАБОТЫ НЕМЕЦКОГО ЭПИЛЕПТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ЗЕМЛИ БЕРЛИН-БРАНДЕНБУРГ

П. Т. Петрюк, А. Л. Гусов

* Публикуется по изданию:
Петрюк П. Т., Гусов А. Л. Об особенностях структуры и работы немецкого эпилептологического центра земли Берлин-Бранденбург // Таврический журнал психиатрии. — 2006. — Т. 10, № 1. — С. 71–75.

Эпилепсия до настоящего времени остаётся одной из самых актуальных медицинских и социальных проблем в мире. Это обусловлено широкой распространённостью данного заболевания (болеет до 1% населения), его клиническим многообразием, часто несвоевременностью диагностики и нередко неадекватностью проводимого лечения, что значительно снижает эффективность терапии, и, наряду с отсутствием действенной эффективной эпилептологической помощи, приводит к тяжёлым гуманитарным, медицинским и социальным последствиям болезни. Это проявляется, прежде всего, в снижении качества жизни больных эпилепсией, высокой степени их инвалидизации, больших гуманитарных и экономических потерях [1–4].

Эпилепсия — это гетерогенная полиэтиологическая группа заболеваний, включающая как генуинную, идиопатическую эпилепсию, так и симптоматическую эпилепсию в результате экзогенных (травматических, токсических, сосудистых, инфекционных и других) повреждений головного мозга, и проявляющаяся различными клиническими вариантами: фокальная эпилепсия (височная, фронтальная, затылочная, париетальная), генерализованная (первично и вторично-генерализованная эпилепсия) и особые возраст-зависимые формы эпилепсии (синдром Веста, синдром Леннокса–Гасто, синдром Ландау–Клеффнера, роландическая эпилепсия) и другие.

Основным патогномоничным признаком эпилепсии, как известно, являются спонтанно возникающие и повторяющиеся эпилептические припадки или эпилептические пароксизмы, которые представляют собой клиническое проявление пароксизмальных гиперсинхронных разрядов в нейронах головного мозга). Эпилептические припадки клинически отличаются чрезвычайным полиморфизмом и могут проявляться различными формами состояния сознания (выключено, помрачено, не изменено) в сочетании с разнообразными другими нарушениями (моторными, сенсорными, вегето-висцеральными, вегето-сосудистыми и нарушениями психических функций).

Установлено, что около 50 млн. человек всех возрастов в мире страдают от эпилепсии, и общее бремя от этой болезни составляет 1% от всего бремени заболеваний. Среди коренного населения Европы из 1 млн. жителей 5–10 тыс. страдают эпилепсией. В Германии эпилепсией страдает приблизительно 800 тыс. человек. Это означает, что у данного контингента лиц уже имели место более двух–трёх приступов с различными интервалами [2, 5].

Кроме физических и психических расстройств, эпилепсия зачастую приводит к серьёзным психосоциальным последствиям, как для больного, так и для членов его семьи. Стигматизация тех, кто страдает от эпилепсии, мешает людям с этим заболеванием принимать участие в обычных делах, включая учёбу, заключение браков, работу и спорт.

Современные поистине грандиозные успехи, достигнутые в изучении этого этиологически и клинически многообразного заболевания — эпилепсии, в разработке методов диагностики и лечения, появление принципиально новых противоэпилептических препаратов, интенсивное развитие методов хирургического лечения эпилепсии уже сегодня во многих развитых странах мира обеспечивает удовлетворительный эффект терапии эпилепсии в 80–90% случаев.

Однако такого терапевтического эффекта можно добиться только при организации медицинской помощи больным эпилепсией на принципиально новом уровне, с обеспечением высокого профессионализма специально подготовленных врачей-эпилептологов, комплексного своевременного обследования (МРТ, ЭЭГ, видео-ЭЭГ, ЭхоЭГ и другие) больных с эпилептическими припадками, длительного амбулаторного и, по показаниям, стационарного наблюдения и лечения больных по разработанным общепризнанным стандартам, проведения общеклинических и социальных (психологических и юридически-правовых) мероприятий, направленных на психосоциальную адаптацию больного и его профессиональную реабилитацию.

Фундаментом такой эффективной системы эпилептической помощи является эпилептологический центр.

В настоящее время во многих странах мира, в т. ч. и в развивающихся странах, существуют специализированные эпилептологические центры по оказанию амбулаторной и стационарной специализированной медицинской помощи, а также социальной, психологической и юридической помощи больным, страдающим разными формами эпилепсии. Среди лучших эпилептологических центров в Европе следует отметить следующие: Epilepsiezentrum Bethel, Bielefeld; Klinik für Epileptologie, Bonn; Epilepsiezentrum Kork, Kehl-Kork; Schweizerische Epilepsie-Klinik, Zürich; Epilepsiezentrum, Breda; Zentrum Epilepsie Erlangen, Erlangen, а также Epilepsieklinik Tabor, Bernau bei Berlin, о котором речь пойдет в нашей работе. К сожалению, в Украине такого уровня эпилептологических центров пока не существует. Хотя, справедливости ради, следует отметить, что академик В. А. Гиляровский ещё в 1950 году на объединённой научной сессии Института психиатрии Министерства здравоохранения СССР и Украинского психоневрологического института в своём докладе официально сообщил, что Министерство здравоохранения СССР приступило к организации специальных учреждений для лечения эпилепсии. Это сообщение было принято сессией с большим удовлетворением, так как до настоящего времени больных эпилепсией принимали в психиатрические больницы только при осложнении психозом, при возбуждении, деградации личности, когда возможность полного излечения сводится к минимуму [6].

При отсутствии полномасштабной специализированной помощи упомянутое заболевание может приводить к ранней и глубокой инвалидизации больных, что отражается на судьбе как отдельного больного, так и предъявляет новые социальные и экономические требования к обществу. Вместе с тем, современная эпилептология даёт возможность предотвратить наступление инвалидизации у большинства больных эпилепсией, полностью освободить или же резко сократить у них количество приступов и их тяжесть.

В настоящее время существует Европейская противоэпилептическая Лига, членом которой является и Украинская противоэпилептическая Лига. Во многих странах мира, как уже отмечалось нами, успешно функционирует стройная система эпилептологической помощи, фундаментом которой является эпилептологический центр.

Целью нашей работы явилось изучение структуры и особенностей работы немецкого эпилептологического центра Epilepsieklinik Tabor, Bernau bei Berlin, земли Берлин-Бранденбург на основании рабочей поездки одного из авторов и многолетнего практического опыта работы в этом центре другого автора.

Целью эпилептологического центра является оказание специализированной амбулаторной и стационарной помощи больным, страдающим различными формами эпилепсии, с возможно более полным освобождением их от приступов или значительным урежением этих приступов, а также других проявлений заболевания с проведением соответствующих социально-реабилитационных мероприятий и, таким образом, предупреждение инвалидизации.

Для осуществления поставленной цели реализуются следующие задачи: а) создание самого центра; б) построение системы эпилептологической помощи; в) обучение медицинских работников (врачей, среднего и младшего медперсонала), а также работников административного и управленческого аппарата специальным знаниям, связанным с различными аспектами помощи больным эпилепсией; г) создание правовой системы оказания помощи этим больным.

Структура центра Epilepsieklinik Tabor включает в себя следующие подразделения: клиника стационара, отделение амбулаторной помощи, отделение психологической помощи, отделение терапии занятостью (эрготерапия), физиотерапевтическое отделение, отделение параклинических исследований (электрофизиологическая и рентгенологическая службы, клинико-биохимическая лаборатория), клинического консультанта с международным опытом работы в эпилептологии, информационно-методическую службу, административно-управленческий и хозяйственный аппарат.

Клиника стационара состоит из следующих подразделений: а) диагностическое отделение общей эпилептологии; б) отделение для больных с многопрофильными заболеваниями нервной системы и с умственными ограничениями; в) психосоматическое отделение; г) отделение для больных эпилепсией с психотическими нарушениями; д) детско-подростковое отделение; е) отделение реанимации. Сейчас в стационаре Epilepsieklinik Tabor имеется психотерапевтическое отделение на 10 коек для лечения психогенных расстройств, возникающих вследствие появления судорожных припадков. Каждое отделение рассчитано на 20 и более коек. Отделение реанимации рассчитано на 5 коек.

Цели лечения больных эпилепсией включают: 1) избавление от приступов; 2) минимизацию нежелательных побочных эффектов; 3) предупреждение или устранение психических расстройств; 4) социальное восстановление; 5) содействие здоровому образу жизни; 6) жизнь без медикаментов и без припадков. В лечении используется принцип монотерапии, преимущество отводится назначению вальпроатов. В клиниках стационара не делается запас медикаментов, так как любой препарат в клинику доставляется фирмой-поставщиком в течение 30–60 минут, нет стерилизационных — всё необходимое имеется для одноразового применения, от полотенец до игл для люмбальных пункций.

Небезынтересно, что в клиниках стационара, в отличие от отечественных клиник, нет научно-педагогических работников, так как научная и практическая деятельность разделены. Обучение студентов-медиков проводится только в университетских клиниках (например, в известной берлинской клинике Шарите), но, наряду с этим, практические врачи с учёными степенями имеют право самостоятельно готовить соискателей учёных степеней. Часть врачей в центре работает на неполную ставку (0,5–0,75–0,9) и по временному контракту, что является большим стимулирующим фактором в работе для получения полной ставки и постоянного контракта.

В клинике стационара имеются 2 палаты для родственников, которые могут принимать участие в лечебно-реабилитационном процессе (пребывание родственников в центре бесплатное за исключением питания).

Отделение амбулаторной помощи включает 2–4 врачей-эпилептологов, прошедших как минимум 5-летнюю стажировку по эпилептологии. Для врача не имеет значения вопрос, где начинать стажировку. Важно, чтобы она включала 10 разделов, в которых всё подробно расписано по дням и часам, например, сколько врачу подготовить эпикризов, за какой период времени расшифровать 500 электроэнцефалограмм (ЭЭГ), сколько сделать специальных исследований, какие клиники посетить (лаборатория — 3 месяца, неврология — 1 год) и другое. Врачи-эпилептологи сами исследуют глазное дно офтальмоскопом (каждый врач имеет свой офтальмоскоп).

Амбулаторный приём пациентов ведут самые высококвалифицированные врачи. Каждый больной ведёт ежедневно свой специальный дневник (Mein Tagebuch, Tagebuch Epilepsie, сейчас есть электронные версии на CD), в котором отмечает характер, частоту припадков, принимаемое лечение и проводимое исследование. Для пациентов, имеющих когнитивные нарушения, применяются специальные дневные распределители лекарств на 7 дней (Pillendose).

Психологическая служба состоит из 3–4 психологов, которые принимают участие в психодиагностической и психокоррекционной работе. Их участие связано с тем, что пациенты с резистентной эпилепсией относятся к группе высокого риска появления умственных нарушений, они обладают высокой степенью психосоциальной ранимости, и детальная нейропсихологическая оценка пациента является составляющей общей дохирургической оценки (в Epilepsieklinik Tabor хирургическое лечение не проводится, оно проводится в Epilepsiezentrum Bethel).

Каждая противоэпилептологическая служба должна иметь взрослого и детского психолога, которые обязаны: снабдить пациента руководством, касающимся его образовательно-деловых потребностей и намерений; определить неблагоприятные обратимые изменения памяти, например, эффекты медикаментозной терапии; определить объём тех изменений в познавательных способностях, которые могут иметь диагностическую ценность, как, к примеру, прогрессирующее ухудшение состояния; описать дефицит познавательной функции и определить пути реабилитации; способствовать процессу принятия решения относительно пригодности к хирургическому вмешательству. Кроме этого, вспомогательные терапевтические подходы психологов включают: снятие тревожного напряжения, познавательную терапию для лечения депрессий, обучение искусству общения, методы контроля над приступами, управление неэпилептическими приступами и консультации семей, переживших тяжёлую утрату.

Отделение терапии занятостью (эрготерапии) улучшает у пациентов память, концентрацию внимания и его устойчивость, здесь тренируется так называемая тонкая моторика и улучшается эмоциональное состояние пациентов. Музыкотерапия, используемая в этом отделении, способствует восстановлению и тренингу нормальных биоритмов, улучшению подвижности нервных процессов и нормализации эмоциональных расстройств.

Физиотерапевтическое отделение состоит из 2 специалистов по физиотерапии и ЛФК, которые обслуживают пациентов амбулаторных и стационарных, как в своих кабинетах, так и в клиниках. Здесь проводится восстановительное лечение больных с различными нарушениями двигательных функций.

Отделение параклинических исследований включает следующие подразделения:

А. Электроэнцефалографическая служба состоит из лаборатории клинической ЭЭГ, видео-ЭЭГ и дистанционной ЭЭГ, и включает штатное расписание из 1 врача и 2 лаборантов.

Б. Радиологическая служба: рентген-кабинет и отделение компьютерной томографии. Штаты: 2 врача и 2 лаборанта.

В. Клинико-биохимическая лаборатория оснащена автоматическим компьютерным мониторингом и стандартным лабораторным оборудованием. Штат: 1 врач, 1 лаборант.

Следует подчеркнуть, что в основу классификации эпилептических синдромов положено соотношение клинических и электрофизиологических данных — так называемая клиникоэнцефалографическая корреляция, — с учётом другой диагностической информации (неврологический статус, психофизиологический комплекс, генетический тип и другое). Электрофизиологические исследования являются обязательными для всех видов приступов. В Epilepsieklinik Tabor проводятся, как уже отмечалось нами, поверхностное исследование ЭЭГ, видео-ЭЭГ и дистанционная ЭЭГ, что соответствует европейским стандартам.

Поверхностное исследование ЭЭГ проводится для отображения нормальных и патологических участков на не менее чем 12-канальном электроэнцефалографе при одновременной регистрации. Базовая ЭЭГ содержит в себе 20 минут технически пригодной к расшифровке записи, однако, проведение дополнительной световой стимуляции, гипервентиляции и, особенно, исследования во время сна, требуют уже более продолжительной регистрации записи.

Видео-ЭЭГ — одновременная запись поведения пациентов в течение длительного времени на видеоплёнку одновременно с записью ЭЭГ. Видеозаписи поведения и данные ЭЭГ совмещаются во временном интервале при помощи синхронизированной системы показаний времени или путей одновременной записи на ленте того и другого.

Дистанционная ЭЭГ, относящаяся к так называемому долговременному контролю над эпилепсией (LTME), позволяет посредством одновременной регистрации ЭЭГ и наблюдения клинических симптомов в течение продолжительного отрезка времени проводить оценку состояния пациентов с пароксизмальными нарушениями функции мозга.

Рентгенологическое исследование пациентов проводится в центре, а такие исследования как компьютерная томография (приблизительно делается 40 КТ на 50 больных), ядерно-магнитно-резонансная томография и ангиография сосудов головного мозга применяются широко, но делаются в Берлине в специальном диагностическом центре профессора Плитиницы, так как это экономически выгоднее, чем приобретать оборудование для центра.

Лабораторные исследования используются в диагностике причин приступов, в период лечения антиконвульсантами и при проведении клинических исследований. Концентрация некоторых антиэпилептических лекарств подвергается перманентному контролю с целью оптимизации эффективности лечения, предупреждения или выявления токсического действия, обнаружения или подтверждения низкого уровня препарата в крови. К примеру, в центре проводится автоматическое определение содержания в крови 13 противоэпилептических препаратов и всех применяемых нейролептиков, 43 серологических инфекционных агентов, 35 клинико-биохимических показателей, 28 иммунологических показателей, 19 видов протеинов, 16 видов гормонов, 11 онкологических маркеров и других показателей в различных жидкостях пациентов.

Клинический консультант является высококвалифицированным специалистом по эпилептологии с международным опытом работы. Эпилептолог — это в большинстве случаев невролог, специалист по антиконвульсантам или психиатр со специализированными знаниями и опытом в диагностике, исследовании, лечении и оказании помощи людям с эпилептическими пароксизмами.

Информационно-методическое отделение включает 1 руководителя, владеющего английским и немецким языками, 1 медсестру и 1 секретаря. Оно обеспечивает свободный доступ и доходчиво изложенную письменную и иного вида информацию о приступах, разновидностях эпилепсии, исследованиях и способах лечения. Например, в последнее время в центре изданы методическое пособие по изменению противоэпилептического лечения при перемене временных поясов и методические рекомендации для беременных и кормящих грудью женщин, которые страдают эпилепсией. Данное отделение обеспечивает также доступ к телефону доверия по эпилепсии и возможность контакта с добровольными общественными организациями.

Социально-юридическая служба (1 юрист, 1 социальный работник) занимается уменьшением негативных социальных последствий эпилепсии в семье, школе и работе, а также доступностью реабилитационных средств, обеспечивающих одновременно социальную компетенцию, обучение, поддержку и рекомендации.

Административно-управленческий аппарат состоит из экономического директора (в нашем понимании главного врача), главного врача (по-нашему начмеда) и сотрудников аппарата. Необходимо подчеркнуть, что в Epilepsieklinik Tabor практически не существует финансовых проблем. Так, на реконструкцию и ремонт центра при его переводе из Lobetal в Bernau потрачено 8,3 млн. евро, общая стоимость 1 койко-дня в настоящее время в данном учреждении колеблется от 190 до 215 евро.

Хозяйственная служба имеет стандартные штаты, аналогичные штатному расписанию отечественных лечебно-профилактических учреждений.

Все функциональные задачи и обязанности структурных подразделений отражены в уставе центра. Сегодня центр является самостоятельным учреждением, тесно взаимосвязанным партнёрскими отношениями с Epilepsiezentrum Bethel, Bielefeld.

Выводы. Изложенные структура и особенности работы немецкого эпилептологического центра Epilepsieklinik Tabor, Bernau bei Berlin земли Берлин-Бранденбург указывает на оптимальные параметры эффективности в работе. Приведённые данные, а также результаты дальнейшего изучения структуры и особенностей работы ведущих эпилептологических центров Европы, могут быть использованы в обеспечении формирования специализированных отечественных эпилептологических центров.

Выражение признательности

Авторы выражают признательность доктору медицины Bernd Findeis за предоставленную информацию и возможность изучения работы эпилептологического центра Epilepsieklinik Tabor; профессору, доктору медицинских наук И. И. Кутько — за поддержку и советы в процессе подготовки данной работы; доценту, кандидату медицинских наук А. Б. Гусовой — за ценные советы и рецензирование данной статьи.

Литература

  1. Chang B. S., Lowenstein D. H. Epilepsy // The New England Journal of Medicine. — 2003. — Vol. 349. — P. 1257–1266.
  2. Bosonet T., Bizet M. Откажитесь от изоляции. Окажите помощь. — Женева: ВОЗ, 2001. — С. 14–15.
  3. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. — Женева: ВОЗ, 2001. — С. 43–44, 91–92.
  4. Senanayake N., Roman G. C. Epidemiology of epilepsy in developing countries // Bulletin of the World Health Organization. — 1993. — № 7. — P. 247–258.
  5. Brodie M. J., Shorvon D., Johannessen S., Halasz P., Reynolds A., Wieser H. G., Wolf P. Общеевропейские стандарты помощи при эпилепсии // Международные новости эпилепсии: Информационный бюллетень Международного Бюро Эпилепсии. — 1998. — № 31. — С. 1–6.
  6. Банщиков В. М. Объединённая научная сессия Института психиатрии Министерства СССР и Украинского психоневрологического института 24–28 июля 1950 г. // Неврология и психиатрия. — 1950. — Т. 19, № 4. — С. 86–87.


© «Новости украинской психиатрии», 2007
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211