НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Українська версія автореферату »

АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И КЛИНИКО-ТИПОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Г. Я. Пилягина

* Публикуется по изданию:
Пилягина Г. Я. Аутоагрессивное поведение: патогенетические механизмы и клинико-типологические аспекты диагностики и лечения. — Автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.16. — Киев, 2004. — 32 с.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Согласно прогнозу Всемирной Организации Здравоохранения на 2020 год, примерно 1,53 миллиона людей на планете покончат с собой, и ещё большее количество людей (в 10–20 раз больше) предпримут суицидальные попытки (WHO, 1999). Это составляет в среднем одну смерть каждые 20 секунд и осуществлённые суицидальные попытки — каждые 2 секунды. Эти данные отражают как огромный масштаб проблемы аутоагрессивного поведения (АП), так и её серьёзность. Ежегодно только в нашей стране добровольно гибнет 14,5 тысяч человек (А. П. Чуприков, Г. Я. Пилягина, 2002).

Материалы ВОЗ, данные статистики и литературы свидетельствуют о значительном росте уровня АП в последние десятилетия во всех развитых странах мира, включая Украину (ВОЗ, 1992; WHO, 1974, 1993; J. M. Bertolote, 2002). Одним из наиболее опасных аспектов проблемы роста АП среди населения различных стран мира является выраженная тенденция к росту суицидальных попыток и других несмертельных, эквивалентных форм сморазрушающей активности (А. М. Морозов, 1998; А. П. Чуприков, Г. Я. Пилягина, Р. И. Никифорук, 1999; D. Wasserman, 2002; WHO, 2002). Постоянный и существенный рост количества самоубийств и суицидальных попыток стал основой для формирования национальных программ по превенции суицидального поведения в различных странах мира. Существующие тенденции отражают насущную необходимость решения данной сферы проблем на государственном уровне в нашей стране и определяют основные направления научно-исследовательской деятельности в суицидологии (А. П. Чуприков, Г. Я. Пилягина, 1999, 2002; Міжгалузева комплексна програма «Здоров’я нації», 2002; WHO, 2002; A. Leenaars, 2003).

Изменение условий жизни влечёт за собой существенное изменение клинических проявлений различных психопатологических нарушений, включая АП. За прошедшие полвека, в течение которых АП стало одной из самых актуальных проблем психиатрии, существенно изменились конкретные формы аутоагрессивной активности, её проявления и социально-психологические предикторы, а также клинико-психопатологические расстройства, сочетанные с саморазрушающим поведением (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1980; Н. Е. Бачериков, П. Т. Згонников, 1989; И. И. Кутько и др., 1989; А. Г. Амбрумова, Л. И. Постовалова, 1991; М. А. Лапицкий, С. В. Ваулин, 2000; Г. Я. Пилягина, 2002; А. П. Чуприков, Г. Я. Пилягина, 2002; WHO, 1974; D. Aldridge, 1999; D. Wasserman, 2002).

Коморбидность АП и различных видов психопатологических расстройств является одним из основных направлений исследовательской, лечебно-диагностической и профилактической работы в психиатрии и суицидологии. Наибольший уровень самоубийств, суицидальных попыток и других видов аутоагрессивных действий (АД) регистрируется при различных видах депрессивных расстройств, при шизофрении и других психотических расстройствах, при алкогольной и наркотической зависимостях, что обусловливает высокий уровень вероятности рецидивирования АД (Т. Б. Гречаная, 1986; Х. А. Гасанов, Н. В. Агазаде, 1987; В. П. Самохвалов, 1999; K. Hawton, J. Catalan, 1987; J. Fawcett, W. A. Scheftner, L. Fogg, 1990; P. M. Lewinsohn и др., 1996; G. W. Blair-West и др., 1997; H. M. Inskip и др., 1998; C. Kjellander и др., 1998; B. A. Palmer, 2002; J. Reutfors и др., 2003).

В настоящее время вызывает опасение тот факт, что среди самоубийц отмечается существенный рост количества мужчин наиболее трудоспособного возраста, а также резкое «помолодение» АД, как самоубийств и суицидальных попыток, так и других эквивалентных форм саморазрушающего поведения (Н. Н. Бровина, Л. Н. Ситенко, 1998; А. М. Морозов, 1998; Т. Н. Пушкарёва, 1998; D. Shaffer и др., 1996; A. K. Shah, T. De, 1998).

Ведущее место среди причин АП занимают различные психологические и социальные проблемы: многочисленные варианты межличностных конфликтов в семье и с ближайшим окружением, отсутствие адекватной самореализации, различные патопсихологические нарушения личности, а также социальная неустроенность: отсутствие работы, низкий материальный уровень, низкий уровень социального контактирования (Суицид: Хрестоматия по суицидологии, 1996; В. А. Тихоненко, 1998; Л. Н. Юрьева, 1998; К. Менингер, 2000; Э. Шнейдман, 2001; D. Aldridge, 1999; D. Wasserman, 2002).

В настоящее время к основным исследовательским направлениям в суицидологии можно отнести клинико-психопатологическое, нейробиологическое и эпидемиологическое. Для лечебно-диагностической практики наиболее важны первые два направления, тогда как эпидемиологические исследования помогают решать более общие социальные вопросы в масштабах страны (А. П. Чуприков, Г. Я. Пилягина, 1999, 2002; WHO, 1974, 1993; D. Gunnell, 2002; D. Shaffer, 2002; J. M. Bertolote, 2003; D. De Leo, 2003; W. Rutz, 2003; L. Traskman-Bendz, 2003). Такая широкая палитра сферы исследований обусловлена мультидисциплинарной основой феноменологии АП. Проводимые клинико-психопатологические и нейробиологические исследования в суицидологии позволяют решать конкретные прикладные вопросы диагностики и терапии такого сложного психопатологического феномена как АП (Г. Лаукс, 1996; В. А. Розанов и др., 1999; М. А. Лапицкий, С. В. Ваулин, 2000; J. Mann и др., 1999; J. Mann, 2003). К эффективным методам терапии АП относятся психофармакологическая терапия и различные виды психотерапии (Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988; А. Н. Моховиков, 1998; И. Ялом, 1999; Суицидология, 2001; Г. Я. Пилягина, 2003; S. A. Montgomery и др., 1992; J. H. Rathus, A. L. Miller, 2002).

Тем не менее, постоянный рост уровня АП отражает множество нерешённых проблем в клинической суицидологии. И, возможно, наиболее сложной из них является отсутствие объективизированных критериев оценки вероятности формирования или рецидивирования АП, что даёт возможность разрабатывать и применять целенаправленные, патогенетически обусловленные, эффективные методы терапии АП. Проблема верификации вероятности формирования АП (или его рецидивирования) связана с отсутствием специфических клинико-патогенетических маркеров АП. Данная проблематика решается как с помощью определения точных дефиниций и дифференцированной семантики отдельных феноменов АП, а также при тщательном клинико-феноменологическом изучении патогенетических механизмов его развития (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1980; С. В. Жабокрицький, 1996; А. П. Чуприков и др., 1999; М. А. Лапицкий, С. В. Ваулин, 2000; D. Wasserman, 2002).

Для решения данных вопросов в клинической суицидологии разрабатываются теоретические модели АП (З. Фрейд, 1996; К. Менингер 2000; Суицидология, 2001; Э. Шнейдман, 2001; J. Mann и др., 1999; D. Wasserman, 2002). Однако подобные работы носят единичный характер, хотя необходимость изучения патогенетических механизмов развития АП, определения его теоретических моделей с целью разработки прицельных методов терапии и профилактики аутоагрессивной активности очевидно имеет огромное значение.

Вышесказанное подчёркивает актуальность и целесообразность проведения исследования, изучающего патогенетические механизмы суицидогенеза и клинико-типологические аспекты диагностики различных форм, типов АП, возможность, а также эффективность применения комплексных методов его диагностического анализа и терапии с учётом клинико-феноменологических особенностей аутоагрессивных проявлений, психологических и социально-демографических предикторов аутоагрессивной активности при наличии наиболее суицидогенных психопатологических расстройств.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертация выполнена в соответствии с основными направлениями научных исследований Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологи МЗ Украины. Тема диссертации утверждена Учёным советом института (протокол № 2 от 28.02.1999 г.) и связана с плановой научно-исследовательской работой института «Исследовать особенности формирования аутоагрессивного поведения и разработать комплексные патогенетические методы его коррекции и профилактики с использованием биологической терапии (психофармакотерапии, латеральной терапии, психотерапии)» (1998–2002 гг., номер государственной регистрации 0199U000494). Диссертационное исследование соответствует регламентирующим документам ООН (1993), ВОЗ (1992, 2001, 2002) по разработке и осуществлению национальных программ, направленных на предотвращение роста уровня АП среди населения, а также решению Верховной Рады Украины (1998) и отдельному разделу межведомственной комплексной программы «Здоровье нации», принятой Кабинетом министров Украины в 2001 г. (Постановление Кабинета Министров Украины от 10.01.2002 года № 14).

Цель и задачи исследования. Цель работы — исследовать и систематизировать: патогенетические закономерности формирования аутоагрессивного поведения с учётом его коморбидности с различными видами психических расстройств, клинико-феноменологические особенности его внешних и внутренних форм, научно обосновать клинико-патогенетическую типологию его внешних форм (ВншФ), а также разработать и внедрить метод дифференцированной комплексной неотложной суицидологической помощи при внешних формах аутоагрессивного поведения.

Для реализации цели работы были поставлены следующие задачи:

  1. Исследовать и систематизировать общие закономерности патогенетических механизмов формирования внешних и внутренних форм аутоагрессивного поведения, разработать теоретическую модель патогенеза аутоагрессивного поведения на основе современных естественнонаучных методологических подходов.
  2. Исследовать и систематизировать основные клинико-феноменологические особенности конкретных клинико-патогенетических типов внешних форм аутоагрессивного поведения в ближайшем постсуицидальном периоде на основе анализа патогенетических механизмов их формирования.
  3. Определить характер взаимовлияния различных видов коморбидной психической патологии на патогенетические механизмы формирования отдельных клинико-патогенетических типов внешних форм аутоагрессивного поведения на основе комплексной диагностики аутоагрессивной активности.
  4. Исследовать и систематизировать клинико-феноменологические особенности внутренних форм аутоагрессивного поведения на основе анализа патогенетических механизмов их формирования.
  5. Определить характер взаимовлияния различных видов коморбидной психической патологии на патогенетические механизмы формирования внутренних форм аутоагрессивного поведения на основе комплексной диагностики аутоагрессивной активности.
  6. Провести комплексный анализ влияния психологических предикторов аутоагрессивной активности (специфических психологических девиаций личности в процессе онтогенеза) на патогенетические механизмы суицидогенеза при внешних, внутренних формах и отдельных клинико-патогенетических типах внешних форм аутоагрессивного поведения.
  7. Разработать, внедрить в клиническую практику и оценить эффективность метода дифференцированной комплексной неотложной суицидологической помощи в ближайшем постсуицидальном периоде при отдельных клинико-патогенетических типах внешних форм аутоагрессивного поведения.

Объект исследования — аутоагрессивное поведение, патогенетические механизмы его развития.

Предмет исследования — процесс суицидогенеза на фоне различных видов психической патологии, клинико-феноменологические особенности внешних и внутренних форм аутоагрессивного поведения и клинико-патогенетических типов его внешних форм, психологические предикторы развития аутоагрессивной активности, а также методы диагностики и лечения её различных форм и типов.

Методы исследования. Для исследования клинико-патогенетических закономерностей АП и его проявлений был использован метод структурированного интервью в рамках клинико-феноменологического подхода. Клинико-психопатологический метод применялся для оценки психического состояния пациентов и диагностики психопатологических расстройств. Формализованная оценка психопатологических нарушений у исследуемых пациентов проводилась методом психометрического шкалирования согласно шкалам оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS) и выраженности тревоги М. Гамильтона. Для выявления психологических личностных девиаций и предикторов АП в рамках экспериментально-психологического исследования использовались тесты самооценки: выраженности аутоагрессивных предикторов (модифицированная методика); уровня реактивной и личностной тревоги Ч. Спилбергера–Ю. Ханина; уровня безнадёжности А. Бека; диагностики социально-психологической адаптации К. Роджерса, Р. Даймонда; актуализации психологических защит Р. Плутчика; психических состояний Г. Айзенка; значимости катамнестических событий. Для диагностической верификации механизмов нейровегетативной дисфункции при внутренних формах АП (ВФ АП) применялся метод психофизиологического исследования вариабельности сердечного ритма согласно методике Р. М. Баевского (1984). Статистическая обработка данных осуществлялась методом вариационной статистики с определением достоверности отличий исследуемых выборок. Математическая и статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью прикладного пакета Excel 5.0 for Windows.

Научная новизна полученных результатов. Впервые в украинской психиатрии на основе многолетнего рандомизированного клинического исследования выполнено комплексное исследование АП, патогенетических закономерностей его развития, а также феноменологических особенностей ВншФ АП и ВФ АП, определённых клинико-патогенетических типов ВншФ АП. Впервые выдвинута теоретическая модель патогенеза АП с учётом развития его различных форм и типов. Впервые сделан комплексный анализ мультифакториальности генеза и развития АП, а также патогенетических механизмов его формирования в клинически ненаблюдаемом и наблюдаемом периодах АП на основе положений теории патологического приспособления.

Впервые выявлены и проанализированы клинико-феноменологические особенности ВншФ АП и ВФ АП и типов ВншФ АП. Впервые определены критерии клинико-патогенетической типологизации внешних форм АП. Впервые предложены и описаны отдельные типы ВншФ АП (суицидальный, парасуицидальный, псевдосуицидальный и асуицидальный), имеющие существенную разницу в патогенетических механизмах суицидогенеза. Впервые проанализирован характер взаимовлияния различных видов коморбидных психопатологических расстройств невротического, психотического регистра и отдельных форм и типов АП с учётом отличий в процессе их суицидогенеза.

Впервые была научно обоснована и внедрена комплексная диагностика всех форм и типов АП с учётом различных видов коморбидных им психопатологических расстройств. Впервые предложен методологический подход для всестороннего анализа патогенетических механизмов формирования АП в клинически ненаблюдаемом и наблюдаемом периодах на основе положений теории патологического приспособления.

Впервые осуществлён анализ психологических причинных факторов АП, таких как преморбидный тип личности, отдельные характеристики проявлений экзистенциального кризиса, тип преодолевающего поведения и других, а также продемонстрирована их значимость как предикторов непосредственных причин формирования различных форм и типов АП в клинически наблюдаемом периоде. Также впервые осуществлён системный диагностический анализ характера семейного дисфункционирования и продемонстрирована значимость таких типов девиантных детско-родительских взаимоотношений (ДДРВ), как эмоционально-зависимые, перфекционистские, виктимные, манипулятивные истощающие родительские установки, а также нарушения поло-ролевых взаимоотношений между родителями, как одного из основных предикторов развития аутоагрессивной активности.

Впервые в отечественной психиатрии разработан и внедрён в клиническую практику метод дифференцированной комплексной неотложной суицидологической помощи (ДКНСП) в ближайшем постсуицидальном периоде при всех типах ВншФ АП с определением критериев эффективности его применения. Впервые на основе проведённого эксперимента получены клинически обоснованные и доказательные данные об эффективности применения ДКНСП.

Практическое значение полученных результатов. Практическое значение результатов диссертационного исследования заключается в улучшении качества диагностики и лечения АП с целью совершенствования оказания квалифицированной специализированной медицинской помощи населению. В процессе диссертационного исследования впервые были разработаны и применены методы комплексного диагностического исследования ВншФ АП, ВФ АП и типов ВншФ АП с учётом различных видов коморбидных психопатологических расстройств у больных, имеющих различные аутоагрессивные проявления. Полученные в ходе диссертационного исследования данные позволяют распространить методы комплексной диагностики АП в рамках психиатрических стационаров или общесоматических больниц.

Полученные диссертантом экспериментальные данные существенно дополняют существующие представления относительно патогенетических механизмов суицидогенеза, клинической феноменологии и динамики развития ВншФ АП, ВФ АП и типов ВншФ АП. Выделение клинико-патогенетических критериев диагностики отдельных форм и типов АП представляет возможность достоверного определения степени суицидального риска (СР), а также вероятности рецидивирования аутоагресивних проявлений в каждом клиническом случае.

Впервые проанализированы и использованы в лечебно-диагностической работе методы комплексного анализа семейного дисфункционирования как одного из основных предикторов суицидогенеза. Полученные в ходе диссертационного исследования данные о значимости суицидогенного влияния ДДРВ дают возможность существенно оптимизировать мероприятия по семейной терапии и семейному воспитанию с целью предотвращения развития и рецидивирования АП.

Внедрение результатов диссертационного исследования в клиническую практику психиатрии и суицидологии будет способствовать дальнейшему развитию эффективных методов лечебно-диагностической работы. Полученные автором результаты исследования и сделанные выводы предназначены для применения в практической работе суицидологов, психиатров, медицинских психологов и всех специалистов, работающих в области суицидологии, а также для подготовки квалифицированных кадров по вышеназванным специальностям на этапах преддипломного и последипломного образования.

Впервые разработанные в рамках диссертационного исследования методы оказания ДКНСП внедрены в работу Киевской городской клинической больницы скорой помощи, Львовской областной психиатрической больницы и специализированного центра кризисных состояний Винницкой областной психиатрической больницы. Результаты диссертационной работы использованы в подготовке материалов к разделу «Корекція суїцидальності» учебного пособия «Психологія суїциду», методического пособия «Суицидология. Основные термины и понятия», а также внедрены в учебный процесс кафедры детской, социальной и судебной психиатрии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, кафедры медицинской психологии Межрегиональной академии управления персоналом.

Личный вклад соискателя. Диссертантка самостоятельно выполнила аналитический обзор источников научно-медицинской информации в соответствии с темой диссертации, разработала соответствующий инструментарий исследования, лично обследовала всех пациентов и респондентов группы сравнения, сформировала базы данных полученных результатов исследования, осуществила их статистическую обработку, анализ и интерпретацию. Соискатель лично разработала все основные теоретические положения диссертационной работы, осуществила их экспериментальное исследование и практическое внедрение. Диссертантке принадлежит разработка методики комплексной диагностики аутоагрессивного поведения и метода оказания комплексной неотложной суицидологической помощи.

Личный вклад соискателя в публикациях в научных специализированных изданиях, утверждённых ВАК Украины, которые написаны в соавторстве, был следующим. В работах №№ 1, 6, 22 из списка научных работ, приведённых в конце автореферата, написанных совместно с А. П. Чуприковым, автором поставлены цель и задача исследования, выполнен основной анализ существующей медицинской информации, осуществлена интерпретация полученных данных, разработаны методологические основания к основным исследовательским направлениям в суицидологии и положению об организации суицидологической службы в Украине, также как в работе № 8, опубликованной совместно с А. П. Чуприковым и Р. И. Никофоруком. В работе № 9, опубликованной совместно с Л. А. Крыжановской, собственный вклад диссертантки состоял в разработке методов исследования, получении основных информационных материалах и их анализе, подготовке выводов исследования.

Апробация результатов диссертации. Основные положения и выводы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на заседаниях Учёного медицинского совета Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии (протоколы № 6 от 22.06.2001 г., № 4 от 22.04.2002 г., № 6 от 18.06.2003 г.), апробационного совета Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии (протокол № 8 от 30.12.2003 г.), а также на следующих конференциях, симпозиумах и семинарах:

международных — на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы социальной и судебной психиатрии и наркологии» (22–24.10.2001 г., Киев, Украина), VI Региональной конференции по биологической психиатрии «Стресс и поведение» (25–26.10.2001 г., Москва, Россия), IX Крымском международном учебно-практическом психотерапевтическом семинаре «Играю жизнь от своего лица» (30.04–6.05.2001 г., Крым, г. Судак), III Международной конференции «Серийные убийства и социальная агрессия: Что ожидает нас в XXI веке?» (18–21.09.2001 г., г. Ростов-на-Дону, Россия), III Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы суицидологии» (16–18.05.2002 г., Киев, Украина), I Международном симпозиуме «Стресс и экстремальные состояния» (5–14.06.2002 г., Крым, г. Феодосия), VII Международной конференции по биологической психиатрии «Стресс и поведение» (26–28.02.2003 г., Москва, Россия), XXII Всемирном конгрессе Интернациональной ассоциации суицидальной превенции (10–14.09.2003 г., Стокгольм, Швеция);

украинских — на I республиканском научно-практическом семинаре «Школа практической суицидологии» (11–13.05.1999 г., Киев), XVI Крымском психиатрическом коллоквиуме по эволюции поведения «Миграционное поведение» (1–4.08.1999 г., Крым), ІV Украинской междисциплинарной конференции «Нейробиология стрессорного поведения» (28.01.2000 г., Киев), республиканской научно-практической конференции «Проблемы экстремальной психиатрии» (11–13.05.2000 г., Харьков), II республиканском научно-практическом семинаре «Школа практической суицидологии: кризисные состояния, современные представления, диагностика, терапия» (21–23.11.2000 г., Киев), III республиканском научно-практическом семинаре «Школа практической суицидологии: психотерапия кризисных состояний» (8–11.06.2001 г., Киев), XVIII Крымском психиатрическом коллоквиуме по эволюции поведения «Ритуальное поведение» (1–4.08.2001 г., Крым).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, в том числе 21 статья в специализированных изданиях, утверждённых ВАК Украины (из них 16 — моностатьи без соавторства), 9 — в материалах конференций и симпозиумов, а также 2 методических пособия.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора медицинской информации, семи основных глав (30 подглав), обобщения результатов исследования, выводов, списка использованных источников и 3 приложений. Она изложена на 436 страницах машинописи (282 страницы — основной текст исследования и 154 страницы — список использованных источников, таблицы, рисунки и приложения). Список использованной литературы состоит из 523 источников (из них 206 — украино- и русскоязычные и 317 — зарубежные). Работа проиллюстрирована 61 таблицей, 12 рисунками и 5 полными описаниями исследованных клинических случаев.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ источников медицинской информации демонстрирует, что на всём протяжении развития суицидологии постоянно предпринимались попытки систематизации АП. Существующие теоретические концепции АП, несмотря на их нацеленность на моделирование этиопатогенетических процессов суицидогенеза, преимущественно отражают взаимосвязь мультифакториальной этиологической основы аутоагрессивной активности и различных характеристик АП как результирующего феноменологического эффекта суицидогенеза. Анализ современных научных исследований в суицидологии не даёт ясного представления собственно о процессах суицидогенеза и не рассматривает патогенетические механизмы развития отдельных форм и типов АП.

Именно поэтому второй раздел диссертационного исследования посвящён обсуждению основных положений выдвинутой теоретической модели патогенеза АП, для разработки которой была сформулирована исследовательская гипотеза данного диссертационного исследования, основанная на тезисах о мультифакториальной этиологии и адаптационном характере АП.

Основные положения теоретической модели патогенеза АП разработаны на основе современных методологических подходов, существующих в фундаментальных естественных науках, в частности на принципах эволюционно-синергетической парадигмы (И. Пригожин, И. Стингерс, 1986; Ю. Л. Нуллер, 1992; В. П. Самохвалов, 1994; Г. Я. Пилягина, 2000; В. И. Эбелинг и др., 2001; Г. Хакен, 2002). Принципы эволюционно-синергетической парадигмы позволили более полно описать механизмы патологического приспособления как основы формирования АП. Для оценки структурной основы теоретической модели патогенеза АП был использован системный клинико-феноменологический подход, описывающий мультифакториальный этиологический характер АП с учётом влияния психопатологического, нейробиологического (патобиологического) и психологического его компонентов на процесс суицидогенеза. Одним из основных положений теоретической модели патогенеза АП было описание теории патологического приспособления как процесса, в ходе которого собственно и происходит формирование аутоагрессивных проявлений. Представленные патогенетические механизмы АП отражают развитие аутоагрессивных (деструктивных) форм преодолевающего поведения в процессе нарушенного личностного онтогенетического развития в предиспозиционном и манифестном периодах процесса патологического приспособления. Процесс патологического приспособления в качестве патогенетического базиса суицидогенеза объясняет приспособительную значимость АП как преобразование нарушений нервно-психической деятельности в смещённую активность. Развитие клинически наблюдаемых форм АП как смещённой активности происходит при хронической фрустрации индивидуальных потребностей в процессе онтогенетического развития на фоне и вследствие наличия девиантных детско-родительских взаимодействий (как одного из основных психологических предикторов суицидогенеза), которые вызывают раннюю психическую нарцисстическую травматизацию. Патологический характер формирования личности вследствие детской травматизации потенцирует развитие когнитивно-эмоционального дисбаланса и диспропорционального, девиантного психологического личностного развития. При этом формирующаяся смещённая активность является проявлением клинически наблюдаемого периода суицидогенеза и приобретает черты интернальности (ВФ АП) или экстернальности (внешние формы АП). При формировании внешних форм АП в условиях суицидогенного конфликта реализуются аутоагрессивные действия. Разработанная в рамках теоретической модели патогенеза АП схема суицидогенеза как динамики экстернальной и интернальной формы смещённой активности на фоне изменений личностных стратегий приспособления в процессе онтогенетического развития АП легла в основу проведения клинического эксперимента диссертационного исследования.

Теоретические положения представленной патогенетической модели суицидогенеза легли в основу определения критериев клинико-патогенетической типологизации АП как клинически наблюдаемых внешних форм АП. Выработанные критерии адекватной оценки степени выраженности АП в процессе диагностической квалификации клинико-патогенетических типов АП отражают практическую значимость теоретической модели патогенеза АП для создания методов качественной диагностики аутоагрессивной активности. Исходя из методологических критериев определения клинико-патогенетических типов АП, были предложены суицидальный, парасуицидальный, псевдосуицидальный, асуицидальный типы АП, а также описаны их основные клинические и патогенетические характеристики.

Материалы и методы исследования изложены в третьем разделе. В основную группу исследованных вошли 350 суицидентов, находившихся после совершения АД на лечении в Киевской больнице скорой помощи. 70 пациентов с внутренними формами АП проходили амбулаторно-консультативное лечение на базе Киевской психиатрической больницы № 1 и Киевской больницы скорой помощи. В качестве группы сравнения были исследованы 108 лиц без аутоагрессивных проявлений.

Использованные методы и разработанная автором процедура исследования позволили сделать сравнительный клинико-феноменологический анализ общих клинических и социально-демографических характеристик аутоагрессивных появлений при различных формах и типах АП. Критерии клинико-патогенетической типологизации АП представлены в табл. 1.

Таблица 1

Критерии клинико-патогенетической типологизации АП

Учитываемые критерии Клинико-патогенетические типы внешних форм АП
суицидальный парасуицидальный псевдосуицидальный асуицидальный
особенности АП тщательное планирование АД, выбор жизнеопасных способов их осуществления импульсивные АД, выбор преимущественно нежизнеопасных способов их реализации демонстративно-шантажные АД, нежизнеопасные способы их реализации; смерть возможна как несчастный случай изощрённо жестокие жизнеопасные способы реализации АД; высокая вероятность летального исхода
регистр расстройств чаще непсихотический непсихотический непсихотический психотический
патобиологическая основа АП как ответ-реакция НПД «туннельное» мышление, выраженные тревога, страх, либо их полное подавление на фоне истощения тормозных процессов ЦНС с обязательным «включением» программы добровольного самоуничтожения выраженная реакция тревоги с формированием КЭД на фоне снижения стрессоустойчивости организма при остром транзиторном усилении процессов возбуждения ЦНС; программа добровольного самоуничтожения «не включается» манипулятивное, рентное поведение на фоне КЭД с возможными выраженными реакциями тревоги; процессы возбуждения ЦНС связаны с выраженностью психических нарушений; программа добровольного самоуничтожения отсутствует возможно «включение» программы добровольного самоуничтожения (психотический вариант) на фоне психотических расстройств и резкого гиперкомпенсаторного усиления процессов возбуждения ЦНС
стадии адаптационного синдрома при переходе от стадии резистентности к стадии истощения на стадии тревоги может встречаться без развертывания адаптационного синдрома или на стадии тревоги психотический вариант адаптационного синдрома, на любой из его стадий
личностная психологическая мотивация механизм «самоотрицания»; желание достижения добровольной смерти вследствие «отрицательного жизненного баланса» механизм смещения фрустрированной агрессии на себя; желание немедленного изменения ситуации, а не достижения добровольной смерти на фоне фрустрации жизненных потребностей «регрессивный» механизм реакции на фрустрацию жизненных потребностей, желание манипулятивным способом изменить актуальную ситуацию на фоне инфантильных психологических установок механизм смещения агрессии на себя, обусловленный содержанием болезненных переживаний вследствие психотических расстройств, суицидальная мотивация чаще не осознаётся

В группе суицидентов, совершивших суицидальную попытку, было обследовано 238 женщин и 112 мужчин. Однако при различных клинико-патогенетических типах АП данное соотношение менялось: при псевдосуицидальном типе количество женщин в 5,25 раз превышало количество мужчин, а при асуицидальном типе — женщин было в 1,71 раз меньше, чем мужчин. В группе с ВФ АП женщин было в 3,24 раза больше, чем мужчин.

Средний возраст в клинических группах составил 27,75±14,9 лет в целом по группе суицидентов и 30,81±11,67 — в группе с ВФ АП. При суицидальном и асуицидальном типах АП аутоагрессивные действия совершались в более старшем возрасте, а при псевдосуицидальном типе в 54% случаев — до 19 лет.

В большинстве случаев в группе суицидентов выявлялось средне специальное и среднее образование. Наиболее высокий уровень образования был выявлен при суицидальном и асуицидальном типах АП (25 и 21,05% случаев). Среди пациентов с ВФ АП лица с высшим образованием составляли 41,43% случаев. В обеих клинических группах превалировало число лиц, не состоящих в браке. 12,29% суицидентов и 17,14% пациентов с ВФ АП были в разводе. 87,43% суицидентов и 90% пациентов с ВФ АП проживали в собственной семье или с родителями.

Согласно этим данным исследование подтвердило, что наиболее значимой причиной суицидогенеза является не столько реальное социальное одиночество, сколько специфическая форма психологического «одиночества среди близких».

32,57% суицидентов имели постоянную работу, 25,71% — были безработными, а 22,57% — учились в школе или в институте. В группе пациентов с ВФ АП постоянную работу имели 47,14% человек, не имели работы — 18,57%, группа учащихся и студентов включала 24,29% человек. В группе пациентов с ВФ АП случаев наличия инвалидизирующей соматической патологии выявлено не было, тогда как в группе суицидентов такие лица составляли 8,86%.

Наличие неизлечимого инвалидизирующего заболевания являлось непосредственной причиной для осуществления истинных суицидальных действий в 8,29% случаев в группе суицидентов (преимущественно при суицидальном и асуицидальном типах АП).

Наследственную отягощённость в целом имели 40% лиц в группе суицидентов и 31,43% — в группе с ВФ АП. Наибольший уровень наследственной отягощенности по психической патологии был выявлен при псевдосуицидальном типе, а наименьший — при асуицидальном типе АП. В группе суицидентов по отношению к пациентам с ВФ АП было выявлено несущественное преобладание наследственной отягощённости по психическим расстройствам (в 1,33 раза) и по наличию алкогольной зависимости (в 1,25 раза).

Наличие суицидальной истории в семье среди пациентов с ВФ АП наблюдалось у 17,14% человек, что в 1,62 раза чаще, чем в целом по группе суицидентов (10,57% случаев). В группе суицидентов наиболее часто данный критерий выявлялся при асуицидальном и псевдосуицидальном типах АП.

В четвёртом разделе представлен анализ экспериментальных данных в группе суицидентов, описывающих клинико-феноменологические особенности АП и подтверждающих наличие качественных отличий в механизмах суицидогенеза и в аутоагрессивных проявлений при различных клинико-патогенетических типах АП.

69,14% суицидентов в целом по группе совершили аутоагрессивные действия впервые. Суицидоманические тенденции были выявлены практически у каждого десятого суицидента при всех типах АП, за исключением парасуицидального.

В целом по группе у 33,71% суицидентов был выявлен острейший пресуицидальный период (до 1 ч), у 26% — острый (до 1 суток) и у 32% — протрагированный (до 7 суток). И только в 8,29% случаев встречался затяжной пресуицидальный период (свыше 7 суток). Наблюдалась очевидная тенденция к сокращению длительности пресуицидального периода от протрагированного (затяжного) пресуицидального периода к острейшему в ряду: суицидальный — парасуицидальный — псевдосуицидальный типы АП. У 52,17% суицидентов с суицидальным типом АП наблюдался протрагированный вариант пресуицидального периода с осознанным планированием и подготовкой к реализации суицидальных действий. «Несуицидальный» патогенетический механизм формирования АП зафиксирован при асуицидальном типе, когда реализация АД, в том числе и «многновенных», объяснялась невозможностью справиться с возникшим желанием нанесения себе вреда под воздействием острых психотических переживаний.

Наиболее жизнеопасный вариант совершённых АД был зафиксирован при суицидальном и асуицидальном типах АП. При суицидальном типе АП стремления к самоумерщвлению носили истинно осознанный и добровольный характер на фоне длительных и выраженных психогенных или аффективных расстройств. Тогда как при асуицидальном типе АП суициденты были неспособны к осознанному волеизъявлению, в силу выраженности психотических расстройств мышления, эмоций или сознания. АП у этих больных формировалась преимущественно на фоне хронических психотических расстройств или острых тяжёлых экзогенных (алкогольных, наркотических) интоксикаций. При парасуицидальном и псевдосуицидальном типах АП угроза жизни при реализации АД была существенно меньше. При парасуицидальном типе АП импульсивное формирование суицидогенеза в большинстве случаев потенцировалось различными формами адаптационных расстройств на фоне психологических личностных девиаций. Такие суициденты декларировали стремление к самоумервщлению как «самоизъятию» себя из психотравмирующей ситуации, тогда как истинной мотивацией была потребность в изменении самой ситуации, а не стремление умереть. При псевдосуицидальном типе АП также насущной мотивацией была потребность в желаемом изменении ситуации, однако АД используются как способ манипулирования окружающими. В этой подгруппе суицидентов одной из главных клинико-феноменологических особенностей была истерическая симптоматика (инфантильные установки) либо в рамках декомпенсации соответствующего расстройства личности, либо как ведущая форма психологической личностной девиации в сочетании с различными психогенными расстройствами.

В каждом третьем случае совершения АД (31,71% в группе) суициденты находились в состоянии алкогольного опьянения, что свидетельствует о значимости алкогольного опьянения как суицидогенного фактора. Если при суицидальном типе АП суициденты в большинстве случаев отмечали, что употребляли алкоголь с целью отягощения эффекта отравления, то при парасуицидальном типе АП алкоголизация снижала влияние контроля сознания, потенцировала импульсивность и облегчала принятие суицидального решения.

Наиболее частыми мотивами реализации АД в целом по группе суицидентов были потребность избегания психотравмирующих переживаний, а также чувство протеста и желание мести. При суицидальном типе АП у 48,91% суицидентов в качестве мотивационной основы АД было желание избегания тяжести психического состояния, избавления от непереносимых душевных страданий. Практически каждый десятый суицидент, совершая суицидальные действия, либо отказывался от жизни (вариант так называемого «отрицательного жизненного баланса»), либо жертвовал собой. При парасуицидальном типе АП в качестве мотивационной основы АД в 35,61% случаев было зафиксировано желание избегания психотравмирующей ситуации (наказания), а в 34,09% — желание избавления от чувства безысходности, безнадёжности в психотравмирующей ситуации, а также чувство протеста и желание мести. Демонстративно-шантажные мотивы совершения АД наблюдались только при псевдосуицидальном типе АП. Преобладающим типом мотивации для реализации АП в этой подгруппе было чувство протеста и желание мести (62% случаев). У всех суицидентов с асуицидальным типом АП мотивационной основой совершения АД были психотические расстройства: в 82,9% случаев — под влиянием бредовых идей, а также депрессивно-параноидных, маниакально-параноидных и галлюцинаторно-параноидных переживаний, включая императивные псевдогаллюцинации. В 10,53% случаев суициденты были неспособны к осознанному волеизъявлению в момент совершения АД, так как находились в состоянии острой алкогольной интоксикации. Еще 6,58% суицидентов совершили АД в состоянии острого делириозного расстройства сознания под воздействием острого наркотического опьянения.

Суицидально-фиксированный вариант постсуицидального периода встречался у 50% суицидентов при суицидальном (на фоне истинного стремления умереть) и у 35,53% суицидентов при асуицидальном (в связи с тяжестью психического состояния) типах АП. Рентные установки как манипулятивный вариант постсуицидального периода выявлялись у 30% суицидентов при псевдосуицидальном типе АП. У 76,52% суицидентов при парасуицидальном типе АП наблюдалась критическая оценка к совершённым АД. В целом по группе у 53,14% суицидентов был зафиксирован критический постсуицидальный период. А у 48,86% суицидентов выявлялся эффект самопроизвольного «обрыва» аутоагрессивных проявлений после осуществлённых АД на фоне аффективного отреагирования суицидентом своего психического состояния и психологических проблем. «Обрывающий» эффект АД наблюдался при парасуицидальном и псевдосуицидальном типах АП в 78,03 и 64% случаев соответственно. Тогда как у суицидентов с суицидальным и асуицидальным типами АП эффект «обрыва» наблюдался в 3,35 раза реже на фоне выраженных психопатологических нарушений и при сохранении аутоагрессивных установок в постсуицидальном периоде.

Анализ коморбидности АП и психопатологических расстройств среди суицидентов выявил, что чаще всего в группе в целом (при суицидальном, парасуицидальном и псевдосуицидальном типах АП) диагностировались транзиторные реактивные состояния (61,71% случаев), относившиеся к различным видам расстройств адаптации и не превышающие по длительности одного года. В группе с асуицидальным типом АП ни одного случая расстройств адаптации зафиксировано не было.

В 18,57% случаев в целом по группе суицидентов (у 34,85% суицидентов с парасуицидальным и 36% псевдосуицидальным типами АП) при осмотре в ближайшем постсуицидальном периоде после совершения АД психические расстройства не выявлялись. При суицидальном и асуицидальном типах АП различные виды психопатологических расстройств были выявлены у всех суицидентов, как и в группе с ВФ АП.

При суицидальном типе АП у 46,74% суицидентов было диагностировано смешанное эмоционально-поведенческое расстройство адаптации. В 32,61% встречались различные варианты аффективных депрессивных расстройств эндогенного спектра. Превалирующим клиническим симптомокомплексом в данной подгруппе являлся депрессивный синдром, который, с учётом его смешанных вариантов, был диагностирован у 79,35% суицидентов.

При парасуицидальном типе АП в 88,64% случаев были выявлены различные виды расстройств адаптации. То, что в этой подгруппе в 1,29 раз чаще наблюдалась острая реакция на стресс, нежели более длительные варианты адаптационных нарушений, доказывает тезис о преобладании импульсивного патогенетического механизма формирования АП в ответ на неожиданно возникающие психотравмирующие события при парасуицидальном типе. «Тревожно-импульсивный» генез АП при парасуицидальном типе подтверждался преобладанием тревожно-фобической и тревожно-астенической симптоматики (74,24% случаев), тогда как при суицидальном типе преобладали депрессивные расстройства на фоне истощённости адаптационных личностных резервов. Импульсивный характер АД подтверждался значительно большим удельным весом при парасуицидальном типе АП дисфорической и истерической симптоматики по отношению к подгруппе с суицидальным типом (соответственно в 3,72 и 3,31 раза).

При псевдосуицидальном типе АП в 72% случаев, как и при других типах, встречались расстройства адаптации. В данной подгруппе острые транзиторные реакции наблюдались в 1,44 раза чаще, чем при парасуицидальном типе АП и представляли собой демонстративно-манипулятивную аффективно-импульсивную реакцию. В данной подгруппе у 56% суицидентов было диагностировано истерическое либо инфантильное расстройство личности, что не наблюдалось ни в одной из других подгрупп. Собственно истерический синдром был диагностирован только у 1 пациентки, тогда как во всех случаях (исключая ещё 1 случай с тревожной симптоматикой) был выявлен сочетанный вариант истерического синдрома: истеро-тревожный (52% случаев) или истеро-дисфорический (42% случаев), и значительно реже — истеро-депрессивный синдром (2% случаев).

Механизм суицидогенеза при асуицидальном типе принципиально отличался от других типов АП. Наиболее часто при асуицидальном типе выявлялись случаи параноидной шизофрении (43,42%) с различными типами течения. Более трети суицидентов, страдающих шизофренией, имели период наблюдения меньше года. Дополнительным психогенным триггером у этих суицидентов был факт осознания наличия болезни на фоне наличие продуктивной симптоматики. Соотношение шизофрении, других психотических расстройств (хронических бредовых, реактивных психозов), психотических расстройств вследствие наркомании, аффективных и органических (посттравматических) психозов при асуицидальном типе АП составило 8,25:4:2,75:1,5:1. Наиболее часто в подгруппе наблюдались депрессивно-параноидный синдром, синдром Кандинского–Клерамбо и параноидный синдром.

Данные психометрического шкалирования в группе суицидентов подтвердили существенные отличия в психическом состоянии исследуемых при различных типах АП. Согласно шкале оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS), наименьший уровень психических расстройств выявлялся при парасуицидальном типе АП. Наиболее выраженные психические расстройства были выявлены при асуицидальном и суицидальном типах АП. Наиболее патогномоничными факторами АП были данные, полученные согласно шкале оценки риска агрессии, которая включала критерии гневливости, трудности в задержке гратификации — отсрочке вознаграждения и аффективной лабильности. По данной шкале значимых статистических различий при всех типах АП выявлено не было.

Результаты проведённого исследования, представленные в пятом разделе, подтвердили наличие качественных различий в процессах суицидогенеза у пациентов с ВФ АП в сравнении с патогенетическими механизмами формирования АП у суицидентов, совершивших АД.

Преобладающим для данной группы пациентов было наличие суицидальных фантазий и мыслей (по 25,71% случаев каждый показатель). Суицидальные замыслы и тенденции встречались у данных больных в 17,14% случаев каждый. У пациентов данной группы тенденция к «утяжелению» аутоагрессивных проявлений была прямо пропорциональна остроте и выраженности психопатологической симптоматики.

Длительность наличия аутоагрессивных побуждений у пациентов с ВФ АП была существенно больше, нежели в группе суицидентов. В группе пациентов с ВФ АП ни в одном случае не было выявлено периода наличия аутоагрессивных побуждений менее месяца, а такой период, превышавший три месяца, был выявлен у 28,57% больных. Длительно существующие аутоагрессивные побуждения при ВФ АП, не разрешавшиеся внешними действиями, потенцировали усиление внутреннего напряжения и нарастание психопатологической симптоматики и отражали механизм формирования интернального варианта смещённой активности. При этом наблюдалась принципиальная невозможность формирования конструктивного преодолевающего поведения, что определяло существенную аутодеструктивную опасность ВФ АП в процессе хронификации и утяжеления психических нарушений у данных больных.

Если среди суицидентов чаще выявлялись мотивы протеста, мести или отказа от жизни, то для пациентов с ВФ АП была более характерна мотивация получения помощи со стороны — снятия с себя ответственности за конструктивное изменение ситуации (своего состояния). 67,14% пациентов с ВФ АП имели негативное отношение к факту наличия аутоагрессивных побуждений и испытывали страх по отношению к собственным аутоагрессивным проявлениям, невозможности контролировать свое психическое состояние, что было непосредственной причиной обращения за специализированной помощью. Сравнительный анализ данных, полученных в группах с ВФ АП и суицидентов, показал, что среди пациентов с ВФ АП негативное отношение к АП наблюдалось чаще, как и рентные установки по отношению к аутоагрессивным побуждениям. Тогда как позитивное отношение к совершённым АД чаще выявлялось в группе суицидентов.

Аутоагрессивные побуждения у больных с ВФ АП формировались коморбидно нарастанию психопатологических нарушений. В группе с ВФ АП психопатологические нарушения встречались при любом регистре расстройств: от расстройств органического, экзогенного генеза до психогенных реактивных и личностных невротических нарушений. Тогда как в группе суицидентов была выявлена существенная разница в регистрах поражений в зависимости от типа АП. Наибольшая глубина психопатологических нарушений, их разнообразие были выявлены у пациентов с ВФ АП, у суицидентов с суицидальным и асуицидальным типами АП, что соответствовало наибольшей выраженности собственно аутоагрессивных проявлений и психопатологических расстройств у этих больных, а также свидетельствовало о выраженности аутодеструктивного эффекта для нервно-психической деятельности при данных формах АП.

Длительность психических расстройств в среднем по группе ВФ АП превышала три года. Среди пациентов с ВФ АП не было зафиксировано случаев наличия острых транзиторных психических нарушений. ВФ АП как интернальная форма смещённой активности развивалась по мере хронификации психопатологических расстройств. Среди пациентов с ВФ АП преобладали не расстройства адаптации и аффективные расстройства, как в группе суицидентов, а протрагированные и хронические формы невротических расстройств, преимущественно астенического круга. Для пациентов с ВФ АП наиболее характерной была тревожно-фобическая симптоматика, обусловленная субъективной тяжестью болезненных переживаний.

Результаты психометрического шкалирования как по шкале PANSS, так и по шкале М. Гамильтона по уровню значений были близки значениям, выявленным при псевдосуицидальном и суицидальном типах АП. Уровень риска агрессии, включающий критерии гневливости, трудностей при задержке гратификации и аффективной лабильности — наиболее патогномоничный с точки зрения суицидогенеза для внешних форм АП — в группе с ВФ АП был наименее выражен. Данные по шкале М. Гамильтона в группе с ВФ АП зафиксировали существенно большую выраженность нарушений, соответствующих психосоматическим и соматическим расстройствам, по отношению к показателям в группе суицидентов, что отражало процессы интернализации смещённой активности, характерные для пациентов с ВФ АП, по сравнению с суицидентами, имеющими экстернальный вариант смещённой активности.

В табл. 2 приведены обобщённые сравнительные данные психометрического шкалирования в обеих клинических группах по t-критерию Стьюдента (статистические отличия считались достоверными при p < 0,05, что отмечено *).

Таблица 2

Сравнительные значения средних величин по PANSS и оценки выраженности тревоги М. Гамильтона в клинических группах (в баллах, M±m)

Шкалы В целом группе с ВФ АП В целом по группе суицидентов Клинико-патогенетические типы АП
суицидальный парасуицидальный псевдосуицидальный асуицидальный
N = 70 N = 350 N = 92 N = 132 N = 50 N = 76
PANSS позитивных симптомов 9,93±2,33* 12,79±7,12 11,1±4,67* 8,89±2,39* 9,98±2,59* 23,45±6,64
негативных симптомов 9,46±3,83* 9,92±4,93 8,75±2,99* 7,28±1,16* 7,41±1,28* 17,57±4,63
общей психопатологии 36,6±3,79* 41,4±15,27 42,15±12,49* 32,7±7,69* 33,42±7,31 60,87±14,04
оценки риска агрессии 8,29±10,14 10,25±2,45 9,12±2,58 9,7±1,93 10,42±1,82 12,45±2,04
общий суммарный балл 64,27±17,81* 74,39±27,55 71,13±19,85* 58,63±11,3* 61,1±11,35* 114,47±23,47
М. Гамильтона суммарный бал 19,03±6,78 16,44±5,36 20,78±4,56 11,06±4,96* 8,62±5,2* 25,22±5,98

Результаты психометрического шкалирования как по шкале PANSS, так и по шкале М. Гамильтона по уровню значений были близки значениям, выявленным при псевдосуицидальном и суицидальном типах АП. Уровень риска агрессии, включающий критерии гневливости, трудностей при задержке гратификации и аффективной лабильности — наиболее патогномоничный с точки зрения суицидогенеза для внешних форм АП — в группе с ВФ АП был наименее выражен. Данные по шкале М. Гамильтона в группе с ВФ АП зафиксировали существенно большую выраженность нарушений, соответствующих психосоматическим и соматическим расстройствам, по отношению к показателям в группе суицидентов, что отражало процессы интернализации смещённой активности, характерные для пациентов с ВФ АП, по сравнению с суицидентами, имеющими экстернальный вариант смещённой активности.

Психофизиологическое исследование (анализ индекса напряжённости по Р. М. Баевскому) подтвердило патологический характер функционирования регуляторных механизмов у пациентов с ВФ АП. Дисрегуляция вегетативного функционирования в группе с ВФ АП свидетельствовала о существенной истощённости адаптационных резервов на фоне хронических аутоагрессивных появлений, а динамики индекса напряжённости соответствовала клиническим синдромальным характеристикам невротической симптоматики — преобладанию тревожно-фобической или астено-депрессивной симптоматики.

Изучение психологических предикторов суицидогенеза, описанное в шестом разделе диссертации, выявило их важность в суицидогенезе, с точки зрения теоретической модели патогенеза АП.

Сравнительный анализ преморбидного типа личности выявил превалирование психастенического типа личности в обеих клинических группах. Распространённость психастенического типа личности (у 40,88% суицидентов и 60% пациентов с ВФ АП) обусловлена специфическим механизмом «поведенческой компенсации» низкой самооценки с помощью формирования различных форм АП, характерной для субъектов, склонных к аутодеструктивным формам смещённой активности на фоне сниженных адаптационных ресурсов. В группе суицидентов достаточный удельный вес имели также лабильный вариант аффективно-неустойчивого типа и истерический тип личности.

Исследование продемонстрировало распространённость и выраженность различных вариантов семейного дисфункционирования и их сочетаний как одного из основных психологических предикторов суицидогенеза. Нарушения коммуникации в семье и отсутствие партнёрского взаимодействия наблюдались практически в 90% случаев при всех формах и типах АП. Различные формы эмоциональной зависимости как патологических незрелых межличностных взаимоотношений были вторым по частоте показателем внутрисемейного дисфункционирования, обнаруженным нами среди обеих клинических групп. В их основе лежат симбиотические девиантные детско-родительские взаимоотношения с гиперопекающими, жертвенными и перфекционистскими установками. Основное патологическое проявление симбиотических девиантных детско-родительских взаимодействий — это нарушения личностного развития, закрепляющее у индивидуума инфантильные формы поведения с тенденцией к их постепенной трансформации в аутодеструктивные варианты смещённой активности. Внутрисемейные эмоционально-зависимые отношения наиболее часто фиксировались при псевдосуицидальном типе АП и у пациентов с ВФ АП (в 68,89% и 61,4% случаях соответственно). Ригидные перфекционистские родительские установки, представляющие собой специфическую форму психологического насилия, основой которого является условная любовь, в 2,23 раза чаще выявлялась при ВФ АП (60% случаев), чем в группе суицидентов (26,29% случаев). Гиперопекающее воспитание со стороны матери как вариант симбиотической эмоциональной зависимости при дистантности и субмиссивности отца наблюдался 30% и 32% случаев среди пациентов с ВФ АП и в группе суицидентов. Наиболее часто такие девиантные детско-родительские взаимодействия фиксировались при псевдосуицидальном типе АП (52% случаев). Виктимные жертвенные манипулятивные родительские установки в 2,25 раз чаще встречались у пациентов с ВФ АП, чем в группе суицидентов: 44,29% и 19,71% случаев. Наиболее редко такой вариант семейного дисфункционирования был обнаружен при парасуицидальном типе АП. Истощающие манипулятивные установки (позиция постоянного долженствования перед родителями вне зависимости от возраста) в группе пациентов с ВФ АП встречались в 2,84 раза чаще, чем в группе суицидентов: 47,14% и 16,57% случаев. Также чаще у пациентов с ВФ АП чаще наблюдалось отвергающее, эмоционально безразличное отношение родителей, чем в целом по группе суицидентов (35,71% и 21,71% случаев соответственно). Наименьшее значение для потенцирования суицидогенеза в обеих группах имел фактор прямого физического насилия. Существенно чаще случаи физической агрессии по отношению к пробандам наблюдались при асуицидальном и парасуицидальном типах АП, реже — при ВФ АП. Следовательно, специфические формы психологического насилия как вариант девиантных детско-родительских взаимодействий и фактор детской травматизации имели больший аутодеструктивный эффект и суицидогенный потенциал, нежели случаи многократного прямого физического насилия. Наибольший суицидогенный эффект влияния девиантных детско-родительских взаимодействий был зафиксирован при ВФ АП и псевдосуицидальном типе АП, наименьший — при парасуицидальном и асуицидальном типах АП.

Критерий наличия или отсутствия экзистенциального кризиса отражал суицидальную готовность личности, а также осуществившуюся трансформацию клинически ненаблюдаемых форм АП в клинически наблюдаемые. Экзистенциальный кризис в группе с ВФ АП наблюдалось практически во всех случаях, тогда как в группе суицидентов был зафиксирован у 73,71% суицидентов, преимущественно при суицидальном типе АП.

У 87,14% суицидентов были обнаружены инфантильные установки в межличностных отношениях при всех типах АП кроме асуицидального. При псевдосуицидальном типе АП инфантильные установки были зафиксированы в 100% случаев, а чувство отвержения, непонимания со стороны окружающих в 98% случаев. Для пациентов с ВФ АП при наибольшем уровне наличия экзистенциального кризиса менее всего были характерны инфантильные межличностные установки.

Определение локуса контроля и типа преодолевающего поведения ярко продемонстрировало характер психологических девиаций в процессе суицидогенеза. Если при псевдосуицидальном типе внутренний локус контроля не был зафиксирован вообще, то его наибольший уровень наблюдался при суицидальном типе АП (59,78% случаев). Пациентам с ВФ АП наименее характерен внешний локус контроля с насильственными и импульсивными аутоагрессивными проявлениями. В целом по группе суицидентов внешний локус контроля фиксировался в 2,13 раз чаще, чем среди пациентов с ВФ АП.

В обеих клинических группах наблюдались регрессивно-аффективные формы активности как основной паттерн преодолевающего поведения, потенцировавшие трансформацию процессов патологического приспособления в клинически наблюдаемые формы АП.

Исследование выявило огромный спектр причин, определяемых пациентами как непосредственные поводы реализации АД или развития ВФ АП. В большинстве случаев называлась не одна конкретная причина, а их сочетание, включавшее содержание суицидогенного конфликта, характеристику психологического состояния, а также типичные паттерны поведения в суицидогенном конфликте. Называемые причины разделялись на следующие сферы: проблемы с психическим и соматическим здоровьем, в том числе психопатологические нарушения; психологические личностные девиации, переживания собственной несостоятельности, безнадёжности; межличностные конфликты в семье, с друзьями, разрыв отношений; случаи физического и психологического насилия со стороны окружающих; социальные проблемы. Исключительно психопатологические нарушения, а также желание избавиться от непереносимых болезненных переживаний были суицидогенным триггером при асуицидальном типе АП. Наличие психопатологических и соматических проблем, их субъективная тяжесть, а также весь спектр психологических проблем были основными причинами манифестного суицидогенеза в группе пациентов с ВФ АП, а также при суицидальном типе АП. При ВФ АП непосредственной причиной развития аутоагрессивных побуждений была специфическая группа психологических проблем — проявлений экзистенциального кризиса. При псевдосуицидальном и парасуицидальном типах АП наиболее частыми причинами суицидогенеза были межличностные конфликты, потенцировавшие осуществление импульсивных АД.

Данные психологического тестирования подтвердили степень достоверности статистических различий между экспериментальными группами и группой сравнения (достоверность различий оценивалась по t-критерию Стьюдента для всех тестов, статистическая разница считалась достоверной при p < 0,05). Оценка полученных результатов в целом показала, что наибольшая выраженность психологических личностных девиаций была зафиксирована у суицидентов с суицидальным типом АП, а также у пациентов с ВФ АП.

Данные теста оценки выраженности аутоагрессивных предикторов продемонстрировали, что в среднем критерий наличия собственно аутоагрессивных побуждений по группе суицидентов превышал среднее значение по группе сравнения в 3,05 раз, при суицидальном типе АП — в 5,02 раза, а в группе с ВФ АП — в 3,47 раз. Существенно более высокие данные в клинических группах были зафиксированы по критерию агрессивности (у пациентов с ВФ АП, при суицидальном и псевдосуицидальном типах АП). Уровень импульсивности при всех формах и типах АП превышал значения, выявленные в группе сравнения, более, чем вдвое.

Уровень безнадёжности, согласно тесту самооценки уровня безнадёжности А. Бека, при суицидальном типе АП и у пациентов с ВФ АП превышал среднее значение по группе сравнения в 3,67 и в 3,2 раза.

Тест самооценки социально-психологической адаптации К. Роджерса–Р. Даймонда подтвердил значимость локуса контроля в суицидогенезе. В обеих клинических группах данные по этому критерию существенно превышали контрольные значения. Значения критерия принятия–непринятия себя и окружающих выявили, что в клинических группах пациенты менее склонны к принятию себя. Исключение составили суициденты с псевдосуицидальным типом АП, степень «самопринятия» которых превышала значения в группе сравнения. В обеих клинических группах уровень эскапизма (стремления к уходу, бегству от решения проблем как формы преодолевающего поведения в психотравмирующих условиях) был достоверно выше контрольных значений.

Тест определения типов актуализированных психологических защит Р. Плутчика продемонстрировал, что в обеих клинических группах достоверно более высокими были показатели по шкалам регрессии, смещения, проекции и компенсации, что подтвердило положения теоретической модели патогенеза АП о развитии АП как экстернального или интернального варианта смещённой активности вследствие процесса патологического приспособления при нарушениях онтогенетического эволюционирования. При суицидальном типе АП существенно ниже контрольных значений был уровень интеллектуализации, что подтверждало неспособность данных пациентов адекватно оценивать себя и окружающую действительность. А в группе с ВФ АП был выявлен достоверно более высокий уровень механизма подавления.

В обеих клинических группах по отношению к группе сравнения достоверно более высокими были показатели тревоги, фрустрации и ригидности, согласно тесту оценки психического состояния Г. Айзенка. Это подтверждало значимость экзистенциальной тревоги и фрустрационной неудовлетворённости как психологических предикторов суицидогенеза. Достоверно более высокий уровень ригидности в обеих клинических группах свидетельствовал о неспособности к гибкому формированию новых стилей поведения при наличии АП, что характерно для истощённых адаптационных резервов личности.

Результаты теста самооценки значимости катамнестических событий выявили достоверно большее количество психотравмирующих событий в биографии пациентов с ВФ АП, а также при суицидальном и асуицидальном типах АП по отношению к группе сравнения.

В седьмом разделе диссертационного исследования представлены данные эффективности применения дифференцированной комплексной неотложной суицидологической помощи (ДКНСП) суицидентам в ближайшем постсуицидальном периоде. Результаты исследования свидетельствуют, что существующие реальные условия лечения суицидентов в постсуицидальном периоде дают основания считать клинически обоснованным оказание ДКНСП как наиболее адекватного и эффективного варианта терапии АП. ДКНСП включают в себя использование адекватной психофармакотерапии, направленной на купирование тревожной, фобической и астенической симптоматики, а также психотерапевтическое вмешательство, потенцирующее активацию антисуицидального барьера, трансформацию дезадаптивных форм преодолевающего поведения и проработку саморазрушающих личностных мотивационных установок.

Характер и объём неотложной фармакотерапии определялся клинико-патогенетическим типом АП и видом коморбидных психопатологических расстройств. Её основной целью вне зависимости от клинико-патогенетических типов АП являлось снижение выраженности аффективных расстройств («напряжённости» аффекта, тревожных, фобических, депрессивных симптомов), когнитивных нарушений (ригидности, фрустрации) и вегетативной дисфункции. В активной психофармакотерапии в большей степени нуждались пациенты с суицидальным и асуицидальным типами АП. Объём неотложной фармакотерапии для суицидентов с парасуицидальным и псевдосуицидальным типами АП был значительно меньшим, что объяснялось большей частотой субклинического уровня выраженности психопатологических нарушений в этих подгруппах суицидентов и «обрывающим» эффектом АД. У суицидентов с непсихотическими расстройствами в неотложной фармакотерапии АП преимущественно использовались транквилизаторы бензодиазепинового ряда (применение антидепрессантов у таких пациентов достаточно ограничено вследствие длительности курса их применения). При психотических расстройствах, как правило, применялись инъекционные нейролептики с седирующим действием (при депрессивно-параноидном симптоматике — в сочетании с антидепрессантами).

Как прицельный метод неотложной психотерапии АП нами использовалась кризисная психотерапия на основе экзистенциально-гуманистического подхода, которая была направлена на быстрое переосмысление кризисной ситуации. Чаще всего кризисная психотерапия осуществлялась в индивидуальной и семейной формах. В существующих условиях оказания неотложной помощи суицидентам в большинстве случаев психотерапевтическое воздействие ограничивается кризисной поддержкой и мотивацией на дальнейшее проведение любых форм психотерапевтической работы. Основной целью неотложной психотерапевтической помощи является отреагирование негативных эмоций, уменьшение аффективного компонента в состоянии психологической дезадаптации суицидента и усиление когнитивной составляющей — прояснении мотивационных установок в суицидогенном конфликте и способов его разрешения.

Динамика психометрического шкалирования при использовании ДКНСП продемонстрировала наиболее существенное снижение показателей в целом по группе по критериям напряжённости (20,25%), депрессивного настроения (19,75%), характера поведения при осмотре (19,65%), диссомнических расстройств (16,5%), выраженности страхов (15%), тревоги (12%). Более высокие показатели по шкале М. Гамильтона после проведения ДКНСП были зафиксированы в группах с суицидальным и асуицидальным типами АП, так как данные пациенты нуждаются в более длительном и мощном терапевтическом воздействии в силу выраженности аутоагрессивных проявлений и психопатологических расстройств.

Основным результатом оказания ДКНСП было резкое повышение антисуицидальных установок в наиболее адаптивно сохранной группе пациентов — при парасуицидальном типе АП, что определило благоприятный прогностический эффект у этих больных, с точки зрения вероятности рецидивирования АП. При суицидальном и асуицидальном типах АП удавалось снизить выраженность аутоагрессивных побуждений и психопатологической симптоматики, а также нацелить суицидентов на необходимость дальнейшего лечения. Актуализация антисуицидальных установок и прояснение влияния личностных расстройств на формирование аутодеструктивных стилей поведения ставилась как основная задача неотложной терапии при псевдосуицидальном типе АП, когда суициденты ориентировались на необходимость проведения, в первую очередь, психотерапевтического вмешательства в рамках семейной терапии.

ВЫВОДЫ

  1. В диссертации осуществлено новое решение актуальной проблемы современной психиатрии — комплексное исследование аутоагрессивного поведения, которое позволило изучить и систематизировать патогенетические закономерности формирования и описать клинико-феноменологические особенности различных форм аутоагрессивной активности, разработать её клинико-патогенетическую типологию, а также внедрить в клиническую практику качественные комплексные методы диагностики и дифференцированной неотложной суицидологической помощи больным в ближайшем постсуицидальном периоде.
  2. На основе предложенной исследовательской гипотезы была разработана теоретическая модель патогенетических механизмов формирования аутоагрессивного поведения. Исходя из современной естественнонаучной методологии, она включает теоретические положения эволюционно-синергетической парадигмы и рассматривает суицидогенез как процесс патологического приспособления в рамках онтогенеза личности, позволяя описать патогенез различных форм аутоагрессивного поведения и обосновать его клинико-патогенетическую типологию.
  3. Отдельные типы аутоагрессивного поведения качественно отличаются патогенетическими механизмами развития. В частности, критерии количества совершённых аутоагрессивных действий, способов их реализации и опасности для жизни, характера пресуицидального и постсуицидального периодов, влияния дополнительных патогенных факторов при совершении аутоагрессивных действий, мотивационной основе аутоагрессивного поведения, наличию или отсутствию эффекта самопроизвольного «обрыва» аутоагрессивных проявлений после осуществленных аутоагрессивных действий отображают существенные различия в механизмах суицидогенеза при суицидальном, парасуицидальном, псевдосуицидальном и асуицидальном типах аутоагрессивного поведения.
  4. Отдельные клинико-патогенетические типы аутоагрессивного поведения развиваются во взаимосвязи с коморбидными психическими расстройствами: суицидальный тип аутоагрессивного поведения развивается преимущественно на фоне затяжных нарушений адаптации (46,74%), депрессивных состояний различного генеза и выраженности (32,61%); парасуицидальный — как правило на фоне различных видов расстройств адаптации (88,64%), часто в сочетании с алкогольными эпизодами или алкогольной зависимостью; псевдосуицидальный — вследствие острой реакции на стресс (72,0%) преимущественно при её сочетании с истерическим или инфантильным расстройством личности (38%); асуицидальный — при параноидной шизофрении (43,42%), тяжёлом депрессивном эпизоде с психотическими симптомами (7,89%), острых шизофреноподобных психотических расстройствах, острых алкогольных или наркотических интоксикациях.
  5. При суицидальном типе аутоагрессивного поведения ведущими симптомокомплексами являются депрессивный (26,09%), астено-депрессивный (22,83%), депрессивно-фобический (14,13%) и тревожно-фобический (11,96%) синдромы, при парасуицидальном — тревожно-фобический (30,3%), тревожно-дисфорический (19,69%) и тревожно-астенический (12,88%) синдромы, при псевдосуицидальном — истеро-тревожный (52,0%) и истеро-дисфорический (40%) синдромы, при асуицидальном типе — депрессивно-параноидный (30,26%), галлюцинаторно-параноидный (27,64%) и параноидный (17,11%) синдромы. По данным психометрического исследования, к патогномоничным характеристикам аутоагрессивного поведения относятся выраженная тревожная и депрессивная симптоматика, гневливость, трудности в задержке гратификации, аффективная лабильность и напряжённость, а также позитивные психотические симптомы при асуицидальном типе аутоагрессивного поведения. При асуицидальном и суицидальном типах аутоагрессивного поведения выраженность психопатологических нарушений существенно выше (при p < 0,05).
  6. Процесс развития внутренних форм аутоагрессивного поведения качественно отличается от механизмов суицидогенеза внешних форм аутоагрессивного поведения. К специфическим характеристикам внутренних форм аутоагрессивного поведения относятся преобладание суицидальных фантазий и мыслей при отсутствии их внешней реализации, существенно большая длительность наличия аутоагрессивных побуждений — преимущественно от одного до трёх месяцев (51,43%), а также потребность избегания психотравмирующих переживаний и призыв о помощи как преобладающая мотивация суицидогенеза. Внутренние формы аутоагрессивного поведения обладают выраженным аутодеструктивным эффектом для нервно-психической деятельности больного, который влияет на процесс хронификации и утяжеления психических расстройств.
  7. Острота и тяжесть коморбидной психопатологической симптоматики при внутренних формах аутоагрессивного поведения прямо пропорциональна выраженности аутоагрессивных проявлений. У пациентов с внутренними формами аутоагрессивного поведения преобладают различные варианты протрагированных и хронических форм невротических расстройств преимущественно астенического круга (62,88%), адаптационные (24,29%) и личностные (18,57%) расстройства с тревожно-фобической (28,57%), астено-депрессивной (12,86%) и тревожно-астенической (11,43%) симптоматикой в структуре ведущих синдромов. Согласно данным психометрического шкалирования, пациенты с внутренними формами аутоагрессивного поведения имеют более низкий уровень агрессивности и большую выраженность соматизированных нарушений, чем суициденты; а глубина и разнообразие психопатологической симптоматики в данной группе соответствует показателям при с суицидальном типе внешних форм аутоагрессивного поведения (при p < 0,05). Специфические характеристики и выраженность вегетативного дисфункционирования при внутренних формах аутоагрессивного поведения подтверждает существенную истощённость адаптационных резервов у этих пациентов на фоне хронических и выраженных аутоагрессивных появлений.
  8. Наиболее распространёнными и значимыми психологическими предикторами суицидогенеза при обеих формах и всех клинико-патогенетических типах аутоагрессивного поведения являются различные варианты семейного дисфункционирования и их сочетания. Наибольшее суицидогенное влияние оказывают нарушения коммуникации в семье (87,57%), различные формы эмоциональной зависимости (70,15%) с симбиотическим, гиперопекающим поведением со стороны матери при дистантности и субмиссивности отца, ригидные перфекционистские (43,15%), виктимные (32,0%) и истощающие (31,86%) манипулятивные родительские установки, а также отвергающее, эмоционально безразличное отношение родителей по отношению к детям (28,71%). Различные варианты девиантных детско-родительских взаимодействий чаще встречаются при внутренних формах аутоагрессивного поведения и при псевдосуицидальном типе аутоагрессивного поведения, чем при других его типах.
  9. Психастенический преморбидный тип личности (50,44%) при обеих формах и всех типах аутоагрессивного поведения является одним из важных психологических предикторов суицидогенеза. Большинство пациентов с внутренними формами аутоагрессивного поведения и суицидентов выявляют наличие экзистенциального кризиса как проявления личностной суицидальной готовности (98,57% и 73,71% соответственно), инфантильные установки в межличностных отношениях (77,14% и 87,14% соответственно) и преобладание регрессивно-аффективных паттернов преодолевающего поведения (44,29% и 51,43% соответственно), потенцирующих трансформацию процессов патологического приспособления в клинически наблюдаемые формы аутоагрессивного поведения. Внешний локус контроля чаще наблюдается у суицидентов, чем при внутренних формах АП (36,57% и 17,14% соответственно), тогда как внутренний локус контроля — наоборот (54,29% и 38,57% соответственно).
  10. Сочетание нескольких причин, включающие содержание суицидогенного конфликта, характеристики психологического состояния, а также типичные паттерны преодолевающего поведения, непосредственно потенцируют развитие клинически наблюдаемых форм аутоагрессивного поведения. При асуицидальном типе аутоагрессивного поведения аутоагрессивные действия осуществляются исключительно под воздействием психопатологических расстройств при желании избавиться от непереносимых болезненных переживаний. Психопатологические расстройства и соматические болезни, их субъективная тяжесть, чувство собственной несостоятельности — основные причины реализации аутоагрессивных действий при суицидальном типе, а также суицидогенеза при внутренних формах аутоагрессивного поведения. При парасуицидальном и псевдосуицидальном типах аутоагрессивного поведения преимущественно осуществляются импульсивные аутоагрессивные действия, наиболее частыми непосредственными причинами которых являются межличностные конфликты.
  11. Согласно данным психологического тестирования, наличие и выраженность аутоагрессивных проявлений, а также психологических нарушений достоверно выше в клинических группах по отношению к группе сравнения (при p < 0,05). К основным психологическим предикторам аутоагрессивного поведения относятся высокий уровень безнадёжности, личностной тревожности, импульсивности, агрессивности, ригидности, фрустрации, внешний локус контроля, неадекватное самооправдание с завышенным непринятием себя, эскапизм, а также такие защитные механизмы, как регрессия, проекция, смещение и компенсация. Наибольшая выраженность психологических отклонений как предикторов аутоагрессивного поведения по результатам тестовой самооценки исследуемых наблюдается при суицидальном типе и внутренних формах аутоагрессивного поведения.
  12. В ходе диссертационного исследования научно обоснована, доказана необходимость и эффективность использования дифференцированной комплексной неотложной суицидологической помощи в ближайшем постсуицидальном периоде, в рамках которой разработаны и применены прицельные схемы неотложной фармакотерапии и психотерапии при определённых клинико-патогенетических типах внешних форм аутоагрессивного поведения и различных видах коморбидной психической патологии. Дифференцированная комплексная неотложная суицидологическая помощь должна оказываться суицидентам после совершения аутоагрессивных действий как наиболее адекватный вариант специализированной психиатрической помощи. Основными результатами её применения являются практически полное купирование психопатологических симптомов и резкое повышение антисуицидальных установок при парасуицидальном типе аутоагрессивного поведения, что существенно снижает вероятность его рецидивирования; а также снижение выраженности аутоагрессивных побуждений, аффективной напряженности, агрессивности и других психопатологических симптомов, соответствующих конкретному клиническому типу аутоагрессивного поведения, при суицидальном и асуицидальном типах аутоагрессивного поведения, что позволяет мотивировать суицидентов на дальнейшее адекватное лечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я. К концепции поля психического // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 1996. — № 1. — С. 69–78.
  2. Чуприков А. П., Пилягіна Г. Я. Розробка державної програми боротьби із зростанням суїцидальної активності в Україні // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. — Київ, 1998. — Вип. 7, кн. 1. — С. 157–159.
  3. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я., Никифорук Р. И. Проблема суицидов в Украине // Международный медицинский журнал. — 1999. — Т. 5, № 1. — С. 52–56.
  4. Пилягина Г. Я. Аутоагрессия: биологическая целесообразность или психологический выбор? // Таврический журнал психиатрии. — 1999. — Т. 3, № 3. — С. 24–27.
  5. Пилягина Г. Я. К вопросу об адаптационной концепции в суицидологии // Таврический журнал психиатрии. — 1999. — Т. 3, № 1–2. — С. 105–107.
  6. Cryzhanovskaya L., Pilyagina G. Suicidal behavior in Ukraine, 1988–1998 // Crisis. — 1999. — № 20/4. — P. 1–8.
  7. Пилягина Г. Я. К вопросу о клинико-патогенетической типологии аутоагрессивного поведения // Таврический журнал психиатрии. — 2000. — Т. 4, № 1. — С. 22–24.
  8. Пилягина Г. Я. Магические архетипы и ритуалы в патогенезе невротических расстройств и аутоагрессивного поведения // Таврический журнал психиатрии. — 2000. — Т. 4, № 4. — С. 64–67.
  9. Пилягина Г. Я. Феномен аутоагрессии как способ временных переходов в пространстве // Таврический журнал психиатрии. — 2001. — Т. 5, № 1. — С. 37–39.
  10. Пилягина Г. Я. Многоликость саморазрушения (особенности патогенеза аутодеструктивных эквивалентов) // Таврический журнал психиатрии. — 2002. — Т. 6, № 2. — С. 52–56.
  11. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я. К вопросу о необходимости организации суицидологической службы в Украине // Український вісник психоневрології. — 2002. — Т. 10, вип. 2. — С. 154–157.
  12. Пилягина Г. Я. Клинико-патогенетическая типологизация аутоагрессивного поведения // Архів психіатрії. — 2003. — Т. 9, № 3. — С. 24–30.
  13. Пилягина Г. Я. Механизмы суицидогенеза и оценка суицидального риска при различных формах аутоагрессивного поведения // Архів психіатрії. — 2003. — Т. 9, № 4. — С. 18–26.
  14. Пилягіна Г. Я. Комплексна діагностика аутоагресивної поведінки // Вісник Вінницького державного медичного університету. — 2003. — Т. 7, вип. 2/2. — С. 735–739.
  15. Пилягіна Г. Я. До питання про застосування комплексної невідкладної суїцидологічної допомоги // Медичні перспективи. — 2003. — Т. 8, № 3. — Ч. 1. — С. 58–61.
  16. Пилягина Г. Я. Неотложная фармакологическая терапия аутоагрессивного поведения // Проблеми медичної науки та освіти. — 2003. — № 3. — С. 48–51.
  17. Пилягина Г. Я. Особенности суицидогенеза аутоагрессивного поведения в молодом возрасте // Проблеми медичної науки та освіти. — 2003. — № 4. — С. 53–57.
  18. Пилягина Г. Я. Синдром юношеской астенической несостоятельности у суицидентов // Таврический журнал психиатрии. — 2003. — Т. 7, № 2. — С. 81–86.
  19. Пилягина Г. Я. Применение комплексных методов диагностики при аутоагрессивном поведении // Таврический журнал психиатрии. — 2003. — Т. 7, № 3. — С. 76–82.
  20. Пилягина Г. Я. Принципы неотложной психотерапии аутоагрессивного поведения // Таврический журнал психиатрии. — 2003. — Т. 7, № 4. — С. 42–46.
  21. Пилягина Г. Я. Механизмы патологического приспособления и детская травматизация в суицидогенезе // Український медичний часопис. — 2003. — № 6. — С. 49–56.
  22. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я., Войцех В. Ф. Суицидология. Основные термины и понятия: Методическое пособие. — Киев, 1999. — 60 с.
  23. Пилягіна Г. Я. Корекція суїцидальності // Психологія суїциду: Методичний посібник. — Івано-Франківськ: Плай, 2002. — С. 193–226.
  24. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я. Новый способ предупреждения суицидального поведения // Лікування та діагностика. — 1997. — № 3. — С. 62–63.
  25. Пилягина Г. Я. Актуальные проблемы суицидологии в Украине и пути её решения // Журнал практического врача. — 1998. — № 6. — С. 2–6.
  26. Пилягина Г. Я. Неотложные состояния в психиатрии и суицидологии // Журнал практического врача. — 1999. — № 4. — С. 32–37.
  27. Пилягина Г. Я. Психические расстройства в общетерапевтической практике // Doctor. — 2002. — № 6. — С. 17–21.
  28. Пилягина Г. Я. Ранняя диагностика психических нарушений в общесоматической практике // Журнал практического врача. — 2002. — № 1. — С. 11–16.
  29. Пилягина Г. Я. Аутоагрессия: биологическая целесообразность или психологический выбор? // Проблемы психической деятельности. Избранные конспекты лекций Республиканского семинара «Школа практической суицидологии» (11–13.05.1999 г., Киев): Сборник трудов. — Киев, 1999. — С. 28–35.
  30. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я., Табачников С. И. Оперативная обстановка и проблема предупреждения аутоагрессивной активности населения // Избранные материалы II республиканского учебного семинара «Школа практической суицидологии» (21–23.11.2000 г., Киев). — Киев, 2000. — С. 3–19.
  31. Пилягина Г. Я. Методологические и клинико-патогенетические аспекты аутоагрессии как ситуационной приспособительной реакции // Материалы VI международной междисциплинарной конференции по биологической психиатрии «Стресс и поведение» (Москва, 26–28 октября 2001 г.). — М., 2001. — С. 65–68.
  32. Пилягина Г. Я., Чуприков А. П., Балабаева Т. В., Кузнецов И. В., Чуприкова Е. Г. Суицидальная активность и насильственная смерть в Украине. Динамические тенденции последнего десятилетия // Серийные убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в XXI веке? Медицинские аспекты социальной агрессии: Материалы 3-й Международной научной конференции. — Ростов-на-Дону: ЛРНЦ «Феникс», 2001. — С. 404–407.
  33. Пилягина Г. Я. Комплексные подходы в неотложной терапии суицидального поведения // Матеріали III міжнародної науково-практичної конференції «Актуальні проблеми суїцидології»: Збірник наукових праць. — Київ: КІВС, 2002. — С. 91–97.
  34. Пилягина Г. Я. Многоликость саморазрушения (особенности патогенеза аутодеструктивных эквивалентов). // Материалы I международного симпозиума «Стресс и экстремальные состояния» (Кара-Даг, Феодосия (Крым), Украина, 5–14 июня 2002 г.). — М., 2002. — С. 68–70.
  35. Пилягина Г. Я. К вопросу об исследовательской парадигме в суицидологии // Материалы VII международной междисциплинарной конференции по биологической психиатрии «Стресс и поведение» (Москва, 26–28 февраля 2003 г.). — М., 2003. — С. 87–89.
  36. Pilyagina G. The clinical-pathogenetic typology of autoagressive behavior // XXII World Congress of the International Association for Suicide Prevention (10–14 September 2003, Stockholm, Sweden). — Stockholm, 2004. — P. 12–13.
  37. Tabachnikov S., Pilyagina G. Onyshko Yu. Organization of the complex emergency suicidological help // XXII World Congress of the International Association for Suicide Prevention (10–14 September 2003, Stockholm, Sweden). — Stockholm, 2004. — P. 110–112.

Адрес для переписки:
pilyagin@visti.com


© «Новости украинской психиатрии», 2007
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211