В течение последних лет аутоагрессивные действия (АД) стали одной из наиболее существенных проблем, вызывающих значительное внимание и интерес со стороны исследователей и практических служб здравоохранения, в связи с постоянным ростом удельного веса аутоагрессивного поведения (АП) в структуре причин смерти и инвалидности [27, 28]. Данные, полученные исследователями в области суицидологии, свидетельствуют о постоянном росте АП во всём мире [14, 25, 26 ,28] и в Украине в частности [4]. Постоянный рост количества самоубийств и суицидальных попыток (СПк) стал основой формирования национальных программ по профилактике АП в различных странах мира, что отражает насущную необходимость решения данной сферы проблем на государственном уровне в нашей стране и определяет основные направления научно-исследовательской деятельности в суицидологии [2, 5, 6, 10].

Как и в других комплексных проблемах здравоохранения, с АП связаны определённые существенные факторы, которые на первый взгляд не столь очевидны, однако при детальном рассмотрении оказываются очень важными, подчас определяющими для успешного лечения и профилактики. К таким факторам можно отнести особенности пациентов с повторными АД. Основные вопросы, возникающие в связи с данной проблемой — являются ли идентичными обстоятельства и условия при первичных и повторных АД? В чём их отличия и есть ли они вообще? Ответов на эти вопросы ещё недостаточно и поэтому мы попытались проанализировать существующую информацию из зарубежных источников и сравнить её с полученной в наших условиях.

Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что в некоторых возрастных группах больные с повторными АД встречаются чаще, чем пациенты с первичными АД или составляют чрезвычайно большой процент. По данным исследования, проводившегося в семи европейских центрах, количество повторных АД составляло от 38% до 66% [8]. Согласно данным другой исследовательской группы [12], среди 537 пациентов до 20-летнего возраста, госпитализированных после суицидальной попытки, около 30% минимум однажды уже совершали попытку. По данным A. Mechri et al., среди 90 пациентов, совершивших АД, 38 (42,2%) в анамнезе имели хотя бы одну предыдущую СПк [22].

Соответственно, внимание должно фокусироваться не только на вопросах первичной профилактики, что является довольно распространённой практикой во многих развитых странах мира, но и на значительном улучшении вторичной профилактики, что позволило бы уменьшить длительность и тяжесть так называемой суицидальной карьеры.

Успехи вторичной профилактики или программ вмешательств более чем скромные. Это связано с определёнными моментами, среди которых некоторые исследователи выделяют ограниченную способность идентифицировать факторы, являющиеся предиктивными относительно дальнейшего АП. Полезность (валидность, информативность) существующих предиктивных шкал в разнообразных культуральных контекстах и с течением времени значительно нивелируется, что приводит к ошибочным выводам о низкой прогностической ценности принципиальных факторов [8]. Мы остановимся только на основных социо-демографических характеристиках, ряд других факторов (клинико-феноменологические, психологические, психометрические) будут проанализированы в последующих работах.

За последние десятилетия изменились характеристики АП по критерию гендерно-возрастного соотношения [15, 24]. По данным ВОЗ, в настоящее время все формы АП «помолодели». Если в 1950 г. соотношение самоубийств в возрастной группе до 45 лет составляло 44% из всех суицидов, то в 1995 г. — уже 53%. Возрастные и половые характеристики, в том числе и украинских самоубийц, таковы: частота самоубийств мужчин в возрасте от 20 до 59 лет в 4–6 раз выше, чем женщин того же возраста. У женщин уровень АП постепенно с возрастом увеличивается (среди мужского населения такие тенденции не наблюдаются) и достигает максимума у лиц старше 60 лет. В большинстве стран с высоким уровнем самоубийств пик приходится на старшие возрастные группы [11, 17]. Мужчины совершают самоубийства вдвое чаще, тогда как суицидальные попытки значительно чаще осуществляют женщины, а также молодые люди в возрасте до 24 лет, как юноши, так и девушки [24, 27]. Суицидальные попытки чаще всего совершают молодые люди в возрасте от 18 до 29 лет. Соотношение суицидальных попыток и завершённых суицидов в младших возрастных группах (до 45 лет) — 100:1, в старших (свыше 45 лет) — 1:1 [3]. К основным социо-демографическим причинам АП в молодом возрасте можно отнести низкий материальный и образовательный уровень в семьях; наличие каких-либо психических расстройств (в 90%); раннюю алкоголизацию и наркотизацию; АД в ближайшем окружении молодого человека [9, 16]. Анализ факторов, вызывающих АП в пожилом возрасте, свидетельствует, что желание покончить с собой у пожилых потенцируется физическими болезнями, вызывающими чувство беспомощности и немощности, социальным одиночеством, смертью близких, нарастанием психопатологических нарушений [13].

Высокий уровень самоубийств отмечается среди учащихся и студентов, среди которых 65% опрошенных имели суицидальные мысли сейчас или ранее и 8,4% — совершали в прошлом попытку суицида. Тем не менее, для молодых более характерно реализовать АП в виде СПк, при этом девушки совершают СПк втрое чаще, чем юноши [18, 19].

Фактор отсутствия семьи, потеря супруга (развод, вдовство) является одним из важнейших предикторов суицидогенеза, особенно это важно для женщин. Многочисленные исследования выделяют значимость для суицидогенеза семейных утрат, распавшегося брака и отмечают, что вероятность совершения самоубийства ниже у лиц, живущих в благополучной семье [20, 21, 23].

Материал и методы. Настоящее исследование проводилось на базе Киевской городской клинической больницы скорой помощи. Информация получена от пациентов, госпитализированных в больницу с указанием на АД, а также тех, кому была назначена консультация психиатра в связи с подозрением на АД, которое было подтверждено в дальнейшем. Пациенты в психотическом состоянии и с выраженной деменцией согласно МКБ-10 (ICD-10) [1] из исследования исключались. В исследование было включено 155 пациентов, из них 100 с первичными и 55 с повторными АД. По каждому случаю АД проводилось стандартное психиатрическое обследование, заполнялись суицидологическая карта и батарея психометрических и психологических тестов. Суицидологическая карта включала обстоятельства АД, клинические, социо-демографические и психологические данные пациента. Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel.

Результаты исследования. По результатам анализа основных социо-демографических показателей большинство пациентов обеих групп относилось к наиболее трудоспособному возрасту. В группе пациентов с первичными АД средний возраст составлял 30,5 лет, а в группе с повторными АД этот показатель был равен 32,5 лет. При анализе больных по возрастным группам, только в группе 15–19-летних отмечалось статистически значимое превалирование больных с первичными АД над больными с повторными АД (табл. 1).

Таблица 1

Возраст пациентов с повторными и первичными аутоагрессивными действиями

Примечание:
* — различия статистически достоверны (χ², Pearson, p < 0,05).

Женщин было больше, чем мужчин, как в группе с первичными АД, так и с повторными (табл. 2).

Таблица 2

Распределение по полу пациентов с повторными и первичными аутоагрессивными действиями

Образовательный уровень пациентов обеих групп имел некоторые отличия, однако они не были достоверными (табл. 3).

Таблица 3

Образовательный уровень пациентов с повторными и первичными аутоагрессивными действиями

Статистически достоверных различий по показателю занятости не выявлено, но некоторые тенденции просматриваются: уровень безработных выше в группе с повторными АД, а также большее количество студентов/учащихся в группе с первичными АД (табл. 4).

Таблица 4

Занятость пациентов с повторными и первичными аутоагрессивными действиями

При изучении такого фактора, как семейное положение, были выявлены следующие особенности. В группе пациентов с первичными АД было несколько больше людей женатых/замужних, чем в группе с повторными АД, и значительно больше состояло в гражданском браке. Среди больных с повторными АД было больше людей одиноких (за счёт неженатых/незамужних и разведённых), чем в группе с первичными АД (табл. 5).

Таблица 5

Семейное положение пациентов с повторными и первичными аутоагрессивными действиями

По показателю количества браков наиболее существенные отличия заключались в том, что в группе с первичными АД отсутствовали пациенты, имевшие три и более брачных союза в анамнезе, а в группе с повторными АД процент таких пациентов составлял 5,5% (табл. 6).

Таблица 6

Количество браков среди пациентов с повторными и первичными аутоагрессивными действиями

При изучении условий проживания было отмечено, что в группе пациентов с повторными АД значительно больше больных проживали отдельно, чем в группе с первичными АД (табл. 7).

Таблица 7

Условия проживания пациентов с повторными и первичными аутоагрессивными действиями

По показателю религиозности больные разделились следующим образом. В группе пациентов с повторными АД было больше атеистов и меньше истинно верующих (табл. 8). В группе с первичными АД наблюдалась обратная картина, удельный вес атеистов составлял 11%, а истинно верующих было 19%. Что касается бытовых верований (отнесения себя к определённой конфессии без выполнения ритуалов, редкого посещения церквей только по большим религиозным праздникам), то эти показатели в изучаемых группах были приблизительно одинаковыми.

Таблица 8

Религиозность пациентов с повторными и первичными аутоагрессивными действиями

Примечание:
* — различия статистически достоверны (χ², Pearson, p < 0,05).

Показатель наследственности по психическим заболеваниям в исследуемых группах выглядел следующим образом. В группе с первичными АД пациентов с отягощённой наследственностью по психическим заболеваниям было несколько меньше, чем в группе с повторными АД (табл. 9).

Таблица 9

Отягощённая наследственность по психическим заболеваниям пациентов с повторными и первичными аутоагрессивными действиями

Существенных отличий по показателю АД у родственников пациентов не наблюдалось (табл. 10).

Таблица 10

Аутоагрессивные действия у родственников пациентов с повторными и первичными аутоагрессивными действиями

Одним из показателей, продемонстрировавших статистически существенные различия в изучаемых группах, было наличие выраженной психической патологии. По мере прогрессирования АД от первичных к повторным удельный вес пациентов с выраженной психической патологией возрастал более чем в 2 раза (табл. 11).

Таблица 11

Наличие выраженной психической патологии у пациентов с повторными и первичными аутоагрессивными действиями

Примечание:
* — различия статистически достоверны (χ², Pearson, p < 0,01).

Достаточно показательными были отличия у исследуемых групп по тяжёлой соматической патологии. В группе с первичными АД тяжёлая соматическая патология наблюдалась практически у каждого десятого пациента, причём большинство из них были людьми старшего и пожилого возраста. В группе с повторными АД тяжёлые соматические нарушения наблюдалась чаще (табл. 12) и преимущественно у больных молодого и среднего возраста.

Таблица 12

Тяжёлая соматическая патология у пациентов с повторными и первичными аутоагрессивными действиями

Примечание:
* — различия статистически достоверны (χ², Pearson, p < 0,01).

Выводы. Трансформация суицидального поведения от первичных аутоагрессивных действий до повторных имеет ряд отличий.

Социо-демографическими предикативными факторами повторных аутоагрессивных действий (суицидальной карьеры) [7] являются наличие выраженной психической патологии, тяжёлых соматических заболеваний, атеистическое мировоззрение, безработица, одиночество, отягощённая психическая наследственность.

Наибольший риск рецидивирования аутоагрессивного поведения вызывает комбинация вышеприведённых факторов, что существенно повышает вероятность осуществления повторной суицидальной попытки с использованием более жизнеопасного способа её реализации.

Поскольку АД является мультикаузальным феноменом, его терапия и профилактика должны быть комплексными, и отличия между первичными и повторными АД должны учитываться для построения более эффективных лечебных стратегий и оказания комплексной специализированной суицидологической помощи в условиях общесоматических и психиатрических лечебных учреждений.

Литература

1. Карманное руководство к МКБ-10: Классификация психических и поведенческих расстройств (с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями) / Сост. Дж. Э. Купер; Под ред. Дж. Э. Купера; Пер. с англ. Д. Полтавца — Киев: Сфера, 2000. — 464 с.
2. Міжгалузева комплексна програма «Здоров’я нації» на 2002–2011 роки / Постанова Кабінету Міністрів України від 10.01.2002 року № 14. — Київ: Міністерство охорони здоров’я України. — 84 с.
3. Постовалова Л. И. Распространённость самоубийств в СССР // Сравнительно-возрастные исследования в суицидологии: Сборник научных трудов Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. — М., 1989. — С. 24–34.
4. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я. К вопросу о необходимости организации суицидологической службы в Украине // Український вісник психоневрології. — 2002. — Т. 10, вип. 2. — С. 154–157.
5. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я., Никифорук Р. И. Проблема суицидов в Украине // Международный медицинский журнал. — 1999. — Т. 5, № 1. — С. 52–56.
6. Чуприков А. П., Пилягіна Г. Я. Розробка державної програми боротьби із зростанням суїцидальної активності в Україні // Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. — Київ, 1999. — Вип. 7, кн.1. — С. 157–159.
7. Шнейдман Э. Душа самоубийцы.– М.: Смысл, 2001. — 315 с.
8. Bille-Brahe U., Kerkhof A., De Leo D., Schmidtke A., Crepet P., Lonnqvist J., Michel K., Salander-Renberg E., Stiles T. C., Wasserman D., Egebo H. A repetition-prediction study on European parasuicide populations. Part II of the WHO/Euro Multicentre Study on Parasuicide in cooperation with the EC Concerted Action on Attempted Suicide // Crisis. — 1996. — Vol. 17, № 1. — P. 22–31.
9. Blair-West G. W, Mellsop G. W., Eyeson-Annan M. L. Down-rating lifetime suicide risk in major depression // Acta Psychiatrica Scandinavica. — 1997. — Vol. 95. — P. 259–263.
10. Comtois K. A. A review of interventions to reduce the prevalence of parasuicide // Psychiatric Services. — 2002. — Vol. 53. — P. 1138–1144.
11. Conwell Y. Suicide among elderly persons // Psychiatric Services. — 1995. — Vol. 46, № 6. — P. 563–564.
12. Davidson F., Choquet M. Epidemiological study of youth suicide: comparison between primary suicidals and repeaters // Rev. Epidemiol. Med. Soc. Sante Publique. — 1976. — Vol. 24, № 1. — P. 11–26.
13. De Leo D. Cultural issues in suicide and old age // Crisis. — 1999. — Vol. 20. — P. 53–55.
14. Gaynes B. N., West S. L., Ford C. A. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for suicide risk in adults: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force // Annals of Internal Medicine — 2004. — Vol. 140, № 10. — P. 822–835.
15. Gunnell D. Interpreting trends in suicide rates: Implication for prevention // 9^th European Symposium on Suicide and Suicidal Behavior (14–17.09.2002, Warwik, England). — UK: Oxford, 2002. — P. 26.
16. Hawton K., Houston K., Shepperd R. Suicide in young people. Study of 174 cases, aged under 25 years, based on coroners’ and medical records // British Journal of Psychiatry. — 1999. — Vol. 175. — Р. 271–276.
17. Hirst S. P., Brockington W., Sheesley L. Suicide among the aged: concern for care givers // Dimens. Health Serv. — 1985. — Vol. 62, № 10. — P.25–27.
18. Kienhorst C. W., de Wilde E. J., van den Bout J., Diextra R. F., Wolters W. H. Characteristics of suicide attempters in a population-based sample of Dutch adolescents // British Journal of Psychiatry. — 1990. — Vol. 156, № 2. — P. 243–248.
19. Kienhorst C. W., de Wilde E. J., Diextra R. F., Wolters H. G. Construction of an Index for Predicting Suicide Attempts in Depressed Adolescents // British Journal of Psychiatry. — 1991. — Vol. 159. — P. 676–682.
20. Konopacka J. Psychologiczna analiza przyczyn samobojstw dokonywanych przy uzyciu srodkow toksycznych // Przegl. Lek. — 1990. — Vol. 47, № 6. — P. 492–496.
21. Lester D., Yang B. The relationship between divorce, unemployment and female participation in the labour force and suicide rates in Australia and America // Aust. NZ J. Psychiatr. — 1991. — Vol. 25, № 4. — P. 519–523.
22. Mechri A. et al. Repeat suicide attempts: characteristics of repeaters versus first-time attempters admitted in the emergency of a Tunisian general hospital // Encephale. — 2005. — Vol. 31, № 1, Pt 1. — P. 65–71.
23. Smith J. C., Mercy J. A., Conn J. M. Marital status and the risk of suicide // American Journal of Public Health. — 1986. — Vol. 78, № 1. — P. 78–80.
24. Suicide. An unnecessary death / Ed. D. Wasserman. — UK: Martin Dunitz, 2001. — 286 p.
25. WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide. Facts and Figures / Ed. U. Billе-Brahe. — Denmark: WHO, 1993. — 194 p.
26. World Health Organization. Changing patterns in suicidal behaviour. — Copenhagen: WHO/EURO Reports and Studies, 1974. — 87 p.
27. World Health Organization. Figures and Facts about Suicide // Doc. WHO/MNH/MBD/99.1. — WHO: Geneva, 1999. — 69 p.
28. World Report on Violence and Health / Ed. E. G. Krug. — Geneva: World Health Organization, 2002. — 346 p.