НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

АНАЛИЗ ОТДЕЛЬНЫХ АСПЕКТОВ РЕАЛИЗАЦИИ СУИЦИДАЛЬНЫХ ПОПЫТОК И ИХ ВЛИЯНИЕ В РЕЦИДИВИРОВАНИИ АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Г. Я. Пилягина, С. А. Чумак, В. Э. Семенцул

* Публикуется по изданию:
Пилягина Г. Я., Чумак С. А., Семенцул В. Э. Анализ отдельных аспектов реализации суицидальных попыток и их влияние в рецидивировании аутоагрессивного поведения // Архів психіатрії. — 2006. — Т. 12, № 1–4. — С. 240–250.

Работы по изучению различных клинических аспектов аутоагрессивного поведения (АП) актуальны в связи с сохраняющимся высоким уровнем самоубийств и суицидальных попыток (СП) среди населения Украины [2, 7, 9]. Важным аспектом изучения особенностей формирования и реализации аутоагрессивных действий (АД) является насущная потребность очерчивания предмета изучения клинической суицидологии как относительно автономной области клинической психиатрии [3, 5]. Одним из наиболее сущностных компонентов клинической суицидологии есть исследования, связанные с формированием «суицидальной карьеры» как процесса хронического рецидивирования АП. Этот феномен наиболее опасен, так как рецидивирование АД не только свидетельствует о хронификации суицидальных паттернов реагирования, но также и о нарастании тяжести психической патологии (сопутствующей и обусловливающей выраженность АП), и резком усилении выраженности суицидального риска — так как именно повторные АД наиболее часто заканчиваются смертью [6, 8, 10].

На основе высказанных положений мы сформулировали цель нашего исследования: провести клинико-феноменологический дифференциальный анализ непосредственных причин реализации СП у суицидентов с первичными и повторными АД, а также их субъективное отношение к осуществлённым саморазрушающим действиям, что поможет выяснить механизмы становления «суицидальной карьеры» как хронической рецидивирующей формы АП.

В качестве рабочей гипотезы мы выдвинули следующие положения. Формирование «суицидальной карьеры» как процесса хронификации и качественного утяжеления АП непосредственно зависит от уровня психологической защищённости (уязвимости) личности, способности использовать конструктивные копинг-стратегии при соответствующем уровне сохранности (истощённости) приспособительных механизмов психики. Характер и выраженность рецидивирования АП прямо пропорциональны хронификации, углублению регистра психопатологических расстройств, нарастанию психологической уязвимости личности, степени истощённости приспособительных механизмов и закреплению аутодеструктивных паттернов реагирования в психотравмирующих ситуациях.

Материалы и методы. Данное рандомизированное исследование проводилось на базе Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи в отделениях токсикологии, политравмы и нейрохирургии. Нами было исследовано 155 пациентов в ближайшем постсуицидальном периоде — 1–5 дней после осуществления СП (время осмотра зависело исключительно от тяжести соматических последствий после реализации АД). В исследование были включены две группы пациентов с непсихотическими психическими расстройствами: 100 суицидентов с первичными и 55 — с повторными АД. Критериями исключения были суициденты, пребывавшие в психотическом состоянии на момент совершения АД и при последующем осмотре, а также суициденты с выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами.

Возраст обследованных пациентов — от 16 до 82 лет. В группе пациентов с первичными АД средний возраст составлял 30,5 лет, а в группе с повторными АД — 32,5. В обеих группах наблюдалось превалирование женщин по сравнению с мужчинами. В группе с первичными АД количество женщин составляло 62%, мужчин — 38%, в группе с повторными АД — 65,5% и 34,5% соответственно.

Согласно целям нашей работы нами была разработана и использована специальная карта исследования суицидента, включавшая несколько частей: общую часть (демографические данные); анамнестические сведения (суицидальный, психиатрический, соматический анамнез); патопсихологический анамнез (сведения об особенностях воспитания, отношениях в семье); характеристики АП и обстоятельств, связанных с реализацией АД; клинический диагноз (основные симптомы, синдромы психопатологических расстройств); проявления патопсихологических нарушений в актуальном состоянии при осмотре. Заполнение карты проводилось психиатром, однако исключительно по сведениям, которые предоставлял пациент. Для целей этой публикации мы провели анализ данных одной части карты исследования суицидента: характеристики АП и обстоятельств, связанных с реализацией АД. В частности, нами проанализированы отличия в данных о непосредственных причинах реализации АД и отношении к совершённой СП в группах суицидентов с первичными и повторными саморазрушающими действиями.

Для статистического анализа различий в группах суицидентов использовались двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями (ДТТРД), коэффициент корреляции Спирмена. Расчёты проводились с помощью пакета статистического анализа SPSS 11.0 для Windows 2000.

Анализ полученных данных. Исследование непосредственных причин реализации АД мы производили по трём критериям: непосредственные социальные причины; непосредственные психологические причины (психологическая переработка межличностных и интраличностных конфликтов); непосредственные причины, связанные с состоянием соматического и психического здоровья. Данные критерии демонстрируют наиболее частые непосредственные триггерные механизмы реализации АД [4]. Полученные результаты по всем критериям отражали механизмы закрепления саморазрушающих паттернов реагирования как основы формирования «суицидальной карьеры».

Оценивая результаты исследования непосредственных социальных причин (табл. 1), мы выявили, что три четверти всех обследованных пациентов отрицали влияние данного критерия как непосредственную причину совершения СП: половина суицидентов с первичными АД и четверть с повторными (в соотношении 2:1). Что свидетельствует о не столь значимом влиянии социальных факторов на процесс первичного «включения» программы реализации внешних форм АП [3]. Это принципиально важно для определения тактики суицидальной интервенции, так как существенно более важным фактором (мишенью терапевтического воздействия) являются психологические и психиатрические причины формирования манифестных, клинически наблюдаемых проявлений АП, чем социальные, что, к сожалению, не всегда адекватно учитывается специалистами.

Таблица 1

Распределение суицидентов исследуемых групп согласно непосредственным социальным причинам реализации АД1

Непосредственные социальные причины реализации АД Общее количество N = 155 (%) Суициденты с первичными АД N = 100 (%) Суициденты с повторными АД N = 55 (%) Значение ДТТРД между группами
Отсутствие семьи, партнёра 40 (25,8) 19 (19) 21 (38,2)* p = 0,014
Безденежье 36 (23,2) 22 (22) 14 (25,4)
Безработица 27 (17,4) 16 (16) 11 (20,0)
Серьёзные финансовые долги 11 (7,1) 6 (6) 5 (9,1)
Отсутствие жилья 7 (4,5) 7 (7)** 0 p = 0,007
Страх разоблачения, наказания 7 (4,5) 6 (6) 1 (1,8)
Смерть близких 4 (2,6) 4 (4) 0
Длительный уход за больным 3 (1,9) 2 (2) 1 (1,8)
Криминальное преследование 2 (1,3) 1 (1) 1 (1,8)
Разорение 3 (1,9) 3 (3) 0
Отсутствие таких причин 73 (47,1) 49 (49) 24 (43,6)

Примечания:
* — p < 0,05; ** — p < 0,01.

Тем не менее, данные, отражающие непосредственные социальные причины реализации АД, показали, что суммарно в общей группе суицидентов существенно превалируют три группы причин: «отсутствие семьи, партнёра», «безденежье» и «безработица». Соотношение встречаемости суммы данных трёх показателей к сумме всех остальным составило 2,8:1.

Наиболее значимым для суицидентов с повторными АД был показатель социального одиночества («отсутствие семьи или партнёра»), который встречался в этой группе вдвое чаще (со статистической достоверностью), чем у суицидентов с первичными АД. Данный фактор непосредственно связан с выраженным психологическим страхом одиночества и неспособностью налаживать, поддерживать значимые отношения (что очевидно усугубляется в ходе формирования и закрепления АП) как одними из основных компонентов психологической уязвимости личности и, соответственно, суицидального риска. Наше исследование подтвердило значимость данного фактора в генезе «суицидальной карьеры».

В ходе исследования мы обнаружили сильную прямую корреляционную зависимость внутри каждой из групп суицидентов для показателей «безденежье» и «безработица» (r = 0,822, p < 0,01 в группе с первичными АД и r = 0,856, p < 0,01 — с повторными). Суммарно эти два показателя превалировали в группе с повторными АД (45,4%) по отношению к группе с первичными АД (38%).

Тогда как статистически достоверным пусковым фактором реализации АД у суицидентов с первичными АД (по отношению ко второй группе) был показатель «отсутствие собственного жилья», несмотря на наличие данного фактора только у 7% человек в группе. Мы считаем, что данный показатель отражает сохранность механизмов сепарации на начальных этапах клинически манифестных форм АП, когда невозможность реализовать пространственное дистанцирование, прежде всего, от родителей на фоне постоянных конфликтов становится пусковым механизмом реализации АД как единственно осуществимый, но патологический вариант процесса психологического сепарирования. Тогда как у суицидентов с повторными АД, несмотря на такие же хронически конфликтные взаимоотношения с родителями (в большинстве случаев), этот копинг-механизм уже не срабатывал. Данный постулат о наличии различных копинг-стратегий у суицидентов с первичными и повторными АД верен и для другого показателя «страх разоблачения, наказания за содеянное». Так как данный показатель встречался в первой группе в 3,3 раза чаще, чем у суицидентов с повторными АД.

Все остальные показатели непосредственных социальных причин реализации АД не играли существенной роли как значимые факторы осуществления СП.

Как уже говорилось, существенно более важное значение в пусковых механизмах непосредственной реализации АД имели психологические причины (табл. 2). Среди всех обследованных пациентов каждый шестой (16,1% исследованных в целом по двум группам) отрицал наличие межличностных проблем как непосредственной причины реализации АД. Данные показатели не имели существенной дифференциации между группами с первичными и повторными АД. Это подтверждает положение, что межличностные проблемы актуальны на всех стадиях формирования и закрепления (рецидивирования) саморазрушающего поведения как пусковой момент реализации АД.

Таблица 2

Распределение суицидентов исследуемых групп согласно непосредственным причинам реализации АД, связанным с межличностными взаимоотношениями (конфликтами)

Непосредственные причины реализации АД, связанные с межличностными взаимоотношениями (конфликтами) Общее количество N = 155 (%) Суициденты с первичными АД N = 100 (%) Суициденты с повторными АД N = 55 (%) Значение ДТТРД между группами
Постоянные конфликты, упрёки со стороны близких 80 (51,6) 49 (49) 31 (56,4)
Разрыв отношений с партнёром 29 (18,7) 20 (20) 9 (16,4)
Эмоционально-симбиотические отношения с матерью 27 (17,4) 18 (18) 9 (16,4)
Попытка изменить поведение родителей 27 (17,4) 17 (17) 10 (18,2)
Обман, предательство со стороны близких 16 (10,3) 11 (11) 5 (9,1)
Алкоголизм отца (матери), партнёра, сына 14 (9,0) 8 (8) 6 (10,9)
Безответное чувство любви 13 (8,4) 9 (9) 4 (7,3)
Обман, предательство вне семьи, на работе, и т. д. 10 (6,5) 9 (9)* 1 (1,8) p = 0,036
Физическое насилие 8 (5,2) 4 (4) 4 (7,3)
Конфликты на работе, в школе 8 (5,2) 6 (6) 2 (3,6)
Остракизм сверстников 4 (2,6) 3 (3) 1 (1,8)
Развод 4 (2,6) 2 (2) 2 (3,6)
Сиблинговое соперничество 3 (1,9) 2 (2) 1 (1,8)
Сексуальное насилие 1 (0,6) 1 (1) 0
Отсутствие таких причин 25 (16,1) 15 (15) 10 (18,2)

Примечание:
* — p < 0,05.

Основной и наиболее встречающейся причиной осуществления АД в обеих группах был показатель «постоянные конфликты в семье или различные упрёки со стороны близких» (51,6% случаев в целом по двум группам). Суммарно по группам хронические конфликтные отношения в семье («постоянные конфликты»; «эмоционально-симбиотические отношения с матерью»; «попытка изменить поведение родителей», прежде всего, остановить их алкогольные эксцессы или шантажно-манипулятивное поведение близких; «обман, предательство со стороны близких»; «сиблинговое соперничество») встречались в 97% случаев в группе с первичными АД и в 101,9% (за счёт наличия комбинаций факторов) — в группе с повторными. Эти результаты свидетельствует о том, что данные факторы наиболее значимы в процессе суицидогенеза как такового и в ходе формирования «суицидальной карьеры», в частности. Мы выявили прямую корреляционную зависимость между факторами «постоянные конфликты в семье» и «эмоционально-симбиотические отношения с матерью» в обеих группах (r = 0,478, p < 0,01 в группе с первичными АД, r = 0,389, p < 0,01 — с повторными). Как и зависимость между факторами «постоянные конфликты в семье» и «попытка изменить поведение родителей» (r = 0,462, p < 0,01 в группе с первичными АД и r = 0,415, p < 0,01 — с повторными).

В сравнении с предыдущими показателями, значимость фактора «разрыв значимых отношений» была существенно меньшей в обеих группах. Совокупность уровней по показателям «разрыв отношений с партнёром», «развод» и «безответное чувства любви» составляла 31% случаев в группе с первичными АД и 27,3% — в группе с повторными, что в 3,1 и в 3,7 раза реже (соответственно по группам), чем сумма уровней всех показателей, связанных с конфликтными отношениями в семье. Кроме того, мы не выявили существенных различий в уровнях выраженности данных показателей в обеих группах. Тем не менее, практически у каждого пятого из суицидентов в обеих группах факт наличия не сложившихся отношений с партнёром непосредственно потенцировал реализацию АД.

Несмотря на незначительный количественный уровень (как в абсолютных, так и в относительных значениях), единственное статистически достоверное различие между группами суицидентов было выявлено по показателю «обман, предательство вне семьи». Данный показатель достоверно чаще был выявлен у суицидентов с первичными АД. Прежде всего, это касалось конфликтных отношений на работе — в частном бизнесе. Содержательно такие пациенты описывали ситуацию как «меня подставили», «сами воруют, а на меня списали долги», «меня обвинили в краже, а теперь требуют большие деньги», что отражало специфичность формирования трудовых отношений в частном бизнесе в нашей популяции, когда пациенты, попадая в ситуацию очевидной несправедливости, обмана со стороны вышестоящих руководителей и не имея никаких механизмов социальной защиты, психологически реагировали на сложившиеся обстоятельства в виде острейшей реакции горя, безнадёжности с импульсивной реализацией АД. Характерно, что в группе с повторными АД такая причина осуществления СП не была зафиксирована ни в одном случае. Наличие внесемейных проблем как запуск первичной реализации АД подтверждался также значениями показателей «другие конфликты на работе, в школе», «остракизм со стороны сверстников». Эти показатели также чаще были зафиксированы в первой группе. В совокупности данные показатели были триггерами реализации СП в группе с первичными АД в 18% случаев и в группе с повторными — только в 7,3% случаев. Следовательно, суммарный уровень данных показателей достоверно чаще встречался среди суицидентов с первичными АД (p = 0,042, p < 0,05).

Для нас было неожиданностью, что факторы «физическое насилие» и «сексуальное насилие» не оказались значимыми как триггеры реализации АД в обеих группах (суммарно 5% в группе с первичными АД и 7,3% — в группе с повторными).

Анализ внутриличностных мотивов и аффектогенных причин реализации СП среди обследованных пациентов (табл. 3) выявил, что данные показатели существенно чаще фиксировались суицидентами обеих групп как непосредственные триггеры осуществления АД и отражали наличие выраженных проблем их коммуницирования с ближайшим окружением. Это подтверждается минимальным уровнем показателя «отсутствие подобных проблем» среди всех критериев, исследованных в данной работе (2,6% случаев в обеих группах).

Таблица 3

Распределение суицидентов исследуемых групп согласно непосредственным аффектогенным причинам реализации АД, связанным с внутриличностными мотивами (конфликтами)

Непосредственные аффектогенные причины реализации АД, связанные с внутриличностными мотивами (конфликтами) Общее количество N = 155 (%) Суициденты с первичными АД N = 100 (%) Суициденты с повторными АД N = 55 (%) Значение ДТТРД между группами
Чувство непонимания близкими 97 (62,6) 58 (58) 39 (70,9)
Чувство беспомощности 93 (60,0) 43 (43) 33 (60,0)* p = 0,043
Чувство ненужности, брошенности, обременительности для близких 80 (51,6) 44 (44) 36 (65,4)** p = 0,009
Чувство вины перед близкими 78 (50,3) 52 (52) 26 (47,3)
Отчаяние вследствие собственной нереализованности, несостоятельности 72 (46,5) 41 (41) 31 (56,4)* p = 0,034
Чувство непереносимого одиночества 71 (45,8) 37 (37) 34 (61,8)** p = 0,003
Инфантильные установки по отношению к близким 56 (36,1) 35 (35) 21 (38,2)
Желание привлечь внимание 49 (31,6) 33 (33) 16 (29,1)
Желание отомстить близким 26 (16,8) 14 (14) 12 (21,8)
Инфантильные установки в самореализации 24 (15,5) 16 (16) 8 (14,5)
Отсутствие таких причин 4 (2,6) 2 (2) 2 (3,6)

Примечания:
* — p < 0,05, ** — p < 0,01.

Анализ субъективных переживаний, связанных с внутриличностными мотивами, выявил значимые отличия в группах с первичными и повторными АД. Это также подтвердило наш тезис об истощении адаптивных механизмов психики, психологической защищённости и отсутствии конструктивных форм преодолевающего поведения в процессе формирования «суицидальной карьеры». Суммарное среднее значение уровней по показателям, связанным с переживаниями непреодолимости и безнадёжности в межличностных отношениях («чувство непонимания близкими»; «чувство ненужности, брошенности, обременительности для близких»; «чувство беспомощности»; «чувство непереносимого одиночества»; «желание привлечь внимание» «желание отомстить близким» и «инфантильные установки по отношению к близким») составили 49,6% в группе с повторными АД и 30,5% — с первичными. Данные показатели достоверно чаще встречались у суицидентов с повторными АД (p = 0,030, p < 0,05). При этом показатель «чувство вины перед близкими» превалировал в группе суицидентов с первичными АД. Все эти данные свидетельствуют, что невозможность самореализоваться и налаживать адекватные взаимоотношения с другими, близкими людьми, а также попытка перенести ответственность за это исключительно на ближайшее окружение существенно нарастает по мере закрепления саморазрушающих паттернов реагирования как процесса формирования «суицидальной карьеры». Наиболее патогенными факторами — с точки зрения хронификации и утяжеления процесса становления «суицидальной карьеры» — были показатели «чувство ненужности, брошенности, обременительности для близких»; «чувство непереносимого одиночества» и «чувство беспомощности», каждый из которых достоверно чаще встречался в группе с повторными АД.

Среднее суммарное значение по показателям отсутствия адекватной самореализации («отчаяние вследствие собственной нереализованности, несостоятельности», «инфантильные установки в самореализации», «чувство непереносимого одиночества») превалировало без статистической достоверности среди суицидентов с повторными АД (44,2%) по отношению к группе с первичными (31,3%). Именно показатель «отчаяние вследствие собственной нереализованности и несостоятельности» достоверно чаще был зафиксирован во второй группе суицидентов. Таким образом, тезис о нарастании ощущения невозможности самореализации как значимого суицидогенного фактора, непосредственно влияющего на закрепление саморазрушающих паттернов реагирования, нашёл подтверждение в нашем исследовании.

Показатели, отражающие неспособность налаживать адекватные взаимоотношения с другими и субъективное переживание собственной нереализованности, строго коррелировали между собой. В группе суицидентов с первичными АД эти показатели в среднем совпадали в 100% случаев, а среди суицидентов с повторными АД средний коэффициент корреляции составил практически 90% (r = 0,896, p < 0,01).

Процесс нарастания психологической уязвимости на фоне истощённости копинг-механизмов в ходе становления «суицидальной карьеры» получил доказательства по результатам исследования критерия непосредственных аффектогенных причин реализации АД, связанных с переживанием субъективного времени (табл. 4). Мы считали важным выделить данный критерий, так как он наглядно отражает уровень приспособительных способностей суицидентов разных групп к взаимодействию с реальной действительностью (уровнем принятия/неприемлемости реальности). Исследование показало, что в группе с первичными АД суициденты достоверно чаще не воспринимали данный критерий как проблему. Тогда как наличие неприемлемости действительности (по данному критерию) встречалось в группе с повторными АД в 4 раза чаще.

Таблица 4

Распределение суицидентов исследуемых групп согласно непосредственным аффектогенным причинам реализации АД, связанным с переживанием субъективного времени

Непосредственные аффектогенные причины реализации АД, связанные с внутриличностными мотивами (переживанием субъективного времени) Общее количество N = 155 (%) Суициденты с первичными АД N = 100 (%) Суициденты с повторными АД N = 55 (%) Значение ДТТРД между группами
Чувство неприятия настоящего («я не могу так жить, переносить то, что происходит со мной сейчас») 111 (71,6) 64 (64) 47 (85,4)** p = 0,002
Чувство неприятия будущего, несостоятельности, безнадёжности, бессмысленности продолжения жизни 41 (26,5) 17 (17) 24 (43,6)** p = 0,001
Чувство неприятия прошлого («я не могу это забыть, с этими воспоминаниями жить нельзя») 11 (7,1) 5 (5) 6 (10,9)
Отсутствие таких переживаний 33 (21,3) 29 (29)*** 4 (7,3) p = 0,000

Примечания:
** — p < 0,01, *** — p < 0,001.

Взаимосвязь данного критерия с психологическими копинг-стратегиями выражена в результатах по показателю «неприемлемость прошлого», который практически не наблюдался в первой группе и встречался только у 10,9% суицидентов с повторными АД. Отсутствие значимого уровня непереносимого прошлого (соотношение между группами с повторными и первичными АД — 2,2:1) при подавляющей неприемлемости настоящего и, прежде всего, будущего свидетельствует о вытеснении психических травм детства, которые и лежат в основе формирования АП как деструктивных копинг-стратегий [1, 4]. Необходимо отметить, что неготовность справляться с актуальными психотравмирующими обстоятельствами доминировала в обеих группах. Тем не менее, данный показатель («неприемлемость настоящего») достоверно чаще встречался при рецидивировании АД — у подавляющего количества суицидентов второй группы (85,4% случаев, соотношение 1,3:1). Тогда как пессимистическое, безнадёжное отношение к будущему (показатель «неприемлемость будущего») встречалось при первичной реализации АД менее чем в четверти случаев, что в 2,6 раз реже, чем во второй группе. Следовательно, в процессе становления «суицидальной карьеры» ощущение собственных компенсаторных сил по изменению ситуации в будущем резко снижено (на примере результатов, полученных у суицидентов с повторными АД) по сравнению с суицидентами, которые впервые осуществили АД. Истощённость психологических механизмов защиты при формировании «суицидальной карьеры» наглядно представлено корреляционной зависимостью по показателям «неприемлемость настоящего», «неприемлемость будущего» в обеих группах: r = 0,339, p < 0,01 — в группе с первичными АД и r = 0,363, p < 0,01 — в группе с повторными АД. Эти данные подтверждают более сильную зависимость между данными показателями в ходе становления «суицидальной карьеры».

Подтверждение рабочей гипотезы об истощении адаптационных способностей при утяжелении, хронификации и закреплении саморазрушающих паттернов реагирования подтверждается анализом непосредственным причинам реализации АД, связанных с состоянием соматического и психического здоровья. Эти данные представлены в табл. 5 и 6.

Таблица 5

Распределение суицидентов исследуемых групп согласно непосредственным причинам реализации АД, связанным с состоянием соматического здоровья

Непосредственные аффектогенные причины реализации АД, связанные с состоянием соматического здоровья Общее количество N = 155 (%) Суициденты с первичными АД N = 100 (%) Суициденты с повторными АД N = 55 (%) Значение ДТТРД между группами
Невозможность переносить существующие соматические проблемы 13 (8,4) 5 (5) 8 (14,5)* p = 0,037
Физическая немощность 11 (7,1) 6 (6) 5 (9,1)
Неприятие своей внешности 6 (3,9) 2 (2) 4 (7,3)
Проблемы, связанные с абортом 3 (1,9) 3 (3) 0
Знание о наличии смертельной болезни 2 (1,3) 0 2 (3,6)
Внезапная беременность 2 (1,3) 1 (1) 1 (1,8)
Врождённые физические недостатки 1 (0,6) 1 (1) 0
Отсутствие таких переживаний 126 (81,3) 87 (87)* 39 (70,9) p = 0,024

Примечание:
* — p < 0,05.


Таблица 6

Распределение суицидентов исследуемых групп согласно непосредственным причинам реализации АД, связанным с состоянием психического здоровья

Непосредственные аффектогенные причины реализации АД, связанные с состоянием психического здоровья Общее количество N = 155 (%) Суициденты с первичными АД N = 100 (%) Суициденты с повторными АД N = 55 (%) Значение ДТТРД между группами
Алкоголизация и наркотизация 48 (31,0) 27 (27) 21 (38,2)
Непереносимые депрессивные переживания 41 (26,5) 15 (15) 26 (47,3)*** p = 0,000
Непереносимая тревога 31 (20,0) 12 (12) 19 (34,5)** p = 0,002
Непереносимые психалгии 18 (11,6) 6 (6) 12 (21,8)* p = 0,011
Непереносимые навязчивости, сверхценные идеи 11 (7,1) 6 (6) 5 (9,1)
Непереносимые страхи 7 (4,5) 3 (3) 4 (7,3)
Гемблинг 4 (2,6) 1 (1) 3 (5,4)
Отсутствие таких переживаний 54 (34,8) 46 (46)** 8 (14,5) p = 0,000

Примечания:
* — p < 0,05, ** — p < 0,01, *** — p < 0,001.

Достоверно чаще (на 17,9%) отсутствие проблем, связанных с соматическим здоровьем, наблюдалось в группе с первичными АД. Среднее суммарное значение наличия различных соматических проблем (включая показатель «неприятие своей внешности») в 2 раза чаще фиксировалось при рецидивировании АД у суицидентов второй группы. При этом количество случаев, когда пациенты отмечали «невозможность переносить существующие соматические проблемы», среди суицидентов с повторными АД встречались достоверно чаще. Необходимо отметить, что данные субъективные переживания далеко не во всех случаях отражали реальную тяжесть соматических заболеваний, что также подтверждает взаимосвязь данного критерия не столько с реальной физической немощностью или наличием смертельного заболевания, сколько с субъективными переживаниями по этим поводам как отражением истощённости механизмов преодолевающего поведения.

Данный механизм нарастания истощённости механизмов приспособления в ходе становления «суицидальной карьеры» также подтверждался анализом критерия непосредственных причин реализации АД, связанных с состоянием психического здоровья. Это отражено в том, что в группе с первичными АД при неистощённых копинг-механизмах (в большинстве случаев) показатель «отсутствие психопатологических нарушений» наблюдался достоверно чаще — в 3,2 раза в соотношении с группой повторных АД.

Одним из важных факторов, констатирующих нарастание и закрепление саморазрушающих стратегий приспособления, был показатель «алкоголизация и наркотизация» среди суицидентов обеих групп. Данный показатель, непосредственно связанный с механизмом психологического эскапизма, встречался чаще всего в обеих группах, однако его превалирование среди суицидентов с повторными АД составило 1,4 раза, что не имело статистической достоверности, но свидетельствовало о значимости предложенных нами утверждений. В целом различные виды зависимого поведения (нехимические зависимости: показатели «безответное чувство любви», «эмоционально-симбиотические отношения с матерью», «гемблинг» и химические зависимости: показатель «алкоголизация и наркотизация»), отражающие самодеструктивные стратегии приспособления, встречались у 55% суицидентов с первичными АД и у 67,3% — с повторными. Однако, если в первой группе показатели, отражающие наличие химической и нехимической зависимостей были практически равны (27% случаев наличия химической зависимости и 28% случаев наличия нехимической зависимости), то среди суицидентов с повторными АД уровень зависимого поведения от химических веществ в 1,3 раза превышал уровень эмоционально-зависимого поведения и игровой зависимости (38,2 и 29,1% соответственно).

Субъективные переживания психопатологических проявлений носили достоверно более выраженный характер в группе с повторными АД — по показателям «непереносимые депрессивные переживания», «непереносимая тревога» и «непереносимые психалгии». В частности, уровень по каждому из этих показателей был достоверно выше во второй группе по отношению к группе суицидентов с первичными АД (в 3,2; 2,9 и 3,6 раз соответственно). Достоверная разница была получена нами и по суммарному среднему значению по всем данным показателям («непереносимые депрессивные переживания», «непереносимая тревога», «непереносимые психалгии», «непереносимые навязчивости и сверхценные идеи», «непереносимые страхи») — p = 0,026, p < 0,05. Необходимо отметить, что в обеих группах показатель «непереносимые депрессивные переживания» встречался наиболее часто. Однако, если в группе с первичными АД соотношение уровня показателя «непереносимые депрессивные переживания» и суммы уровней показателей «непереносимая тревога», «непереносимые страхи» был зафиксирован одинаковый уровень (по 15%), то в группе с повторными АД преобладали депрессивные (47,3% к 41,8%). Также во второй группе превалировал уровень показателя «непереносимые навязчивости, сверхценные идеи» (в 1,5 раза). Эти результаты также подтверждают тезис об утяжелении и хронификации психопатологических расстройств, сопровождающихся истощением преодолевающих адаптивных стратегий, при становлении «суицидальной карьеры».

Ещё одним из важных компонентов изучения патогенетических механизмов формирования «суицидальной карьеры» был анализ критериев субъективного отношения суицидентов в группах с первичными и повторными АД к совершённым АД в ближайшем постсуицидальном периоде, который выявил характер и степень закрепления аутодеструктивных паттернов реагирования в каждой из групп.

Анализ квалификации мотивов реализации АД (табл. 7) показал, что наиболее распространённым мотивом при осуществлении СП является «избежание страдания, смерти, наказания» как показатель одного из проявлений аутодеструктивных эскапистских паттернов, который достоверно чаще наблюдался в группе с повторными АД. Суммарный уровень показателей, отражающих выраженность эскапизма («избежание страдания, смерти, наказания», «отказ от жизни», «самопожертвование», «самонаказание»), также достоверно преобладал среди суицидентов с повторными АД (p = 0,005, p < 0,01). Тогда как диалогичные мотивы реализации АД (суммарный уровень показателей «демонстративно-шантажные мотивы», «призыв о помощи», «протест, месть») в 1,3 раза чаще наблюдались в группе с первичными АД (46 и 34,6% соответственно по группам). Это отражает специфику патогенетических механизмов патопсихологии суицидогнеза, когда диалогичные мотивы, направленные на желаемое и ожидаемое разрешение ситуации, постепенно при закреплении аутодеструктивных паттернов и истощении адаптационных резервов трансформируются в монологичные мотивы пессимистического, безнадёжного эскапизма.

Таблица 7

Распределение суицидентов исследуемых групп по квалификации мотивов реализации АД

Квалификация непосредственных мотивов реализации АД Общее количество N = 155 (%) Суициденты с первичными АД N = 100 (%) Суициденты с повторными АД N = 55 (%) Значение ДТТРД между группами
Избежание страдания, смерти, наказания 90 (58,1) 56 (56) 34 (61,8)* p = 0,031
Демонстративно-шантажные мотивы 28 (18,1) 19 (19) 9 (16,4)
Протест, месть 24 (15,5) 18 (18) 6 (10,9)
Отказ от жизни 24 (15,5) 13 (13) 11 (20,0)
Призыв о помощи 13 (8,4) 9 (9) 4 (7,3)
Самонаказание 11 (7,1) 7 (7) 4 (7,3)
Самопожертвование 3 (1,9) 1 (1) 2 (3,6)

Примечание:
* — p < 0,05.

Оценка субъективного отношения к совершённым АД в ближайшем постсуицидальном периоде (табл. 8) также зримо отразила различия между суицидентами исследуемых групп как в патопсихологических проявлениях, так и в уровне сохранных адаптационных ресурсов. Показатель «негативное отношение к осуществлённым действиям с чувством стыда, раскаянием, осуждением себя за совершённый поступок» достоверно чаще (в 1,3 раза) наблюдалось в группе с первичными АД. Значение данного показателя обусловливалось несколькими причинами: более низким уровнем тяжёлых, хронических комбинированных психопатологических расстройств (в этой группе наиболее часто встречались кратковременные нарушения адаптации), более высоким уровнем сохранных механизмов психологической защиты (как проявления наличия достаточных адаптационных резервов), а также специфическим саногенным эффектом самой СП, когда пребывание в больнице с неприятными процедурами, соматическими последствиями АД, необходимостью объясняться с родными и т. д., вызывали стойкое неприятие самой мысли о возможном повторении подобных поступков в будущем (материалы, обсуждающие эти данные исследования, в печати). Ещё одним свидетельством в пользу специфики процесса суицидогенеза в исследуемых группах был показатель «манипулятивное, рентное отношение к совершённым АД». Суициденты с первичными АД существенно чаще (в 2,7 раз), осуществляя саморазрушающие действия, понимали, что таким образом пытаются манипулятивно влиять на близких (шантажировать их, пугать) с целью разрешения ситуации в желательным для них ключе. Тогда как в группе суицидентов с повторными АД (в отличие от первой группы) превалировало не столько манипулятивное поведение, сколько выраженные эскапистские тенденции как основа реализации СП. Кроме того, уровень данного показателя обусловливался большим количеством представителей младшей возрастной группы (до 20 лет) среди суицидентов с первичными АД.

Таблица 8

Распределение суицидентов исследуемых групп по субъективному отношению к совершённым АД (в ближайшем постсуицидальном периоде)

Субъективное отношение к совершённым АД в ближайшем постсуицидальном периоде Общее количество N = 155 (%) Суициденты с первичными АД N = 100 (%) Суициденты с повторными АД N = 55 (%) Значение ДТТРД между группами
Негативное отношение (испытывает чувство стыда, раскаяния, осуждает себя за совершённый поступок) 121 (78,1) 88 (88)*** 33 (60,0) p = 0,000
Безразличное отношение 27 (17,4) 13 (13) 14 (25,4)* p = 0,036
Положительное отношение (считает, что поступил правильно; сожалеет о том, что остался жив) 22 (14,2) 8 (8) 14 (25,4)** p = 0,009
Манипулятивное, рентное (понимает, что это способ манипулятивного влияния на близких) 12 (7,7) 10 (10) 2 (3,6)
Сокрытие/отрицание АД при объективном подтверждении реализации АД 3 (1,9) 1 (1) 2 (3,6)

Примечания:
* — p < 0,05, ** — p < 0,01, *** — p < 0,001.

В отличие с проанализированными выше показателями показатели «безразличное отношение» и «положительное отношение к совершённой СП» существенно чаще (по каждому из показателей) фиксировались в группе с повторными АД с суммарным соотношением 2,4:1. Следовательно, при становлении «суицидальной карьеры» смерть становится более аттрактивным смыслом на фоне невозможности реализовать себя, несмотря на весь комплекс негативных факторов, который сопровождает собственно осуществление АД и ближайший постсуицидальный период. Тем не менее, необходимо отметить, что мы встречались со случаями, когда пациенты расценивали осуществлённую СП как наилучший выход из ситуации, а своё пребывание в отделении как «передышку», «возможность отдохнуть, расслабиться» и с большой неохотой возвращались к обычной жизни в крайне конфликтных или насильственных условиях. Именно в таких случаях пациенты относились к совершённой СП положительно, считали, что поступили правильно, и сожалели о том, что остались живы.

Последний проанализированный нами критерий отражал тип аффекта после реализации АД в ближайшем постсуицидальном периоде (табл. 9). Достоверные отличия были выявлены нами в трёх показателях. В группе с повторными АД достоверно чаще встречался показатель «безаффектное, «холодное» спокойствие» в постсуицидальном периоде (в соотношении 1,7:1), когда в процессе беседы больные старались продемонстрировать отчуждённость как от врача и актуального состояния, так и от совершённой СП, и суицидогенного конфликта, вызвавшего её. Данный тип подавления и вытеснения аффекта был эквивалентен и сочетался с другими эскапистскими паттернами, характерными для формирования «суицидальной карьеры».

Таблица 9

Распределение суицидентов исследуемых групп по типу аффекта после реализации АД (в ближайшем постсуицидальном периоде)

Тип аффекта в ближайшем постсуицидальном периоде Общее количество N = 155 (%) Суициденты с первичными АД N = 100 (%) Суициденты с повторными АД N = 55 (%) Значение ДТТРД между группами
Отчаяние, скорбь 36 (23,2) 24 (24) 14 (25,4)
Безаффектное, «холодное» спокойствие 35 (22,6) 18 (18) 17 (30,9)* p = 0,042
Раскаяние, стыд 32 (20,6) 25 (25)* 7 (12,7) p = 0,026
Возмущение, злоба 27 (17,4) 19 (19) 8 (14,5)
Тревога, страх 24 (15,5) 12 (12) 12 (21,8)
Обида 12 (7,7) 28 (28)* 9 (16,4) p = 0,043

Примечание:
* — p < 0,05.

Для суицидентов с первичными АД в ближайшем постсуицидальном периоде более характерными были показатели «раскаяние и стыд», а также «обида» (в соотношении 2:1 и 1,7:1 соответственно для групп).

В заключении мы проанализировали характер корреляционной зависимости между различными изучаемыми критериями, которые наиболее ярко отражали паттерны эскапизма как одного из основных патогенетических компонентов «суицидальной карьеры» и выраженности субъективного переживания психопатологических расстройств в группе с повторными АД (табл. 10). То, что мы выявили достоверную корреляционную зависимость между этими критериями и отдельными показателями, доказывает их значимость в патогенезе рецидивирующего АП — формировании «суицидальной карьеры». С этой точки зрения, наибольший вклад в формирование «суицидальной карьеры» делают следующие показатели: «чувство неприятия настоящего», «чувство неприятия будущего», «чувство непонимания близкими»; «чувство беспомощности», «чувство ненужности, брошенности», «чувство непереносимого одиночества», «непереносимые депрессивные переживания», «непереносимая тревога», «непереносимые психалгии», «избежание страдания, смерти», «отказ от жизни», «самопожертвование», «самонаказание», «безразличное отношение к реализации АД» и «положительное отношение к реализации АД». Этим критериям и показателям как основе для определения мишеней терапевтического воздействия необходимо уделять пристальное внимание при проведении суицидальной интервенции и поственции особенно при работе с суицидентами с повторными АД, имеющими очевидные признаки формирования «суицидальной карьеры».

Таблица 10

Корреляционные зависимости отдельных исследуемых критериев в группе с повторными АД: среднего суммарного уровня показателей, отражающих паттерны эскапизма и выраженности субъективного переживания психопатологических расстройств

Исследуемые критерии Средний суммарный уровень показателей
чувство неприятия настоящего и будущего чувство непонимания близкими; беспомощности; ненужности, брошенности; непереносимого одиночества непереносимые депрессивные переживания, тревога, психалгии избежание страдания, смерти; отказ от жизни; самопожертвование; самонаказание безразличие и положительное отношение к реализации АД
чувство неприятия настоящего и будущего r 1 0,961 0,528 0,404 0,425
p 0,000 0,000 0,000 0,000
чувство непонимания близкими; беспомощности; ненужности, брошенности; непереносимого одиночества r 0,961 1 0,549 0,421 0,442
p 0,000 0,000 0,000 0,001
непереносимые депрессивные переживания, тревога, психалгии r 0,528 0,549 1 0,766 0,804
p 0,000 0,000 0,000 0,000
избежание страдания, смерти; отказ от жизни; самопожертвование; самонаказание r 0,404 0,421 0,766 1 0,952
p 0,002 0,001 0,000 0,000
безразличие и положительное отношение к реализации АД r 0,425 0,442 0,804 0,952 1
p 0,001 0,000 0,000 0,000

Выводы. Таким образом, мы смогли проследить и доказать на примере анализа непосредственных причин реализации СП и субъективного отношения пациентов к совершённым действиям в группах суицидентов с первичными и повторными АД, что становление «суицидальной карьеры» есть процесс хронификации и качественного утяжеления АП с высокой вероятностью реализации жизнеопасных саморазрушающих действий. Рецидивирование АП непосредственно зависит от хронификации, углубления регистра психопатологических расстройств и их субъективных переживаний (на примере непсихотических психических нарушений), а также от нарастания психологической уязвимости личности, истощённости приспособительных механизмов и закрепления эскапистских аутодеструктивных паттернов реагирования в психотравмирующих ситуациях.

Согласно полученным результатам, можно говорить о существенных отличиях в исследуемых критериях в группах суицидентов с первичными и повторными АД, что подтверждает специфику процесса становления «суицидальной карьеры». К предикторам рецидивирования АП и формирования «суицидальной карьеры» можно отнести чувство неприятия настоящего и будущего; чувство непонимания близкими, беспомощности, ненужности, брошенности, непереносимого одиночества в качестве основных паттернов эскапизма. Также предикторами «суицидальной карьеры» являются субъективные переживания непереносимых депрессивных чувств, тревоги, психалгий; мотивы избежания страдания и смерти, отказа от жизни, самопожертвования, самонаказания. Суицидальный риск существенно высок при наличии безразличного и положительного отношения к реализации АД в ближайшем постсуицидальном периоде. Наиболее значима для формирования «суицидальной карьеры» и повышения риска реализации повторных АД комбинация вышеприведённых факторов.

Данные нашего исследования подтверждают положения о том, что терапия рецидивных форм АП должна учитывать патогенетические механизмы формирования «суицидальной карьеры», высокий риск реализации повторных АД и выраженность (характер) психопатологических нарушений, сопутствующих саморазрушающей активности.

Литература

  1. Калшед Д. Внутренний мир травмы / Пер. с англ. — М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 2001. — 368 с.
  2. Міжгалузева комплексна програма «Здоров’я нації» на 2002–2011 роки / Постанова Кабінету Міністрів України від 14.01.02 р. № 14.
  3. Пилягина Г. Я. Аутоагрессивное поведение: патогенетические механизмы и клинико-типологические аспекты диагностики и лечения. — Киев, 2004. — 436 с.
  4. Пилягина Г. Я. Механизмы патологического приспособления и детская травматизация в суицидогенезе // Український медичний часопис. — 2003. — № 6. — С. 49–56.
  5. Положий Б. С. Место и роль суицидологии в клинической медицине // Материалы XIV съезда психиатров России (15–18 ноября 2005 г., Москва, Россия). — С. 446–447.
  6. Чумак C. А., Пилягина Г. Я. Сравнительные характеристики некоторых показателей лиц с первичными и повторными аутоагрессивными действиями // Архів психіатрії. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 13–18.
  7. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я., Никифорук Р. И. Проблема суицидов в Украине // Международный медицинский журнал. — 1999. — Т. 5, № 1. — С. 52–56.
  8. Gilbody S., House A., Owens D. The early repetition of deliberate self harm // J. R. Coll. Physicians Lond. — 1997. — Vol. 31, № 2. — P. 171–172.
  9. Pilyagina G. The development of the National Program of suicide prevention in Ukraine // 11th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour: From Grenland to the Caucasus, from Urals to Iberia (Portoroz, Slovenia, 8–13 September 2006). — Slovenia, 2006. — P. 126.
  10. Suicide. An Unnecessary Death / Ed. D. Wasserman. — UK: Martin Dunitz, 2001. — 286 p.

    Примечание

  1. Превышение по суммарным результатам 100% обусловлено частым комбинированием различных причин у суицидентов (это замечание справедливо для всех представленных таблиц).

Адрес для переписки:
pilyagin@visti.com


© «Новости украинской психиатрии», 2007
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211