НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

МКБ-9 И МКБ-10: СХОДСТВО, РАЗЛИЧИЕ И ТРУДНОСТИ ПОНИМАНИЯ

П. Т. Петрюк, В. Н. Шевелёв, В. П. Емельянов, А. П. Петрюк

* Публикуется по изданию:
Петрюк П. Т., Шевелёв В. Н., Емельянов В. П., Петрюк А. П. МКБ-9 и МКБ-10: сходство, различие и трудности понимания // Таврический журнал психиатрии. — 2005. — Т. 9, № 3. — С. 84–87.

Цель любой классификации заключается в том, чтобы, по мнению У. Бауманн, Р.-Д. Штиглиц [1], упорядочить многообразие отдельных явлений и подчинить их категории более высокого уровня. Ни в одной научной и практической отрасли нельзя обойтись без классификации. Это является основным принципом науки и практики, потому что только таким путём можно выделить закономерности. Кроме поиска категорий более высокого уровня, под классификацией понимается также процесс отнесения какого-то элемента, о котором неизвестно, к какому классу он принадлежит, к уже имеющимся классам.

Наряду с классификацией признаков в медицине особенно важны классификации индивидов в форме диагнозов. Элементы диагностической системы, как правило, определяются иначе, чем классы (например, класс национальностей), т. е. не через необходимые и достаточные условия принадлежности; диагнозы больше характеризуются достаточными условиями и, таким образом, представляют собой типы. Типы — это геометрические центры тяжести в некоем пространстве признаков, причём точных границ между признаками не существует. Принадлежность к какому-то типу может задаваться на основе различных конфигураций данных (разного подбора признаков), что и отличает тип от класса [1].

В клинической сфере существует множество систем классификации как для психических расстройств в целом, так и для частных групп расстройств. В последнее время многие системы классификации утратили своё значение благодаря доминированию двух систем классификации психических расстройств: ICD (International Classification of Diseases) и DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).

В дискуссиях вокруг новейших систем классификации встречается несколько понятий, которые релевантные для МКБ и DSM, на которых следует остановиться [2]:

  1. Коморбидность — появление разных психических расстройств у одного человека. Обычно имеется в виду одновременное появление нескольких разных расстройств; но можно понимать под «одновременным» и какой-то определённый промежуток времени. В том случае, когда помимо психических расстройств имеют место ещё и соматические заболевания, говорят о мультиморбидности [3].

  2. Многоосевая диагностика — описание индивида по нескольким осям, каждая из которых характеризуется своим специфическим содержанием. Многоосевая система содержит в себе чаще всего разные аспекты, которые были собраны воедино в какой-то мере суммарно и теоретически необоснованно. Одно из достоинств многоосевого способа рассмотрения состоит в том, что он допускает более дифференцированное описание индивида, чем одномерное рассмотрение (например, когда индивид X описывается только одним диагнозом в классическом смысле).

  3. Операциональная диагностика — определение диагноза по каталогу критериев (включающие и исключающие критерии), имеющие соответствующие правила объединения. Правила содержат в основном симптомы; дополнительно вводится критерий времени и критерий течения. Операциональная диагностика обеспечивает большую «межэкспертную» надёжность. При это нельзя не отметить, что приведённые критерии (тип симптомов, частота, временные аспекты и т. д.) в конечном счёте представляют собой соглашения, которые не обязательно гарантируют гомогенные и наполненные смыслом группы (валидность не гарантирует надёжность).

    Надёжность присутствует, когда одно и тоже суждение, оценка или тест в различных случаях приводит к одному результату — возможно при участии разных экспертов. Если два психиатра надёжно диагностируют одно и то же расстройство у разных пациентов в разных странах, то можно считать, что они доводят до предела точности соответствующее понятие и, следовательно, диагностический процесс.

    Валидность характеризует способность чего-либо выступать подлинной репрезентацией того, чем оно претендует быть. Валидность диагноза предполагает, что расстройство, подлежащее диагностированию, репрезентует валидный конструкт (сконструированную меру), или конструктную валидность, установить которую гораздо труднее, чем надёжность. Например, для правильной постановки диагноза «шизофрения» должен присутствовать валидный набор признаков и симптомов, позволяющих надёжно признать её за таковую — положение, которое было оспорено применительно к данному заболеванию.

    Следует подчеркнуть, что между надёжностью и валидностью существуют асимметрические отношения, что означает возможность надёжности без валидности, но не валидности без надёжности [4].

  4. Источники ошибок в диагностическом процессе возникают вследствие влияния различных факторов:

    а) вариативность пациента или субъекта (долговременная перспектива): в два разных момента времени пациент может находиться в разных стадиях болезни (например, переход от маниакального к депрессивному эпизоду при биполярном аффективном расстройстве). Поэтому недостаточную согласованность в диагнозе не стоит списывать на диагностическую систему;

    б) ситуационная вариативность (кратковременная вариативность пациента). В два разных момента времени пациент может иметь различную выраженность расстройства (хотя бы по причине лечения), что тоже может влиять на достоверность диагноза;

    в) информационная вариативность: разная информация о больном может привести врачей к разным диагнозам. К примеру, при многократной госпитализации врач при первой госпитализации располагает меньшей информацией, чем при последующих. Иногда специалисты, проводящие обследование, различным образом строят диагностическую систему с пациентом, в результате чего диагнозы устанавливаются на базе не одних и тех же данных;

    г) вариативность при наблюдении: разные специалисты по-разному оценивают собранную информацию и придают ей различный вес;

    д) вариативность критериев: разные специалисты после оценки собранного материала ставят различные диагнозы, используя не одни и те же критерии для принятия диагностических решений. Но вариативность критериев может быть обусловлена ещё и тем, что диагнозы определены не очень точно [1, 4].

Для оценки клинической системы классификации существуют следующие формальные и содержательные критерии:

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) была принята в 1989 году. В 1992 году, после более чем 10 лет разработки, Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) была опубликована «Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и методические указания по диагностике». Перевод на русский язык МКБ-10 был осуществлён в 1994 году.

Необходимость согласованности национальных диагностических стратегий с требованиями ВОЗ не явились единственным основанием для перехода украинской психиатрии на МКБ-10. Не менее важной причиной явилась неудовлетворённость и разочарование психиатров диагностической системой, существовавшей в нашей стране, после адаптации МКБ-9 в СССР [5–7].

Следует согласиться с мнением В. И. Полтавца, что адаптированный вариант МКБ-9 представлял собой довольно эклектичное соединение идей, заложенных в МКБ-9, и классификационных тенденций, заложенных к началу 70-х годов в недрах московской психиатрической школы. К числу основных её особенностей можно отнести следующие:

Кроме этого, традиционное клиническое исследование больных с психическими расстройствами в нашей стране никогда не носило структурированного характера. Отсутствовал опыт разработки и использования специальных диагностических опросников и шкал, которые широко внедрялись в клиническую практику западными психиатрами. Глубина психопатологического исследования определялась опытом клинициста и местными традициями. Каждая кафедра психиатрии и каждый НИИ соответствующего профиля создавали свои схемы клинического исследования, свои системы формализации признаков психических расстройств, свои методические рекомендации по изучению психического состояния пациента [5].

В МКБ-9 все психические расстройства подразделяются на четыре группы: 1) органические психозы; 2) другие психозы; 3) неврозы, расстройства личности (психопатии) и другие непсихотические расстройства; 4) олигофрении. Каждая группа подразделялась на главные критерии, которые обозначались трёхзначным числом (290–319) (например, 295 — шизофренические расстройства, 300 — неврозы). Четвёртая цифра отмечала подкатегории (например, 300.2 — фобии; 300.3 — невроз навязчивых состояний). МКБ-9 (часть V) содержит не только ключ к диагнозу (перечень четырёхзначных цифр с названием болезни); дополнительно был издан глоссарий, в котором описываются трёх- и четырёхзначные единицы классификации.

С МКБ-10 была связана обширная ревизия, заключающаяся в том, что система МКБ в отношении психических расстройств была во многом приближена к системе DSM (система классификации Американской психиатрической ассоциации). В части V (F) МКБ-10 психические расстройства подразделяются на 10 главных групп (F0 — органические, включая симптоматические психические расстройства; F1 — психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ; F2 — шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; F3 — аффективные расстройства настроения; F4 — невротические, стрессовые и соматофориные расстройства; F5 — поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами; F6 — расстройства зрелой личности и поведения у взрослых; F7 — умственная отсталость; F8 — нарушения психологического развития; F9 — поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте). Каждое психическое расстройство — кроме буквы F — кодируется четырьмя цифрами (иногда пятью). Таким образом, можно говорить о пяти- или соответственно шестизначной классификации: Fab.cd, Fab.cde [1, 9–11].

Сравнение МКБ-10 с предшественниками (МКБ-8, МКБ-9), благодаря огромному количеству принципиальных нововведений, позволяет рассматривать её не как очередной пересмотр и даже не как новую классификацию психических расстройств с присвоением ей определённых статистических кодов, а как концептуальную платформу дальнейшего развития мировой психиатрии; при этом не исключается возможность использования (особенно в научных целях) национальных этиологических, патогенетических и других классификаций.

МКБ-10 затрагивает весь спектр проблем, решаемых специалистами в области психического здоровья, однако главное её международное значение состоит в достижении целей универсальной применимости, высокой диагностической воспроизводимости и сопоставления результатов клинического исследования. Поэтому адекватное использование МКБ-10 в различных сферах психиатрической деятельности со всей очевидностью предполагает существенную коррекцию традиционной системы до- и последипломной подготовки специалистов, как в области содержания обучения, так и с точки зрения его методического обеспечения.

Вместе с этим во введении к МКБ-10 указывается, что «настоящие описания и указания не несут в себе теоретического смысла, и они не претендуют на всеобъемлющее определение современного состояния знаний о психических расстройствах. Они представляют собой просто группы симптомов и комментарий, относительно которых большое число советников и консультантов во многих странах мира договорились как о приемлемой основе определения границ категорий и классификации психических расстройств».

Наиболее чёткая точка зрения об этом высказана П. В. Морозовым: на современном этапе развития психиатрии достижения между различными национальными психиатрическими школами реализуются путём провозглашения атеоретического, прагматического подхода к проблемам систематики, временного отказа от учёта этиопатогенетических факторов и уводящего от нозологических принципов классификации [12]. Примерно такую же позицию занимают А. Б. Смулевич с соавт. [13], которые полагают, что классификация заболеваний последнего времени, и в том числе МКБ-10, отражают сложные преобразовательные процессы в клинической психиатрии, вступившей в «постнозологический период своего развития».

Сейчас МКБ-10 является главной системой классификации в Великобритании и большей части Европы [4]. МКБ-10 значительно отличается от предыдущей классификации МКБ-9, прежде всего тем, что основная часть функционально и органически обусловленной психической патологии представлена в виде синдромальных рубрик. Введены также новые рубрики, отсутствует чёткое разделение на психотические и непсихотические расстройства. Все психические расстройства органического происхождения сгруппированы в разделе F00–F09. В других разделах применён принцип объединения состояний с общими клиническими проявлениями. Общепризнанные термины «невротическая депрессия», «эндогенная депрессия», «хронический алкоголизм», «алкогольный психоз» в МКБ-10 не используются, но имеются соответствующие аналоги в рубриках F33–F34, F10 и соответственно течению и тяжести заболевания в рубриках F20–F39, F10–F19 [11].

Расстройства, специфические для детского и подросткового возраста, сконцентрированы в рубриках F80–F98 и отличаются рядом неточностей [14], но не исключается возможность использования других рубрик при наличии соответствующего расстройства у детей и подростков, таких как предусмотренных рубриками F50, F51, F64 и другими [11].

Кроме этого, МКБ-10 отличается расширенными критериями психических расстройств, что позволяет согласовать существующие, порой весьма разнообразные подходы к диагностике с медицинской таксономией.

С другой стороны, обращает на себя внимание чрезмерное дробление диагностических критериев. Так, если DSM-III насчитывает, к примеру, 39 диапазонов аффективных, тревожных, соматоформных и адаптационных расстройств, то в МКБ-10 их более 100. Такая сложная система внушает страх молодым новичкам-психиатрам и вводит в заблуждение общественность [5].

Можно отметить и более принципиальные недостатки в МКБ-10. Например, трудно согласиться с выделением диагностического модуля F5 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами». При попытке их идентификации возникают следующие замечания:

  1. Отнесение психических расстройств к «поведенческим» предполагает, что при других расстройствах поведенческих нарушений не бывает или они незначительны, что противоречит клинической реальности.
  2. Физиологические нарушения сопутствуют всем психическим заболеваниям. Поэтому выделение отдельной группы психических расстройств, связанной с физиологическими нарушениями, является с теоретической точки зрения необоснованным. Трудно себе представить, что болезнь Альцгеймера или аффективные расстройства, не относящиеся к этому модулю, не сопровождаются физиологическими нарушениями.
  3. Сомнительным представляется отнесение расстройства сна неорганической природы (F51) к поведенческим синдромам. Кроме того, «неорганическая» природа этих нарушений предполагает выделение регистра органических нарушений сна, чего нет в МКБ-10.

На основании данных специальной литературы и собственного опыта можно выделить и определённые трудности в понимании МКБ-10, а именно:

  1. Синдромологический подход к основной части психических расстройств не позволяет отразить этиологический фактор психического расстройства, что имеет большое значение для выбора методов терапии и вынесения судебно-экспертного психиатрического заключения. Например, диагностическая рубрика F23 «Острые и транзиторные психотические расстройства» включает расстройства, которые могут быть началом шизофрении и могут быть психотическими расстройствами в рамках реактивного психоза.
  2. Отсутствие дихотомии понятий «психотические–невротические расстройства» позволяет включать в рубрику F4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» и психотические расстройства, к примеру, трансы и состояния овладения — F44.3 и синдром Ганзера F44.80, который является проявлением истерического психоза. Кроме этого, в эту рубрику внесено и расстройство множественной личности F44.81, хотя в МКБ-10 существует рубрика F6 «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых».
  3. Разделение в рубрике F7 «Умственная отсталость» умственной отсталости на лёгкую, умеренную, тяжёлую и глубокую проведено не достаточно чётко. Например, лёгкая умственная отсталость включает и умеренную дебильность, при которой, в случае наличия выраженных эмоционально-волевых нарушений, возможна экскульпация испытуемого или признание его недееспособным. Неубедительным является отнесение к глубокой умственной отсталости идиотии, глубокой олигофрении и глубокой умственной субнормальности.
  4. Диагнозы акцентуация черт характера, психопатические черты характера вообще исключены из главы V (F) (Психические и поведенческие расстройства) МКБ-10 и отнесены в раздел Z (Факторы, которые влияют на состояние здоровья и обращения в учреждения охраны здоровья).
  5. Диагноз F07 «Органическое расстройство личности» из рубрики F0 «Органические, включая симптоматические психические расстройства» не несёт в себе информации об этиологии этого расстройства (черепно-мозговая травма, нейроинфекция, интоксикация и т. п.), о форме и глубине психических нарушений (психопатизация, интеллектуально-мнестическое снижение, эпилептиформные припадки и т. п.).
  6. Рубрика F9 «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте»: предложенные диагнозы не отражают этиологию и возможный неблагоприятный органический фон этих расстройств, диагностические признаки социализированного и несоциализированного расстройства поведения весьма нечётки, ключевой дифференциальный признак очень субъективен и его трудно объективизировать (наличие адекватных длительных взаимоотношений со сверстниками) [14].
  7. Рубрика F1 «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ»: нозологические диагнозы этой рубрики не соответствуют Уголовному кодексу Украины и Уголовно-процессуальному кодексу Украины, где используется ещё терминология МКБ-9: «Хронический алкоголизм», «Наркомания». Далее, диагноз «Употребление с вредными последствиями» (F10.1) весьма сомнительно свидетельствует о наличии психического расстройства, как заболевания.

Таким образом, МКБ-10 в строгом смысле не является научной и безупречной с таксономической точки зрения классификацией. Переход на МКБ-10, по мнению Н. А. Корнетова, означает «переход на единый с западноевропейскими странами диагностический язык во имя последовательного продвижения интеллектуальной и профессиональной части реформы психиатрии, интеграции с мировым психиатрическим сообществом» [15].

Вне сомнения, этот переход не был бы таким болезненным для многих заинтересованных специалистов, если бы в Украине в своё время был разработан и внедрён в практику работы адаптированный вариант МКБ-10. В настоящее время ВОЗ проводится работа по созданию очередного пересмотра МКБ. В этой связи необходимо, как нам представляется, украинским психиатрам принять активное участие в разработке 11-го пересмотра МКБ и готовиться к работе по адаптации данного раздела классификации. Под адаптацией (приспособлением) к нашим условиям следует понимать проведение комплексной работы, при которой необходимо предусмотреть возможность дополнительной разбивки подрубрик, дополнительного включения ряда используемых терминов, приведение недостающих объяснений и т. д. [10, 16]. Вся эта работа по адаптации нового варианта психиатрического раздела МКБ должна быть, безусловно, проведена без нарушения рамок наполнения рубрик и подрубрик обозначенных понятий и терминов. Это, на наш взгляд, облегчит взаимопонимание психиатров, судебных экспертов-психиатров, представителей правоохранительных органов, врачей-психиатров медико-социальных экспертных комиссий, призывных комиссий и других заинтересованных специалистов.

Литература

  1. Бауманн У., Штиглиц Р.-Д. Классификация // Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Баумана. — СПб: Питер, 2002. — С. 122–143. — (Серия «Мастера психологии»).
  2. Stieglitz R.-D., Freyberger H. I. Klassifikation und diagnostischer Prozeß // Kompendium der Psychiatrie und Psychotherapie / Hrsg. H. I. Freyberger, R.-D. Stieglitz. — Basel: Karger, 1996. — S. 24–45.
  3. Frances A., Widiger T., Fyer M. R. The influence of classification methods on comorbidity // Comorbidity of mood and anxiety disorders / Eds. I. D. Maser, C. R. Cloninger. — Washington: American Psychiatric Association, 1990. — P. 41–59.
  4. Холмс Д. Анормальная психология. — СПб: Питер, 2003. — 304 с. — (Серия «Концентрированная психология»).
  5. Абрамов В. А. МКБ-10: диагностика психических расстройств (теория и методические основы обучения): Монография. — Донецк: УкрНТЭК, 2000. — 110 с.
  6. Руководство по использованию классификации психических и поведенческих расстройств в клинической практике / Под общ. ред. В. А. Абрамова. — Донецк: КИТИС, 2000. — 346 с.
  7. Абрамов В. А. Психиатрия как субъект социальной политики государства. — Донецк: КИТИС, 2000. — 130 с.
  8. Полтавец В. И. Может ли украинская психиатрия принять новую международную классификацию // Вісник Асоціації психіатрів України. — 1994. — № 1. — С. 15–24.
  9. Классификация психических и поведенческих расстройств: клинические описания и указания по диагностике / Пер. под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — Киев: Факт, 1999. — 272 с.
  10. Голланд В. Б., Мирошниченко Л. Д., Бородин В. И. Внедрение МКБ-10 в психиатрическую и наркологическую практику и проблемы её адаптации // Социальная и клиническая психиатрия. — 1997. — Т. 7, № 2. — С. 153–156.
  11. Міщенко А. Н., Квасневський О. Л., Дьяченко Л. І. та співавт. Методичні рекомендації по впровадженню в практику Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду, клас 5 «Психічні розлади та розлади поведінки». — Київ: Б. в., 1998. — 36 с.
  12. Морозов П. В. Клинико-биологическое международное исследование проблемы классификации психических заболеваний. — Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1991.
  13. Смулевич А. Б. и соавт. Ипохондрия и соматоформные расстройства / Под ред. А. Б. Смулевича. — М.: Логос, 1992. — 176 с.
  14. Голіна В., Ємельянов В., Петрюк П. Проблеми боротьби зі злочинністю неповнолітніх з психічними аномаліями // Право України. — 2005. — № 10. — С. 74–76.
  15. Корнетов Н. А. МКБ-10 без адаптации – краеугольный камень реформы отечественной психиатрии // Вісник Асоціації психіатрів України. — 1998. — № 3. — С. 39–54.
  16. Циркин С. Ю. К вопросу об адаптации МКБ-10 // Социальная и клиническая психиатрия. — 1997. — Т. 7, № 2. — С. 157–158.

Консультации по вопросам судебно-психиатрической экспертизы
Заключение специалиста в области судебной психиатрии по уголовным и гражданским делам


© «Новости украинской психиатрии», 2007
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211