НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ПРИМЕНЕНИЕ ЦИТОПРОТЕКТОРА МИЛДРОНАТ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

А. И. Минко, А. В. Бараненко

* Публикуется по изданию:
Минко А. И., Бараненко А. В. Применение цитопротектора милдронат в комплексной терапии алкогольной зависимости // Український вісник психоневрології. — 2006. — Т. 14, вип. 2. — С. 99–103.

Одной из важнейших задач терапии состояний алкогольной зависимости является стабилизация ремиссии и профилактика ранних рецидивов [1]. Это позволяет пациенту максимально восстановить социальное функционирование и другие жизненные составляющие, нарушенные во время активного злоупотребления алкоголем. Кроме того, наличие терапевтических ремиссий после предыдущего лечения является важным условием для формирования мотивации к лечению [2].

Начальному периоду ремиссии, протекающему после купирования синдрома отмены алкоголя, свойственна значительная лабильность симптоматики: спонтанное или обусловленное различными обстоятельствами появление астенической симптоматики с выраженным вегетативным компонентом, частое обострение патологического влечения к алкоголю (ПВА) [3]. В период становления трезвости сохраняющиеся проявления ПВА зачастую приводят к возникновению ранних рецидивов.

Наибольшее внимание наркологов сегодня приковано к этапу становления ремиссии, так как именно в этот период закладываются предпосылки для создания трезвости [4, 5]. Кроме того, после устранения постинтоксикационных и абстинентных расстройств наступает время для диагностики и терапии часто более разнообразных и индивидуальных психических и соматических нарушений, выходящих за рамки синдрома отмены алкоголя.

Проводимая в этом периоде терапия, в первую очередь, направлена на дезактуализацию основного клинического симптомокомплекса синдрома зависимости — патологического влечения к алкоголю [6, 7]. Проявления ПВА в этом периоде характеризуются, прежде всего, выраженными аффективными и астеническими расстройствами [7]. Около 50–60% пациентов, неоднократно проходивших стационарное лечение для купирования острых проявлений синдрома отмены алкоголя, на высоте сохраняющихся проявлений ПВА возвращаются к употреблению алкоголя в первые же сутки после выписки [8].

Алкогольная зависимость является примером полиморбидности. Наиболее часто повреждаются печень, поджелудочная железа, сердечно-сосудистая система, периферическая и центральная нервная система. К тому же необходимо подчеркнуть важнейшую роль соматических нарушений в возобновлении ПВА и возникновении рецидивов болезни [9].

Для долгосрочного прогноза здоровья и жизни больных с алкогольной зависимостью патогенетически обоснованным является применение препаратов с метаболическим эффектом и минимальными побочными действиями.

Из современных препаратов для лечения алкогольной болезни, помимо общеизвестных, следует рекомендовать милдронат. Препарат является азоаналогом гамма-бутиробетаина (ГББ), он обратимо конкурирует за рецепторы ГББ-гидроксилазы — последнего фермента в цепи биосинтеза карнитина [10]. В результате этого снижается скорость транспорта жирных кислот в митохондрии и увеличивается их количество в цитоплазме, что является сигналом для клетки о невозможности окисления жирных кислот, и она активирует окисление глюкозы. Одновременно предупреждается накопление активизированных форм недоокисленных жирных кислот и улучшается транспорт АТФ из митохондрий [11]. Милдронат активирует два наиболее важных фермента в цикле аэробного окисления глюкозы: гексокиназу и пируватдегидрогеназу, предотвращающую ацидоз за счёт уменьшения образования лактата.

Конкурируя за рецепторы ГББ-гидроксилазы, милдронат на 40% снижает концентрацию карнитина, а уровень ГББ при этом возрастает в десятки раз. В результате, из-за стерического сходства молекул ГББ и ацетилхолина, происходит активация ацетилхолиновых рецепторов, что в итоге индуцирует синтез радикалов оксида азота NO. В результате этих изменений повышается энергетическая эффективность клеток, находящихся в условиях ишемии, что позволяет им оказывать противодействие эффектам, связанным с ограничением поступления кислорода в клетки [10, 11].

В условиях хронического воздействия этанолом в мембранах возникают адаптивные изменения, обусловливающие эффективное функционирование таких мембран в присутствии этанола и ряд негативных эффектов в его отсутствие. Так, например, увеличение активности Na+, K+, АТФ-азы повышает потребление кислорода клетками, снижая тем самым их устойчивость к действию дополнительных патогенных факторов (гипоксия, инфекции и др.). При синдроме отмены этанола повышенная активность этой АТФ-азы ведёт к нарушению внутриклеточного баланса, что обусловливает повышенный выброс катехоламинов из синаптосом, а также значительные изменения активности Ca++, АТФ-азы, кальмодулина, аденилатциклазы и других ферментов в мозге и других органах.

Увеличение уровня NO-радикалов нормализует тонус сосудов, если имел место их адренергический спазм, снижается периферическое сопротивление, уменьшается агрегация тромбоцитов, улучшается эластичность эритроцитов, в результате чего улучшается микроциркуляция.

Результаты ряда исследований показывают, что милдронат в суточной дозе 1,0 г в период ранней реабилитации после острых заболеваний ЦНС способствует регрессу симптоматики неврологического дефицита, восстановлению функциональной независимости, улучшению мозгового кровообращения путём перераспределения потока крови в пользу ишемической зоны и таким образом улучшает качество жизни.

Опыт применения милдроната при астенических и субдепрессивных состояниях, в том числе и у больных с синдромом зависимости от алкоголя, делает обоснованным применение этого препарата у этой категории пациентов в качестве метаболической терапии [12].

Цель данного исследования — изучение эффективности милдроната в комплексной терапии алкогольной зависимости в качестве средства для поддерживающей противорецидивной терапии.

Методы: клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, опросник «Показатель качества жизни» Mezzich et al. (1999), количественная оценка структуры и динамики патологического влечения к алкоголю по Н. В. Чередниченко — В. Б. Альтшулеру (1992) [13], шкала астенического состояния (Л. Д. Малкова, 1977) [14], самоотчёт о количестве и частоте употребления алкоголя после завершения основного курса лечения, двухвыборочный критерий Уилкоксона [15].

Для проведения исследования было отобрано 30 пациентов мужского пола, средний возраст составил (30,00±1,75) лет. У всех больных был диагностирован синдром зависимости от алкоголя (F10.25 или F10.26 согласно критериям МКБ-10), который характеризовался наличием периодического или постоянного влечения к алкоголю с утратой количественного контроля, симптомокомплексом отмены, анозогнозией, утратой альтернативных интересов. Толерантность к алкоголю не превышала 1,0 литра крепких спиртных напитков в сутки. Давность заболевания составила в основной группе 4,00±0,51 года, в контрольной группе — 3,90±0,69 года.

Исследуемые были разделены на две группы: 15 пациентов после завершения стандартной противоалкогольной терапии получали милдронат в течение трёх недель (основная группа), ещё 15 человек, не получавших милдронат, составили контрольную группу.

Милдронат применялся в дозировке по 0,5 г 4 раза в день (т. е. суточная доза составила 2000 мг).

Из исследования исключались лица с выраженной сопутствующей соматической патологией.

Обследование проводилось дважды: до начала проведения поддерживающей терапии и после её окончания, на 21-е сутки исследования. Только диагностика по шкале астенических состояний (ШАС) проводилось трижды — до начала проводимой терапии, на 14-й день и после завершения терапии.

Самоотчёт о потреблении спиртных напитков собирался по мере повторных обращений лиц, принимавших участие в исследовании, за наркологической помощью, либо во время посещений врача-нарколога в рекомендуемые сроки.

Во время проведения поддерживающей терапии случаев употребления алкоголя не отмечалось в обеих группах обследуемых.

Данные обследования по опроснику «Показатель качества жизни» (Mezzich et al.) представлены в табл. 1.

Таблица 1

Данные обследования по опроснику «Показатель качества жизни» (Mezzich et al.) в основной и контрольной группах обследуемых до и после проводимой терапии

Номер шкалы Средние значения шкал, баллы**
до проводимой терапии после проводимой терапии
Основная группа (I) Контрольная группа (II) Основная группа (I) Контрольная группа (II)
1 6,30±0,87 6,00±0,65 8,30±0,87 7,10±0,65
2 6,78±0,81 6,64±0,69 7,90±0,73 6,90±0,67
3 7,67±0,40 7,40±0,34 7,67±0,40 7,30±0,34
4 5,90±0,31 5,73±0,20 7,50±0,31 6,75±0,25
5 8,50±0,97 8,00±0,69 9,30±0,97 9,18±0,69
6 7,33±0,38 6,73±0,36 7,42±0,38 6,92±0,36
7 5,67±0,79 5,64±0,67 5,78±0,91 5,81±0,71
8 6,40±0,89 6,40±0,76 8,50±0,59 6,82±0,66
9 5,10±1,32 4,56±1,01 5,10±0,97 4,75±1,26
10 5,90±1,19 6,10±0,67 8,70±1,19 7,90±0,67

Условные обозначения шкал: 1 — физическое благополучие; 2 — психологическое/эмоциональное благополучие; 3 — самообслуживание и независимость в действиях; 4 — трудоспособность; 5 — межличностное взаимодействие; 6 — социо-эмоциональная поддержка; 7 — общественная и служебная поддержка; 8 — самореализация; 9 — духовная реализация; 10 — общее восприятие качества жизни.
** — средние величины представлены в формате «средняя арифметическая ± стандартная ошибка средней арифметической» (M±m)

Как можно заметить, показатели качества жизни среди пациентов основной и контрольной групп до начала проводимой терапии (рис. 1) практически не отличались. Средние значения показателя качества жизни и в основной, и в контрольной группе колебались в пределах 4,5–7,6 баллов. Минимально участники исследования оценили показатель по шкале «духовная реализация», максимально — «межличностное взаимодействие» и «самообслуживание и независимость в действиях».

Данные обследования по опроснику «Показатель качества жизни» (Mezzich et al.) в основной и контрольной группах обследуемых до начала терапии

Рис. 1. Данные обследования по опроснику «Показатель качества жизни» (Mezzich et al.) в основной и контрольной группах обследуемых до начала терапии

После проведённой терапии (рис. 2) пациенты, составляющие основную группу, отметили значительное улучшение. Отмечалось повышение оценки качества жизни по пунктам «физическое благополучие» — 8,3±0,87 балла в основной группе и 7,10±0,65 в контрольной, «психологическое/эмоциональное благополучие» — 7,90±0,73 в основной группе и 6,90±0,67 в контрольной, «трудоспособность» — 7,50±0,31 в основной группе и 6,75±0,25 в контрольной, «самореализация» — 8,50±0,59 в основной группе и 6,82±0,66 в контрольной и «общее восприятие качества жизни» (соответственно 7,62±0,48 и 6,94±0,73 балла).

Данные обследования по опроснику «Показатель качества жизни» (Mezzich et al.) в основной и контрольной группах обследованных после проведённой терапии

Рис. 2. Данные обследования по опроснику «Показатель качества жизни» (Mezzich et al.) в основной и контрольной группах обследованных после проведённой терапии

Ряд показателей практически не изменился, в том числе «общественная и служебная поддержка» — 5,67±0,79 балла в основной группе и 5,64±0,67 в контрольной до начала терапии и 5,78±0,91 в основной группе и 5,81±0,71 в контрольной после проведения терапии, «духовная реализация» — 5,10±1,32 и 4,56±1,01 до начала терапии и 5,10±0,97 и 4,75±1,26 балла после её окончания. Данные обследования с помощью глоссария количественной оценки структуры и динамики патологического влечения к алкоголю Н. В. Чередниченко — В. Б. Альтшулера в основной и контрольной группах до и после проводимой терапии представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели обследования по глоссарию количественной оценки структуры и динамики патологического влечения к алкоголю (Н. В. Чередниченко — В. Б. Альтшулер)

Компоненты патологического влечения к алкоголю Основная группа
M±m
Контрольная группа
M±m
Аффективный I 4,94±0,36 5,01±0,87
II 1,45±0,67 3,7±0,81
Вегетативный I 4,55±0,4 4,7±0,76
II 0,34±0,31 0,65±1,26
Идеаторный I 2,45±0,97 2,29±0,67
II 0,35±0,38 0,45±0,36
Поведенческий I 1,80±0,79
II 1,75±0,89

Примечания: I — до начала проводимой терапии; II — после проведённой терапии (через 21 день после начала обследования).

До начала проводимой терапии показатели патологического влечения к алкоголю в основной и контрольной группе не имели значимых различий.

После проведённой терапии в основной группе отмечено более выраженное снижение показателей аффективного и вегетативного компонентов ПВА. Значения аффективного компонента составили в основной группе 4,94±0,36 балла до проводимой терапии и 1,45±0,67 по окончании терапии, в контрольной — 5,01±0,87 балла до проводимой терапии и 3,70±0,81 после. Значения вегетативного компонента ПВА составили в основной группе 4,55±0,40 балла до проводимой терапии и 0,34±0,31 после; в контрольной — 4,70±0,76 до проводимой терапии и 0,65±1,26 по окончании терапии. Показатель идеаторного компонента в основной и контрольной группах не имел значимых различий: 0,35±0,38 балла в основной группе и 0,45±0,36 в контрольной. Проявлений поведенческого компонента патологического влечения к алкоголю после проводимой терапии не отмечено ни в основной, ни в контрольной группах.

Показатели аффективного компонента ПВА по Н. В. Чередниченко — В. Б. Альтшулеру в основной и контрольной группах обследованных до начала и после проведения поддерживающей терапии представлены на рис. 3. До начала терапии показатели аффективного компонента ПВА не имели существенных различий. После проведённой терапии в основной группе наблюдалось достоверно более выраженное снижение показателей субдепрессивного состояния (0,48±0,17 балла по сравнению с 1,3±0,25 балла в контрольной группе) и эмоциональной лабильности (0,43±0,76 по сравнению с 1,00±0,21 в контрольной).

Показатели аффективного компонента ПАВ по Н. В. Чередниченко — В. Б. Альтшулеру в основной и контрольной группах обследованных до начала (а) и после (б) проведения поддерживающей терапии

Рис. 3. Показатели аффективного компонента ПАВ по Н. В. Чередниченко — В. Б. Альтшулеру в основной и контрольной группах обследованных до начала (а) и после (б) проведения поддерживающей терапии

1 — субдепрессивное состояние; 2 — тревога; 3 — эмоциональная лабильность; 4 — дисфория; * — различия достоверны для p ≤ 0,05 по двухвыборочному критерию Уилкоксона

Показатели вегетативного компонента ПВА в основной и контрольной группах до и после проведения поддерживающей терапии представлены на рис. 4.

Показатели вегетативного компонента ПАВ по Н. В. Чередниченко — В. Б. Альтшулеру в основной и контрольной группах обследованных до начала (а) и после (б) поддерживающей терапии

Рис. 4. Показатели вегетативного компонента ПАВ по Н. В. Чередниченко — В. Б. Альтшулеру в основной и контрольной группах обследованных до начала (а) и после (б) поддерживающей терапии

1 — алкогольные сновидения, нарушения сна; 2 — мимические реакции (при обсуждении алкогольных тем); 3 — изменения аппетита; * — различия достоверны для p ≤ 0,05 по двухвыборочному критерию Уилкоксона

До проводимой терапии показатели вегетативного компонента патологического влечения к алкоголю по Н. В. Чередниченко — В. Б.  Альтшулеру в основной и контрольной группах не имели существенных различий.

Данные обследования по шкале астенического состояния (Л. Д. Малкова — Т. Г.  Чертова) представлены на рис. 5.

Данные обследования по шкале астенического состояния (Л. Д. Малкова — Т. Г. Черткова)

Рис. 5. Данные обследования по шкале астенического состояния (Л. Д. Малкова — Т. Г. Черткова)

Примечания: * — различия достоверны для p ≤ 0,05 по двухвыборочному критерию Уилкоксона.

В начале исследования в обеих группах наблюдался высокий показатель — 105,25±5,12 балла в основной группе и 104,30±2,46 балла в контрольной, что расценивается по данной шкале как выраженная астения. На 14-й день исследования в основной группе показатель составил 70,12±4,86 балла (слабая астения); в контрольной — 80,65±4,21 (умеренная астения). К концу исследования в основной группе было отмечено отсутствие астении (38,70±3,34 балла); в контрольной показатель составил 50,50±4,56 балла (промежуточное состояние между слабой астенией и отсутствием астении).

Самоотчёт о потреблении алкоголя включал в себя следующие пункты: день возобновления приёма алкогольных напитков, количество употребляемого алкоголя.

Количество случаев возобновления употребления спиртных напитков в основной и контрольной группах представлено на рис. 6.

Случаи рецидивов в основной и контрольной группах исследования

Рис. 6. Случаи рецидивов в основной и контрольной группах исследования

В контрольной группе случаи возобновления приёма спиртных напитков были отмечены в течение первой недели после завершения терапии (практически на 2–3 день после госпитализации) — всего 3 случая. К концу третьей недели наблюдения количество рецидивов приёма алкоголя составило 4 в контрольной группе и 1 в основной. Всего за время наблюдения в основной группе отмечено 2 случая рецидива (на 3-й и 5-й неделях после завершения терапии), в контрольной — 6.

Количество употребляемого алкоголя пациенты основной группы оценили как 0,4–0,5 л крепких спиртных напитков, контрольной — 0,75–1,0 л. Ввиду малого количества лиц, возобновивших приём алкоголя в основной группе исследования, нельзя с уверенностью утверждать о снижении под действием терапии милдронатом количества употребляемого алкоголя.

Среди пациентов, принимавших милдронат, жалоб на какие-либо негативные последствия приёма препарата отмечено не было.

Выводы

Назначение препарата милдронат в комплексной терапии алкогольной зависимости на этапе становления ремиссии является целесообразным.

Милдронат в течение трёх недель после завершения стандартной противоалкогольной терапии в дозировке — 0,5 г 4 раза в день (2000 мг в сутки) позволяет снизить количество рецидивов непосредственно после завершения основной терапии, быстрее купировать астенические проявления, сохраняющиеся на этапе становления ремиссии.

Милдронат при назначении лицам, зависимым от алкоголя, в период становления ремиссии позволяет снизить остаточные проявления патологического влечения к алкоголю.

Назначение препарата милдронат в комплексной терапии алкогольной зависимости на этапе становления ремиссии позволяет повысить качество жизни лиц, зависимых от алкоголя.

Литература

  1. Лекции по наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца. — М.: Нолидж, 2000. — 435 с.
  2. Громыко Д. И. Уровни мотивации к лечению и их зависимость от клинико-психологических характеристик больных алкоголизмом. — Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 2002. — 22 с.
  3. Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. — СПб: Лань, 2002. — 560 с.
  4. Ерышев О. Ф. Профилактика рецидивов при алкоголизме и наркоманиях. — Л., 1991. — С. 7–14.
  5. Сиволап Ю. П., Савченков В. А. Фармакотерапия в наркологии / Под ред. Н.  М. Жарикова. — М.: Медицина, 2000. — 352 с.
  6. Альтшулер В. Б. Патологическое влечение к алкоголю. — М., 1994. — 216 с.
  7. Гофман А. Г. Клиническая наркология. — М.: Миклош, 2003. — 215 с.
  8. Марыныч И. Н., Быков Ю. В., Нежинский Б. В. Использование электросудорожной терапии для коррекции аффективных расстройств у больных алкогольной зависимостью с целью стабилизации ремиссии [Электронный ресурс] // Российский психореаниматологический ресурс. — 2004. — Режим доступа: http://www.psychoreanimatology.org.
  9. Руководство по наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца. — М.: Медпрактика-М, 2002 — 504 с.
  10. Калвиньш И. Метаболизм миокарда и ишемия // Материалы I международной медицинской научно-практической конференции «Метаболическая терапия и применение милдроната в клинической практике» (18–20 апреля 2003 г.) — Ялта: Grindex, 2003. — 16 c.
  11. Мкртчян В. Р. Клиническая фармакология средств, улучшающих энергетический метаболизм миокарда: учебное пособие. — М.: МЗ России, 2003. — 24 с.
  12. Милдронат в лечении алкоголизма [Электронный ресурс] / О. Г. Сыропятов, Н. А. Дзеружинская. — Режим доступа: http://www.pharmindex.ru.
  13. Чередниченко Н. В., Альтшулер В. Б. Количественная оценка структуры и динамики патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом // Вопросы наркологии. — 1992. — № 3–4. — С. 15–17.
  14. Малкова Л. Д. Изучение невротических астений в аспекте эмоционального стресса // Эмоциональный стресс и пограничные нервно-психические расстройства. — Л., 1977. — С. 72–76.
  15. Лапач С. Н., Чубенко А. В., Бабич П. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. — Киев: Морион, 2000. — 320 с.


© «Новости украинской психиатрии», 2007
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211