Постановка проблемы и её связь с научно-практическими заданиями. В последние десятилетия XX века во всём мире проблема аутоагрессивного поведения (АП) становится всё более актуальной (А. П. Чуприков, Г. Я. Пилягина, 2002; D. Wasserman, 2001). Необходимость разработки национальных программ по предотвращению роста уровня самоубийств и суицидальных попыток регламентирована документами ООН (1993), ВОЗ (1992), решением Верховной Рады Украины (1998), отдельным разделом программы «Здоровье нации», принятой Кабинетом министров Украины в 2001. Основная задача, поставленная перед специалистами, занимающимися суицидологическими проблемами — это ранняя квалифицированная диагностика АП, предотвращение реализации аутоагрессивных действий и профилактика различных эквивалентных форм АП.

Анализ последних достижений и публикаций показывает, что в суицидологии наибольшее внимание уделяется изучению нейробиологических коррелятов АП (В. А. Розанов и др., 1999; J. Mann, C. Waternaux и др., 1999) и клинико-эпидемиологическим исследованиям, направленным на выявление социально-психологических факторов формирования АП и исследованию групп повышенного суицидального риска (М. А. Лапицкий, С. В. Ваулин, 2000). Тогда как для лечебно-диагностической практики наиболее важны клинико-психопатологические исследования, позволяющие изучать клинические особенности и патогенетические закономерности генеза АП (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1980; Г. Я. Пилягина, 1997–2000; D. Aldridge, 1999; J. J. Mann, M. Oquendo и др., 1999).

Наибольшей проблемой в клинической суицидологии является отсутствие объективизированных критериев оценки вероятности формирования и рецидивирования АП, степени выраженности суицидального риска. Диагностический процесс в суицидологии в связи с мультидисциплинарной основой феноменологии АП имеет определённые особенности. Диагностика АП требует точной дефиниции и дифференциации своих феноменологических проявлений (А. П. Чуприков, Г. Я. Пилягина, В. Ф. Войцех, 1999). Научных исследований по вопросам комплексной диагностики АП практически нет, хотя она даёт возможность определить индивидуальные клинико-патогенетические особенности развития АП и разработать адекватные и эффективные методы его лечения.

Поэтому проблему разработки методов объективизированной диагностики АП с целью верификации вероятности его формирования или рецидивирования, а также адекватной оценки выраженности уровня суицидального риска (вероятности совершения жизнеопасных суицидальных действий) на основе комплексного изучения клинических проявлений аутоагрессивной активности и её менее специфичных, но параметрических нейробиологических и патофизиологических коррелятов можно определить как нерешённый ранее аспект суицидологических исследований.

Выше названные проблемы стали основой формулирования целей статьи и постановки её задач. Целью данного сообщения является информация о результатах исследования по использованию методов комплексной диагностики АП (с применением клинико-психопатологического, психофизиологического и экспериментально-психологического методов диагностирования), определяющих критерии верификации её клинико-патогенетических маркеров и позволяющих разрабатывать адекватную тактику лечения аутоагрессивных проявлений.

Изложение основного материала исследования с полным обоснованием полученных научных результатов

Поставленные задачи решались в рамках проведённого рандомизированного исследования 70 пациентов с внутренними формами аутоагрессивного поведения (ВФ АП): 64 женщины и 16 мужчин в возрасте от 16 до 65 лет. Критериями отнесения больных к ВФ АП были высказывавшиеся суицидальные мысли (фантазии) и намерения, отсутствие аутоагрессивных действий в анамнезе или наличие суицидальной попытки (17,14% случаев), не менее чем за полгода до настоящего исследования. Все пациенты проходили амбулаторно-консультативное лечение на базе Киевской психиатрической больницы № 1 и Киевской больницы скорой помощи. Психопатологические расстройства у пациентов с ВФ АП диагностировались согласно критериям раздела V «Психические расстройства» МКБ-10 (Ю. Л. Нуллер, С. Ю. Циркин, 1999). В табл. 1 и 2 показаны наиболее распространённые виды психических расстройств и клинические синдромы в этой группе.

Таблица 1

Наиболее распространённые виды психопатологических расстройств у пациентов с ВФ АП

Таблица 2

Наиболее распространённые психопатологические синдромы у пациентов с ВФАП

В качестве контрольной группы были исследованы 105 лиц (64 женщин и 41 мужчина в возрасте от 18 до 56 лет). Группа сравнения состояла из трёх подгрупп: сотрудники МВД (54 человек), безработные, состоящие на учёте службы занятости (26 человек) и добровольцы без психических расстройств (25 человек). Включение в группу сравнения служащих, очевидно подвергающиеся постоянным стрессовым нагрузкам при выполнении служебных обязанностей; лиц, которые без сомнения находятся в состоянии социального стресса; и добровольцев, большинство которых состояло из студентов ВУЗов, традиционно относящихся к группе суицидального риска — было обусловлено предположением о наличии существенных патогенетических и клинических различий между лицами, находящимися в ситуации социального стресса, и пациентами с клинически выраженными аутоагрессивными проявлениями. Такой подбор контрольной группы дал возможность оценить возможность сочетанного применения психофизиологического исследования вариабельности сердечного ритма и экспериментально-психологического тестирования как объективизированного метода комплексной диагностики АП и его патопсихологических предикторов.

Психофизиологическое исследование включало в себя исследование вариабельности сердечного ритма (метод вариационной пульсометрии) (Д. Жемайтите. 1982; Р. М. Баевский, О. И. Кириллов, С. З. Клёцкин, 1984), проведённого с помощью программно-аппаратного комплекса «MicroCard» до и после психоэмоциональной нагрузки с целью выявления градиента изменений нейровегетативной регуляции в условиях информационного стресса. Программа «Блиц-тест» с сенсорной психоэмоциональной нагрузкой включала тесты, изучающие психомоторные реакции и кратковременную память (Г. М. Чайченко, Л. Г. Томилина, 1994).

Математический анализ процессов психофизиологического регулирования ритма сердца давал возможность оценить специфические характеристики сохранности вегетативного гомеостаза в норме и проявления его дисрегуляции при наличии АП. В целях нашего исследования оценивалась динамика общего интегрального показателя — индекса напряжения (ИН) — как показателя суммарной активности вегетативной нервной системы (ВНС), выявляющего преобладание тонуса симпатической или парасимпатической нервной системы в процессах вегетативной регуляции и, таким образом, адекватно отражающего характер дезадаптационных процессов. Определение ИН производилось на основании интегративной оценки значений индекса вегетативного равновесия, показателя адекватности процессов регуляции и вегетативного показателя ритма (Р. М. Баевский, О. И. Кириллов, С. З. Клёцкин, 1984). Тенденции динамики ИН в обеих группах после проведения теста с психоэмоциональной нагрузкой представлены в табл. 3.

Таблица 3

Динамика ИН после проведения теста с психоэмоциональной нагрузкой в группе пациентов с ВФ АП и контрольной группе (в %)

Данные измерения вариабельности сердечного ритма до и после психоэмоциональной нагрузки выявили несколько типов динамики ИН как интегративного показателя состояния вегетативного гомеостаза. Если в контрольной группе было зафиксировано 12 типов динамики ИН, что свидетельствовало о многообразии способов реагирования ВНС — функционального регулирования нервно-психической деятельности в «норме». То в группе пациентов с ВФ АП были выявлены только отдельные варианты механизмов вегетативного ответа на фоне выраженного преобладания симпатической нервной системы (СНС) как включения дезадаптивного варианта alarm-реакции при психоэмоциональной нагрузке. Такой характер ответ-реакции был диагностирован в целом в 50% случаев. Если в контрольной группе динамика значения ИН в пределах сохранности вегетативного гомеостаза была обнаружена в целом у 40,95% исследуемых, то в группе с ВФ АП — только в 8,7% случаев. Кроме того, вариационный размах граничных значений ИН после проведения теста с психоэмоциональной нагрузкой в контрольной группе — данные представлены на диаграмме 1 — находился в пределах умеренной выраженности преобладания СНС (200–400 единиц) или парасимпатической нервной системы (ПНС) (25–50 единиц). Что свидетельствовало о наличии достаточных адаптационных резервов вегетативной регуляции у испытуемых. Тогда как в группе с ВФ АП (данные диаграммы 2) вариационный размах граничных значений ИН достигал 816,87 единиц при преобладании СНС и 24,242 единиц — при преобладании ПНС, что соответствовало выраженной дисрегуляции вегетативного функционирования.

Диаграмма 1

Динамика индекса напряжения (ИН) и изменения его значений до и после проведения теста с психо-эмоциональной нагрузкой в контрольной группе

Диаграмма 2

Динамика индекса напряжения (ИН) и изменения его значений до и после проведения теста с психо-эмоциональной нагрузкой в группе пациент в с ВФ АП

1 — подъём значения ИН при сохранении вегетативного гомеостаза; 2 — падение значения ИН при сохранении вегетативного гомеостаза; 3 — подъём значения ИН при исходном уровне вегетативного гомеостаза до уровня преобладания СНС; 4 — падение значения ИН при исходном уровне вегетативного гомеостаза до уровня преобладания ПНС; 5 — падение значения ИН при исходном уровне преобладания СНС до уровня вегетативного гомеостаза; 6 — подъём значения ИН при исходном уровне преобладания ПНС до уровня вегетативного гомеостаза; 7 — подъём значения ИН при исходном уровне преобладания ПНС до уровня преобладания СНС; 8 — подъём значения ИН в границах преобладания СНС; 9 — падение значения ИН в границах преобладания СНС; 10 — подъём значения ИН в границах преобладания ПНС; 11 — падение значения ИН в границах преобладания ПНС; 12 — падение значения ИН при исходном уровне преобладания СНС до уровня преобладания ПНС.

Наличие адаптационных резервов у здоровых испытуемых подтверждалось достаточным количеством случаев (40,94% в целом по контрольной группе) повышения значений ИН, даже при преобладании ПНС (что соответствовало субклиническим астеническим проявлениям). В группе с ВФ АП дисрегуляция вегетативного функционирования проявлялась либо в запредельном возбуждении (43,48% случаев в целом) — резкий подъём значения ИН, либо резким падением значений ИН (50% случаев в целом), что свидетельствовало о существенной истощённости адаптационных резервов на фоне хронических аутоагрессивных появлений и невротической симптоматики.

В группе с ВФ АП результаты динамики ИН при исследовании нейровегетативного функционирования соответствовали манифестным клиническим (синдромальным) характеристикам психических расстройств. В частности, выраженное преобладание СНС соответствовало наличию и степени выраженности наиболее распространённой в этой группе тревожно-фобической и обсессивно-фобической симптоматики. Тогда как вегетативное функционирование с преобладанием ПНС наблюдалось у больных с превалированием астенической или астено-депрессивной симптоматики в клинической картине. Это позволило сделать вывод о возможности подтверждения исследованием вариационной пульсометрии наличия тех или иных синдромальных состояний у пациентов с ВФ АП. Однако такие диагностические заключения можно делать только при использовании в диагностических целях градиента ИН до и после теста с психоэмоциональной нагрузкой. Характерно, что при оценке собственно результатов «Блиц-теста» в обеих группах не было получено достоверной статистической разницы. Однако наблюдение за исследуемыми при выполнении теста позволяло сделать значимые выводы об особенностях и девиациях поведенческих реакций в условиях информационного стресса. В группе пациентов с ВФ АП в процессе тестирования практически во всех случаях наблюдалось специфическое мышечное напряжение, вегетативные реакции, характерные нарушения процессов переключения внимания и кратковременной памяти, специфическая суетливость с последующим резким снижением темпа выполнениязадания, критическое количество ошибок вследствие нарушений концентрации внимания, реакции отказа или демонстративное безразличие к результатам тестирования, что свидетельствовало о наличии дезадаптивного варианта адаптационного синдрома с перенапряжением адаптационных механизмов и истощением их резервов. Выявление подобного поведенческого реагирования служило основой для выработки терапевтической тактики при проведении когнитивно-поведенческой психотерапии.

Результаты экспериментально-психологического исследования (Е. С. Романова, Л. Р. Гребенников, 1996; Д. Я. Райгородский, 1998; A. T. Beck и др., 1974) также выявили достоверные различия по данным тестирования у исследуемых в основной и контрольной группах. Данные тестирования представлены в табл. 4–7.

Таблица 4

Данные теста самооценки выраженности аутоагрессивных предикторов (средние значения в баллах) суицидентов с различными типами АП, пациентов с ВФАП и группы сравнения

Таблица 5

Результаты тестирования суицидентов с различными типами АП, пациентов с ВФАП и группы сравнения согласно тестам оценки уровня личностной и реактивной тревоги Ч. Спилбергера–Ю. Ханина, тесту оценки психических состояний Г. Айзенка, тесту оценки уровня безнадёжности А. Бека (средние значения в баллах)

Таблица 6

Данные по основным критериям теста самооценки социально-психологической адаптации К. Роджерса–Р. Даймонда (средние значения в баллах) суицидентов с различными типами АП, пациентов с ВФАП и группы сравнения

Таблица 7

Данные теста самооценки актуализации психологических защит Р. Плутчика (средние значения в баллах) суицидентов с различными типами АП, пациентов с ВФАП и группы сравнения

Для таблиц 4–7:
* — p < 0,05; ** — p < 0,01 (достоверность статистических различий между экспериментальными группами и группой сравнения).

Диагностическое значение тестовой самооценки выразилось в дополнительных возможностях оценки выраженности суицидального риска у пациентов с ВФ АП. Анализ данных тестирования позволял определить клинико-патогенетические особенности формирования ВФ АП, характеристики его патопсихологических предикторов (внутриличностных суицидогенных установок), степень выраженности невротической симптоматики и, соответственно, выработать наиболее адекватные схемы фармакотерапии, а также психотерапии у таких пациентов.

Следует отметить, что значительно большая степень выраженности агрессивности, импульсивности, нарушений когнитивного и социального функционирования, различных невротических проявлений, личностной и реактивной тревоги, фрустрации, ригидности, уровня безнадёжности относилась к ожидаемым результатам тестирования, подтверждающим патологическую основу аутоагрессивных проявлений в этой группе. Данные тестов оценки социально-психологической адаптации и актуализации типа психологических защит позволили выявить патогенетические механизмы формирования АП. К предикторам патогенеза ВФ АП можно отнести не только «общеневротические» характеристики, перечисленные выше, но и такие специфические маркеры как: существенное преобладание внешнего контроля (как мотивационной установки на подчинение внешних обстоятельств внутренним потребностям; нацеленности на то, что меняться должны окружающие, а не субъект); «психологические ножницы» неприятия/приятия себя и окружающих. К ним также относится актуализация таких типов психологической защиты, как подавление (сдерживание страха посредством забывания всех объектов, фактов и обстоятельств, ассоциативно связанных с ним), регрессия (демонстрация инфантильных форм поведения для сдерживания чувств неуверенности в себе и страха неудачи), замещение (сдерживание эмоции гнева и фрустрации с переключением агрессии на самого себя), реактивное образование (трансформация подавляемых потребностей — например, в сексе или агрессии — в их отвержение).

Тогда как в контрольной группе были выявлены достоверное преобладание внутреннего контроля над внешним (мотивационная установка на подчинение внутренних потребностей внешним обстоятельствам и нацеленность на необходимость субъективного адаптационного развития); напряжённость таких психологических защит, как отрицание (вытеснение в подсознание фактов отвержения субъекта окружающими с инфантильной подменой потребности в принятии со стороны окружающих постоянным привлечением к себе внимания любыми способами) и интеллектуализация (сдерживание страха разочарования или эмоций ожидания путем произвольного истолкования событий, дающего ощущение субъективного контроля над любой ситуацией). Данные показатели в этой группе были выше, чем в группе пациентов с ВФ АП, что можно расценивать как более адаптивные механизмы психологического поведения.

Выводы

1. Проведённое исследование 70 пациентов с ВФ АП и 105 лиц группы сравнения подтвердило необходимость и возможность использования методов комплексной диагностики АП с использованием клинико-психопатологического, психофизиологического и экспериментально-психологического методов диагностирования для объективизированной оценки выраженности суицидального риска.
2. Данные исследования вариабельности сердечного ритма, отражающего характер нейровегетативного регулирования в норме и патологии, можно расценивать как объективизированный критерий наличия ВФ АП и его клинико-патогенетических характеристик. Анализ ИН — интегративного показателя состояния вегетативного гомеостаза подтвердил патологический характер функционирования регуляторных механизмов у пациентов с ВФ АП. Дисрегуляция вегетативного функционирования в группе с ВФ АП свидетельствовала о существенной истощённости адаптационных резервов на фоне хронических аутоагрессивных появлений, а результаты динамики ИН соответствовали клиническим синдромальным характеристикам невротической симптоматики. В контрольной группе динамика значения ИН у 40,95% исследуемых сохранялась в пределах вегетативного гомеостаза, что подтверждало наличие достаточных адаптационных резервов и сохранной способности к адекватному психофизическому напряжению как ответу-реакции в условиях информационного стресса.
3. Проведённое экспериментально-психологическое исследование выявило достоверные различия в психологическом состоянии исследуемых двух групп. Анализ данных тестирования у пациентов с ВФ АП позволял определить патопсихологические предикторы формирования АП, а также оценить выраженность суицидального риска. К патопсихологическим факторам, повышающим суицидальный риск, можно отнести повышенный уровень личностной тревожности, импульсивности, агрессивности, ригидности, фрустрации, внешний локус контроля, неадекватное самооправдание с завышенным непринятием окружающих, эскапизм, актуализацию таких психологических защитных механизмов как подавление, регрессия, проекция и смещение.

К перспективам дальнейших исследований в данном направлении можно отнести дальнейшую разработку и осуществление целенаправленных методов комплексной диагностики АП, которую целесообразно применять как при оказании специализированной суицидологической помощи в остром постсуицидальном периоде, так и у пациентов с ВФ АП, а также при скрининговых исследованиях групп суицидального риска. Внедрение комплексной диагностики АП в клиническую практику позволит улучшить реальные возможности по оказанию квалифицированной суицидологической помощи и снизить уровень формирования и рецидивирования АП.

Литература

1. Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А. Диагностика суицидального поведения. — М.: Московский НИИ психиатрии, 1980. — 48 с.
2. Баевский Р. М., Кириллов О. И., Клёцкин С. З. Основные методы математического анализа сердечного ритма // Математический анализ изменений ритма сердца при стрессе. — М.: Наука, 1984. — С. 39–93.
3. Анализ сердечного ритма / Под ред. Д. Жемайтите. — Вильнюс: Москлас, 1982. — 208 с.
4. Лапицкий М. А., Ваулин С. В. Суицидальное поведение. — Смоленск: Смоленская медицинская академия, 2000. — 156 с.
5. Міжгалузева комплексна програма «Здоров’я нації» на 2002–2011 роки / Постанова Кабінету Міністрів України від 10.01.2002 року № 14. — Київ: Міністерство охорони здоров’я України, 2002. — 84 с.
6. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике / Под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — Киев: Факт, 1999. — 272 с.
7. Пилягина Г. Я. К вопросу о клинико-патогенетической типологии аутоагрессивного поведения // Таврический журнал психиатрии. — 2000. — Т. 4, № 1. — С. 22–24.
8. Пилягина Г. Я. Многоликость саморазрушения (особенности патогенеза аутодеструктивных эквивалентов) // Таврический журнал психиатрии. — 2002. — Т. 6, № 2. — С. 52–56.
9. Практическая психодиагностика. Методики и тесты / Под ред. Д. Я. Райгородского. — Самара: Быхрах, 1998. — 672 с.
10. Розанов В. А., Моховиков А. Н., Вассерман Д. Нейробиологические основы суицидальности // Український медичний часопис. — 1999. — № 6. — С. 11–12; 28–36.
11. Романова Е. С., Гребенников Л. Р. Механизмы психологической защиты. Генезис. Функционирование. Диагностика. — Мытищи: Талант, 1996. — 144 с.
12. Чайченко Г. М., Томилина Л. Г. Методичні розробки до спецпрактикуму з фізіології вищої нервової діяльності. — Київ: Київський університет, 1994. — 68 с.
13. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я. К вопросу о необходимости организации суицидологической службы в Украине // Український вісник психоневрології. — 2002. — Т. 10, вип. 2. — С. 154–157.
14. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я., Войцех В. Ф. Суицидология. Основные термины и понятия. — Киев: Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии, 1999. — 60 с.
15. Aldridge D. Suicide. The tragedy of hopelessness. — London–Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers, 1999. — 311 p.
16. Beck A. T., Weissman A., Lester D., Trexler L. The measurement of pessimism: the hopelessness scale // J. Consult. and Clin. Psychol. — 1974. — Vol. 42. — P. 861–865.
17. Mann J. J., Waternaux C., Haas G., Malone K. Toward a clinical model of suicidal behaviour in psychiatric patients // American Journal of Psychiatry. — 1999. — Vol. 156. — P. 181–189.
18. Mann J., Oquendo M., Underwood M. D. et al. The neurobiology of suicide risk: a review for the clinician // Journal of Clinical Psychiatry. — 1999. — Vol. 60. — P. 113–116.
19. Suicide. An unnecessary death / Ed. D. Wasserman. — UK: Martin Dunitz, 2001. — 286 p.