НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ДИАГНОСТИКА ПРОСТОГО И ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОПЬЯНЕНИЯ В СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ

В. Б. Первомайский, В. Р. Илейко, Т. М. Арсенюк, С. В. Опейда, Н. Ю. Васильева

* Публикуется по изданию:
Первомайский В. Б., Илейко В. Р., Арсенюк Т. М., Опейда С. В., Васильева Н. Ю. Диагностика простого и патологического опьянения в судебно-психиатрической экспертизе // Архів психіатрії. — 2008. — Т. 14, № 3. — С. 39–46.

Дифференциальная диагностика в психиатрии рядоположных состояний, различающихся количественно и качественно, всегда представляла определённые трудности. Для судебной психиатрии это превращается в особо актуальную проблему в связи с тем, что диагностика и экспертная оценка таких состояний влечёт за собой различные юридические последствия — от лишения свободы на срок, соответствующий характеру деяния, до освобождения от ответственности по причине невменяемости. А с введением института ограниченной вменяемости количество вопросов в этой области экспертной деятельности ещё более возросло.

К таким проблемам относится, например, разграничение аффектов — простого, физиологического и патологического, а также состояний опьянения — простого, изменённого и патологического. На второй проблеме мы и хотели бы остановиться более детально. Поскольку источником фактов является практика, обратимся к экспертному случаю и на этом конкретном примере попытаемся показать ход исследования с точки зрения необходимости доказательства экспертных выводов.

Испытуемый С. обвиняется в умышленном нанесении в собственном доме тяжких телесных повреждений, опасных для жизни, потерпевшей К.

Судебно-медицинской экспертизой при освидетельствовании гр. К. установлены множественные ушибленные раны волосистой части головы, кровоподтёки лица, ссадина спинки носа, ушиб слизистой оболочки верхней губы, множественные кровоподтёки грудной клетки, верхних и нижних конечностей, закрытый вывих обеих костей левого предплечья, ушиб грудной клетки справа, двухсторонний гемофтальм, сотрясение головного мозга, постгеморрагическая анемия, травматический шок III степени. По степени тяжести данная травма относится к тяжким телесным повреждениям.

Показания подэкспертного. В день задержания С. сообщил, что не помнит, где встретил свою знакомую К., в котором часу она пришла к нему домой. Дома распивали спиртное, после чего ему показалось, что в доме находится посторонний мужчина. Начал «его» выгонять из дома. «Мужчина» говорил, что он — его знакомая К., но ему казалось, что это незнакомый мужчина. Он испугался, так как в доме есть оружие, и незнакомый мужчина может его забрать. Помнит, что сходил к соседу Ц., чтобы попросить у него помощи, но не помнит, выходил ли тот, а если выходил, то что сказал. Затем вернулся домой и вроде бы стал вызывать по телефону скорую помощь и милицию, но не помнит, дозвонился ли. Когда приехала скорая помощь, предложил связать мужчину, которого уже выгнал во двор. Бил ли мужчину, не помнит. После приезда работников милиции, когда последние сообщили ему, что он избил гр. К., стал понимать, что незнакомого мужчины не было, а избил знакомую К.

В последующих показаниях подэкспертного объём информации об обстоятельствах, предшествующих произошедшему, возрастает. Он сообщает, где встретил знакомую К., где и сколько они употребляли спиртного. Вспомнил, что у себя дома вместе с потерпевшей пил самогон, не менее 200 грамм, и запивал пивом. До этого также пил пиво и водку. Намеревался по согласию вступить с потерпевшей в интимные отношения. Помнит шум внизу, помнит, что вскочили с дивана и с перепугу вдвоём побежали к лестнице. Затем вдвоём упали с лестницы. Дальнейшие события помнит смутно. Очнулся в кухне на диване от того, что на него «смотрит мужчина с окровавленным лицом». Начал толкать этого мужчину, выгоняя его из дома. Хотел выяснить, кто он такой. Также помнит, что столкнул этого мужчину с лестницы со 2-го єтажа на 1-й. Затем побежал к соседям Ц. и С. и сказал им, что у себя в доме поймал вора. Затем откуда-то появились сотрудники милиции, которые сказали ему, что он избил К. Не помнил, как и чем наносил удары потерпевшей. В дальнейшем утверждал, что она получила повреждения в результате падения с 2 лестниц.

Показания потерпевшей гр. К. о событиях, предшествующих её избиению, в целом соответствуют показаниям подэкспертного. Момент изменения его состояния она описывает следующим образом. Примерно через час пребывания у него дома, во время общения последний неожиданно по непонятной причине стал неадекватным. Глаза у него стали стеклянными, после чего он начал бить её руками по голове и по различным частям тела. Она при этом неоднократно падала, а С. при этом кричал в её адрес: «Кто он такой и что он здесь делает», обращаясь к ней в мужском роде, а также обвиняя, что он пробрался к нему в дом, чтобы ограбить. Пыталась его образумить, говорила ему, что она его подруга К., но он не слушал и продолжал избивать. Пыталась убежать от него на улицу, но он бежал за ней, продолжая бить ногами, в результате чего она неоднократно падала, бил лежащую. Последнее, что помнит, как упала за калиткой его дома, и он бил её ногами по голове.

Через неделю К. несколько меняет показания. Сообщает, что дома у подэкспертного выпили по рюмке водки, после чего он лёг спать. Осталась в доме потому, что он закрыл дверь и она не могла выйти из дома. Не может пояснить, во сколько он проснулся. Затем он резко поднялся, посмотрел в её сторону и закричал: «Кто ты такой? Почему ты здесь ходишь?». После этих слов нанёс ей удар рукой по лицу, от которого она упала на пол. После этого начал бить ногами. Пыталась как-то его вразумить, говорила ему: «Я К. Лида, мы вместе пришли». Однако он продолжал её избивать, столкнул с лестницы, бил каким-то металлическим предметом или трубой. В этих показаниях потерпевшая заявляет, что подэкспертный при избиении на улице называл её по имени и всё равно продолжал избивать1.

В дополнительных показаниях К. сообщила, что до того, как прийти к нему домой, подэкспертный выпил около 200 грамм водки, дома выпил около 80 грамм водки, после чего лёг спать. Проснулся около 23 часов 30 минут, т. е. спал менее часа. Уточняет, что сама попыталась разбудить его, чтобы выйти из дома. Спросила, проведёт ли он её, после этих слов подэкспертный резко вскочил с дивана и со словами: «Кто ты такой?» набросился на неё и начал избивать. Вновь повторяет, что когда он бил металлическим прутом на улице, то говорил: «Лида, вставай», добавляя нецензурные слова.

Жена испытуемого характеризует его как спокойного, уравновешенного, внимательного к дочерям, спиртными напитками не злоупотребляющего. Допускает, что случившееся с ним может быть связано с учащением приступов гипертонической болезни.

Медработник санпропускника сообщала: «… В 4 часа 05 минут на санпропускник для медицинского освидетельствования факта употребления спиртных напитков был доставлен С. При освидетельствовании с помощью метода Раппопорта было установлено, что он находится в состоянии алкогольного опьянения. Вегетососудистые реакции были в норме. Дыхание ускоренное. Пульс — 85 в минуту. Артериальное давление — 135/95 мм рт. ст. Зрачки без изменений. С. находился в напряжённом состоянии, однако вёл себя адекватно, без признаков агрессии. Речь не нарушена. Факт употребления алкогольных напитков не отрицал. Время последнего употребления алкоголя назвал: 23 часа. Факт избиения гр. К. отрицал. Говорил, что бил не её, а какого-то мужчину. Степень опьянения не определялась.

Работник милиции сообщил, что примерно в 2 часа он прибыл на место происшествия. Возле двора дома стояла машина скорой помощи. Фельдшер сказал, что во дворе по вышеуказанному адресу возле калитки лежит человек, однако они боятся зайти во двор, так как хозяин дома ведёт себя агрессивно, неадекватно. Зайдя во двор, увидел, что возле калитки лежит женщина, впоследствии узнал — её фамилия К. Возле неё стоял хозяин дома С. и кричал на неё: «Кто ты такой? Чего ты пришёл?». О том, что он избивал К., он понял только со слов доставившего его работника в милициинепосредственно на месте происшествия С. практически на вопросы не отвечал, беспорядочно набирал цифры на мобильном телефоне, и постоянно приговаривал: «Сейчас, сейчас», координация движений при этом у С. нарушена не была, он не шатался, не падал. Сказать о том, что С. находился в состоянии сильного алкогольного опьянения, нельзя. Более-менее связно общаться С. начал только после доставки его на санпропускник ЦРБ для проведения освидетельствования. О том, что он бил К., он ничего не помнил, утверждал, что бил незнакомого мужчину, который залез к нему в дом.

Сосед Ц. сообщил, что проснулся от звонка в дверь и от звуков ударов по воротам. Возле ворот увидел соседа С., который находился в состоянии алкогольного опьянения. Он стал звать к своему двору. Во дворе дома увидел, что возле калитки лежит женщина, вся в крови. С. вбежал в дом. Побежал за ним, так как думал, что в доме что-то произошло. В доме горел свет, увидел множественные пятна крови на полу, на мебели. В это время С. бегал по дому и повторял: «Где он?», добавляя при этом нецензурную брань. Кого искал, он мне ничего не объяснил… С. был в очень возбуждённом состоянии, но толком ничего объяснить не мог, всё время бегал по дому и кричал: «Где он?».

Сосед Са. сообщил, что проснулся от звонка в дверь. Увидел, что в сторону дома С. бегут: сам С. и сосед Ц. Крикнул С., нужна ли какая-либо помощь. Он на это ничего не ответил. С. находился в неадекватном состоянии, в каком-то шоковом. Обратил внимание, что он ведёт себя неадекватно, находится в состоянии сильного алкогольного опьянения. Было похоже, что он не понимает, что делает. Спросил, нужна ли его помощь, но С. ничего вразумительного не ответил. Около 2.00 С. снова звонил в звонок его двери, стучал по воротам, при этом свидетель слышал, что он стучит по воротам и других соседей.

Сосед Св. сообщил, что проснулся от звонка в дверь и от ударов в ворота. Увидел своего соседа С. В состоянии сильного возбуждения и алкогольного опьянения. Тот стал звать его с собой, ничего не поясняя. Побежал за ним к его дому. Рядом с калиткой увидел лежащую на земле женщину, которая была в крови. С. В это время забежал в дом. В доме увидел пятна крови в различным местах, на различных предметах, а С. В это время бегал по дому и повторял: «Где он?», выкрикивая нецензурную брань. На вопросы, кого он ищет, он ничего не пояснял.

Фельдшер бригады скорой помощи Б. сообщил, что, приехав, увидел, что во дворе дома за забором лежал человек в крови. Другой мужчина спрашивал у человека, лежащего на земле, кто он такой, при этом бил его ногами. На вопросы не отвечал, поэтому позвонили в милицию. Поведение мужчины было неадекватным. Это выражалось в том, что он многократно повторялся, не запоминал, что он ему говорил, переспрашивал, при этом методично избивал К., совсем не обращая внимания на его слова этого не делать…

Медицинская документация. Подэкспертный на учёте у психиатра и нарколога не состоит.

Из справки ЦРБ, выданной в день произошедшего, известно, что С. в условиях ИВС содержаться может, диагноз: «Мочекаменная болезнь (МКБ), левосторонняя почечная колика». Артериальное давление (АД) — 260/140 мм рт. ст.

С. поступил на стационарное лечение в хирургическое отделение ЦРБ в день случившегося в 17.25. При поступлении предъявлял жалобы на боли в области сердца давящего характера, головные боли, тошноту, боли в поясничной области, частое мочеиспускание. В истории болезни указано: «В анамнезе часто отмечает повышение АД до 260/120 мм рт. ст. На диспансерном учёте не состоит, ежегодно находится на стационарном лечении по поводу мочекаменной болезни. Объективно: АД 260/140 мм рт. ст. Пульс 98 уд. в минуту. Диагноз: «Гипертоническая болезнь II стадии, гипертонический криз». Согласно записям в истории болезни, АД на фоне лечения колебалось в пределах 160/90, 180/100, 200/110, 210/120 мм рт. ст. При выписке установлен диагноз: «Гипертоническая болезнь II ст., криз. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Н 2 А. МКБ. Левосторонняя почечная колика».

По данному делу проведено 2 судебно-психиатрические экспертизы. В обоих случаях эксперты разошлись во мнениях. Одни пришли к заключению, что в период времени, к которому относится инкриминируемое С. правонарушение, он находился вне какого-либо временного болезненного расстройства психической деятельности, а пребывал в состоянии острой неосложнённой алкогольной интоксикации с атипичной клинической картиной, мог отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими.

Другие эксперты пришли к заключению, что С. находился во временном болезненном состоянии в форме патологического опьянения, при котором не мог отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими.

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Утверждает, что за медицинской помощью в связи с тем, что у него повышенное АД, не обращался, так как впервые узнал об этом после задержания по настоящему уголовному делу, когда попал в ЦРБ с гипертоническим кризом. По характеру считает себя спокойным, общительным, рассказал, что с 80-х годов увлекается охотой, имеет разрешение на ношение и хранение оружия, в связи с чем с частотой 1 раз в 3 года проходил медосмотры, осматривался психиатром. Сообщил о ситуации, которая имела место в прошлом: «Самостоятельно задержал, связал и доставил в милицию грабителя, проникшего на дачу, добавляет: «Как мне уже надоели эти воришки, то лезут металлолом воровать, то в дом, то на дачу…».

По факту случившегося в основном повторяет свои прежние показания. «Очнулся, когда сидел на диване. Свет на кухне горел, лица не видел — всё было бело, что-то передо мной махало руками. Я подумал, что кто-то залез в дом, в данном случае — мужчина. В голове шумело, голова болела, лица я не видел, видел, что мужчина высокого роста, я вскочил, оттолкнул его. Помню, как бежал к соседям, вернулся домой, искал преступника, хорошо помню, как милиционер снимал меня с К. и объяснил, что это женщина — тут я как протрезвел… дальше снова ничего не помню (как возили на медосвидетельствование, в том числе), помню, как рано утром в милиции дали лист бумаги, чтобы я давал объяснения, тогда сильно болела голова, сердце. В голове ощущался какой-то шум, всё давило, болели почки. Были рези слева в пояснице».

За период пребывания испытуемого в отделении постоянно предъявлял жалобы на головные боли, головокружение, шум в голове, боль в области сердца. При этом цифры АД достигали до 220–240/160–180 мм рт. ст., в связи с чем он принимал гипотензивную терапии. По мере необходимости общался с другими испытуемыми, в целом поведение было спокойное, упорядоченное, без продуктивной психотической симптоматики (бреда, галлюцинаций), дифференцированное, с соблюдением личных интересов.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Анализ личностных особенностей позволяет определить: активность, экстравертированность, некоторую эмоциональную лабильность, поверхностность эмоциональных переживаний; отмечается некоторая гипертимность, облегчённое отношение к происходящему; достаточный волевой контроль, способность к соблюдению своих интересов, дифференцированность в самоподаче, настойчивость в проведении нужной позиции, лидерские черты, благоприятная самооценка; некритичность к степени алкоголизации.

СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Заключение терапевта: хроническая ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии. Хронический холецистит.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Заключение невропатолога: дисциркуляторная энцефалопатия I стадии. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) отсутствуют диффузные изменении и признаки локальной патологии.

Сложность анализа таких случаев определяется целым рядом обстоятельств. К ним, прежде всего, следует отнести определённую дефектность фактических данных. Основным источником информации о содеянном является чаще всего сам подэкспертный. Учитывая, что рассматриваемая патология всегда сопровождается той или иной степени выраженности амнезией, сведения, полученные от него, фрагментарны. С течением времени они претерпевают определённые изменения, обусловленные как закономерностями протекания амнезии, так и в силу освоения информации по факту и обстоятельствам содеянного, полученной от третьих лиц. Именно по этой причине показания подэкспертного по мере отдаления от момента совершения противоправных действий могут существенным образом меняться. В таких случаях достоверно установить, какая новая воспроизведённая им информация есть следствие постепенного восстановления памяти, а что привнесено следователем или иными лицами. При этом нельзя исключать влияние такого мощного субъективного фактора, как умышленное искажение показаний, побуждаемое осознанием содеянного и степени ответственности за него.

Сказанное в равной мере относится и к потерпевшим, если они остались живы, и к свидетелям, с одним дополнением — на их показания существенное влияние оказывает субъективное эмоциональное отношение как к факту и обстоятельствам случившегося, так и к самому обвиняемому. В силу этого воспроизведение конкретных обстоятельств может подменяться субъективными интерпретациями и умозаключениями, которые не могут использоваться экспертами в качестве конкретных фактических данных. Отсюда необходимость соблюдения основных принципов судебно-психиатрической экспертизы. При этом важно не ограничивать себя заранее одной–двумя диагностическими версиями, как это сделали эксперты предыдущих экспертиз, на чём мы остановимся далее. Необходимо рассматривать все факторы и обстоятельства без исключения, в совокупности.

Начинать следует с определения главного, существенного признака, как единичного явления, заключающего в себе общую характеристику случая. Это должен быть факт, обладающий пространственно-временной определённостью и исключающий возможность двоякого или вероятностного толкования. При кратковременных расстройствах, совпадающих по времени с периодом совершения противоправных действий, таким фактом является характер содеянного и обстоятельства его совершения.

Ситуационный анализ как обязательный элемент экспертного исследования в делах такого рода показывает следующее.

Место происшествия — ограничено пространством дома, двора, прилежащей территорией до ближайших соседей.

Время совершения противоправных действий — ориентировочно с 23 ч 30 мин до 2 ч (прибытие работника милиции), т. е. 2,5 часа.

Продолжительность изменённого психического состояния — ориентировочно с 23 ч 30 мин до 4 ч 30 мин — 5 часов (время доставки в милицию), т. е. около 5–5,5 часов.

Ориентировка в окружающем — неполная, односторонняя.

Вербальный контакт — односторонний, стереотипный, в пределах фабулы переживаний.

Характер действий, поведения — автоматизированный в пределах фабулы переживаний. Двигательное и эмоциональное возбуждение. Хаотическое нанесение повреждений конкретному объекту различными способами.

Обратная связь с окружающими — отсутствует.

Способность модифицировать поведение в соответствии с обстоятельствами — отсутствует.

Соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, ситуации и её информационному содержанию — отсутствует.

Предкриминальная ситуация — бесконфликтная.

Начало изменения состояния — внезапное.

Выход из изменённого состояния — постепенный.

Внутренняя связь переживаний поведения, действий, эмоционального состояния — имеется.

Восприятие объекта агрессии — извращённое.

Критичность — отсутствует.

Большая часть перечисленных признаков противоречит критериям психического здоровья, предложенным ВОЗ [5].

Поскольку конкретные действия и поведение как их совокупность есть результирующая взаимодействия субъекта с окружающей средой, они неизбежно отражают состояние способности лица их осознавать и ими, действиями, осознанно руководить. Отсюда вытекает естественный вопрос: о чём свидетельствуют указанные действия, о каком состоянии способности лица их осознавать и ими руководить? Возможны только два ответа — либо такая способность сохранена, либо она отсутствует.

Исходя из принципа презумпции психического здоровья, наиболее вероятным должно считаться первое предположение. Если считать, что обвиняемый осознавал свои действия, то в них можно усмотреть состав преступления, предусмотренный ст. 121, ч. 1 УК («Умышленное тяжкое телесное повреждение»). По этой статье против С. и было возбуждено уголовное дело. Налицо объект преступления — потерпевшая, объективная сторона преступления — нанесённые ей тяжкие телесные повреждения со всеми атрибутами (место, время, способ, обстоятельства и пр.), и субъективная — умышленное нанесение повреждений с целью получения признания о причине проникновения потерпевшей в дом.

Соответственно, следствие должно определить вину субъекта преступления, т. е. его психическое отношение к совершённым действиям, выраженное в данном случае в форме умысла. В ст. 24 УК умысел подразделяется на прямой и непрямой. При прямом умысле лицо осознаёт общественно опасный характер своего деяния, предвидит его общественно опасные последствия и желает их наступления. При непрямом умысле лицо осознаёт общественно опасный характер своего деяния, предвидит его общественно опасные последствия и, хотя не желает, но сознательно предполагает их наступление. Как видно, при любом виде умысла системообразующим понятием является осознание субъектом общественно опасного характера своего деяния.

Объём понятия «осознание» охватывает адекватное восприятие себя и своих действий, окружающего и наполняющих его объектов, взаимодействие с объектами. Содержание понятия «осознание» включает понимание характера взаимодействия, его статических и динамических признаков, прогноз развития, предвидение последствий. В нашем наблюдении нет одного из составных элементов объёма понятия «осознание» — отсутствует восприятие обвиняемым признаков, идентифицирующих объект его действий. В частности, отсутствует восприятие признаков, определяющих гендерную принадлежность объекта (вторичные половые признаки, голос, особенности внешнего вида), а отсюда и выпадение признака знакомства с потерпевшей. Объект не идентифицируется с тем, что есть в памяти. Эта неполнота элементов осознания, очевидно, не даёт возможности следствию квалифицировать в полном объёме действия как умышленные, поскольку, фактически, по собранным материалам, они адресовались иному лицу. Отсюда неясен мотив и невозможна квалификация вины в связи с отсутствием её субъективной стороны. Возникает необходимость обращения к специальным судебно-психиатрическим знаниям для определения способности обвиняемого осознавать свои действия и руководить ими.

Таким образом, пытаясь определить вину, следствие в данном случае неизбежно выявляет ряд противоречий, которые не в состоянии самостоятельно разрешить и которые требуют применения специальных судебно-психиатрических знаний. Поскольку закон требует от эксперта наиболее общего ответа (способен ли субъект осознавать свои действия и руководить ими), то все частные вопросы, возникающие у следствия, покрываются соответствующим общим вопросом.

При производстве первых двух экспертиз часть экспертов пришли к категорическому заключению, что состояние и поведение подэкспертного определялось алкогольным опьянением в простой либо изменённой его форме. Он признан способным в то время отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими (эксперты почему-то использовали устаревшую формулу вменяемости). В этом случае эксперты должны были бы ответить (для себя) на частный вопрос — как квалифицировать игнорирование подэкспертным гендерной принадлежности потерпевшей и сокрытие факта знакомства с ней? В рамках психического здоровья, равно как и алкогольного опьянения, указанный феномен может рассматриваться либо как симуляция, либо как иллюзия.

Симуляция в судебной психиатрии определяется как «одна из форм активного защитного поведения личности в условиях экстремальной (фрустрирующей) ситуации, заключающегося в сознательном и целенаправленном изображении (измышлении) признаков болезненных расстройств (в судебно-психиатрической клинике — психических расстройств), в основе которого лежит психологический механизм «совладания» [4]. В данном наблюдении отсутствует экстремальная, фрустрирующая ситуация для подэкспертного, отсутствуют факторы, детерминирующие необходимость симуляции, имеется цельная, связная совокупность признаков психического расстройства, недоступная симулированию.

На сегодня общепризнано определение иллюзии как ошибочного восприятия реально существующих в данный момент предметов или явлений [13]. Необходимым условием возникновения иллюзии является наличие физического фактора, искажающего признаки наблюдаемого объекта либо неполнота информации об объекте (недостаточная освещённость, звуковая депривация и пр.). При наличии этих физических признаков под влиянием страха, тревоги могут возникать аффективные иллюзии, к которым мы вернёмся ниже. Физические факторы, искажающие либо ограничивающие объём информации об объекте агрессии, в данном случае отсутствовали. Поэтому нет оснований рассматривать вербализованные переживания подэкспертного как отражение иллюзорного восприятия потерпевшей психически здоровым человеком.

Отсюда, учитывая, что расстройство развилось в состоянии алкогольного опьянения, естественно предположение о патологическом опьянении. Но такое предположение не будет полным в силу следующих обстоятельств.

Первое. Подэкспертный имеет соматическую патологию — гипертоническую болезнь, которая также может провоцировать расстройство сознания [14]. Применительно к нашему наблюдению речь может идти о так называемой пароксизмальной форме гипертонического психоза [9]. Разделяя эту точку зрения, Е. С. Авербух [1, 2] в своё время однозначно указывал, что за сосудистой патологией должна быть признана роль этиологического фактора в возникновении ряда острых психотических состояний. Известно также, что для расстройств сознания сосудистого генеза характерна определённая атипичность.

Не касаясь собственно клинических проявлений, в данном случае обращает на себя внимание тот факт, что на гипертоническую болезнь как возможную причину изменения состояния подэкспертного указывает его жена. В 4 ч 05 мин практически на выходе из патологического состояния у него обнаруживается артериальное давление 135/95 мм рт. ст., а уже в 17 ч 25мин — 260/140 мм рт. ст. и диагностируется гипертонический криз.

Второе. Учитывая показания потерпевшей, что изменение состояния подэкспертного развилось внезапно, после того как она его разбудила, нельзя исключить развитие патологического просоночного состояния [11]. Сюда же можно было бы отнести и показания подэкспертного о том, что он проснулся от того, что на него смотрит мужчина с окровавленным лицом (возможные остатки сновидения).

Третье. Научные данные свидетельствуют о том, что каждый из имевших место у подэкспертного факторов (алкогольная интоксикация, гипертоническая болезнь и, возможно, неполное пробуждение) может проявляться сумеречным расстройством сознания. В зависимости от доминирующего фактора и глубины расстройства в клинической картине могут быть различия в степени отрыва от окружающей среды, характере нарушения ориентировки, глубине запамятования совершённого, скорости выхода из болезненного состояния, наличие или отсутствие терминального сна. Поэтому при их сочетании дифференцировать по содержанию переживаний такие состояния в зависимости от детерминирующего фактора достаточно достоверно на сегодня не представляется возможным. Тем более это невозможно при ретроспективном анализе материалов, для которых, как правило, характерна неполнота информации. Хотя с точки зрения возможности принятия экспертного решения достаточно диагностики на синдромальном уровне.

В психиатрии издавна сложилось достаточно однозначное понимание сущности сумеречных состояний. Среди характеризующих их признаков М. О. Гуревич и М. Я. Серейский [3] называют перерыв «потока сознания», неясность ориентировки, одностороннее и затруднённое восприятие окружающего, резкое сужение поля сознания, сосредоточение больного на узком изолированном круге представлений, внутри которого сохраняется некоторая связь и последовательность.

Известна точка зрения о том, что помрачённое сознание «не терпит бессмысленных рядов, а потому они слагаются… в осмысленные образования более высокого порядка» [6]. Теперь возвратимся к аффективным иллюзиям и попытаемся понять, что именно мог воспринимать подэкспертный в период совершения противоправных деяний. В связи с амнезией он не смог об этом сообщить. Был ли это галлюцинаторный образ мужчины либо нечто иное?

Судебная психиатрия в экспертной диагностике использует описания помрачений сознания и, в частности, сумеречного расстройства сознания, из психиатрии общей. При этом в доступной нам литературе мы не нашли описаний того, каким образом при сумеречном расстройстве сознания меняется восприятие реальных объектов и явлений. Между тем любой реальный, материальный объект обладает определённой суммой отличительных признаков, дифференцированных по степени тонкости внешних проявлений от частных, индивидуальных, характерных только для данного объекта, до более общих, определяющих подвид, вид, род и пр. Судебно-психиатрическая практика свидетельствует, что по мере углубления помрачения сознания первыми перестают восприниматься более тонкие, индивидуальные признаки с постепенным переходом к более общим, вплоть до остаточного восприятия лишь внешних физических границ объекта и его движения.

Поскольку существует точка зрения о возможности галлюцинаторных переживаний при помрачённом сознании, можно предположить, что подэкспертный также испытывал галлюцинации. Обратимся к определению. В психиатрии под галлюцинацией понимается сенсорное восприятие в любой модальности при отсутствии соответствующих внешних стимулов [7]. Отсюда следует, что галлюцинаторный образ недоступен физическому воздействию, ему нельзя нанести повреждения. Поэтому, учитывая имевшие место у подэкспертного тревогу и страх при невозможности психического восприятия существенных признаков объекта, сознание заполнило дефицит информации об объекте наиболее актуальным для сложившихся обстоятельств содержанием, что укладывается в понимание аффективной иллюзии.

Я. П. Фрумкин и С. М. Лившиц [12] в своей уникальной по тонкости анализа психопатологических проявлений книге «Следовые влияния в психопатологии» пишут следующее: «При сумеречных расстройствах сознания различного генеза ограничивается доступ внешних восприятий, что способствует актуализации следовых раздражений… В содержании сумеречных расстройств сознания приобретают актуальность следовые психогении… Неосознанная «мотивировка» действий больных в состоянии транса, амбулаторного автоматизма, патологических просоночных состояниях, патологического опьянения отражает следы пережитых в прошлом ситуаций, привычных форм поведения».

Очевидно, что обсуждаемые выше состояния объединяет внезапность начала, полный отрыв от предшествующей ситуации, психомоторное возбуждение, агрессивные действия, полное исключение способности осознавать свои действия и руководить ими. В пользу сумеречного расстройства сознания говорит и содержание болезненных переживаний подэкспертного, отсутствие восприятия существенных признаков объекта агрессивных действий и замена их следовыми сигналами.

Таким образом, исследованные материалы свидетельствуют о том, что в период времени, предшествующий изменению состояния подэкспертного, у него не обнаруживалось каких-либо отклонений в психической деятельности за исключением признаков простого, неизменённого алкогольного опьянения. Об этом свидетельствуют данные об употреблении им спиртных напитков периодически на протяжении дня вплоть до изменения психического состояния, сохранение признаков опьянения на весь период содеянного и на момент наркологического освидетельствования.

Отношения с потерпевшей имели ситуационно-бытовой характер. В них отсутствовали признаки конфликтности, негативной аффективной напряжённости, обиды, недовольства или неудовлетворённости какой-либо из сторон, что могло бы послужить поводом для агрессивных действий со стороны подэкспертного. Его действия и действия потерпевшей имели согласованный характер. Описание этого периода сторонами в целом согласуется в части перемещений, мест их пребывания и употребления спиртных напитков. Расхождения в показаниях касаются интимных отношений и непосредственно момента изменения психического состояния подэкспертного.

Момент изменения психического состояния описывается сторонами несколько различно в деталях. Общим в этих описаниях является внезапность изменения психического состояния и поведения подэкспертного вне какой-либо связи с содержанием предшествующей ситуации. Этот момент характеризуется резким переходом от одного состояния (алкогольное опьянение и соответствующее этому поведение) к иному. Это новое состояние проявляется психомоторным возбуждением, неспровоцированной и немотивированной агрессией с крайней жестокостью по отношению к потерпевшей, визуализацией и вербализацией следовых переживаний, связанных с наличием в доме оружия и возможностью подвергнуться ограблению в связи с этим. Со слов подэкспертного при проведении настоящей экспертизы, такие попытки имели место ранее.

В последующий период подэкспертный не воспринимает адекватно раздражители внешней среды (потерпевшую считает мужчиной, не реагирует на её имя и просьбы), не вступает в контакт с соседями, которых позвал на помощь (не даёт вразумительных ответов на их вопросы, стучится к другим соседям, но не ожидает их реакции). Производя на свидетелей впечатление пьяного с неадекватным поведением, достаточно свободно перемещается по местности, совершает координированные действия автоматизированного характера. Периодически теряет потерпевшую во дворе из поля зрения и несколько раз начинает поиск незнакомого мужчины в доме. Беспорядочно набирает цифры на мобильном телефоне. Более-менее связно начинает общаться только после 4 часов утра после доставки его на санпропускник для медицинского освидетельствования. Сохраняется напряжённое состояние. Продолжает отрицать факт избиения К., утверждая, что бил какого-то мужчину.

Общая продолжительность агрессивного поведения ориентировочно составляет около 2,5 часа. После приезда работников милиции 1,5–2 часа С. находился под наблюдением свидетелей, которые не указывают на какое-либо резкое внезапное изменение его состояния. У него не было состояния терминального сна, физического и психического истощения.

Отсюда следует, что выход из анализируемого состояния носил литический (постепенный) характер. По имеющимся в деле данным, вначале прекратились возбуждение, агрессия физическая, затем вербальная, при сохранении неадекватного контакта со средой. Затем постепенно восстановился контакт при отсутствии критики к случившемуся на момент медицинского освидетельствования.

Обобщая приведённые выше данные, можно указать следующие характерные признаки данного случая:

Совокупность указанных признаков соответствует представлениям о сумеречном расстройстве сознания, состоянии, качественно отличающемся от изменённых форм простого алкогольного опьянения. В частности, в отличие от состояния, имевшего место у С., при изменённых формах простого алкогольного опьянения, как правило, имеется внешний повод, после чего возникает быстро нарастающее психомоторное возбуждение, аффективное напряжение, агрессивные действия, насильственные акты по мере воздействия новых внешних раздражителей. Чаще всего агрессивные действия возникают в обстановке, травмирующей психику опьяневшего, после ссор, конфликтов. Появляются отдельные, не связанные слова, фразы не адекватные реальной обстановке. Сохраняется зависимость проявлений от внешней среды. В речевой продукции сохраняется сюжетная связь с предшествующей ситуацией и поводом. Отмечается содержательное единство поведения и переживаний в периоды до, во время и после содеянного. Все эти особенности изменённых форм простого опьянения тщательно описаны А. К. Качаевым [8]

Что касается атипичных вариантов алкогольного опьянения, И. К. Сосин [10], авторитетный отечественный специалист в области наркологии, справедливо указывает, что нетипичность динамики и клинических проявлений острой алкогольной интоксикации в таких случаях обусловлена, прежде всего, дополнительными факторами. Среди них, в частности, указываются наличие психических расстройств, астенизирующие факторы (недосыпание, инфекционные заболевания, нарушение режима питания, простудные заболевания др.), усиление токсического действия алкоголя при сочетании его с медикаментозными средствами (седативными, анальгетиками, снотворными и др.). При этом, как правило, нет грубого нарушения всех видов ориентировки, субъективные ощущения и поведенческие реакции существенно не оторваны от реальных событий. Очевидно, что приведённое описание не может быть применено к настоящему наблюдению.

Исходя из вышеизложенного, следует считать, что С. в период времени, к которому относятся инкриминируемые ему деяния, находился в состоянии сумеречного расстройства сознания (ориентированный вариант) смешанного генеза (алкогольная интоксикация, гипертоническая болезнь) (нарушение ориентировки неуточнённое: помрачение сознания БДУ — R41.0, согласно МКБ-10). По своему психическому состоянию не мог осознавать свои действия и руководить ими.

Литература

  1. Авербух Е. С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте. — Л.: Медицина, 1969. — 286 с.
  2. Авербух Е. С. Психика и гипертоническая болезнь. — Л., 1965. — 220 с.
  3. Гуревич М. О., Серейский М. Я. Учебник психиатрии. — М.: Медгиз, 1946.
  4. Илейко В. Р. Симуляция психических расстройств психопатическими личностями в судебно-психиатрической клинике. — Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1992. — 24 с.
  5. Категории болезни, здоровья, нормы, патологии в психиатрии: концепции и критерии разграничения / В. Б. Первомайский, Е. Г. Карагодина, В. Р. Илейко, Е. А. Козерацкая // Вісник психіатрії та психофармакології. — 2003. — № 1. — С. 14–27.
  6. Конрад К. (Conrad K.) Симптоматические психозы // Клиническая психиатрия / Под ред. Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера. — М.: Медицина, 1967. — С. 260–264.
  7. Jefferson J. W., Marshall J. R. Neuropsychiatric features of medical disorders. — New York–London: Plenum Medical Book Company, 1981. — 383 p.
  8. Лексиконы психиатрии Всемирной Организации Здравоохранения / Пер. с англ. под общ. ред. В. Б. Позняка. — Киев: Сфера, 2001. — 398 с.
  9. Морозов Г. В., Качаев А. К., Лукачер Г. Я. Дифференциальная диагностика простого и патологического опьянения. — М.: Медицина, 1973. — 88 с.
  10. Случевский И. Ф. Психиатрия. — М.: Медгиз, 1957. — 442 с.
  11. Сосін І. К., Чуєв Ю. Ф., Іванілова Г. М. Клініко-діагностичні та експертні критерії гострої алкогольної інтоксикації. — Харків: Колегіум, 2008. — 62 с.
  12. Судебная психиатрия / Под ред. Г. В. Морозова. — М.: Медицина, 1965. — 424 с.
  13. Фрумкин Я. П., Лившиц С. М. Следовые влияния в психопатологии. — Киев: Здоров’я, 1979. — 112 с.
  14. Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3 т. / Гл. ред. Б. В. Петровский. — М.: Советская энциклопедия. — 1982. — Т. 1. — 464 с.

Консультации по вопросам судебно-психиатрической экспертизы
Заключение специалиста в области судебной психиатрии по уголовным и гражданским делам


© «Новости украинской психиатрии», 2008
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211