НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

СУДОВО-ПСИХІАТРИЧНА ОЦІНКА ПСИХОГЕННИХ КОРОТКОЧАСНИХ АФЕКТИВНИХ СТАНІВ З ПОЗИЦІЙ МКХ-10

Л. О. Кригіна

* Публікується за виданням:
Кригіна Л. О. Судово-психіатрична оцінка психогенних короткочасних афективних станів з позицій МКХ-10 // Архів психіатрії. — 2008. — Т. 14, № 2. — С. 32–37.

Вступ. З 1998 р. в клінічну практику психіатрів України введено обов’язкове використання діагностичних рубрик Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), що спричинило певні труднощі при співвідношенні класифікаційних категорій традиційної вітчизняної школи і психічних та поведінкових розладів (розділ F) нововведеної МКХ-10. Особливо це стосується нозологічних одиниць судової психіатрії, які рідко зустрічаються в загальнопсихіатричній практиці і, відповідно, теоретичні основи відповідності яких міжнародним класифікаціям мало розроблені.

Введення в практику судової психіатрії у 2001 році поняття «обмежена осудність» актуалізувало також питання співвідношення таких притаманних судовій психології діагностичних категорій, як «фізіологічний афект», «аномальний афект», «стан емоційного напруження», «стан емоційного збудження», «фрустрація», «стрес» та таких непсихотичних психопатологічних афективних розладів, які традиційно в загальній психіатрії визначаються як «гострі афективні реакції», «ситуаційні реакції», «адаптаційні реакції», «аномальні реакції», «патологічні реакції», «патохарактерологічні реакції». Характерно, що труднощі виникають не тільки при співставленні даних діагностичних категорій між собою, але і при встановленні їх співвідношення стосовно діагностичних категорій МКХ-10.

В загальній психіатрії гострі афективні реакції розглядаються як стани крайнього емоційного напруження, зумовленого психічними травмами чи кризовими ситуаціями. Вони продовжуються від декількох хвилин до багатьох годин, інколи до 1–2 діб. Потреба в природному сні слугує межею, яка визначає максимальну тривалість гострої афективної реакції. При гострих афективних реакціях в певні моменти тяжкість афекту може наближатися до такого рівня, що особа погано керує своїми діями і не віддає собі достатнього звіту щодо їх наслідків. Та психотичного рівня афект ніколи не досягає: орієнтування в оточуючому не порушено, подальшої повної амнезії не буває, здатність керувати своїми діями повністю не втрачається. Деякі автори [2], прирівнюють гострі афективні реакції до «аномальних непсихотичних афектів». Вочевидь, із судово-психіатричної точки зору, деякі варіанти гострих афективних реакцій являють собою так звані фізіологічний афект, аномальний афект, емоційне збудження і можуть розглядатися як медичний критерій в плані визнання особи обмежено осудною.

Безперечно, етіопатогенетично психогенні короткочасні афективні стани (ПКАС) відносяться до рубрики F4 (невротичні, пов’язані зі стресом і соматоформні розлади), підрубрики F43 (реакція на тяжкий стрес та адаптаційні розлади). Характерними рисами цієї групи порушень є їх виразно екзогенна природа, причинний зв’язок із зовнішнім стресором, без впливу якого психічні порушення не виникли б [5].

Клінічні прояви ПКАС більш за все відповідають діагностичним критеріям F43.0 — «Гостра стресова реакція» (ГСР). МКХ-10 визначає ГСР як «транзиторний розлад», що розвивається у людини, яка не страждає будь-якими іншими явними психічними розладами, у відповідь на виключно сильний фізичний і психологічний стрес; як правило, він проходить за декілька годин чи днів. Чи виникне при відповідних умовах гостра реакція на стрес та наскільки важкою вона буде — визначається головним чином індивідуальною вразливістю та адаптивними схильностями. Симптоми виявляють змішану, мінливу картину, включаючи початковий стан «оглушення» з деяким звуженням поля свідомості і обсягу уваги, нездатністю адекватно реагувати на зовнішні стимули та дезорієнтуванням. Цей стан може або поглибитись (у цьому випадку відрив від оточуючої дійсності все більше посилюється аж до розвитку дисоциативного ступору) (F44.2), або змінитися ажитацією і гіперактивністю (реакція втечі, або фуга). Часто наявні вегетативні ознаки тривоги (тахікардія, пітливість, почервоніння обличчя). Зазвичай, симптоми розвиваються впродовж декількох хвилин після дії стресового подразника чи події і зникають протягом 2–3 днів (нерідко — за декілька годин); деколи розвивається часткова чи повна амнезія (F44.0) на час епізоду. Включають: бойова психічна травма (невроз військового часу); гостра реакція на кризу; психічний шок; стан кризи [1].

Вищенаведене, з певною мірою умовності, дозволяє співставити більшість з відомих ПКАС з діагностичними критеріями рубрики F43.0 ГСР, за винятком випадків патологічного афекту (гостра афективно-шокова реакція по типу гострого транзиторного сутінковового стану в термінології загальної психіатрії), який по своїй клінічній суті є психогенним короткочасним сутінковим розладом свідомості [4]. У дослідницьких критеріях МКХ-10 [1, с. 187] прямо вказано на те, що психогенні сутінкові стани включаються до діагностичної рубрики F44.8 МКХ -10 — інші дисоціативні (конверсійні) розлади. Цієї ж точки зору дотримуються і російські судові психіатри [3, 6, 7].

Мета дослідження: дослідити особливості психопатологічної симптоматики в структурі (ПКАС) та співставити з відповідними діагностичними категоріями МКХ-10.

Матеріал та методи дослідження. Проведено клініко-психопатологічне дослідження суцільної вибірки із 202 підекспертних, в яких судово-психіатричними, судово-психологічними чи комплексними психолого-психіатричними експертними комісіями установ та підрозділів ряду областей України в 1998–2003 роках на період інкримінованого їм діяння діагностовано ті чи інші короткочасні афективні стани. Залежно від глибини (ступеню) афективних розладів та відповідно до експертних висновків проведено розподіл матеріалу на п’ять наступних груп: I група — 61 (30,2%) випадок емоційних станів, які суттєво не вплинули на здатність осіб усвідомлювати свої дії та керувати ними; II група — 52 (25,7%) випадки емоційних станів, які суттєво вплинули на здатність осіб усвідомлювати свої дії та керувати ними; ІІI група — 67 (33,2%) випадків діагностики фізіологічного афекту; IV група — 14 (6,9%) випадків діагностики аномального афекту, V група — 8 (4,0%) випадків діагностики патологічного афекту. Суттєва неоднорідність груп зумовлена тим, що патологічний та аномальний афект украй рідко зустрічаються в судово-психіатричній практиці.

У групі патологічного афекту діагнози (як медичний критерій неосудності) формулювалися наступним чином: як правило, спочатку вказувалось, що підекспертний «знаходився в стані тимчасового хворобливого розладу психічної діяльності», потім уточнювалося: «із сутінковим розладом свідомості по типу «реакції короткого замикання», «у формі патологічного афекту» тощо. Психологічний критерій неосудності традиційно формулювався як неможливість «усвідомлювати свої дії та керувати ними».

В групі аномального афекту експертні діагностичні висновки формулювались розлого та відрізнялись різноманіттям, наприклад: «знаходився у стані вираженої емоційної напруги, яка розрядилась в момент діяння у вигляді аномального афекту, по глибині та ступеню дії на психіку тотожному фізіологічному», «знаходився у стані аномального афекту (афект на органічно неповноцінному ґрунті, поглиблений алкогольною інтоксикацією)» тощо. Як правило, в актах експертиз вказано на наявність психічного розладу (органічне ураження головного мозку, психопатія — медичний критерій) та зазначено, що «аномальний афект суттєво вплинув на поведінку, оскільки в значно вираженому ступені обмежував дії, контроль за ними, всебічне усвідомлення і передбачення всіх наслідків» (тобто обмежував здатність повною мірою усвідомлювати свої дії та керувати ними — психологічний критерій). І тільки в одному випадку підекспертного визнано обмежено осудним.

У групі фізіологічного афекту експертно-діагностичні висновки були більш одноманітними, відрізнялися лаконічністю («знаходився у стані афекту, який досяг рівня фізіологічного»), хоча траплялися і дещо нехарактерні формулювання: «виявляє ознаки психічних розладів, які характерні для фізіологічного афекту», «знаходився у стані сильного душевного хвилювання, яке досягло рівня глибини фізіологічного афекту», «фізіологічний афект, стенічна форма». При цьому експерти відмічають «зниження контролю над поведінкою», «суттєвий вплив на свідомість та поведінку».

У групах емоційних станів, які несуттєво чи суттєво вплинули на здатність підекспертного усвідомлювати свої дії та керувати ними, використовувались діагностичні категорії «емоційне збудження», «емоційне напруження», «емоційний стрес», «фрустрація» тощо (рис. 1). Для експертної оцінки даних станів психологи використовували формулювання «суттєвий» чи «несуттєвий» вплив, як правило, «на свідомість та діяльність», «на поведінку». У частині випадків формулювання були подібні до психологічного критерію обмеженої осудності та звучали як: «знайшов відображення у його поведінці, але не обмежував його здатність усвідомлювати свої дії та керувати ними»; «значно обмежував здатність повною мірою усвідомлювати характер та значення своїх дій, передбачати всі можливі наслідки». Експерти-психіатри, як і в попередній групі, не вказують, як правило, на наявність будь-яких психічних розладів.

Особливості діагностичної оцінки короткочасних афективних станів в групах суттєвого та несуттєвого впливу

Рис. 1. Особливості діагностичної оцінки короткочасних афективних станів в групах суттєвого та несуттєвого впливу

Вищезазначені ПКАС проаналізовано клініко-психопатологічним методом з використанням методів статистичної обробки даних.

Отримані результати та їх обговорення

Слід зазначити, що проведене дослідження майже в половині випадків виявило або повну відсутність даних щодо особливостей психічного стану підекспертного в той період (47,5% — 96 спостережень), або поверховість, неприцільність опису психічного стану підекспертних в період правопорушення, без направленості на вияв характерної для афективних станів психопатологічної симптоматики (41,1% — 83 спостереження). Тому повний набір діагностичних критеріїв, необхідних для верифікованого встановлення діагнозу ГСР згідно з МКХ-10, виявлено тільки в 11,4% випадків (F43.00 — легка ГСР — 4,5%, 14 спостережень; F43.01 — помірна ГСР — 6,9%, 9 спостережень; F43.02 — тяжка ГСР — не виявлена).

Звертає на себе увагу той факт, що в групі фізіологічного афекту діагностичні критерії ГСР виявлені в кожному п’ятому спостереженні (20,9%, 14 випадків), що статистично достовірно (p <  0,05) частіше, ніж в інших групах (рис. 2).

Розподіл матеріалу щодо наявності симптоматики гострої стресової реакції (по групах)

Рис. 2. Розподіл матеріалу щодо наявності симптоматики гострої стресової реакції (по групах)

При аналізі психопатологічним методом емоційного стану підекспертних в період правопорушення на відповідність симптоматики діагностичним критеріям F43.0 згідно з МКХ-10 ті чи інші ознаки ГСР виявлені у 2/3 вибірки, при тому що в 1/3 випадків, що залишилася, просто відсутні необхідні дані. При цьому в середньому в одному випадку були наявними по 3–4 тих чи інших симптомів.

Аналіз характеру симптоматики ГСР згідно з МКХ-10 показав, що найчастіше виявлялися відчуття збудженості чи психічного напруження (24,2%), звуження обсягу уваги (23,8%), загальне тремтіння (22,8%), словесні гнів чи агресія (19,3%), труднощі зосередження уваги та почуття «пустоти» в голові або головокружіння, нестійкість, млість, слабкість (по 7,4%), відчай, безпорадність чи неадекватна гіперактивність, дереалізація або деперсоналізація (по 6,9%), страх смерті (6,4%), дезорієнтування (5,9%), надмірне переживання горя, жар чи озноб, руховий неспокій (по 5,4%). Описані також такі ознаки, як нудота чи неприємні відчуття у шлунку, оніміння чи поколювання (по 3,0%), посилене серцебиття (2,5%), сухість у роті (2,0%), утруднення дихання, відчуття задухи, страх божевілля, втрата самоконтролю чи свідомості (по 1,5%), дискомфорт чи біль в грудній клітині, пітливість (по 0,9%), м’язове напруження чи біль (0,5%).

При цьому в групі аномального афекту основне місце займали симптоми тремтіння (71,4%), словесні гнів та агресія (57,1%), звуження обсягу уваги (28,6%), дереалізації або деперсоналізації (21,4%), відчуття «збудженості» (21,4%), дезорієнтування (14,3%). Виявлялися також труднощі зосередження уваги та почуття «пустоти» в голові; неадекватна гіперактивність; жар чи озноб; нудота чи неприємні відчуття у шлунку; оніміння чи поколювання; страх божевілля, втрати самоконтролю чи свідомості, м’язове напруження чи біль (по 7,1%). У цій групі статистично достовірно (p < 0,05) частіше в структурі клінічної картини виявлялась така ознака, як загальне тремтіння (71,4% при 37,3%, 13,8% та 6,6% в групах фізіологічного афекту, суттєвого та несуттєвого впливу відповідно).

У структурі фізіологічного афекту основне місце займали симптоми звуження обсягу уваги (50,7%), тремтіння (37,3%), відчуття «збудженості» (35,8%), словесні гнів та агресія; труднощі зосередження уваги та почуття «пустоти» в голові (по 17,9%), запаморочення, нестійкість, слабість, млявість (15,0%), відчай або безпорадність; неадекватна гіперактивність; надмірне переживання горя (по 11,9%), жар чи озноб; руховий неспокій (по 10,4%), дезорієнтування (7,5%), оніміння чи поколювання; нудота чи неприємні відчуття у шлунку (по 6,0%), дереалізації або деперсоналізації; посилене серцебиття (по 4,5%). Були також страх божевілля, втрати самоконтролю чи свідомості, м’язове напруження чи біль (по 7,1%).

У структурі групи суттєвого впливу основне місце займали симптоми відчуття «збудженості» (25,0%), звуження обсягу уваги (15,4%), тремтіння (13,5%), відчай або безпорадність; дереалізації або деперсоналізації (по 9,6%), страх смерті (7,7%), надмірне переживання горя; жар чи озноб; головокружіння, нестійкість, слабість, млявість (по 5,8%). Виявлялись також словесні гнів та агресія; труднощі зосередження уваги та почуття «пустоти» в голові; неадекватна гіперактивність; дезорієнтування; руховий неспокій; посилене серцебиття, сухість у роті; ускладнене дихання; відчуття задухи; дискомфорт чи біль в грудній клітині; пітливість (по 3,8%), оніміння чи поколювання; нудота чи неприємні відчуття у шлунку (по 1,9%).

У структурі групи несуттєвого впливу основне місце займали симптоми словесних гніву та агресії (19,7%), амнезії (16,4%), відчуття «збудженості» (13,1%), тремтіння (6,6%), неадекватна гіперактивність (4,9%). Виявлялись також звуження обсягу уваги; сухість у роті; руховий неспокій (по 3,3%), головокружіння, нестійкість, слабість, млявість; ускладнене дихання; відчуття задухи; відчай або безпорадність (по 1,6%).

Наведені дані цікаві також тим, що в групах аномального, фізіологічного афекту та суттєвого впливу симптоматика аналогічна по структурі, її вираженість зменшується, а різноманіття збільшується відповідно до збільшення здатності усвідомлювати свої дії та керувати ними. В групі несуттєвого впливу симптоматика має іншу структуру, значно менше виражена.

Окрім того, на нашому матеріалі в більшості випадків виявлено наявність в докримінальній ситуації довготривалої стресогенної особистісної значущості конфліктної ситуації в осіб з такими індивідуально-психологічними особливостями, як сенситивність, вразливість, емоційна лабільність. Звідси закономірно очікувати розвитку у цих індивідуумів дистресових проявів (в межах психічної норми) чи навіть адаптаційних реакцій (в трактовці МКХ-10) того чи іншого ступеню вираженості. Між тим, аналіз матеріалу виявив, що, в кращому випадку, в висновках експертизи дається оціночна кваліфікація докримінального стану як «фрустраційного», «стресового», без опису, за рідкими винятками, конкретних феноменологічних проявів. Здебільшого ж аналіз експертного випадку проводиться на період правопорушення, штучно «відриваючи» його від контексту ситуації в цілому.

Ті чи інші прояви зміненого емоційного стану протягом певного періоду до скоєного описані тільки в 1/4 частині випадків (25,7% — 52 спостереження): у 21,3% (43 спостереження) випадків в актах експертиз описано знижений настрій, в 12,4% (25 спостережень) — відчай та безнадійність, в 10,9% (22 спостереження) — песимізм. Такі прояви психогенних депресивно-тривожних розладів, як слізливість (6,9%), стомлюваність (6,4%), зниження самооцінки і втрата впевненості в собі (4,9%), погіршення здатності обдумувати або концентруватися, нерішучість (4,5%), суїцидальні думки чи поведінка (3,5%), раннє пробудження (3,0%), обсесивні думки (2,5%), психічна загальмованість чи ажитація (2,0%), відсутність звичної реакції на події, соціальна відгородженість (по 1,5%), зниження апетиту, втрата енергії, ангедонія (по 1,0%) описані в поодиноких випадках, що навряд чи відображає реальну ситуацію в докримінальний період, виходячи з вищенаведених міркувань.

Якщо всі випадки наявності ознак тривожно-депресивної симптоматики прийняти за 100%, то в половині з них (51,9%) тривалість симптомів депресивного кола перевищувала два тижні (нижній граничний термін, згідно з МКХ-10, для діагностики клінічно значущих розладів з діагностичної категорії F43.2 — розлади адаптації). У більшості інших випадків (38,5%) дані щодо тривалості симптоматики були відсутніми. Характерно, що навіть у вищезазначених випадках наявності психопатологічної довготривалої тривожно-депресивної симптоматики їй не було дано кваліфікуючу психіатричну оцінку ні в діагностичних вітчизняних категоріях, ні в категоріях МКХ-10.

Висновки

  1. При проведені експертиз ПКАС та формулюванні висновків щодо їх судово-психіатричної та судово-психологічної оцінки виявлено відсутність чітких діагностичних стандартів та дослідницьких алгоритмів.
  2. При наявності ПКАС в період правопорушення доцільно проводити аналіз емоційного стану підекспертних психопатологічним методом на відповідність симптоматики наступним діагностичним критеріям МКХ-10:
    а) F43.0 — гостра стресова реакція;
    б) F43.8 — інші реакції на тяжкий стрес (у випадках наявності клінічно окресленої афективної реакції, феноменологічно відмінної від гострої реакції на стрес);
    в) F44.8 — інші дисоціативні (конверсійні) розлади (патологічний афект як психогенний сутінковий стан);
    г) F43.2 — адаптаційні розлади (інтегративна оцінка психічного стану підекспертного з урахуванням періоду, що передував афективному станові).
  3. У тих випадках, коли симптоматика не досягає клінічно значимого рівня (відсутність психіатричного діагнозу), для статистичних цілей доцільно використовувати рубрику Z73.3 — «стрес, який не класифікується в інших рубриках».
  4. Діагностика ГСР (F43.0), адаптаційного розладу (F43.2) чи інших реакцій на тяжкий стрес (F43.8) при ПКАС (у тому числі фізіологічному афекті, аномальному афекті) є підставою (як медичний критерій) для застосування категорії обмеженої осудності у випадках, коли підекспертні не здатні повною мірою усвідомлювати свої дії та керувати ними (психологічний критерій).

Література

  1. Карманное руководство к МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств (с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями) / Сост. Дж. Э. Купер; Пер. с англ. Д. Полтавца. — Киев: Сфера, 2000. — 464 с.
  2. Личко А. Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. — Л.: Медицина, 1985. — 416 с.
  3. МКБ-10 в судебно-психиатрической экспертизе: Пособие для врачей / Под ред. Т. Б. Дмитриевой, Б. В. Шостаковича. — М., 1999. — 164 с.
  4. Первомайский В. Б. Исключительные состояния: различия и сходство // Архів психіатрії. — 2004. — Т. 10, № 3. — С. 100–108
  5. Попов Ю. В., Вид В. Д. Реакции на стресс. Практический комментарий к 5-й главе МКБ-10 // Современная психиатрия. — 1998. — № 1.
  6. Руководство по судебной психиатрии / Под ред. Т. Б. Дмитриевой, Б. В. Шостаковича, А. А. Ткаченко. — М.: Медицина, 2004. — С. 182.
  7. Судебно-психологические экспертные критерии диагностики аффекта у обвиняемого: Пособие для врачей и психологов / Под ред. Т. Б. Дмитриевой, Е. В. Макушкина, Ф. С. Сафуанова и др. — М.: ГНЦССП им. В. П. Сербского, 2007. — 44 с.

Консультації з питань судово-психіатричної експертизи
Висновки фахівця з судової психіатрії у кримінальних та цивільних справах


© «Новости украинской психиатрии», 2008
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211