Аффективные расстройства имманентно присущи всем видам зависимости от психоактивных веществ. Они участвуют в формировании наркопатологии, отягощая её течение. В связи с этим купирование аффективных расстройств является неотъемлемой составляющей комплексного лечения зависимости от психоактивных веществ на всех этапах её развития.
Особое место среди аффективных расстройств при состояниях зависимости различного происхождения принадлежит тревоге — чувству неопределённой надвигающейся угрозы, сопровождающемуся возбуждением, замешательством и ощущением неспособности бороться с опасностью. У больных, зависимых от алкоголя, тревога — настолько важный симптом, что вопросы о ней введены практически во все диагностические инструменты для квалифицированной оценки тяжести психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением алкоголя.
К основным средствам купирования тревожных расстройств относятся антидепрессанты с противотревожным действием, а также собственно анксиолитики, арсенал которых постоянно расширяется.
Новым для наркологической практики препаратом можно считать этифоксин (стрезам). Первые упоминания о нём (по данным электронной базы данных Национальной медицинской библиотеки США Medline) как потенциально психотропном соединении относятся к 1970-м гг. В 1980-х гг. этифоксин тестировался в качестве антиконвульсанта, с середины 1990-х он завоевал признание как эффективное средство купирования тревожных состояний, в частности при расстройствах адаптации.
Этифоксин, как и другие анксиолитики, действует на ГАМК-эргическую медиацию путём взаимодействия с ГАМКА-рецептором. Однако механизм его действия принципиально отличается от механизмов действия иных ГАМК-эргических средств. Этифоксин непосредственно воздействует на хлорные каналы — эффекторы ГАМКА-рецепторов (преимущественно типов 2 и 3). Кроме того, этифоксин воздействует на митохондриальные рецепторы, контролирующие синтез нейростероидов, которые, в свою очередь, являются модуляторами ГАМКА-рецепторов.
Общеизвестно, что «идеальный» анксиолитик должен обладать следующими клинико-фармакологическими свойствами:
- устранять весь комплекс тревожно-невротических проявлений (тревогу, напряжение, страх, психовегетативные расстройства, нарушения сна);
- обеспечивать поддержание привычного ритма жизни пациента, его социальной активности (работа, учёба и т. д.);
- безопасностью (минимальным количеством или отсутствием серьёзных побочных эффектов);
- сочетаемостью с другими сомато- и психотропными средствами;
- удобством применения;
- экономической доступностью и отсутствием жёстких ограничений при назначении.
Этифоксин эффективно устраняет проявления тревожности, страх, улучшает сон. Препарат лишён многих недостатков бензодиазепинов: он не оказывает негативного влияния на психомоторные функции, память и мышление, не вызывает вялости, сонливости, расслабления мышц, не влияет на восприятие информации и т. д., в том числе в пожилом возрасте и при длительном приёме (до 3 мес). Другим важным отличием этифоксина от бензодиазепиновых анксиолитиков является отсутствие привыкания и феномена «рикошета» при его отмене. Передозировка возможна только в дозах, многократно превышающих рекомендованные. Эти свойства этифоксина делают его особенно привлекательным для применения в наркологической практике.
Цель исследования
Изучение динамики аффективного статуса, интенсивности патологического влечения к алкоголю, качества жизни и приверженности больных алкоголизмом к проводимой терапии на протяжении первого месяца комплексного антиалкогольного лечения с применением этифоксина и без него.
Материалы и методы
Обследовано 45 больных с синдромом зависимости от алкоголя в возрасте от 24 до 62 лет и длительностью заболевания от 5 до 28 лет. Больные были разделены на две группы. В первой (основной) группе (n = 15) проводилась традиционная комплексная терапия синдрома зависимости и ранних постабстинентных расстройств: пирогенал 25–100 мкг и 5,0 мл внутривенно натрия тиосульфат 30% первые 5 дней; фенибут внутрь по 500 мг 3 раза в день + 750 мг на ночь в течение первых 5 дней с постепенным снижением вечерней дозы с 6-го по 10-й день (на 150 мг ежедневно); первые 10 дней: пирацетам 20% 5,0 мл и тиамина хлорид 2,5% 3,0 мл внутримышечно, нейровитан по 1 таблетке 3 раза в день; метронидазол по схеме: по 0,75 (3 таблетки) 3 раза в день на протяжении первых 3 дней, по 0,5 (2 таблетки) 3 раза в день на протяжении следующих 3 дней, по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в день ещё 3 дня; рациональная психотерапия по 20 мин 2 раза в неделю с применением препарата этифоксин (стрезам) в суточной дозе 100 мг (по 50 мг 2 раза в день перорально начиная с первого дня лечения).
Во второй (контрольной) группе (n = 30) применяли ту же комплексную терапию, но без этифоксина (стрезама).
Помимо традиционного клинико-психопатологического обследования с привлечением диагностических критериев МКБ-10, на протяжении лечения больные обеих групп ежедневно в течение первых 10 дней, а затем на 15, 20, 25, 30-е сутки проходили тест на наличие паров алкоголя в выдыхаемом воздухе (алко-тест); кроме того, при поступлении, на 3, 5, 10-й день лечения у них оценивалась выраженность синдрома отмены алкоголя при помощи скрининг-теста CIWA-Ar; при поступлении, на 10-й и 30-й день лечения изучали интенсивность и структуру патологического влечения к алкоголю при помощи глоссария Чередниченко–Альтшулера; при поступлении и на 30-й день лечения исследовали выраженность уровней реактивной и личностной тревожности по Спилбергеру–Ханину, а также депрессии по шкале Гамильтона и качество жизни пациентов по J. Mezzich. Кроме того, ежедневно оценивалась приверженность пациентов к лечению с построением кривых Каплана–Мейера выбывания больных из терапевтической программы.
Результаты и обсуждение
Анализ динамики состояния больных под влиянием проводимой терапии целесообразно начать с оценки тяжести проявлений синдрома отмены алкоголя как наиболее тягостного для переживающих его пациентов. Для оценки тяжести синдрома отмены алкоголя использовался скрининг-тест CIWA-Ar, динамика результатов которого представлена в табл. 1.
Таблица 1
Динамика усреднённых результатов скрининг-теста CIWA-Ar на протяжении купирования синдрома отмены алкоголя
| Проявления (симптомы) синдрома отмены алкоголя | Степень выраженности в баллах (M±m) | |||
| 1-й день | 3-й день | 5-й день | 10-й день | |
| Основная группа | ||||
| Тошнота или рвота | 0,3±0,13 | 1,75±0,31 | 0,41±0,2 | 0 |
| Тактильные расстройства | 0,39±0,13 | 1,31±0,33 | 0,81±0,21 | 0 |
| Зрительные расстройства | 1,92±0,23 | 2,48±0,18 | 2,14±0,21 | 0,31±0,13 |
| Слуховые расстройства | 2,01±0,23 | 2,33±0,21 | 2,21±0,21 | 0,31±0,13 |
| Тремор | 2,82±0,14 | 3,26±0,31 | 2,36±0,31 | 0,34±0,13 |
| Пароксизмальный пот | 2,46±0,33 | 2,48±0,24 | 1,58±0,24 | 0,56±0,13 |
| Тревога | 2,52±0,28 | 3,17±0,3 | 1,83±0,18 | 1,24±0,13 |
| Нарушения ориентирования и помрачение сознания | 0,06±0,07 | 0,31±0,13 | 0,09±0,08 | 0 |
| Головная боль, тяжесть в голове | 0,18±0,1 | 0,74±0,2 | 0,69±0,08 | 0,28±0,13 |
| Возбуждение | 0,3±0,13 | 0,59±0,24 | 0,37±0,13 | 0,22±0,11 |
| Всего | 12,96±0,82 | 17,41±1,23 | 12,99±1,1 | 3,26±0,24 |
| Контрольная группа | ||||
| Тошнота или рвота | 0,27±0,08 | 1,67±0,23 | 0,8±0,2 | 0 |
| Тактильные расстройства | 0,3±0,09 | 1,47±0,22 | 1,03±0,17 | 0 |
| Зрительные расстройства | 2,1±0,13 | 2,7±0,14 | 2,37±0,12 | 0,37±0,09 |
| Слуховые расстройства | 2±0,19 | 2,73±0,14 | 2,37±0,1 | 0,15±0,07 |
| Тремор | 3,13±0,09 | 4,57±0,20** | 3,57±0,20** | 0,48±0,1 |
| Пароксизмальный пот | 2,33±0,19 | 3,5±0,18** | 2,5±0,18** | 0,48±0,1 |
| Тревога | 2,63±0,18 | 4,2±0,18** | 2,73±0,14** | 1,48±0,1 |
| Нарушения ориентирования и помрачение сознания | 0,13±0,06 | 0,4±0,09 | 0,23±0,08 | 0 |
| Головная боль, тяжесть в голове | 0,27±0,08 | 1±0,19 | 0,53±0,12 | 0,37±0,09 |
| Возбуждение | 0,43±0,09 | 0,63±0,16 | 0,77±0,14* | 0,37±0,09 |
| Всего | 13,6±0,49 | 22,87±0,89** | 16,9±0,91** | 3,7±0,16 |
Примечания:
* — различия с основной группой достоверны (p < 0,05);
** — различия с основной группой достоверны (p < 0,01).
Синдром отмены алкоголя достиг пика своего развития на 3-й день воздержания от употребления спиртных напитков, а затем закономерно убывал. Однако назначение этифоксина уже на 3-й день лечения существенно снижало интенсивность таких проявлений синдрома отмены, как тремор (на 40,18–51,27%), пароксизмальный пот (на 41,13–58,23%) и тревога (на 32,49–49,18%).
Динамика патологического влечения к алкоголю (ПВА) на протяжении лечения представлена в табл. 2.
Таблица 2
Динамика выраженности патологического влечения к алкоголю, его компонентов и составляющих на протяжении лечения
| Компоненты ПВА и их составляющие | Усреднённые величины компонентов ПВА и их составляющих, балы (M±m) | |||
| 1-й день | 10-й день | 30-й день | ||
| Основная группа | ||||
| Аффективный | Субдепрессия | 1,43±0,14 | 0,94±0,14 | 0,35±0,14 |
| Тревога | 1,8±0,21 | 0,81±0,18 | 0,13±0,14 | |
| Эмоциональная лабильность | 0,8±0,14 | 0,57±0,14 | 0,18±0,13 | |
| Дисфория | 0,87±0,18 | 0,43±0,13 | 0,03±0,06 | |
| В целом | 4,9±0,4 | 2,75±0,34 | 0,7±0,27 | |
| Вегетативный | Сновидения | 1,1±0,27 | 0,48±0,13 | 0,22±0,17 |
| Мимические реакции | 0,9±0,08 | 0,71±0,13 | 0,16±0,11 | |
| Изменение аппетита | 1±0,2 | 0,59±0,13 | 0,43±0,14 | |
| В целом | 3±0,31 | 1,78±0,21 | 0,81±0,28 | |
| Идеаторный | Отношение к алкоголю | 1,73±0,16 | 1,14±0,13 | 0,46±0,2 |
| Отношение к лечению | 1±0,2 | 0,77±0,16 | 0,23±0,14 | |
| В целом | 2,73±0,3 | 1,9±0,23 | 0,69±0,23 | |
| Поведенческий | 0,9±0,18 | 0,73±0,14 | 0,24±0,13 | |
| Патологическое влечение к алкоголю в целом | 11,53±0,68 | 7,16±0,49 | 2,43±0,42 | |
| Контрольная группа | ||||
| Аффективный | Субдепрессия | 1,37±0,11 | 1,19±0,11 | 0,7±0,11 |
| Тревога | 1,87±0,16 | 1,37±0,12* | 0,45±0,11 | |
| Эмоциональная лабильность | 0,9±0,12 | 0,85±0,13 | 0,35±0,11 | |
| Дисфория | 0,93±0,14 | 0,74±0,1 | 0,05±0,05 | |
| В целом | 5,07±0,28 | 4,15±0,22** | 1,55±0,22* | |
| Вегетативный | Сновидения | 1,13±0,18 | 0,81±0,08* | 0,55±0,11 |
| Мимические реакции | 0,93±0,05 | 0,81±0,08 | 0,25±0,1 | |
| Изменение аппетита | 1,17±0,14 | 0,78±0,12 | 0,8±0,12 | |
| В целом | 3,23±0,24 | 2,41±0,17* | 1,6±0,18* | |
| Идеаторный | Отношение к алкоголю | 1,7±0,1 | 1,41±0,1 | 0,75±0,19 |
| Отношение к лечению | 0,93±0,14 | 0,67±0,09 | 0,25±0,1 | |
| В целом | 2,63±0,2 | 2,07±0,13 | 1±0,24 | |
| Поведенческий | 0,83±0,12 | 0,78±0,1 | 0,25±0,1 | |
| Патологическое влечение к алкоголю в целом | 11,77±0,46 | 9,41±0,31** | 4,4±0,28* | |
Примечания:
* — различия с основной группой достоверны (p < 0,05);
** — различия с основной группой достоверны (p < 0,01).
На протяжении месяца наблюдения патологическое влечение к алкоголю ослабевало. При этом назначение этифоксина начиная с 10-го дня лечения ассоциировалось с достоверным снижением уровня тревоги и «алкогольных» сновидений, что сопровождалось снижением выраженности аффективного (на 50,91–121,43%) и вегетативного (на 35,39–97,53%) компонентов ПВА, а также ускоренным обратным развитием патологического влечения к алкоголю в целом (на 31,42–81,07%).
В процессе прицельного изучения динамики собственно аффективных расстройств под влиянием проводимой терапии (табл. 3) установлено, что этифоксин практически не влияет на динамику уровня депрессии, оценённого при помощи шкалы Гамильтона.
Таблица 3
Динамика усреднённых показателей депрессии по шкале Гамильтона и реактивной и личностной тревожности по Спилбергеру–Ханину на протяжении лечения
| Признак | Усреднённые показатели признака, баллы (M±m) | |||
| Основная группа | Контрольная группа | |||
| 1-й день | 30-й день | 1-й день | 30-й день | |
| Депрессия | 8,98±1,22 | 6,92±1,17 | 8,5±0,81 | 7,6±0,9 |
| Реактивная тревожность | 60,4±2,84 | 42,25±3,15 | 63,23±1,9 | 55,85±2,21** |
| Личностная тревожность | 45,36±2,84 | 37,78±3,08 | 47,97±2,14 | 45,95±2,07* |
Примечания:
* — различия с основной группой достоверны (p < 0,05);
** — различия с основной группой достоверны (p < 0,01).
Известно, что одним из принципов доказательной медицины является ориентация на конечный результат лечения. При этом под конечным результатом понимают только выживаемость (для болезней, угрожающих жизни пациента в ближайшей перспективе) и качество жизни (для всех остальных заболеваний). Поскольку алкоголизм как хроническое рецидивирующее заболевание, за исключением некоторых состояний, встречающихся в его клинике (синдром отмены с делирием или судорогами и т. п.), не несёт непосредственной угрозы для жизни больного, наиболее адекватным критерием оценки результатов лечения больных алкоголизмом можно считать качество жизни (табл. 4).
Таблица 4
Динамика показателей качества жизни больных (по J. E. Mezzіch) на протяжении лечения
| Показатели качества жизни | Величины показателей качества жизни, баллы (M±m) | |||
| Основная группа | Контрольная группа | |||
| 1-й день | 30-й день | 1-й день | 30-й день | |
| I. Физическое благополучие | 3,3±0,27 | 4,91±0,28 | 3,6±0,19 | 4,8±0,16 |
| II. Психологическое и эмоциональное благополучие | 3,6±0,34 | 6,98±0,3 | 3,83±0,21 | 5,4±0,17** |
| III. Самообслуживание | 3,3±0,42 | 6,06±0,3 | 3,53±0,27 | 5,5±0,23 |
| IV. Трудоспособность | 4,17±0,41 | 6,45±0,37 | 4,43±0,28 | 5,42±0,27** |
| V. Межличностное взаимодействие | 4,32±0,41 | 7,22±0,3 | 4,63±0,27 | 6,23±0,20* |
| VI. Социально-эмоциональная поддержка | 6,42±0,57 | 7,87±0,41 | 7,2±0,41 | 8,05±0,33 |
| VII. Общественная и служебная поддержка | 6,95±0,35 | 7,79±0,3 | 7,4±0,27 | 8,03±0,25 |
| VIII. Самореализация | 5,57±0,42 | 6,26±0,35 | 6,07±0,31 | 6,52±0,25 |
| IX. Духовная реализация | 4,95±0,4 | 7,63±0,31 | 5,07±0,29 | 6,43±0,27* |
| X. Общее восприятие качества жизни | 4,73±0,2 | 6,79±0,17 | 5,09±0,13 | 6,26±0,12* |
Примечания:
* — различия с основной группой достоверны (p < 0,05);
** — различия с основной группой достоверны (p < 0,01).
Было установлено, что через месяц лечения больных алкоголизмом в обеих группах сравнения качество жизни пациентов достоверно (p < 0,05) повысилось по всем показателям, кроме «Социально-эмоциональной поддержки» (шкала VI) и «Общественной и служебной поддержки» (шкала VII). При этом у больных основной группы по сравнению с контрольной наблюдался достоверно (p < 0,05) лучший результат лечения по показателям «Психологическое и эмоциональное благополучие» (на 29,26%), «Трудоспособность» (на 19%), «Межличностное взаимодействие» (на 15,89%) и «Духовная реализация» (на 18,66%).
Одним из важнейших интегральных показателей качества терапевтического взаимодействия между врачом и больным является его приверженность к проводимому лечению. В данной работе мы исследовали лишь один интегральный показатель этой многомерной характеристики, а именно динамику выбывания больных из терапевтической программы, представленную в виде классических кривых Каплана–Мейера (рис. А).
Назначение этифоксина существенно замедляло выбывание пациентов из терапевтической программы по сравнению с контролем. Динамика результатов алко-теста (рис. Б) указывает на то, что с 7–8-го дня лечения частота алкогольных эксцессов среди пациентов, получавших в составе комплексной терапии этифоксин, была несколько ниже, чем в контрольной группе, однако эта разница не достигла уровня статистической значимости.
Рис. Динамика доли пациентов, продолжавших принимать лечение (А), а также пациентов с положительными результатами алко-теста (Б)
Примечания:
* — различия между основной и контрольной группами (p < 0,05);
** — от текущей численности соответствующих групп сравнения;
*** — от исходной численности соответствующих групп сравнения.
Выводы
- Этифоксин (стрезам) снижает интенсивность таких проявлений синдрома отмены, как тремор, пароксизмальный пот и тревога, что закономерно приводит к снижению выраженности синдрома отмены алкоголя в целом.
- Этифоксин ускоряет обратное развитие патологического влечения к алкоголю, преимущественно за счёт редукции его аффективного и вегетативного компонентов, что способствует снижению риска алкогольных эксцессов в раннем постабстинентном периоде.
- В постабстинентном периоде этифоксин снижает уровень личностной и реактивной тревожности, что также способствует достижению целей противорецидивного лечения больных, зависимых от алкоголя.
- В раннем постабстинентном периоде этифоксин улучшает такие показатели качества жизни, как психоэмоциональное благополучие, трудоспособность, межличностное взаимодействие, духовная реализация, а также общее восприятие качества жизни.
- Этифоксин (стрезам) улучшает комплайенс, что находит своё отражение в статистически значимом замедлении процесса выбывания пациентов из терапевтической программы на протяжении первого месяца антиалкогольной терапии.