НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ТА ЕКСПЕРТНОЇ ОЦІНКИ КОРОТКОЧАСНИХ АФЕКТИВНИХ СТАНІВ У СУДОВО-ПСИХІАТРИЧНІЙ ПРАКТИЦІ

В. Б. Первомайський, В. Р. Ілейко, А. В. Каніщев

* Публікується за виданням:
Первомайський В. Б., Ілейко В. Р., Каніщев А. В. Критерії діагностики та експертної оцінки короткочасних афективних станів у судово-психіатричній практиці // Архів психіатрії. — 2009. — Т. 15, № 1. — С. 55–59.

Вимоги доказової медицини у психіатрії передбачають певні стандарти діагностики виявлених у порядку, передбаченому Законом України «Про психіатричну допомогу», психічних розладів [2]. Діюча класифікація психічних розладів (МКХ-10) визначає перелік обов’язкових діагностичних критеріїв (основних та допоміжних), що повинні бути наявними для обґрунтованого діагностичного висновку [3].

Короткочасні афективні стани не знайшли місця і відображення у МКХ-10, тому що є групою психічних розладів, які зустрічаються переважно у судово-психіатричній практиці та мають специфічні відмінності щодо виникнення, проявів, перебігу тощо. При цьому, відсутність загальноприйнятих підходів щодо визначення, змісту, предмету компетенції, диференційно-діагностичних критеріїв окремих видів таких психічних розладів [1, 4–9] призвело до спекулювання «різними точками зору» при проведенні судово-психіатричних, судово-психологічних та комплексних судових психолого-психіатричних експертиз з підміною обґрунтованих стандартів діагностики, які спираються на фактичних даних, психологізованими міркуваннями, що базуються на особистих уявленнях та припущеннях.

Наявність такої ситуації може бути (і стає, як про це свідчить існуюча практика) причиною введення в оману працівників слідчих та судових органів при вирішенні питань оцінки стану особи, яка скоїла правопорушення у тому чи іншому короткочасному афективному стані.

Метою даної роботи було визначення критеріїв діагностики та судово-психіатричної експертної оцінки короткочасних афективних станів при проведенні судово-психіатричної експертизи у кримінальному процесі.

Її положення базуються на аналізі експертної практики (судово-психіатричних, судово-психологічних, комплексних судових психолого-психіатричних експертиз) з різних регіонів України, існуючих діагностичних підходів та особистому досвіді проведення експертиз короткочасних афективних станів авторами цієї роботи.

Слід зазначити, що емоційне реагування особистості на зовнішні (переважно) та внутрішні чинники, яке детермінує скоєння «афектогенного» злочину і потребує експертної оцінки, вміщує до себе складові, що можуть стати предметом дослідження ї оцінки як психіатра-експерта (афективна реакція, афекти — простий, аномальний, фізіологічний, патологічний), так і психолога-експерта (різні види емоційних проявів особистості, що не сягають ступеню психічного розладу та відповідні емоційні реакції в межах психічної норми). В основі розподілення цього предмету дослідження є наявність або відсутність психопатологічних симптомів (у відповідності з чинними глосаріями і діагностичними критеріями МКХ-10) в структурі цих складових і, в свою чергу, наявність або відсутність обмеження (істотного обмеження) чи виключення здатності особи усвідомлювати свої дії та керувати ними.

Визначення понять. Обсяг поняття «короткочасний афективний стан» складають психотичні (патологічний афект) та непсихотичні розлади психічної діяльності (афективна реакція, афект, у тому числі фізіологічний) у континуумі: афективна реакція — афекти (простий, аномальний, фізіологічний) — афект патологічний.

Афективна реакція — непсихотичний психічний розлад, який виникає у відповідь на дію подразника (зовнішнього або внутрішнього), може бути як короткочасним (хвилини), так і подовженим (години), проявляється емоційними, вегетативними, моторними порушеннями, як в межах окремих симптомів, так і їх сукупністю. Такі реакції слід відрізняти від тривалих реакцій психотичного рівня (депресивних, паранойяльних, параноїдних тощо). У виникненні та проявах афективних реакцій важливе місце займають особливості особистості в межах психічної норми або психічні розлади, а саме специфічні розлади особистості. Виходячи з визначення, при афектогенних злочинах актуальними є короткочасні (гострі) афективні реакції.

Афект простий — також, як і інші афекти, є короткочасним розладом психічної діяльності непсихотичного рівня, що виникає раптово під впливом зовнішніх факторів, виявляється емоціями гніву, страху, звуженням свідомості, руховим збудженням і діями, спрямованими проти подразника. Основними відмінностями (які, до речі, свідчать про меншу вираженість (глибину) афективного стану є: а) збереженість здатності особою, що перенесла афективний стан, описати, ідентифікувати емоцію, яку вона зазнала (пережила) на висоті афекту (тобто констатацію у себе на той час емоції гніву, страху, злості, ненависті тощо); б) відсутність окресленої 3-ї фази афективного стану, тобто відсутність вираженого психофізичного виснаження.

Афект фізіологічний — короткочасний хворобливий розлад психічної діяльності непсихотичного рівня, що виникає раптово під впливом зовнішніх факторів, виявляється недиференційованою емоцією, звуженням свідомості, руховим збудженням і діями, спрямованими проти подразника. Характерними ознаками фізіологічного афекту є надзвичайність реакції особи, фазність перебігу близька до патологічного афекту, раптовість виникнення (несподіваність для суб’єкта), типові судинно-вегетативні вияви, звуження свідомості з розладом цілісності сприймання, специфічні зміни комунікативної функції, спрощення та відрив від ситуації, невідповідність характеру і результату дій причині, що їх викликала, зв’язок дій і афективних переживань з психотравмуючим фактором, раптовість виходу внаслідок психічного виснаження, часткова амнезія вчиненого.

Відповідно до сучасних наукових поглядів, фізіологічний афект за клінікою відповідає критеріям психічного розладу і значно ближчий до патологічного афекту, ніж до нормальних емоційних реакцій. Наявність у особи на період скоєння злочину стану фізіологічного афекту за його основними змістовними ознаками передбачає істотне обмеження здатності особи усвідомлювати свої дії та керувати ними. Цей стан є психічною передумовою констатації юридичного поняття «сильне душевне хвилювання», що визначено окремими статтями КК України і значно зменшує відповідальність особи за скоєні кримінальні дії.

Афект аномальний — афективний стан, що виникає у особи з наявним непсихотичнм психічним розладом. Введення у науковій літературі поняття — «аномальний афект» передбачало звуження меж визначення фізіологічного афекту, із виключенням з нього афективних реакцій, що характеризуються зміненими закономірностями розвитку та аномальними механізмами перебігу в залежності від біологічного та психологічного «ґрунту», на якому виникає афективна реакція. Тобто урахуванням впливу непсихотичних психічних розладів — органічного ураження головного мозку, розладу особистості тощо, — на клініку та перебіг афективної реакції, коли вона виникає у особи з таким розладом. За отриманими нами даними група «аномального афекту» за своїми клінічними проявами наближалася до групи «фізіологічного афекту». Хоча перебіг і симптоматика афективного стану мала деякі відмінності, обумовлені наявністю у його структурі психічних розладів, що були у підекспертного до виникнення афективного стану (проявів їх загострення та декомпенсації); тобто прояви афективного стану відображали взаємодію і взаємовплив психогенно обумовленої афективної реакції та ґрунту, на якому вона виникла. Таке поєднання, при менш вираженому по глибині афективному реагуванні, у порівнянні з таким при фізіологічному афекті, обумовлювало істотність впливу на здатність особи усвідомлювати свої дії та керувати ними, тобто наявність психіатричної передумови визнання особи обмежено осудною.

Афект патологічний — короткочасний хворобливий розлад психіки (гострий афективний психоз), що виникає раптово під впливом зовнішніх факторів і виявляється у глибокому затьмаренні свідомості, бурхливому руховому збудженні і діях, спрямованих проти подразника та має певну фазність перебігу (підготовчу, вибухову та заключну стадії афективного стану). Наявність у особи на період скоєння злочину стану патологічного афекту, тобто гострого психотичного розладу, який віднесено до виключних станів, виключає здатність особи усвідомлювати свої дії та керувати ними.

Проведене дослідження дозволяє сформулювати наступні загальні критерії афективних станів.

Загальні діагностичні критерії афективних станів

  1. Наявність конфліктогенної ситуації, яка виникає раптово (або на фоні довготривалої конфліктогенної ситуації має місце дія додаткового інтенсивного подразника) та зачіпає найбільш індивідуально значимі для особистості потреби (загроза життю, здоров’ю, самоповазі, соціальному престижу тощо).
  2. Розвиток афективного стану безпосередньо після виникнення конфліктогенної ситуації.
  3. Наявність емоційних проявів у вигляді гніву, страху, розпачу, відчуттів ненависті, образи, невдоволення, люті тощо.
  4. Наявність вегетативних проявів у вигляді почервоніння або збліднення обличчя, тремтіння рук, сухість у роті, перебої у роботі серця, відчуття нестачі повітря тощо.
  5. Наявність моторних проявів (рухове збудження різного ступеня інтенсивності).
  6. Розлад комунікативних (мовної, міміко-пантомімічної тощо) функцій.
  7. Тривалість: для афектів — до декількох хвилин, для афективної реакції — до декількох годин.

Загальні критерії виключення

  1. Будь-який інший тяжкий психічний розлад.
  2. Гостра інтоксикація внаслідок вживання психоактивних речовин (за винятком тютюну).

Для діагностики окремих видів короткочасних афективних станів пропонуються відповідні кластери основних та додаткових діагностичних критеріїв. Впевнена діагностика якогось конкретного різновиду афективного стану повинна спиратись на повний «набір» основних діагностичних критеріїв. Додаткові ж діагностичні критерії мають полегшити процес диференційної діагностики.

Діагностичні критерії для окремих афективних станів:

Афективна реакція:

  1. Відповідність загальним критеріям діагностики афективних станів.
  2. Відсутність чіткої фазності перебігу.

Афекти:

Простий афект

Основні діагностичні критерії:

  1. Відповідність загальним діагностичним критеріям афективних станів.
  2. Наявність ознак афективного звуження свідомості.
  3. Наявність часткової амнезії.
  4. Фазний перебіг (редукований), обов’язкова наявність 1-ї та 2-ї стадій — підготовчої та афективного вибуху (тип «плато»). Можлива присутність окремих елементів стадії виснаження.
  5. Здатність до самоопису (ідентифікації) емоційних проявів (страх, гнів тощо), що мали місце у стадії афективного вибуху (тобто безпосередньо на період правопорушення).
  6. Наявність мовного контакту, який відображає конфліктну ситуацію.

Додаткові діагностичні критерії:

  1. Відповідність характеру домінуючої емоції подразнику, через який виник афект.
  2. Можливість зміни знаряддя нанесення ушкоджень.
  3. Узгодженість ступеня емоційних проявів із об’єктивною значущістю подразника.
  4. Можливість вжиття заходів по приховуванню та знищенню слідів скоєного.
  5. Змістовна єдність емоційних переживань на докримінальній, кримінальній і посткримінальній стадіях.
  6. На постафективній стадії — збереження вегетативних проявів (лакрімація).
  7. Можлива відсутність провини та каяття.
  8. Здатність до модифікування поведінки відповідно обставинам.

Аномальний афект

Основні діагностичні критерії:

  1. Відповідність загальним діагностичним критеріям афективних станів.
  2. Наявність ознак афективного звуження свідомості.
  3. Наявність часткової амнезії.
  4. Фазний перебіг (редукований), обов’язкова наявність 1-ї та 2-ї стадій — підготовчої та афективного вибуху (тип «плато»). Можлива присутність окремих елементів стадії виснаження.
  5. Здатність до самоопису (ідентифікації) емоційних проявів (страх, гнів тощо), що мали місце у стадії афективного вибуху (тобто безпосередньо на період правопорушення).
  6. Наявність психопатологічного «ґрунту».
  7. Наявність мовного контакту, який відображає конфліктну ситуацію.

Додаткові діагностичні критерії:

  1. Відповідність характеру домінуючої емоції подразнику, через який виник афект.
  2. Можливість зміни знаряддя нанесення ушкоджень.
  3. Узгодженість ступеня емоційних проявів із об’єктивною значущістю подразника.
  4. Можливість вжиття заходів по приховуванню та знищенню слідів скоєного.
  5. Змістовна єдність емоційних переживань на докримінальній, кримінальній і посткримінальній стадіях.
  6. Здатність до модифікування поведінки відповідно обставинам.
  7. Можлива відсутність провини та каяття.

Фізіологічний афект

Основні діагностичні критерії:

  1. Відповідність загальним діагностичним критеріям афективних станів.
  2. Наявність проявів афективного звуження свідомості з фрагментарністю сприйняття оточуючого.
  3. Прояви дереалізації та (або) деперсоналізації.
  4. Рухове збудження із автоматизованими, стереотипними діями, великою кількістю та надзвичайною силою нанесення ушкоджень.
  5. Неповнота, вибірковість спогадів щодо обставин скоєного, пригадування лише окремих, найбільш значимих елементів конфлікту.
  6. Чіткий фазний перебіг з обов’язковою наявністю усіх трьох стадій: підготовчої, афективного вибуху та виснаження (піковий тип).
  7. Об’єктивна раптовість, суб’єктивна мимовільність афективного вибуху.
  8. У стадії виснаження — надзвичайна втома, прострація, спустошеність, відсутність дій з приховування злочину.
  9. Неможливість чіткого самоопису (ідентифікації) емоційних проявів, що мали місце у стадії афективного вибуху (тобто безпосередньо на період правопорушення).
  10. Парадоксальність, чужість кримінальних дій для особистості.

Додаткові діагностичні критерії:

  1. Відсутність зміни знаряддя нанесення ушкоджень.
  2. Відсутність відчуття провини та каяття.
  3. Відсутність спроб приховати або знищити сліди правопорушення.
  4. Обмеження, фрагментарність мовної продукції, яка втрачає зв’язок з афектогенною ситуацією.
  5. Перевищення ступеня емоційних проявів порівняно з об’єктивною значущістю подразника.

Патологічний афект

Основні діагностичні критерії:

  1. Відповідність загальним діагностичним критеріям афективних станів.
  2. Потьмарення свідомості (синдром сутінкового потьмарення свідомості), повне дезорієнтування, спотворене сприйняття оточуючого.
  3. Різке, надзвичайне психомоторне збудження із автоматизованими, стереотипними діями, великою кількістю та надзвичайною силою нанесення ушкоджень, безглузда жорстокість.
  4. Повна відсутність спогадів щодо скоєного.
  5. Уривчасті галюцинаторні та маячні розлади.
  6. Чіткий фазний перебіг з обов’язковою наявністю усіх трьох стадій (підготовчої, афективного вибуху та виснаження).
  7. Раптовість афективного вибуху.
  8. У стадії виснаження — глибокий сон із наступною розгубленістю, відсутністю дій з приховування злочину.
  9. Парадоксальність, чужість кримінальних дій для особистості.

Додаткові діагностичні критерії:

  1. Відсутність реагування на зміни обставин і оточення.
  2. Відсутність спроб приховати або знищити сліди правопорушення.
  3. Відсутність зміни засобів знаряддя нанесення ушкоджень.
  4. Відсутність відчуття провини або каяття.
  5. Повна відсутність мовної продукції, або окремі звуки, вигуки, які можуть відображати хворобливий розлад свідомості.

Експертна оцінка визначених короткочасних афективних станів передбачає наступні загальні методичні підходи:

  1. Наявність у особи діагностичних ознак патологічного афекту на період скоєння злочину виключає її здатність усвідомлювати свої дії та керувати ними на цей період часу.
  2. Наявність у особи діагностичних ознак фізіологічного афекту на період скоєння злочину істотно обмежує її здатність усвідомлювати свої дії та керувати ними на цей період часу.
  3. Наявність у особи діагностичних ознак простого та аномального афектів на період скоєння злочину може істотно обмежувати її здатність усвідомлювати свої дії та керувати ними на цей період часу.
  4. Наявність у особи діагностичних ознак гострої афективної реакції на період скоєння злочину не позбавляє і не обмежує істотно її здатність усвідомлювати свої дії та керувати ними на цей період часу.

Щодо впливу вікового фактору на особливості формування та перебігу короткочасних афективних станів слід відзначити деякі особливості, які притаманні неповнолітнім та особам похилого віку.

У відповідності з законодавством України (ст. 32 ЦК України) неповнолітньою особою є фізична особа у віці від чотирнадцяти до вісімнадцяти років. Кримінальна відповідальність у відношенні всіх злочинів, що передбачені Кримінальним кодексом України, настає з 16 років, а стосовно низки правопорушень (вбивства, зґвалтування, крадіжка, грабіж, розбій тощо) — з 14 років. Переважна більшість злочинів, що скоєні у короткочасному афективному стані, становить загрозу життю та здоров’ю особи, тобто передбачають кримінальну відповідальність з 14 років. Для неповнолітніх ситуація, що предиспонує виникненню такого стану та визначає накопичення (кумулювання) афекту, формується в межах близького оточення неповнолітнього, зазвичай сім’ї, де протягом тривалого часу мають місце конфліктні відносини — виховання по типу «домінуючої гіперпротекції», що супроводжується жорстоким поводженням, побиттям, знущанням, погрозами фізичного покарання тощо, і реалізується у злочин по типу «останньої краплі», «реакції короткого замикання». Наявність довготривалої психотравмуючої ситуації визначає розвиток у неповнолітнього психічних розладів непсихотичного рівня у вигляді депресивного, тривожно-депресивного синдромів, динаміка таких розладів може бути різною (в залежності від зовнішніх факторів впливу та індивідуально-психологічних особливостей неповнолітнього), включаючи виникнення короткочасного афективного стану. Особливостями злочину є його спрямованість проти винуватця знущань, «вихователя», джерела емоційного напруження, частіше проти батька (вітчима). Особливістю самого короткочасного афективного стану є те, що він несе на собі відбиток впливу пубертатних (сомато-ендокринних), вікових (розвитку), соціальних (формування особистості), церебрально-органічних та соматичних факторів, що визначає його незавершеність, розмитість у поєднанні з наявністю афективного розладу депресивної, тривожно-депресивної структури, на фоні якого такий стан виникає. Незрілість, відсутність життєвого досвіду подолання стресогенно-фрустраційних ситуацій, неспроможність до реальної оцінки таких ситуацій та несформованість психологічних захисних механізмів визначають формування патологічного кола з почуттям безвихідності. Друга фаза короткочасного афективного стану — фаза вибуху, зовні є менш вираженою щодо наявності психопатологічних симптомів (зміни свідомості, деперсоналізаційно-дереалізаційних розладів тощо) у порівнянні зі зрілою особою, її основою залишається тужливо-депресивний афективний фон, з емоціями страху, жаху, почуттям катастрофи. Третя фаза, маючи окремі прояви астенії, проявляється бажанням сховатися, покинути місце злочину, відокремити себе від скоєного, витисканням скоєного та ситуації, що відбулася.

У осіб похилого віку, наявність у більшості випадків факторів «патологічного ґрунту» — судинного, травматичного, інтоксикаційного тощо, сприяє виникненню аномального афекту з його відмінностями, що зазначені вище.

Таким чином, виконання експертного дослідження короткочасних афективних станів передбачає наявність певного об’єму і алгоритму оцінки фактичних даних щодо психічної діяльності та поведінки особи до, на період та безпосередньо після події афектогенного злочину з подальшим співставленням виявлених ознак афективного стану з запропонованими стандартами.

Наведені уніфіковані діагностичні критерії дозволять оптимізувати експертну діагностику афективних станів у кримінальному процесі у відповідності до вимог доказової медицини. А накопичення відповідних експертних спостережень дозволить подальше їх уточнення та удосконалення.

Література

  1. Горинов В. В., Данилова С. В., Ульяненко А. П. Аффективные реакции в момент совершения правонарушения: клинический и судебно-психиатрический аспекты // Российский психиатрический журнал. — 2007. — № 5. — С. 4–9.
  2. Закон України «Про психіатричну допомогу». — Київ: Сфера, 2000. — 50 с.
  3. Карманное руководство к МКБ-10: Классификация психических и поведенческих расстройств (с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями) / Сост. Дж. Э. Купер; Под ред. Дж. Э. Купера; Пер. с англ. Д. Полтавца. — Киев: Сфера, 2000. — 464 с.
  4. Кудрявцев И. А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза (научно-практическое руководство). — М.: МГУ, 1999. — 497 с.
  5. Розробити методологічні та методичні підходи судово-психіатричної оцінки афективних станів у кримінальному процесі: Звіт про НДР (заключний) / Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології. — Номер держреєстрації 0100U001027. — Київ, 2007. — 355 с.
  6. Первомайский В. Б. Физиологический аффект: норма или патология? // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 1995. — № 1. — С. 46–49.
  7. Первомайский В. Б., Боженко А. В. Аффективные состояния как психолого-психиатрическая проблема в судебной экспертизе // Архів психіатрії. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 41–47.
  8. Первомайский В. Б., Крыгина Л. А., Илейко В. Р. Экспертная оценка аффективных состояний в судебно-психиатрической практике // Архів психіатрії. — 2007. — Т. 13, № 3–4. — С. 60–64.
  9. Судебно-психологические экспертные критерии диагностики аффекта у обвиняемого: Пособие для врачей и психологов / Ф. С. Сафуанов, Е. Г. Дозорцева, Т. П. Печерникова, С. Н. Шишков, Е. И. Сулимовская; Под ред. Т. Б. Дмитриевой, Е. В. Макушкина. — М., 2007. — 43 с.

Консультації з питань судово-психіатричної експертизи
Висновки фахівця з судової психіатрії у кримінальних та цивільних справах


© «Новости украинской психиатрии», 2009
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211