НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

РЕЦЕНЗИЯ НА КНИГУ
«Абрамов В. А., Жигулина И. В., Рябополова Т. А. Медико-социальная реабилитация больных с психическими расстройствами: Руководство для врачей-психиатров, психологов и социальных работников. — Донецк: Каштан, 2006. — 268 с.»

П. Т. Петрюк, А. П. Петрюк

* Публикуется по изданию:
Петрюк П. Т., Петрюк А. П. [Рецензия] // Психічне здоров’я. — 2008. — № 3–4. — С. 133–136. — Рец. на кн.: Абрамов В. А., Жигулина И. В., Рябополова Т. А. Медико-социальная реабилитация больных с психическими расстройствами: Руководство для врачей-психиатров, психологов и социальных работников. — Донецк: Каштан, 2006. — 268 с.

Рецензируемая книга, подготовлена известными донецкими психиатрами на основе многолетнего опыта научной, клинической и организационной работы, посвящена современным взглядам на стратегию, тактику и методологические аспекты медико-социальной реабилитации пациентов с психическими расстройствами на госпитальном и экстрагоспитальном этапах. Системный подход к этой проблеме, как отмечают авторы, предусматривает выделение двух реабилитационных направлений: реабилитацию пациентов с первым психотическим эпизодом («сохранение в сообществе») и реабилитацию пациентов с психическими расстройствами («возвращение в сообщество»).

Руководство состоит из введения, 9 глав, 9 приложений и дополнена списком литературы.

Во введении авторы справедливо подчёркивают, что психическое здоровье и психическое благополучие являются важнейшими составляющими высокого уровня качества жизни, которые позволяют человеку считать свою жизнь полноценной, быть активным и творческим членом общества. Высокий уровень психического здоровья населения является важным фактором социального единства, продуктивной трудовой деятельности, общественного спокойствия и стабильности. Вопросы психического здоровья, к сожалению, продолжают рассматриваться по-старому, а к психическому расстройству на протяжении длительного времени относятся как к позорному явлению. До настоящего времени имеет место стигматизация, дискриминация и социальная изоляция, жертвами которых становятся люди с психическими проблемами. Вне сомнения, координация системы охраны психического здоровья, учитывая её нынешнее состояние, невозможна без государственных инвестиций в научное, материально-техническое, кадровое и иное обеспечение этой области.

В 1 главе «Концептуальные аспекты медико-социальной реабилитации» отмечается, что концепция реабилитации и социальной интеграции пациентов с психическими расстройствами в сообщество, в отличие от традиционных моделей психиатрической помощи, ориентирует на пересмотр распространённых представлений о людях с психиатрической инвалидностью как «хронически недееспособных», беспомощных, зависимых, нуждающихся в постоянном контроле и опеке, а также предусматривает удовлетворение потребностей пациентов и предоставление им определённых полномочий в решении собственных проблем. К сожалению, в нашей стране интеграционный подход к организации психиатрической помощи не обоснован ни концептуально, ни клинически, ни экономически. Всё это, в конечном счёте, способствует формированию у лиц с проблемами психики статуса объекта психиатрической помощи, выпадающего из сферы активной медико-социальной поддержки.

Далее авторы обсуждают концепцию медико-социальной реабилитации больных с психическими расстройствами, основные сферы реабилитационного вмешательства (сфера нарушения, повреждения; сфера функциональной недостаточности или ограничения жизнедеятельности личности; сфера ограничения социальной активности пациента или социальной недостаточности), этапы реабилитации (медицинский, психологический, социальный), субстрат поддержки в реабилитационном процессе (самопомощь; семья, друзья, соседи; ресурсы и службы местного сообщества; официальная служба психиатрической помощи), законодательную базу медико-социальной реабилитации пациентов с хроническими психическими расстройствами, структуру сети учреждений и организаций, обеспечивающих медико-социальную реабилитацию больных с психическими расстройствами (региональная модель), цели реабилитации, структуру (фазы) процесса медико-социальной реабилитации, обязательный ресурс реабилитационного процесса и условия достижения основных целей реабилитации.

Указывается, что предложенная концептуальная модель, используемая при медико-социальной идентификации пациента, обеспечивает не только системное его «видение» в контексте участия в реабилитационном процессе, но и определяет статус пациента как полноправного члена общества и соответствующий характер взаимоотношений с ним.

2 глава «Организация медико-социальной реабилитации пациентов с психическими расстройствами на госпитальном этапе» посвящена принципам оптимального функционирования отделения медико-социальной реабилитации (ОМСР), порядку госпитализации пациентов в данное отделение, составу реабилитационной бригады, основным правам пациентов при проведении медико-социальной реабилитации, основным направлениям реабилитационной деятельности на госпитальном этапе, организации терапевтического коллектива и терапевтической среды, вопросам материально-технического обеспечения ОМСР, лечебно-реабилитационным режимам (режим круглосуточного пребывания, режим частичной госпитализации), общих функций персонала ОМСР, базовых психологических требований, предъявляемых к персоналу реабилитационной бригады, функциональным обязанностям врача-психиатра ОМСР и индивидуальным программам реабилитации.

Подчёркивается, что в терапевтическом коллективе для выполнения определённых обязанностей больных формируются так называемые функциональные группы и создаются органы общественного самоуправления в виде общих собраний, на которых избирается совет пациентов и его председатель. Такие объединения используются для поиска путей самопомощи, разработки и введения новых видов деятельности, для реализации внутреннего потенциала пациентов, что способствует их интеграции и адаптации в обществе.

Контроль над выполнением индивидуальной программы реабилитации осуществляют медико-социальные экспертные комиссии, органы социальной защиты населения, службы деятельности, реабилитационные центры и распорядители соответствующих финансовых средств.

В 3 главе «Реабилитационный психиатрический диагноз» освещаются методологические аспекты реабилитационного диагноза, структура развёрнутого психиатрического реабилитационного диагноза, инструкция по осуществлению реабилитационно-диагностических процедур, протокол рейтинга специфических сфер жизнедеятельности (ролевого функционирования), протокол оценки способности к психосоциальной адаптации (реабилитационного потенциала) и вопросы стандартизованного оформления реабилитационного диагноза: 1) рейтинг специфических сфер жизнедеятельности; 2) уровень когнитивного и эмоционально-мотивационного дефицита; 3) коммуникативные способности; 4) способность к психосоциальной адаптации; 5) поддержка на государственном уровне; 6) общественная поддержка.

Отмечается, что реабилитационный психиатрический диагноз — это инструмент адекватных реабилитационных воздействий или способ выбора соответствующих методов психосоциальных мероприятий. Традиционный психиатрический диагноз для целей реабилитации не подходит — ни для определения необходимых вмешательств, ни для прогноза. Авторы указывают, что внедрение психиатрической реабилитационной диагностики имеет много преимуществ при её использовании в условиях мультипрофессионального подхода к лечебно-реабилитационной работе с участием не только психиатра, но и медицинских сестёр, психологов, социальных работников, врачей-реабилитологов, специалистов по трудотерапии. Психиатрический реабилитационной диагноз может расширить взаимодействие между различными профессиями, различными программами, а также между пациентами и их семьями.

Глава 4 «Планирование реабилитационного обслуживание (госпитальный этап)» посвящена вопросам общего дизайна реабилитационного вмешательства, информации для пациента в форме согласия на участие в реабилитационной программе, критериев включения пациента в реабилитационную (функциональную) группу, критериев интегративной качественной оценки уровня психологической готовности пациента к участию в системе медико-социальной реабилитации, типам реабилитационных вмешательств, формам и методам медико-реабилитационного обслуживания (индивидуальные и групповые психотерапевтические методы; неспецифические формы реабилитационных воздействий; специфические формы реабилитационных воздействий), вопросам составления индивидуального плана реабилитационного обслуживания (программа индивидуальной психотерапии, программа групповой психотерапии, программа психосоциальных воздействий, психообразовательная программа, программа неспецифических форм реабилитационных воздействий, программа использования и расширения ресурсов окружения), разработке инструкции по планированию реабилитационных вмешательств, принципам организации вмешательств по развитию навыков и, что представляется очень важным, алгоритму реабилитационного обслуживания.

Целью реабилитационной программы, как уместно отмечается, является предупреждение повторных обострений болезни, улучшение социального функционирования и качества жизни при минимальном использовании медикаментозных препаратов.

В главе 5 «Психосоциальные методы реабилитационного обслуживания пациента» освещены вопросы психолого-социального сопровождения пациента, как основа реабилитационной деятельности, предусматривающей использование различных психосоциальных методов реабилитационного вмешательства, направленного на повышение его социальной компетенции и развитие (сохранение) навыков. Много полезных советов приведено при описании индивидуального менеджмента (ведение индивидуального случая), вопросов тренинга социальных навыков (цели и задачи ТСН, модели ТСН, основные направления социального тренинга, социально-психологические тренинги «Обуздай свой гнев и агрессию», «Вовлечение в совместную деятельность», «Психологическая поддержка пациента», этапы ТСН и структура занятий). Небезынтересным является раздел о психообразовательных и обучающих занятиях, в котором детально освещается этапы проведения психообразовательной и обучающей терапии с больными и их родственниками. Здесь регулярно обращается внимание на необходимость приёма медикаментозной терапии и важность поддержания терапевтического альянса с лечащим врачом. Подчёркивается, что каждая модель психообразовательной программы включает в себя различный набор проводимых ниже занятий: 1) повышение уровня специфического (медицинского) образования пациента и его семьи; 2) формирование умения управлять медикаментозной терапией; 3) выработка навыков в решении жизненных проблем; 4) снижение у больных и членов семьи эмоционального напряжения, вызванного фактом и проявлениями психического заболевания; 5) тренинг коммуникативных навыков; 6) улучшение психологических характеристик, имеющих существенное значение для формирования стиля жизни; 7) тренинг навыков совладания. Уделено внимание в главе вопросам моделирования, дебрифинга и терапии занятостью больных с психическими расстройствами.

В главе 6 «Психотерапевтические методы реабилитационного обслуживания пациента» подчеркивается, что психотерапия является существенным элементом процесса лечения, во многом определяющим социальную адаптацию больных и качество их жизни, которая должна решить две основные задачи: повышения социальной компетентности больного (т. е. его способности противостоять стрессовым факторам обыденной жизни) и нормализации социального фона (т. е. минимизации психосоциальных стрессовых влияний на пациента со стороны его ближайшего окружения).

Освещаются вопросы индивидуальной и групповой психотерапии. Даётся характеристика следующих методов групповой психотерапии: поведенческий тренинг, телесно-ориентированная психотерапия, психодинамически-ориентированная и суппортивная психотерапия, личностно-ориентированная психотерапия, экспрессивная психотерапия, музыкотерапия, терапия драмой, танцем (движением), искусством, когнитивно-бихевиоральная терапия. Указывается на этапные задачи и методы групповой психотерапии при шизофрении, отдельные формы групповых занятий (свободная дискуссия, разыгрывание ролевых ситуаций с обсуждением и анализом, психодвигательная терапия (психогимнастика), рисунок на заданную тему, рецептивная музыкотерапия), освещаются общий алгоритм групповой психотерапии, организация психотерапевтической программы и методические аспекты подготовки групповых психотерапевтов. Уместно подчёркивается, что наиболее продуктивной в лечении психически больных является идея интегративного психотерапевтического подхода. Современный психиатр должен владеть достаточным объёмом информации как о психофармакологии, так и о психотерапии психически больных. Необходим прочный рабочий альянс между лечащими врачами и психотерапевтами (при этом пациенты должны быть в курсе того, что эти специалисты обмениваются информацией).

Глава 7 «Экстрагоспитальный этап медико-социальной реабилитации пациентов с хроническими психическими расстройствами» посвящена особенностям проведения данного этапа. Подчёркивается, что его целью является поддержка (достижение) оптимального уровня самостоятельности и жизнедеятельности пациента в процессе его интеграции в сообщество. Эта многопрофильная деятельность должна быть сконцентрирована на восстановлении пациентов в различных сферах их социального функционирования. Указывается, что интегрировать пациента в общество — это не просто выписать его из больницы под наблюдение участкового психиатра. «Вхождение» в общество, восстановление социальных связей (социальное включение) пациента — задача, выходящая за рамки возможностей медицинской помощи.

В главе освещаются формы, программы, основные задачи и виды деятельности реабилитационного обслуживания пациентов на экстрагоспитальном этапе. Много внимания уделено стратегии социальной интеграции пациента на упомянутом этапе медико-социальной реабилитации, вопросам семейной психотерапии, методам структурированных семейных вмешательств (семейный менеджмент), службам, оказывающим медико-реабилитационную помощь пациентам с хроническими психическими расстройствами, системе общественной поддержки, организации и стабилизации семейных групп поддержки, мультисемейной терапии, психообразовательным и тренинговым программам для родственников, программам поддержке пациентов в сообществе и функциям региональных реабилитационных комиссий.

Отмечается, что среди стрессовых факторов, влияющих на рецидивирование эндогенных психозов, первое место занимают семейные отношения, что делает необходимым применение системы психокоррекционных мероприятий, основными целями которой являются: нормализация реакции семьи на психическое заболевание родственника; усиление семейного сопротивления болезни; снижение семейной нагрузки.

Уместно подчёркивается, что в соответствии с Законом Украины «О реабилитации инвалидов в Украине» в каждом городе (районе) в структуре психиатрических диспансеров или на базе психиатрических кабинетов поликлинических отделений гор (рай) больниц создаются региональные реабилитационные комиссии, которые обеспечивают организацию реабилитационного процесса и выполнение индивидуальных реабилитационных программ.

В главе 8 «Стратегии и тактика семейной терапии» характеризуются цели и принципы работы с семьями, правила работы психиатра с семьёй пациента, программы помощи, в т. ч. и психотерапевтической, семьям больных с психическими расстройствами. Отмечается, что психическое расстройство одного из членов семьи в корне меняет её ситуацию. Опекать такого больного — труд, нередко намного превосходящий силы и возможности семьи. Кроме того, семья оказывается в очень сильной зависимости от врача, от медицинского учреждения: только оттуда можно ожидать указаний, советов, точного диагноза, лечения. Следовательно, взаимоотношения с врачом, координация и кооперация усилий становятся жизненно важной проблемой для семьи.

Глава 9 «Предупреждение рецидивов при шизофрении» освещает медико-реабилитационные стратегии предупреждения рецидивов при шизофрении, лечебно-реабилитационную тактику при первом психотическом эпизоде, новые подходы к определению и оценке ремиссии при шизофрении, характеристику ремиссий с учётом данных шкалы PANSS, общие реабилитационные стратегии сохранения ремиссии у больных шизофренией, стратегию улучшения сотрудничества между пациентом и медперсоналом, вопросы коррекции когнитивных дисфункций при шизофрении, методы лечения негативных симптомов, стратегию совладания с «голосами», вопросы лечения больных с терапевтически резистентной шизофренией и значение семейного реабилитационного вмешательства в снижении риска рецидивов у больных шизофренией.

Подчёркивается, что основными направлениями помощи при первом психотическом эпизоде, способствующими минимизации психосоциального стресса и негативных последствий болезни, являются: 1) раннее выявление больных и современная диагностика шизофрении и расстройств шизофренического спектра; 2) сокращение времени «нелеченного психоза»; 3) наименее стигматизирующие условия оказания помощи; 4) оптимальный выбор нейролептической терапии; 5) раннее включение пациента в индивидуальную реабилитационную программу. Авторы справедливо отмечают, что в последнее время обозначилась смена парадигмы — с преодоления негативных последствий течения (хронификации) или лечения (резистентности) психических расстройств на достижение положительных результатов (ремиссии или выздоровления), — которая должна восприниматься как позитивно поставленная клиническая задача. Ремиссия должна сопровождаться восстановлением социального и физического функционирования, что требует дополнительной оценки состояния больного.

Книга дополнена 9 приложениями: 1) Закон Украины «О реабилитации инвалидов в Украине»; 2) Рекомендации в отношении путей защиты прав людей с проблемами психического здоровья в рамках Законов Украины «Об обращении граждан» и «О психиатрической помощи»; 3) Положение об индивидуальной программе реабилитации и адаптации инвалида; 4) Индивидуальная программа реабилитации инвалида; 5) Положение об отделении медико-социальной реабилитации областной клинической психиатрической больницы; 6) Методика определения способности к психосоциальной адаптации (EAPS); 7) Методика определения рейтинга специфических сфер жизнедеятельности; 8) Рекомендации членам семьи по взаимодействию с больными родственниками; 9) Оценка семейных механизмов преодоления проблем в системе PRACTICE.

Заканчивается книга списком литературы по данной проблеме. Хочется отметить, что не лишним было бы расширение списка литературы, который, как мы полагаем, в рецензируемой книге представлен недостаточно.

В целом руководство написано на высоком научном уровне, содержит огромный фактический материал по проблеме медико-социальной реабилитации больных с психическими расстройствами и ценные выводы авторов, что представляет интерес не только для психиатров, но и для психологов, социальных работников, реабилитологов и других специалистов, работающих в системе реабилитации пациентов с психическими расстройствами.



© «Новости украинской психиатрии», 2010
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211