НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ОПЫТ ПОДГОТОВКИ И ПРОВЕДЕНИЯ АККРЕДИТАЦИИ КРУПНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

П. Т. Петрюк, В. В. Щёголев

* Электронная публикация:
Петрюк П. Т., Щёголев В. В. Опыт подготовки и проведения аккредитации крупной психиатрической больницы [Электронный ресурс] // Новости украинской психиатрии. — Киев–Харьков, 2010. — Режим доступа: http://www.psychiatry.ua/articles/paper342.htm.

Один из принципов, положенных в основу системы здравоохранения Европейского региона, направлен на повышение качества оказания медицинской помощи. В Люблянской хартии реформирования здравоохранения отмечается, что «любая реформа здравоохранения должна иметь за цель (а также включать чётко разработанную стратегию достижения этой цели) беспрерывное улучшение качества медицинской помощи и повышение её эффективности». Вопрос качества и эффективности медицинской помощи имеет существенное значение для охраны здоровья населения Украины [17–20].

Достижение оптимального качества и максимальной эффективности медицинской помощи населению включает много составляющих, а именно: гарантии экономической поддержки развития страны, обеспечение правовых механизмов взаимодействия субъектов охраны здоровья, организационных и профессиональных вопросов (аккредитация учреждения здравоохранения, стандартизация медицинских услуг, лечебных и диагностических технологий) и др. Эта проблема остаётся актуальной и будет обостряться в процессе внедрения медицинского страхования и развития новых социальных и экономических отношений в стране, в т. ч. и в системе здравоохранения. Это связано с пересмотром отношения к вопросу контроля и гарантирования медицинской помощи, что уже является не только медицинской, но и социальной и финансовой проблемой [1, 3, 4, 8, 9, 12, 15, 16].

В этой связи актуальным является вопрос аккредитации учреждений здравоохранения, в т. ч. и психиатрических больниц, о чём свидетельствует постановление Кабинета Министров Украины № 765 от 15.07.1997 года «Об утверждении порядка государственной аккредитации учреждений здравоохранения» и приказ Министерства здравоохранения Украины № 287 от 29.09.1997 года «Об аккредитации учреждений здравоохранения».

Аккредитация — это оценка деятельности учреждения здравоохранения в соответствии с требованиями стандартов, которые характеризуют структуру, процесс и конечные результаты работы учреждения.

Аккредитация является также официальным признанием устава учреждения на наличие в нём условий для оказания определённого вида лечебно-профилактической помощи, соответствующих условий и услуг на уровне, позволяющем присуждать определённую категорию надёжности в исполнении стандартов в соответствии с установленным критериям и гарантий высокого качества медицинской помощи. Бесспорно, в недалёком будущем — это существенное основание для заключения контракта со страховой компанией. Аккредитация проводится в интересах каждого лечебно-профилактического учреждения после значительной подготовительной работы, потому что наличие сертификата влияет на престиж, конкурентоспособность и финансовую состоятельность. Кроме этого, аккредитационный сертификат определяет профессиональный уровень учреждения здравоохранения и свидетельствует о его общественном признании [2, 4–7, 9–14].

Нами проведён анализ подготовки и проведения аккредитации в 2003 году в Харьковской городской клинической психиатрической больнице № 15 (Сабуровой даче) — крупнейшем высокоспециализированном учреждении третьей категории оказания медицинской помощи.

В больнице функционируют 24 лечебных отделения, 5 параклинических подразделений, вспомогательные службы и отделы. На подготовку аккредитации оказывали влияние внешние факторы, внутренние условия и особенности учреждения.

К внешним факторам относились значительное сокращение коечного фонда и крайне неудовлетворительное финансирование по всем кодам сметы больницы. В результате сокращения коечного фонда больницы с 2400 до 1460 проведена значительная реструктуризация отделений в сторону уменьшения их числа с 32 до 24. Структурные подразделения постоянно функционируют в условиях финансовой нестабильности. Больница на протяжении последних 10 лет финансируется только на 46–55% от расчётной потребности. Практически не выделяются денежные средства для обеспечения выполнения следующих стандартов: качества лечебно-диагностической работы, санитарно-эпидемиологического благополучия, пожарной безопасности, охраны труда и техники безопасности, полноценного питания, коммунально-бытового оборудования, содержания и надзора психически больных.

Подготовка к аккредитации усложнялась и внутренними факторами и особенностями учреждения: сложностью структуры больницы, многопрофильностью отделений и вспомогательных подразделений, необходимостью комплексной и одновременной готовности их к аккредитации с отработкой документов как для больницы в целом, так и для каждого структурного подразделения, а также предшествовавшей аккредитацией клинико-диагностической лаборатории (КДЛ). КДЛ может быть аккредитована независимо от результатов аккредитации лечебно-профилактического учреждения с выдачей отдельного сертификата для лаборатории. Аккредитация для КДЛ — это внешняя проверка (аудит) способности лаборатории обеспечивать высокое качество оказываемых услуг, а именно: соответствие установленным стандартам аккредитации; наличие системы обеспечения качества (внешней и внутренней оценки качества), изложенной в руководстве по качеству и др. Смысл и назначение аккредитации медицинских лабораторий ясно определены Международной федерацией клинической химии и лабораторной медицины и Международной ассоциацией патологов.

Все эти обстоятельства обусловливали документальную направленность проводимой подготовки к аккредитации.

Аккредитация проводилась впервые, методических разработок не было. Подходы к решению организационных, технических, материальных, профессиональных и специальных вопросов приходилось находить самостоятельно, подчас методом проб и ошибок, коллективного поиска и исполнения.

Этап подготовки больницы к аккредитации условно можно разделить на три периода: организационно-подготовительный; разработки, исполнения, накопления документов; группирование их и комплектование папок, проверка готовности и проведения самоаккредитации.

После проведения самоаккредитации начинается второй этап — внедрение в практику работы структурных подразделений стандартов качества. В определённой мере этап подготовки и практического внедрения стандартов проводили параллельно. Это документировалось приказами главного врача, которые издавались после разработки каждой группы стандартов. В организационно-подготовительный период аналогичным образом была сформирована комиссия по подготовке к самоаккредитации, определён порядок её работы, назначены ответственные руководители и исполнители.

В больнице была сформирована группа практических и технических исполнителей. Составлен план подготовки к аккредитации с указанием сроков выполнения каждого раздела стандартов. Еженедельно проводились заседания комиссии и планёрки заведующих и руководителей структурных подразделений, а также всех назначенных исполнителей.

Особое внимание было уделено подготовке ответственных должностных лиц, привлечённых к аккредитации. С ними были проведены занятия по изучению нормативно-правовой базы типовых стандартов аккредитации, соблюдению требований по оформлению, составлению документов. Врачебному составу были доведены новые научно-обоснованные модели повышения эффективности функционирования больницы и подразделений: менеджмента в системе охраны здоровья, маркетинга приоритетных направлений, оценки качества лечебно-диагностической работы по моделям конечных результатов (МКР), коэффициенту достижения результатов (КДР), набору показателей результативности (НПР) и набору показателей дефектов (НПД), новым подходом к финансированию в условиях рыночных отношений в системе здравоохранения, мониторинга, системы критериев оценки, уровней управления, внешнего и внутреннего взаимодействия; база данных стационарной психиатрической помощи, информационного обеспечения. Необходимо подчеркнуть, что к этой работе привлекались руководители и исполнители [2, 5, 6, 13, 17].

В организационно-подготовительный период выполнена значительная работа по материально-техническому обеспечению. Для машинописных работ были выделены две машинистки. Печатный шрифт одной печатной машинки переоборудован на украинский язык. Предварительно машинистки были обучены правилам оформления документов и выполнению машинописных работ в соответствии с требованиями ГОСТа. За счёт благотворительных денежных средств были закуплены бумага, пригодная для ксерокопирования, 125 папок со специальными зажимами для файлов и 4 тыс. файлов.

Большого внимания требовала организация работы исполнителей, в круг обязанностей которых входило размножение документов, их распределение и доведение в структурные подразделения, учёт и контроль правильности комплектования папок. Для этих целей по каждой папке составлялась таблица недостающих документов. От технического исполнителя требовалась чёткая, упорядоченная и повседневная работа.

В отношении выбора языка исполнения документов было принято решение, что документы необходимо разрабатывать на том языке, на котором издана нормативно-правовая база стандарта аккредитации лечебно-профилактических учреждений Украины [12]. В связи с этим документы исполнялись на русском и украинском языках.

Период разработки, исполнения, накопления и последующего доведения в структурные подразделения был наиболее сложным и продолжительным.

Стандарты аккредитации и критерии их оценки в основном унифицированы для различных уровней лечебно-профилактических учреждений и видов оказания медицинской помощи. Они имеют универсальный формализованный характер. Группы стандартов «качества лечебно-профилактической помощи», «стационарной помощи» требовалось адаптировать к специфике стационарной психиатрической помощи. Поэтому при разработке документов учитывалась специфика психиатрической клинической больницы третьего уровня оказания высокоспециализированной стационарной помощи. Документы были адаптированы к типовым стандартам и соответствовали требованию подтверждения их выполнения.

По каждому стандарту аккредитации составлялась унифицированная справка-доклад, в которой указывались: номер стандарта, его содержание, информация о выполнении или невыполнении стандарта, их причина, перечень документов, подтверждающих его выполнение, нормативно-правовая база стандарта, балл по критериям оценки при самоаккредитации.

Наиболее сложные с нашей точки зрения стандарты — МКР, КДР, мониторинг, маркетинг, критерии оценки работы отделения, врача, медицинской сестры, — разрабатывались ведущими специалистами больницы и научно-педагогическими работниками кафедр психиатрии Харьковского медицинского университета и Харьковской медицинской академии последипломного образования, а также научных отделений Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины.

Для стандарта «оценка результатов лечебно-диагностического процесса» по соответствующим моделям конечных результатов был установлен набор показателей результативности и дефектов больницы в целом и индивидуальный по каждому структурному подразделению с учётом специфики функции. Показатели нормативов были взяты среднереспубликанские, а также выведены по среднемноголетним за 10 предшествующих лет. Заведующие отделениями были обучены методике оценки работы по моделям конечных результатов с выходом на коэффициент достижения результатов.

В структурных подразделениях составлен мониторинг показателей базы данных, адаптированных к стандартам психиатрического стационара.

Стандарты и показатели функционирования психиатрического отделения, качества лечебно-диагностической работы врача-психиатра и выполнения сестринского ухода за психически больными разрабатывались на основе типовых стандартов аккредитации, Международной классификации болезней (МКБ-10), квалификационных требований к врачу-психиатру и медицинской сестре по соответствующей категории. Для стандарта и показателя определены категории оценки по бальной шкале.

Оценка функционирования больницы проводилась по 228 типовым стандартам, на которые было составлено 686 документов. Качество работы психиатрического отделения определялось по 102 стандартам, что подтверждалось 229 документами, и качество работы параклинических подразделений — по 47 стандартам, на которые было составлено соответственно 316 документов. Следовательно, всего было подготовлено, размножено и доведено до исполнителей 1231 документ.

Значительная работа выполнена по корректировке и составлению должностных инструкций на более чем 125 видов специальностей согласно штатному расписанию больницы. Унифицированы положения о функциональных подразделениях. Разработано и переработано 152 инструкции по охране труда и технике безопасности. Все документы сгруппированы по разделам стандартов аккредитации и распределены по папкам. Комплектование папок проводилось по схеме: название папки, содержание, разделы с вложенными в них файлами с документами. В файл вкладывались формализованная справка по стандарту и документы, подтверждающие его выполнение. Файлу присваивался номер, соответствующий оглавлению папки.

Документы по стандартам больницы были распределены в 384 файла следующих семи папок: № 1 — «Управление и организация работы учреждения и его структурных подразделений»; № 2 — «Положение о структурном подразделении»; № 3 — «Должностные инструкции»; № 4 — «Кадры, экономика, финансы»; № 5 — «Стационарная психиатрическая помощь»; № 6 — «Стандарты аккредитации служб»; № 7 — «Инструкция по охране труда и технике безопасности».

В функциональных подразделениях сформировано по 4 папки, в параклинических отделениях — 11 папок. Большое количество документов и файлов затрудняло ориентирование при необходимости найти тот или иной документ. Поэтому была сформирована папка № 8 — «Перечень документов аккредитации», в которую вложено содержание всех папок больницы и функциональных подразделений с указанием наименования и номера папки, стандарта, вложенных документов, номера файла и количества страниц. Эта папка позволяет оперативно находить любой документ по номеру стандарта.

Большое внимание уделялось культуре исполнения и оформления документов, а также содержанию папок. Все папки структурных подразделений были проверены на полноту вложений документов в соответствии с содержанием, наличие утверждающих росписей и завершительных печатей. После контрольной проверки документальная подготовка к аккредитации была завершена.

Комиссия больницы приступила к проведению самоаккредитации с выведением возможного количества баллов по критериям оценки стандартов. Показатель достижения результатов составил 92,1%, что соответствовало сумме баллов высшей категории аккредитации лечебно-профилактического учреждения третьего уровня оказания высокоспециализированной стационарной медицинской помощи.

За несоответствие стандартам аккредитации были сняты и снижены баллы по нижеследующим разделам: санитарно-эпидемиологическое благополучие — 12 баллов, экономика и финансы — 4 балла, стандарты зданий учреждения здравоохранения — 7 баллов, качество лечебно-профилактической помощи — 3 балла и др. Всего было снято 54 балла. По результатам самоаккредитации составлен протокол заседания комиссии больницы, которая утвердила количество набранных баллов по критериям оценки стандартов — 630 баллов.

Рабочей группой по аккредитации была сформирована папка с документами, которые прилагаются к заявлению на проведение государственной аккредитации. Определённые сложности имелись с получением заключений о санитарно-эпидемиологическом благополучии и противопожарном состоянии объектов больницы. В решении этих вопросов имелись существенные трудности. Так, эпидемиологическая обстановка в больнице оценивалась как неустойчивая, а состояние зданий и сооружений постройки прошлого века не обеспечивало их надёжную пожарную безопасность. Устранение имеющихся недостатков не зависело от администрации больницы. Ветхость зданий и сооружений, изношенность наружных и внутренних сетей теплоснабжения, канализации, водоснабжения требуют значительных финансовых затрат для ремонта. В условиях острого дефицита бюджета эти виды расходов практически не финансировались.

В сложившейся ситуации по согласованию с органами санитарного надзора и пожарной инспекции в больнице разработаны планы капитального строительства и ремонта и приведения зданий и сооружений больницы в соответствие с требованиями правил пожарной безопасности со сроком выполнения до 2005 года — года очередной аккредитации.

Таким образом, администрация больницы получила кредит доверия при условии финансового обеспечения запланированных мероприятий. Администрация больницы оказывала положительное влияние на все виды её деятельности, несмотря на сложные условия её функционирования. В этой связи необходимо отметить следующее.

Первое. Понимание медицинским персоналом, и, в первую очередь, руководящим составом необходимости оказания стационарной психиатрической помощи с соблюдением стандартов качества. Для внедрения последних в повседневную практику требуется определённое время. Прежде всего необходима адаптация коллектива больницы к новым принципам оказания психиатрической помощи в условиях сокращения коечной сети. В период реформирования системы здравоохранения, его приспособления к рыночным отношениям, подготовки к введению государственной страховой медицины при жёстких финансовых ограничениях требуется поиск альтернативных (внебюджетных) источников финансирования. Для этого нужно обеспечить высокое, конкурентоспособное качество лечебно-диагностической работы, соответствие её типовым стандартам и их критериям оценки на всех уровнях медицинской помощи.

Второе. Разработана новая система управления всеми видами деятельности больницы и её структурными подразделениями, а также контроль выполнения качественных показателей результативности по моделям конечных результатов с оценкой работы каждого специалиста. Для внедрения новой системы управления и контроля издан ряд приказов главного врача больницы. Несмотря на финансовые трудности, неудовлетворительное медицинское и материальное обеспечение у врачебного состава, среднего и младшего медицинского персонала повысилась ответственность за выполняемую работу.

Третье. Переработаны с учётом требований стандартов годовые планы работ отделений и больницы, откорректирована схема годовых отчётов с включением в неё данных, характеризующих качество и результативность лечебно-диагностической работы на основе показателей МКР, базы данных, адаптированных к психиатрическому стационару и заложенных в мониторинг.

Четвёртое. Улучшилось качество анализа лечебно-диагностической работы с выявлением и последующей коррекцией показателей в сторону их улучшения. Врачебный персонал стал больше уделять внимание поискам приоритетных направлений в приобретении медикаментов, новых методик диагностики и лечения по данным маркетинговых исследований на основе поточного сбора информации о передовых, современных технологиях диагностики и лечения с внедрением их в практику работы.

Вне сомнения, внедрение системы аккредитации учреждений здравоохранения, в т. ч. и психиатрических больниц, будет способствовать гарантированному повышению качества медицинской помощи.

Литература

  1. Акредитація лікувально-профілактичних закладів України. Організація і фінансовий розрахунок платних послуг в закладах охорони здоров’я: Комплект законів, нормативних актів та інформаційних матеріалів. — Харків: Артрон, 1998. — 126 с.
  2. Бачериков Н. Е. Схема объяснительной записки к годовому статистическому отчёту психиатрического учреждения: Инструктивно-методические указания. — Харьков: Б. и., 1970. — 90 с.
  3. Довідник кваліфікаційних характеристик професій працівників: Вип. 78 «Охорона здоров’я» / В. Ф. Москаленко, Ю. В. Поляченко, О. О. Бобильова та ін.; Міністерство охорони здоров’я України, Міністерство праці та соціальної політики України. — Київ, 2002. — 372 с.
  4. Журавель В. И. Основы менеджмента в системе здравоохранения. — Киев: Б. и., 1994. — 335 с.
  5. Клиническая психиатрия / Н. Е. Бачериков, К. В. Михайлова, В. Л. Гавенко и др.; Под ред. Н. Е. Бачерикова. — Киев: Здоров’я, 1989. — 512 с.
  6. Короп А. Ф. Экспертная оценка качества работы учреждений здравоохранения: Учебное пособие — Харьков: Б. и., 1997. — 112 с.
  7. Критерії акредитації лікувально-профілактичних закладів України. — Київ: Б. в., 2000. — 70 с.
  8. Критерії діагностики і лікування психічних розладів поведінки у дорослих: Клінічний посібник. — Харків: Арсіс, 2000. — 303 с.
  9. Критерії діагностики та принципи лікування розладів психіки і поведінки у дітей та підлітків: Клінічний посібник. — Харків: Фоліо, 2001. — 271 с.
  10. Кузнєцов В. М., Чернявський В. М. Психіатрія. — Київ: Здоров’я, 1993. — 344 с.
  11. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике / Под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — Киев: Факт, 1999. — 272 с.
  12. Нормативно-правова база стандартів акредитації лікувально-профілактичних закладів України (з первинної, вторинної та третинної лікувально-профілактичної допомоги). — Запоріжжя: Поліграф, 1998. — Ч. 1 — 240 с.; Ч. 2. — 296 с.; Ч. 3. — 322 с.
  13. Психіатрія / О. К. Напрєєнко, І. Й. Влох, О. З. Голубков та ін.; За ред. О. К. Напрєєнка. — Київ: Здоров’я, 2001. — 584 с.
  14. Справочник врача-психиатра / Под ред. Г. Л. Воронкова, А. Е. Видренко, И. Д. Шевчук. — Киев: Здоров’я, 1990. — 352 с.
  15. Стандарти акредитації лікувально-профілактичних закладів і підрозділів, в яких надається первинна лікувально-профілактична допомога. — Київ: Міністерство охорони здоров’я України, 1998 — 52 с.
  16. Стандарти акредитації лікувально-профілактичних заходів України / І. Б. Демченко, В. А. Піщиков, В. В. Омельченко та ін. — Київ: Міністерство охорони здоров’я України, 1998. — 100 с.
  17. Стратегічні напрямки розвитку охорони здоров’я в Україні / В. М. Лехан, Н. М. Лакіза-Сачук, В. М. Войцехівський та ін.; Під заг. ред. В. М. Лехан. — Київ: Сфера, 2001. — 176 с.
  18. Риттер С. Руководство по сестринской работе в психиатрической клинике: Принципы и методики. — Киев: Сфера, 1997. — 399 с.
  19. Тимчасові стандарти діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги: В 2 т. — Київ: Б. в., 1999. — Т. 1. — 500 с.; Т. 2. — 502 с.
  20. Торникрофт Г., Танселла М. Матрица психиатрического здоровья: Пособие по совершенствованию служб. — Киев: Сфера, 2000. — 331 с.


© «Новости украинской психиатрии», 2010
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211