НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МИРТАСТАДИНА В ЛЕЧЕНИИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

А. П. Петрюк, П. Т. Петрюк

* Публикуется по изданию:
Петрюк А. П., Петрюк П. Т. Клинические аспекты применения миртастадина в лечении депрессивных расстройств // Український вісник психоневрології. — 2010. — Т. 18, вип. 2. — С. 68–73.

Ведущим методом лечения депрессивных состояний является длительная психофармакотерапия с использованием антидепрессантов. В современной ситуации депрессивные расстройства (ДР) привлекают к себе особое внимание как клинический и социальный феномен, так и как объект терапевтических поисков. При этом имеющиеся современные терапевтические средства для лечения депрессий используются явно недостаточно либо не вполне адекватно [1].

В более раннем нашем исследовании [2] мы уже отмечали, что понятие «аффективные психозы» возникло в связи с установлением генетической гетерогенности маниакально-депрессивного психоза (МДП) и выделением И. А. Полищуком (1978) клинически и генетически обоснованных групп следующих аффективных психозов: 1) МДП — классические биполярные формы; 2) МДП — атипичные, смешанные состояния; 3) ДП — депрессивный психоз (периодическая витальная депрессия); 4) циклоидный психоз с монополярной (фазофренией) и биполярной формами; 5) периодические психозы, возникающие под влиянием экзогенных факторов на основе резидуально-органических поражений мозга диэнцефальной локализации [3].

Следует подчеркнуть, что данная классификация аффективных психозов является актуальной до настоящего времени и никем ещё не оспорена [4]. Однако в соответствии с МКБ-10 аффективные расстройства настроения диагностическим модулем F30–F39 разделены на следующие нозологические группы: F30 — маниакальный эпизод; F31 — биполярное аффективное расстройство; F32 — депрессивный эпизод; F33 — рекуррентное депрессивное расстройство; F34 — хроническое (аффективное) расстройство настроения; F38 — другие (аффективные) расстройства настроения; F39 — неуточнённые (аффективные) расстройства настроения. Каждая нозологическая группа в зависимости от формы и течения заболевания имеет свои подгруппы [5].

Одной из основных проблем современной мировой психиатрии является проблема депрессивных состояний, что обусловлено неуклонным повышением удельного веса ДР среди психических нарушений и утяжелением их психопатологической картины [6]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), депрессиями страдает 3–5% населения земного шара, т. е. примерно до 200 млн. человек. При этом риск развития большого депрессивного эпизода составляет 15–20% [1, 7, 8]. Проблема ДР в изучении психических и поведенческих нарушений стала ключевой во всём мире. Так, за 10-летний период (1980–1990) в мире наблюдался 25-кратный рост аффективных (тревожно-депрессивных) расстройств — с 0,4 до 10%. По данным ВОЗ, в настоящее время депрессия занимает 12% в структуре всех причин инвалидности в мире, а к 2020 году это число вырастет до 20% (WHO, 1995). При этом необходимо отметить, что правильный диагноз устанавливается лишь в 10–15% пациентов, а адекватное лечение получают 13% из них [9]. Исследования показывают, что 1 из 7 взрослых в США страдает нарушениями настроения в течение одного года, 7% населения — в Бразилии, почти 10% — в Германии и 4,2% — в Турции [10]. Существуют свидетельства, что при определённом характере семейного наследования женщины страдают ДР в 3–4 раза чаще, а у мужчин чаще развивается алкоголизм [11].

Наиболее тяжёлым последствием депрессии является проблема самоубийств. ДР являются одной из серьёзнейших проблем охраны здоровья, поскольку являются причиной 70% всех совершаемых самоубийств (вследствие самоубийств уровень смертности среди больных ДР составляет 15%), а к 2020 году именно депрессия может стать «убийцей № 1» во всём мире. Суициды занимают девятое место среди основных причин смертности в США, а среди подросткового и юношеского населения — третье место. Приблизительно до 40,0–50,0 тыс. американцев ежегодно кончают жизнь самоубийством. Таким образом, самоубийства в США забирают больше жизней, чем лейкемия и болезни почек, а также тяжело отражаются на состоянии родственников, друзей и коллег жертвы самоубийства [12].

Подобная ситуация наблюдается и в Украине. В настоящее время Украина вошла в группу стран с высоким уровнем суицидальной активности (свыше 20 самоубийств на 100 тыс. населения). При этом данный показатель повысился с 19,0 самоубийств на 100 тыс. населения в 1988 году до 28,7 в 2000 году (в юго-восточных регионах уровень самоубийств в 2001 году достигал 45,1 на 100 тыс. населения). Характерно, что суицидальные попытки чаще всего совершают молодые люди в возрасте от 18 до 29 лет, что повышает риск рецидивирования суицидальных действий [13].

K. B. Wells, A. Stewart, R. D. Hays с соавт. (1989) доказали, что степень нетрудоспособности в результате депрессии была одинаковой или тяжелее, чем при таких хронических соматических заболеваниях, как гипертоническая болезнь, диабет, артрит [14]. Другие авторы отмечали, что 3000 больных ДР были отнесены к категории больных с очень плохим состоянием здоровья и высокой обращаемостью в учреждения охраны здоровья, они имели в пять раз больше дней нетрудоспособности, чем в общей популяции за аналогичный период [15].

Экономические потери общества, подсчитанные на основании этих данных, составили только в 1997 году в США 45 млрд. долларов [16]. Даже эти цифры не в полной мере отражают экономические потери общества, следует учитывать ещё утрату рабочих мест, прекращение профессионального роста и получения образования, снижение семейного функционирования. Данные пятнадцатилетнего катамнестического наблюдения свидетельствуют, что у 80% нелеченных депрессивных больных длительное время сохраняется низкий уровень социального функционирования [17].

ДР находятся на первом месте в мире среди причин неявки на работу, на втором — среди болезней, приводящих к потере трудоспособности. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, если не будут приняты эффективные меры, то к 2020 году депрессия парализует экономическую жизнь как развитых, так и развивающихся стран. Данные ВОЗ свидетельствуют также о том, что в семьях, где хотя бы один супруг страдает депрессией, разводы происходят в 10 раз чаще, чем в обычных семьях (WHO, 2006).

С. Н. Мосолов [8] утверждает, что прямые затраты на лечение ДР в США в 1998 году уже составили 5,8 млрд. долларов, а непрямые затраты обошлись в 39,8 млрд. долларов (из них потеря от трудоспособности — 28,0 млрд., от смертности вследствие суицидов — 11,8 млрд.).

Таким образом, общая сумма затрат в упомянутом году достигла 45,6 млрд. долларов, при этом стоимость медикаментов составила не более 3%. Понятно, что правильно проведённая терапия позволила бы не только сохранить жизни людей [10].

Несмотря на наличие путей для решения этой проблемы, большинство людей, страдающих ДР, не получают адекватного лечения. Это значит, что в мире живут миллионы людей, страдающих в настоящее время от болезней, и их страдания и нетрудоспособность продолжаются, потому что их состояние остаётся незамеченным или часто пациент не получает правильного лечения. Причиной этого может быть нежелание говорить о своих чувствах или низкий уровень подготовки медицинского персонала и, следовательно, незнание новых технологий антидепрессивной терапии. К счастью, сегодня существует чёткое руководство по лечению расстройств настроения, которое включает как применение антидепрессантов, в том числе нового поколения, так и психологические вмешательства, такие как эмоциональная психотерапия и общественная помощь [10].

За последние 40 лет появилось много препаратов для лечения ДР. К самым старым препаратам первого поколения относятся трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), более новое, второе поколение, включает в себя селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), обратимые ингибиторы МАО и миансерин (леривон). К третьему поколению антидепрессантов относятся препараты, воздействующие как на серотониновую, так и на норадренергическую нейротрансмиттерные системы, например, миртазапин [18].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности, переносимости и безопасности миртастадина (миртазапина) при лечении депрессивной фазы МДП (тоскливый и тревожный варианты), сопровождающейся симпатикотоническим синдромом, и сравнение полученных результатов с более ранними данными, полученными при использовании для этой цели ремерона [2].

Миртазапин является новым антидепрессантом, который появился в Голландии в 1994 году, и сегодня практически используется во всех развитых странах мира как высокоэффективное средство для лечения депрессий. В Украину миртазапин ранее поступал под торговым названием ремерон (в таблетированной форме по 30 мг № 10 и № 30), который выпускается голландской фармацевтической компанией «Органон». В настоящее время этот препарат немецкой компании «Stada Arzneimittel AG» в Украине зарегистрирован под названием миртастадин (выпускается также в таблетированной форме по 30 мг № 20).

Миртастадин относится к новому классу психотропных препаратов — норадренергическим и специфическим серотонинергическим антидепрессантам (NaSSA) с оригинальным профилем фармакологической активности [19, 20]. По химическому строению он относится к четырёхциклическим субстанциям. Его механизм действия заключается в улучшении проведения нервного импульса, как уже отмечалось, в двух нейротрансмиттерных системах: норадренергической (Na) и серотонинергической (5-HT), без ингибиции обратного захвата, как норадреналина, так и серотонина. При этом миртастадин является антагонистом пресипаптических α2-рецепторов и усиливает центральную норадренергическую и серотонинергическую передачу нервных импульсов. Усиление серотонинергической передачи реализуется только через HT1-рецепторы, поскольку миртастадин блокирует HT2- и HT3-рецепторы. В проявлении антидепрессивной активности участвуют оба пространственных энантиомера миртастадина, причём (S+)-энантиомер блокирует α2- и HT2-рецепторы, а (R–)-энантиомер блокирует HT3-рецепторы. Кроме этого, миртастадин блокирует H1-рецепторы, что обусловливает его некоторое седативное действие [19–24]. Являясь антагонистом HT2- и HT3-рецепторов, препарат обладает анксиолитическим эффектом, улучшает сон, предотвращает типичные побочные эффекты, присущие СИОЗС, такие как ажитация, беспокойство, сексуальные дисфункции, тошнота, рвота и головная боль [25]. В терапевтических дозах миртастадин практически не оказывает антихолинергического действия и не влияет на функцию сердечно-сосудистой системы, вследствие чего препарат, как правило, хорошо переносится больными. Миртастадин относится к антидепрессантам с седативным действием.

После перорального приёма миртастадин быстро всасывается (биодоступность составляет примерно 50%), достигая максимальной концентрации в плазме крови примерно через 2 часа. Около 85% миртастадина связывается с белками плазмы. Средний период полувыведения препарата колеблется между 20–40 часами; иногда отмечается и более длительный период полувыведения (до 65 часов), а у молодых — более краткий, чем у лиц пожилого возраста. Длительный период полувыведения миртастадина позволяет принимать препарат один раз в день (лучше на ночь). При использовании 15,0–45,0 мг миртастадина в сутки стабильная концентрация вещества в плазме достигается примерно к пятому дню. В терапевтических дозах фармакокинетические показатели миртастадина имеют линейную зависимость от введённой дозы препарата. Препарат активно метаболизируется и выводится с мочой и калом в течение нескольких дней. Основными путями его метаболизма в организме являются деметилирование и окисление с последующей конъюгацией. Клиренс миртастадина может уменьшаться при почечной или печёночной недостаточности, в связи с этим больным с тяжёлыми заболеваниями печени и почек следует избегать применения высоких доз препарата.

Исследованиями in vitro и in vivo доказано, что миртастадин имеет низкий потенциал лекарственного взаимодействия с ТЦА, антипсихотиками и некоторыми СИОЗС, что позволяет с успехом использовать препарат в сочетанной и комбинированной терапии пациентов с резистентной депрессией. Благодаря уникальному механизму действия миртастадин может идеально потенцировать клинический эффект при сочетании с другими антидепрессантами. Препарат способен снимать экстрапирамидальные побочные эффекты антипсихотиков в опытах на животных, что позволяет использовать миртастадин у пациентов, требующих одновременной антидепрессивной и антипсихотической терапии.

Исследование проведено у 38 больных депрессивной фазой МДП (тоскливый и тревожный варианты), сопровождающейся симпатикотоническим синдромом, в возрасте от 18 до 65 лет, в психиатрических отделениях Сабуровой дачи, состояние которых соответствовало критериям МКБ-10 для текущего депрессивного эпизода умеренного (F31.31) и тяжёлого (F31.41) без психотической симптоматики с соматическими симптомами. Суточная доза миртастадина составляла 10–30 мг. В редких случаях при недостаточном терапевтическом эффекте доза повышалась до максимальной — 45 мг/сут. В рамках открытого неконтролированного исследования всех изученных больных мы распределили в соответствии с характером преобладающего типа аффекта на две группы: тоскливая и тревожная депрессия, выделяемые О. П. Вертоградовой, Н. Ф. Дементьевой, В. Ф. Войцех с соавт. [26]. Больные с другими формами депрессивной фазы психоза в группу обследованных не были включены в связи с тем, что они не сопровождались симпатикотоническим синдромом.

В определении тоскливой депрессии мы исходили из понимания её как состояния, характеризующегося подавленным настроением с ощущением душевной боли, снижением витального тонуса и концентрацией переживаний на собственном «Я». Тревожная депрессия определялась как состояние внутреннего напряжения и беспокойства с предчувствием надвигающейся опасности, направленной на больного и его близких [26].

Больные обследованной группы относились к классическим биполярным формам МДП, представляющим собой самостоятельную конституционную болезнь (болезнь предрасположения) с поражением всей соматовегетативной сферы и нарушением метаболизма в направлении изменения энергетического (углеводно-фосфорного) обмена [3]. Аффективные расстройства у всех обследованных больных сочетались с симпатикотоническим синдромом, который характеризовался сухостью слизистых, мидриазом, тахикардией, запорами, задержкой менструаций, понижением либидо, симпатикотонической направленностью пробы Ашнера–Даньини, положительным вегетативным индексом Кердо.

Длительность заболевания варьировала от 1 месяца до 29 лет. Биполярное течение психоза отмечено у всех больных. В 42,1% случаев депрессивные расстройства были диагностированы впервые. Все больные и здоровые лица контрольной группы (20 человек) были правшами.

В работе применены следующие методы исследования: углублённое клинико-психопатологическое исследование с применением разработанной нами специальной шкалы для оценки упомянутой депрессивной фазы психоза с использованием клинических проб (вегетативного индекса Кердо и глазо-сердечного рефлекса Ашнера–Даньини) [27], определение самооценки с помощью семантического дифференциала (СДФ) C. D. Osgood (1952) в модификации D. Feldes (1976) [28], определение показателя относительной редукции психопатологической симптоматики (РС), который использовался ранее в других исследованиях С. Г. Зайцевым, И. С. Прохоровой, Н. Г. Микешиной и соавт. [20], определение критерия Стьюдента и использование цепей Маркова [30, 31].

В соответствии с клинической картиной, полом и возрастом все больные были разделены на следующие группы (табл. 1, 2).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст Тоскливая депрессия
n = 10
Тревожная депрессия
n = 28
Итого
n = 38
18–35 лет 4 9 13
36–50 лет 6 19 25


Таблица 2

Распределение больных по полу

Пол Тоскливая депрессия
n = 10
Тревожная депрессия
n = 28
Итого
n = 38
мужской 2 5 7
женский 8 23 31

Преобладание в обследованной группе женщин объясняется тем, что изучение больных проводилось преимущественно в женских психиатрических стационарах.

Исследование больных проведено до лечения на фоне депрессивной фазы, степень выраженности которой по модифицированной нами шкале составляла не менее 222 баллов (психотический вариант депрессии по Е. А. Григорьевой), и в конце курса лечения, когда степень выраженности фазы не превышала 63 баллов (гипопсихотический вариант депрессии по Е. А. Григорьевой) [32].

Углублённое клиническое исследование показало, что у больных тоскливой депрессией до лечения чаще, чем у больных тревожной депрессией, встречались такие психопатологические феномены модифицированной шкалы, как тоска (100,0±5,6% против 25,0±5,3%), моторная (80,0±4,3% против 39,3±6,5%) и идеаторная заторможенность (80,0±4,7% против 46,4±6,1%), явления депрессивной деперсонализации (70,0±4,4% против 71,4±5,4%), сексуальные нарушения (40,0±5,6% против 32,1±6,4%) и нарушения аппетита (90,0±3,3% против 78,6±5,8%). При тревожной депрессии чаще, чем у больных тоскливой депрессией, наблюдались тревога (100,0±6,4% против 30,0±5,1%), суицидальные тенденции (17,6±3,7% против 10,0±3,2%), ипохондрические расстройства (64,3±6,7% против 20,0±4,2%), идеи виновности (89,3±4,6% против 70,0±5,4%), нарушения сна (92,9±4,2% против 80,0±4,7%), сухость слизистых (78,6±6,7% против 40,0±5,8%), запоры (67,9±6,3% против 50,0±5,6%), симпатикотоническая направленность пробы Ашнера–Даньини (92,9±3,8% против 60,0±5,9%), вегетативного индекса Кердо (89,2±4,5% против 70,0±5,3%) и нарушения осознания своего болезненного состояния (57,1±6,1% против 50,0±6,2%). Такие признаки как понижение настроения и снижение интересов встречались приблизительно с одинаковой частотой у больных тоскливой и тревожной депрессиями. При этом необходимо отметить, что при тоскливой депрессии в 30,0±5,2% случаев встречалась тревога наряду с тоской, а при тревожной депрессии — в 28,6±6,0% случаев тоска наряду с тревогой. Кроме этого у больных преимущественно тревожной депрессией (14,3±4,9% из 28 больных) наблюдался симптом проекции депрессии, выделенный В. М. Блейхером, И. В. Крук [33], при различных степенях её выраженности. В случаях умеренной (222±1,9 баллов) и глубокой (298±1,7 баллов) депрессии такая проекция являлась одним из психологических факторов, способствующих появлению суицидальных тенденций.

При патопсихологическом исследовании с помощью СДФ изучено отношение больного самого к себе и социально-психологические аспекты личности. Для больных тоскливой и тревожной депрессиями до лечения характерно выраженное занижение представления о себе по всем трём факторам — «активность» (А), «валентность» (В) и «потентность» (П). При этом наблюдалось большее занижение значений у больных тоскливой депрессией. Значения указанных факторов отличались от идеального образа-Я — эталона, к которому стремится человек. Особенно наблюдалось большое расхождение в обеих группах больных идеального и реального образа-Я по фактору «потентность». Больных, в первую очередь, не удовлетворяло понижение уверенности в себе, они подчёркивали свою зависимость, нерешительность, подчиняемость, апатичность в социальном смысле. Наибольшее расхождение по всем факторам наблюдалось в группе больных тоскливой депрессией и меньшее — в группе больных тревожной депрессией.

Показатель Аи – Ар (сопоставление идеального и реального образа-Я по фактору А) у больных тревожной депрессией имел отрицательное значение, что свидетельствовало о стремлении больных к более спокойному, уравновешенному состоянию, т. е. уменьшению беспрестанных нецеленаправленных движений, обусловленных тревогой, внутренним беспокойством.

Наряду с этим при анализе степени расхождения подструктур в структуре самооценки тоскливой и тревожной депрессиями по показателю (В – А) + (В – П) выявлена следующая особенность: у больных тоскливой депрессией «дистанция» между подструктурами реальной самооценки выражена наиболее (14,9±0,3), а между подструктурами идеальной самооценки — наименее (4,5±0,7), в то время как у больных тревожной депрессией наоборот — «дистанция» между подструктурами реальной самооценки выражена менее (7,5±0,6), а идеальной самооценки — более (10,9±0,8). Эти данные дали нам право ранее выделить патопсихологический симптом ножниц в структуре самооценки больных тоскливой и тревожной депрессиями [34].

Самооценка больных оставалась, как правило, внутренне согласованной: низкая оценка себя как ценности сочеталась с низкой степенью удовлетворённости своими возможностями. Это отражало спаянность и слабую дифференцированность подструктур в самооценке данного контингента больных. Подобные патопсихологические изменения, по мнению О. П. Росина [35], всегда предшествуют психопатологическим образованиям в патогенезе болезни.

Лечение миртастадином проводилось в виде монотерапии у 16 (42,1%) свежезаболевших больных и 22 (57,9%) больных, госпитализированных повторно (рис. 1). У последней группы больных началу активной терапии предшествовал период отмены лекарств не менее 7 дней. Длительность активной терапии составила 7 недель. Начальная суточная доза равнялась 15 мг/сут, на второй неделе при отсутствии или недостаточности эффекта дозу миртастадина увеличивали до 45 мг/сут у больных, резистентных к терапии. В двух случаях в связи с наличием идей виновности, греховности больным наряду с миртастадином 45 мг/сут назначали перорально галоперидол 4,5 мг/сут. Полный курс лечения миртастадином прошли все 38 пациентов.

Состав пролеченных больных (%)

Рис. 1. Состав пролеченных больных (%)

Выраженный терапевтический эффект отмечен у 30 (78,9%) больных, умеренный эффект и незначительное улучшение — у 6 (15,8%) больных и отсутствие эффекта — у 2 (5,3%) больных (рис. 2). При этом отмечался более выраженный терапевтический эффект у больных с тревожным вариантом депрессивной фазы МДП, чем у больных с тоскливым вариантом данной нозологии (рис. 3), что подтверждалось как на клинико-психопатологическом уровне с применением углублённого клинического исследования с использованием специально разработанной нами шкалы и показателей РС, так и на патопсихологическом уровне с использованием СДФ, что доказывалось критериями Стьюдента и исследованием цепей Маркова. Сравнительный анализ эффективности, переносимости и безопасности препаратов ремерона и миртастадина в лечении упомянутых ДР указывает на отсутствие достоверных различий.

Эффективность лечения миртастадином

Рис. 2. Эффективность лечения миртастадином



Динамика проявления симптомов по специальной шкале

Рис. 3. Динамика проявления симптомов по специальной шкале

Вместе с этим, миртастадин с осторожностью следует применять больным с эпилепсией или органическими поражениями мозга; печёночной или почечной недостаточностью; пороками сердца, нарушением проводимости, при стенокардии или после недавно перенесённого инфаркта миокарда (необходимо соблюдение обычных мероприятий безопасности при применении других лекарственных препаратов); гипотензией; нарушением мочевыделения, таким как гиперплазия простаты (миртастадин оказывает незначительное антихолинергическое действие); острой закрытоугольной глаукомой и повышенным внутриглазным давлением; сахарным диабетом; при появлении симптомов желтухи терапию миртастадином следует немедленно прекратить.

Необходимо принимать во внимание следующее: обострение психосоматических симптомов может возникнуть на фоне лечения антидепрессантами больных с шизофренией или другими психозами; могут усилиться параноидные идеи; при лечении депрессивной фазы биполярных нарушений может возникнуть состояние маниакальной фазы; в связи с риском суицида пациентам необходимо давать, особенно в начале лечения, только строго ограниченное количество таблеток миртастадина; хотя антидепрессанты не вызывают зависимости, внезапное прекращение длительного лечения служит причиной головной боли, недомогания, скуки; пациенты в возрасте старше 65 лет более восприимчивы к миртастадину, особенно к побочным действиям антидепрессантов. В клинических испытаниях миртастадина процент побочных действий у пациентов старше 65 лет был не выше, чем у пациентов других возрастных групп. Однако практика лечения этим препаратом пациентов старше 65 лет до сих пор ограничена. Миртастадин не назначают пациентам с редкими наследственными проблемами непереносимости галактозы, лактазной недостаточности или мальабсорбции глюкозо-галактозы. Не следует применять миртастадин в педиатрической практике, поскольку безопасность и эффективность препарата не исследовали в детских и подростковых возрастных группах.

В связи с недостаточностью информации не следует назначать препарат в период беременности и кормления грудью. Миртастадин вызывает снижение внимания, особенно в начале лечения. Это следует учитывать при управлении транспортными средствами или работе со сложными механизмами. Миртастадин увеличивает выраженность угнетающего действия алкоголя на ЦНС, поэтому при приёме препарата следует воздерживаться от употребления алкоголя.

В. Н. Краснов справедливо отмечает [1], что переносимость и безопасность антидепрессантов имеют особое значение в современной терапии. Переносимость включает в себя отсутствие выраженных побочных явлений, как очевидных для пациента (например, сухости во рту, головных болей, нарушений зрения, что может служить почвой для субъективной непереносимости), так и не всегда очевидных изменений сердечного ритма, артериального давления, явлений поведенческой токсичности (таких как нарушение тонкой координации движений, снижение уровня бодрствования), когнитивных нарушений — концентрации внимания, оперативной памяти, скорости выполнения логических операций, пространственной ориентировки. Когнитивные функции особенно важны для человека, имеющего дело с постоянной интеллектуальной составляющей своих профессиональных функций. Современная интеллектуализация труда, использование технических, в частности компьютерных посредников деятельности, частое выполнение операторских действий, требующих постоянного переключения и перераспределения внимания, коммуникационная деятельность — всё это требует от современной терапии щадящих и поддерживающих (во всяком случае, не угнетающих) когнитивные функции свойств.

В последнее время при терапии антидепрессантами оправданно уделяется всё большее внимание сохранности сексуальных функций, отсутствию у антидепрессантов таких побочных явлений как ослабление эрекции, задержка эякуляции, подавление оргазма. При этом необходимо учитывать, что сексуальные функции (особенно либидо) сами по себе страдают при депрессии и закономерным образом восстанавливаются при адекватной терапии антидепрессантами.

Безопасность — более широкая категория, перекрывающая переносимость. Она включает в себя и отсутствие отрицательного влияния на метаболические процессы, функции отдельных органов и систем, что особенно значимо при длительной терапии.

Помимо биологической непереносимости (особой выраженности холинолитических или иных побочных явлений) необходимо учитывать возможную психологическую непереносимость — повышенную чувствительность, невыносливость пациента к тем или иным, даже вполне умеренным, побочным явлениям. Иногда это имеет оправдание в особом и закономерном внимании пациента к сохранности и поддержанию некоторых актуальных для повседневной деятельности функций: неприемлемость даже лёгкого тремора пальцев рук у музыкантов, сухости во рту для преподавателей и т. п. Но нередко психологическая непереносимость связана с повышенной чувствительностью к боли, физическому дискомфорту, сенситивностью как характерологической особенностью [1].

Признавая монотерапию важнейшим принципом современной терапии ДР, можно считать оправданным некоторые виды дополняющей, сопутствующей терапии: терапии прикрытия, которая обычно предшествует назначению основного антидепрессанта; адьювантной терапии, присоединяемой к основной для усиления или стабилизации действия основного антидепрессанта.

В. Н. Краснов уместно подчеркивает, что практически во всех случаях целесообразна комбинированная терапия, сочетающая в себе психофармакотерапию или иные методы биологической терапии (например, транскраниальную магнитостимуляцию, в отдельных случаях — ЭСТ) с методами психологического и психосоциального воздействия, включая специальные психотерапевтические методики, организацию благоприятной социальной среды [1]. К иным методам биологической терапии, как нам представляется, следует относить и такие методы физико-психофармакологического воздействия, как трансцеребральная гальванизация, трансорбитальный электрофорез психотропных средств, центральная электроаналгезия, электросон и другие, которые проводятся в комплексной терапии ДР.

Таким образом, полученные данные указывают на высокую эффективность лечения при терапии миртастадином депрессивной фазы МДП (тоскливый и тревожный варианты), сопровождающейся симпатикотоническим синдромом. Во время лечения не наблюдалось серьёзных побочных реакций и осложнений, что указывает на хорошую переносимость и безопасность препарата при лечении указанного контингента больных. Сравнительный анализ эффективности, переносимости и безопасности ремерона и миртастадина в лечении упомянутых ДР указывает на отсутствие достоверных различий.

Литература

  1. Краснов В. Н. Современные принципы терапии депрессий [Электронный ресурс] // Новая аптека. — Режим доступа: http://www.nov-ap.ru/Article/Article.asp?id=2bd8ade2811c43629db93f4e97462a0c.
  2. Петрюк П. Т., Петрюк А. П. Клинические аспекты применения миртазапина (ремерона) в психиатрической практике // Психічне здоров’я. — 2005. — Вип. 3. — С. 54–60.
  3. Полищук И. А. Маниакально-депрессивный психоз и аффективные психозы // VI съезд невропатологов и психиатров Украинской ССР: Тезисы докладов. — Харьков: Б. и., 1978. — С. 339–340.
  4. Петрюк П. Т., Петрюк А. П. Вопросы классификации психических расстройств в научных работах профессора И. А. Полищука (к 100-летию со дня рождения) // Український вісник психоневрології. — 2007. — Т. 15, вип. 3. — С. 110–112.
  5. Руководство по использованию классификации психических и поведенческих расстройств в клинической практике / Под общ. ред. В. А. Абрамова. — Донецк: Китис, 2000. — 346 с.
  6. Петрюк П. Т. Клинико-патогенетические особенности депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза (тоскливый и тревожный варианты). — Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.18; 03.00.13. — Л., 1988. — 17 с.
  7. Kielholz P. Depressionbehandlung in der ärztlichen praxis // Bulletin № 1. — Basel, 1976. — S. 1.
  8. Мосолов С. Н. Применение современных антидепрессантов в терапии депрессий [Электронный ресурс] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2000. — № 1, приложение 1. — Режим доступа: http://old.consilium-medicum.com/media/psycho/00_01p/4.shtml.
  9. Маркова М. В. Депрессивные расстройства в сети первичной медицинской помощи: из «диагностических невидимок» — на арену общемедицинской практики // Medi / Anti-aging. — 2009. — № 5. — C. 18–22.
  10. Bosonet T., Bizet M. Депрессивные расстройства // Охрана психического здоровья в мире: откажитесь от изоляции, окажите помощь. — Женева: ВОЗ, 2000. — С. 11–12.
  11. The efficacy of psychotropic drugs / J. M. Davis, P. G. Janicak, Z. Wang et al. // Psychopharmacology Bulletin. — 1992. — Vol. 28. — P. 151–155.
  12. Принципы и практика психофармакотерапии / Ф. Дж. Яничак, Дж. М. Дэвис, Ш. Х. Прэскорн, Ф. Дж. Айл мл.; Пер. с англ. С. А. Малярова. — Киев: Ника-Центр, 1999. — 728 с.
  13. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я. К вопросу о необходимости организации суицидологической службы в Украине // Український вісник психоневрології. — 2002. — Т. 10, вип. 2. — С. 154–157.
  14. The functioning and well-being of depressed patients / K. B. Wells, A. Stewart, R. D. Hays et al. // JAMA. — 1989. — Vol. 262. — P. 914–919.
  15. Depression, disability days, and days lost from work in a prospective epidemiologic survey / W. E. Broadhead, D. G. Blazer, L. K. George, C. K. Tse // JAMA. — 1990. — Vol. 264. — P. 2524–2528.
  16. The National Depressive and Manic Depressive Association consensus statement on the undertreatment of depression // R. M. A. Hirschfield, M. D. Keller, S. Panico et al. // JAMA. — 1997. — Vol. 277. — P. 333–340.
  17. Kiloh L. G., Andrews G., Neilson M. The long-term outcome of depressive illness // British Journal of Psychiatry. — 1988. — Vol. 153. — P. 752–757.
  18. Паламарчук С. А. Ремерон (миртазапин) — антидепрессант нового поколения. Использование при тяжёлой депрессии (обзор литературы) // Таврический журнал психиатрии. — 2000. — Т. 4, № 1. — С. 51–54.
  19. Sitsen J. M. A., Zivkov M. Mitrazapine: clinical profile // CNS Drugs. — 1995. — Vol. 4, suppl. 1. — P. 39–48.
  20. Миртастадин (Mirtastadin) [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.compendium.com.ua/info/169725/print/stada/mirtastadin.
  21. Differences in modulation of noradrenergic and serotonergic transmission by the alpha-2 adrenoreceptor antagonists mitrazapine, mianserin and idazoxan / T. H. De Boer, F. Nefkens, A. van Helvoirt et al. // Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. — 1996. — Vol. 277. — P. 852–860.
  22. Davis R., Wild M. I. Mitrazapine: a review of its pharmacology and therapeutic potential in the management of major depression // CNS Drugs. — 1996. — Vol. 5. — P. 389–402.
  23. Winokur G. The development and validity of familial subtypes in primary unipolar depression // Pharmacopsychiatry. — 1982. — Vol. 15. — P. 142–145.
  24. Maris F. A., Dingler E., Niehues S. High-performance liquid chromatographic assay with fluorescence detection for the routine monitoring of the antidepressant mirtazapine and its demethyl metabolite in human plasma // Journal of Chromatography B. — 1999. — Vol. 721. — P. 309–316.
  25. Pinder R. M. The pharmacologic rationale for the clinical use of antidepressants // Journal of Clinical Psychiatry. — 1997. — Vol. 58. — P. 501–508.
  26. Психопатологическая структура затяжных эндогенных депрессий / О. П. Вертоградова, Н. Ф. Дементьева, В. Ф. Войцех и др. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1978. — Т. 78, вып. 12. — С. 1830–1835.
  27. Петрюк П. Т. Способ оценки депрессивной фазы циркулярного психоза, сопровождающейся симпатикотоническим синдромом, с помощью специальной шкалы // Социальная и клиническая психиатрия. — 1997. — Т. 7, вып. 1. — С. 25–30.
  28. Osgood C. E. The nature and measurement of meaning // Psychology Bulletin. — 1952. — Vol. 48. — P. 197–237.
  29. Симптоматика циркулярной депрессии и предсказание эффективности лечения трициклическими антидепрессантами / С. Г. Зайцев, И. С. Прохорова, Н. Г. Микешина, В. В. Громова // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1983. — Т. 83, вып. 8. — С. 1198–1205.
  30. Вентцель Е. С. Теория вероятностей. — М.: Наука, 1969. — 576 с.
  31. Кемени Дж., Снелл Дж. Конечные цепи Маркова. — М.: Наука, 1970. — 271 с.
  32. Григорьева Е. А. К вопросу о тяжести депрессии (клинико-статистическое исследование) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1979. — Т. 79, вып. 4. — С. 444–449.
  33. Блейхер В. М., Крук И. В. Патопсихологическая диагностика. — Киев: Здоров’я, 1986. — 280 с.
  34. Петрюк П. Т. О выделении патопсихологического симптома ножниц в самооценке больных циркулярной депрессией // Актуальные вопросы невропатологии, психиатрии и нейрохирургии: Тезисы областной научно-практической конференции (Харьков, 20–21 октября 1987 г.). — Харьков: Б. и., 1987. — С. 108–109.
  35. Росин О. П. К предмету патопсихологии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1976. — Т. 76, вып. 4. — С. 615–616.


© «Новости украинской психиатрии», 2010
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211