НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ: СООБЩЕНИЕ 1

В. Б. Первомайский

* Публикуется по изданию:
Первомайский В. Б. Концептуальные подходы к судебно-психиатрической оценке расстройств личности: сообщение 1 // Архів психіатрії. — 2010. — Т. 16, № 4. — С. 26–29.

На протяжении всей истории отечественной судебной психиатрии психопатии были наиболее трудны для экспертной оценки. Так сложилось, что именно эта группа психических расстройств (в современном понимании МКБ-10 — расстройств личности) испытала на себе в полном объёме все колебания научной мысли между категориями «вменяемость — ограниченная вменяемость — невменяемость». В период 1923–1925 гг. диагностирование психопатии достаточно часто вообще исключало вменяемость. Так, по данным Института им. В. П. Сербского количество лиц, признанных невменяемыми в 1922 г., составило 74%, а к 1929 г. уменьшилось уже до 48,5% от общего количества испытуемых за счёт сокращения числа признанных невменяемыми лиц c диагнозами психопатия, неврозы, хронический алкоголизм, резидуальное органическое поражение ЦНС [6].

Вместе с тем, по мнению цитированных авторов, на тот период времени социологическое, морально-психологическое толкование психопатий и биологизация сложных социально-образованных черт личности были основными доводами в пользу введения категории уменьшенной вменяемости. Уже из этого утверждения следует, что в первую очередь именно психопатии рассматривались как модель ограниченной вменяемости. Поскольку до публикации фундаментального труда П. Б. Ганнушкина (1933) было ещё более 10 лет, применение категории уменьшенной вменяемости к лицам с психопатиями отражало чисто эмпирическую практику и не имело под собой ни научной методологии, ни приемлемых критериев. Соответственно к 1927 году заключения об уменьшенной вменяемости полностью исчезли. С введением в национальные законодательства нормы об ограниченной вменяемости в Российской Федерации ежегодный прирост таких решений составил 5,6% при удельном весе подэкспертных с расстройствам личности — 7%.

Разумеется, можно предположить, что такая динамика обусловлена ростом удельного веса контингента больных, подпадающих под действие статьи об ограниченной вменяемости. Но более вероятно это связано, с одной стороны, с недостаточной разработанностью методологических и методических подходов к решению экспертных вопросов при психопатиях и, в частности, к определению ограниченной вменяемости. Достаточно вспомнить, что институт ограниченной вменяемости введён на фоне многолетнего отрицания этой идеи. Поэтому естественно, что времени для научной проработки проблемы у судебной психиатрии не было. С другой — продолжали оставаться невыясненными целый ряд вопросов патогенеза, диагностики и классификации психопатий. По мнению Т. Б. Дмитриевой [2], в этой области требуются фундаментальные исследования, основанные на едином методологическом подходе, охватывающие весь клинико-психопатологический континуум. Т. Б. Дмитриева справедливо полагала, что психопатии с их статикой и динамикой являются уникальной моделью исследования клинико-конституциональных отношений, в частности, с использованием эволюционно-биологического и онтогенетического подходов.

По мере же осмысления проблемы становилось очевидным, что введение института ограниченной вменяемости открывает принципиально новое научное направление, требующее анализа и переоценки объёма и содержания понятий, составляющих медицинский и психологический критерии вменяемости — ограниченной вменяемости — невменяемости, с точки зрения как статики отображаемых ими явлений так и, что, пожалуй, главное, их динамики [8, 9].

Применительно к нашей теме, отнюдь не умаляя вклада как отечественных, так и зарубежных исследователей в разработку проблемы психопатий [7], следует признать два важных обстоятельства. Первое — это то, что клинические описания психопатий, сделанные П. Б. Ганнушкиным, остаются непревзойдёнными по настоящее время. Второе — то, что его понимание сути статики и динамики психопатий намного опередило время, питая фактически все последующие исследования в этом разделе психиатрии.

П. Б. Ганнушкин понимал, что динамический подход может быть полноценным только при изучении изменения статики в зависимости от изменения количественных и качественных характеристик средовых факторов. Он пишет: «Психопат должен изучаться во взаимоотношении с окружающей средой, во всех его столкновениях с этой средой, во всех его реакциях на неё, во всех противоречиях его психики, но всегда он должен изучаться как нечто единое целостное». Для такого утверждения в науке на тот период уже были сформулированы реальные предпосылки. Первой может служить замечание И. М. Сеченова о том, что в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него [10]. Второй — понимание взаимодействия как основной предпосылки причинно-следственных отношений и универсального механизма процесса развития [15]. Это только через 30 лет Binder напишет о роли внутреннего предрасположения и внешней среды в формировании психических проявлений и поступков: «Положение о том, что во всех психических переживаниях участвуют, хотя и в весьма различных соотношениях, оба фактора, настолько прочно обосновано и эмпирически и теоретически, что в настоящее время едва ли здесь возможны какие-либо принципиальные возражения» [15, с. 148].

Исходя из взаимодействия как источника динамики психопатий, П. Б. Ганнушкин чётко представлял диалектику взаимосвязи статики и динамики. Так, он писал: «…В процессе жизни статика неотделима от динамики; ведь понятие о статике есть понятие в достаточной мере условное, абстрактное, почти математическое… Быть может, — и это даже наверное, — то, что мы описываем в статике, есть нечто произвольное, есть уже результат динамики» [1, c. 119].

По утверждению П. Б. Ганнушкина, основными динамическими моментами в жизни патологической личности являются фаза (или эпизод), шок, реакция и развитие. Анализ клинических описаний и аргументации их выделения свидетельствует, что указанные варианты динамики психопатий являются эмпирическими образованиями при нечёткой очерченности границ и ведущих клинических признаков. Тем не менее, в последующем динамические сдвиги при психопатиях стали всё более ассоциироваться с непсихотическим уровнем расстройства. Более того, именно такое понимание динамики психопатий стали приписывать П. Б. Ганнушкину. Так, О. В. Кербиков [3, с. 227] пишет: «Психопатические фазы были обрисованы Ганнушкиным в самых общих чертах. Имелись в виду возникающие у психопатических личностей без связи с ситуацией временные утяжеления их психопатических особенностей…Психопатические реакции очерчены более определённо, чем фазы…». Может быть поэтому психопатические «фазы» по П. Б. Ганнушкину не нашли в дальнейшем поддержки у других авторов, слившись фактически, как мы увидим, например, у К. Шнайдера, с понятием «реакция».

Не имея целью изложение истории вопроса, укажу лишь, что после П. Б. Ганнушкина наиболее продуктивными в исследовании проблемы психопатий оказались 60-е годы прошлого столетия. Применительно к нашей теме интерес представляют, прежде всего, работы К. Шнайдера [12], Binder [15], О. В. Кербикова [3] и К. Леонгарда [4].

Так, К. Шнайдер в «Клинической психопатологии» [12], рассматривая психопатии, пишет: «Здесь мы представляем несистемное учение о типах» [12, с. 29]. Тем самым, отрицая систематику психопатий, К. Шнайдер не мог систематизировать и динамические сдвиги при них. Но как клинический реалист (и в этом, пожалуй, его наибольшая заслуга перед психиатрией), К. Шнайдер не мог не отразить проявления динамики в описаниях психопатий. Так, описывая психопатов с неустойчивым настроением, он указывает, что «у таких людей бывают дни, когда их депрессивная реакция возникает легче и держится дольше, чем в другие дни» [12, c. 37]. Или дальше: «Безусловно, есть эпилептики, у которых тоже бывают кризисы, связанные с неустойчивостью настроения». Также он пишет о «примитивных реакциях» эксплозивных психопатов, которые вскипают по самому незначительному поводу. Однако всё это не идёт далее признания определённого движения или колебания клиники психопатии. «Выраженный гипертимик, — пишет К. Шнайдер, — конечно, остаётся таким, как правило, на протяжении всей своей жизни, хотя и здесь случаются изменения — как эпизодические, так и длительные» [12, c. 45]. Или: «Бывают, как видел уже Kahn, также психопатические эпизоды, будь то в нашем понимании эндогенно основанные на подпочве или реактивные» [12, c. 45].

Таким образом, клиника психопатий у К. Шнайдера ассоциировалась с определёнными изменениями, отражёнными в понятиях «изменения эпизодические и длительные», «психопатические эпизоды», «кризисы», «реакции», «депрессивные реакции». Однако их содержание не раскрыто и какая бы то ни было систематизация не определена. Вместе с тем, перефразируя J. H. Schultz’а, который говорил о «ядерных» и «краевых» неврозах, К. Шнайдер говорит в «Клинической психопатологии» о «ядерных» и «краевых» психопатах. Тем самым идея П. Б. Ганнушкина о двух формах динамики психопатий: конституциональном развитии, опирающемся на личность, и ситуационном, опирающемся на травму, нашла своё независимое подтверждение.

Более детально проблему психопатий проработал Binder [1]. Он выделил «стойкие психопатические состояния» (суть «ядерные» психопаты К. Шнайдера — О. В. Кербикова), при которых основные черты психопатического предрасположения остаются до известной степени в неизменном виде, несмотря на изменение внешних отношений. Развивая этот тезис, Binder указывает на постоянное наличие у психопата одного или нескольких свойств (радикалов), которые характеризуются количественным усилением или недоразвитием, представляют собой «элементарные явления» и не сводимы к каким либо другим более основным психическим моментам. О каких собственно «радикалах» или «элементарных явлениях» идёт речь? Binder считает, что «это — определённые «стороны» личности, усиления или ослабления обширных психических сфер», и далее уточняет — «как, например, отклонения в окраске основного настроения, в интенсивности импульсов и т. д.» [15, с. 152]. Таких основных психических моментов или обширных психических сфер, которые не могут быть сведены к чему-либо иному более элементарному известно только три — идеаторная, эмоциональная (аффективная) и волевая (двигательная). Приведённые примеры изменения настроения и интенсивности импульсов собственно иллюстрируют нарушения в эмоциональной и волевой сферах. Наряду со стойкими психопатическими состояниями Binder различает психопатические реакции и развития. Их трактовка в целом практически не отличается от предложенной П. Б. Ганнушкиным. Однако принципиальным приобретением является указание на существенный, определяющий признак развития — это появление сверхценной идеи. По меткому выражению Binder, в сверценных идеях «эмоционально насыщенная доминирующая тенденция развития находит своё интеллектуальное выражение» [15, с. 55]. Таким образом, в развитии оказывается задействованной идеаторная сфера.

Динамическая концепция психопатий О. В. Кербикова с её «ядерными» и «краевыми» формами психопатий существенно расширила представления о ресурсе динамики этой патологии и её тесной, непосредственной связи с воздействием средовых факторов1. Со ссылкой на ряд зарубежных и российских авторов О. В. Кербиков указывает на разнообразный характер психопатических реакций, клиническая картина которых представлена не психотическими симптомами, а характерологическими сдвигами и определяет их «преходящим психопатическим состоянием».

Вклад К. Леонгарда в развитие учения о психопатиях точно охарактеризовал В. М. Блейхер в предисловии к книге «Акцентуированные личности» [13]. Для судебно-психиатрической экспертизы имеют значение два обстоятельства. Первое — это акцент на значении в динамике психопатий количественной стороны их изучения. Второе — это развитие выдвинутого П. Б. Ганнушкиным положения о латентных, или компенсированных, психопатиях. Определяя их как акцентуации, которые при нарастании количественных изменений при определённых условиях воспринимаются как психопатии, К. Леонгард подготовил необходимые предпосылки для следующего шага. Логично было бы предположить, что психопатия, как клиническая реальность, не существует вне её динамических сдвигов.

Попытку констеллятивного анализа внешних и внутренних факторов при психопатиях предпринял А. Е. Личко [5]. Разделяя мнение П. Б. Ганнушкина, О. В. Кербикова о наличии переходных состояний между психопатиями и нормой, автор, вслед за К. Леонгардом, говорит об акцентуации характера как варианте нормы и выделяет явную и скрытую акцентуацию. При сомнительной практической ценности последней, не имеющей чётких критериев обнаружения до возникновения патогенной ситуации, понятие «явной акцентуации» более определённо. При ней имеются черты определённого характерологического типа (преморбидные особенности по другим авторам), сохраняется социальная адаптация и способность к компенсации черт характера. Для сравнения отметим, что К. Леонгард под акцентуацией понимал усиление степени определённой черты темперамента, характера и их комбинации.

В таком случае акцентуация, будучи проявлением генотипа, воспринимается на феноменологическом уровне как психопатия только через определённую форму динамического сдвига. Однако такой вывод сделан не был в силу разных причин. Среди них можно указать на ригидность нозологической систематики, отсутствие системного подхода к анализу соотношения статики и динамики психопатий и, что признавалось многими авторами, отсутствие на тот период времени (второе издание книги «Акцентуированные личности» относится к 1976 г.), как, впрочем, и на сегодня, полной ясности в вопросе количественных и качественных характеристик вариантов динамики психопатий. В частности, отсутствует чёткое разграничение и структурирование при психопатии динамических сдвигов непсихотического и психотического характера и их различных вариантов.

Это наглядно демонстрирует исчерпывающий глоссарий «Стандартизованные психопатологические синдромы для унифицированной клинической оценки психопатии» [11]. Вместо трёх основных вариантов динамики психопатии по П. Б. Ганнушкину (реакция, фаза, развитие) глоссарий предлагает 10 «исключающих друг друга динамических характеристик». Фаза из этого перечня изъята. Вместо единого основания, необходимого для такого перечня, использованы несколько, включая и такой невероятный, как трансформация одного вида психопатии в другой. Все варианты динамики предлагаются как рядоположные, исключающие друг друга, хотя, судя по представленным описаниям, отношения между ними значительно сложнее. Так, например, абсолютизирован принцип динамики. Это означает, что диапазон и направление динамических сдвигов ничем не ограничены. Отсюда логично допустить, что трансформация одного вида психопатии в другой при определённых условиях может привести в конечном итоге к формированию нормального характера. Абсурдность такого допущения не требует доказательства, и свидетельствует о том, что в предложенном авторами глоссария перечне динамических вариантов психопатий отсутствует единое основание, и поэтому он не может претендовать на место классификации.

На сегодня представляется, что предложенные П. Б. Ганнушкиным варианты динамики психопатий являются исчерпывающими. Это подтверждается безуспешностью попыток расширения их числа за счёт выделения, в качестве рядоположных, таких форм динамики, как декомпенсация и глубокая психопатия (которой, кстати, не нашлось места и в перечне, предлагаемом глоссарием). В связи с отсутствием клинической чёткости и единого основания с уже описанными вариантами динамики психопатий декомпенсация и глубокая психопатия [13] заняли место понятий родовых, включающих в себя реакцию, фазу и развитие как понятия видовые, определяющие как степень выраженности декомпенсации, так и глубину психопатии в целом.

Сам факт, что более чем за 70 лет после П. Б. Ганнушкина никто не смог аргументированно опровергнуть его понимание динамических сдвигов при психопатиях, свидетельствует в пользу их естественного характера, опирающегося на единое основание, хотя оно и не было названо П. Б. Ганнушкиным. И это лишало чёткости их дифференциацию, исходящую из применённого П. Б. Ганнушкиным феноменологического подхода. В свою очередь его возможности клинического обособления вариантов динамики были ограничены акцентом на патогенетических и собственно динамических характеристиках. Так, диагностика реакции ставилась в зависимость от наличия внешнего патогенного фактора в отличие от аутохтонно возникающей фазы. В то же время принятие аутохтонности фазы за условность делало её трудноотличимой от реакции. Реакция и развитие различались только по длительности и способности к фиксации болезненного состояния. Таким образом, реакция и развитие лишались принципиальных клинических отличий, кроме признака длительности течения, так как развитие слагалось из ряда реакций.

Очевидно, что устранение отмеченных противоречий возможно лишь в рамках системного подхода, позволяющего не только соблюсти требования формальной логики к научной классификации, но и наполнить их диалектическим содержанием.

Литература

  1. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика // Ганнушкин П. Б. Избранные труды. — М.: Медицина, 1964. — С. 116–252.
  2. Дмитриева Т. Б. Современные общебиологические походы к оценке психопатий // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1997. — Т. 97, № 5. — С. 4–6.
  3. Кербиков О. В. Избранные труды. — М.: Медицина, 1971. — 312 с.
  4. Леонгард К. Акцентуированные личности / Пер. с нем. — Киев: Вища школа, 1981. — 392 с.
  5. Личко А. Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. — 2-е изд. — Л.: Медицина, 1985. — 416 с.
  6. Морозов Г. В., Лунц Д. Р., Фелинская Н. И. Основные этапы развития отечественной судебной психиатрии. — М.: Медицина, 1976. — 336 с.
  7. Озерецковский Д. С., Тимофеев Н. Н. К истории создания учения о психопатиях // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1960. — Т. 60, вып. 10. — С. 1358–1367.
  8. Первомайский В. Б. Основные принципы решения проблемы ограниченной вменяемости // Материалы международной конференции психиатров (Москва, 16–18 февраля 1998 г.). — М.: Фармед-инфо, 1998. — С. 135–136.
  9. Сегай М. Я., Первомайський В. Б. Обмежена осудність: перспективи впровадження // Державно-правова реформа в Україні: Матеріали науково-практичної конференції. — Київ, 1997. — С. 338–341.
  10. Сеченов И. М. Избранные произведения. — М., 1952. — Т. 1. — 772 с.
  11. Фелинская Н. И, Чибисов Ю. К. Глоссарий. Стандартизованные психопатологические синдромы для унифицированной клинической оценки психопатии: Методические рекомендации. — М., 1975. — 58 с.
  12. Шнайдер К. Клиническая психопатология. — 14-е изд., неизм. — Киев: Сфера, 1999. — 236 с.
  13. Шостакович Б. В. Судебно-психиатрический аспект динамики психопатий. — Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. — М., 1971. — 24 с.
  14. Энгельс Ф. Диалектика природы. — М., 1982. — 199 с.
  15. Binder H. Стойкие патологические состояния, патологические реакции и развития // Клиническая психиатрия / Под. ред. Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера. — М.: Медицина, 1967. — С. 143–166.

    Примечание

  1. Перефразируя J. H. Schultz’а , который говорил о «ядерных» и «краевых» неврозах, К. Шнайдер говорит в «Клинической психопатологии» о «ядерных» и «краевых» психопатах.

Консультации по вопросам судебно-психиатрической экспертизы
Заключение специалиста в области судебной психиатрии по уголовным и гражданским делам


© «Новости украинской психиатрии», 2011
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211