НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ И ОПЫТ ЕЁ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕПАРАТОМ ЛИВЕНЦИАЛЕ У ПАЦИЕНТОВ, ЗАВИСИМЫХ ОТ ЭТАНОЛА

И. В. Линский, А. И. Минко, Е. С. Самойлова

* Публикуется по изданию:
Линский И. В., Минко А. И., Самойлова Е. С. Алкогольная болезнь печени и опыт ее лечения препаратом ливенциале у пациентов, зависимых от этанола // Украинская медицинская газета. — 2007. — № 6. — С. 7–8.

Введение

По данным ВОЗ, более 90% жителей планеты употребляют алкогольные напитки, причём не менее 40% употребляют алкоголь ежемесячно, что сопряжено с высоким риском появления проблем со здоровьем. Около 10% мужчин и 3–5% женщин употребляют алкоголь ежедневно. Кроме характерных изменений в головном мозге, сопровождающихся формированием синдрома зависимости, чрезмерное употребление алкоголя вызывает многочисленные нарушения в работе практически всех систем организма, приводит к возникновению полиорганной патологии. Поэтому неудивительно, что в большинстве стран мира болезни, связанные с употреблением алкоголя, находятся на 3–4-м месте среди причин смерти [1–2].

Среди внутренних органов вредоносному воздействию алкоголя в наибольшей степени подвержена печень. Связь употребления алкоголя с поражением печени впервые была установлена M. Baillie ещё в 1793 г. Сегодня вызываемое этанолом повреждение печени выделено в отдельную нозологическую форму — алкогольную болезнь печени (АБП).

К факторам риска алкогольной болезни печени относят: употребление более 40 г абсолютного этанола в сутки; женский пол; наследственно детерминированную высокую активность алкогольдегидрогеназы (АДГ) в сочетании с низкой активностью альдегиддегидрогеназы (АлДГ), что наблюдается, например, у лиц монголоидной расы; хронический дефицит белка, витаминов и минералов, вследствие неполноценного питания; избыточную массу тела, которая сопровождается дополнительным отложением жира в гепатоцитах; инфицирование гепатотропными вирусами; а также алкоголизацию на фоне действия некоторых ксенобиотиков (парацетамол, изониазид, нитрозамины, анаболические стероиды и др.) [3–7].

Согласно МКБ-10 выделяют несколько форм АБП. Во-первых, это стеатоз или жировая дистрофия печени (K70.0), которая развивается вследствие длительного систематического употребления алкоголя в нетоксических и субтоксических дозах. Полное воздержание от приёма алкоголя способно вызвать регрессию клинико-морфологических проявлений. Во-вторых, острый алкогольный гепатит (K70.1), протекающий в латентной, желтушной, холестатической и фульминантной (быстро прогрессирующий с геморрагическим синдромом) формах. Он обычно развивается после тяжёлого запоя, при так называемой «кутёжной» форме употребления алкоголя, в том числе у больных с уже существующим циррозом печени, что обусловливает суммирование симптоматики и значительно ухудшает прогноз. Далее выделяют алкогольный фиброз и склероз печени (K70.2), который характеризуется нерезко выраженным цитолитическим и иммуновоспалительным синдромом, а также гистологическими признаками гепатита при отсутствии признаков цирротической трансформации.

Ещё одна форма АБП — алкогольный цирроз печени (K70.3) — диффузный процесс с фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящий к образованию структурно аномальных узлов. Это хроническое прогрессирующее расстройство с неблагоприятным прогнозом [3–7].

Кроме того, выделяют алкогольную печёночную недостаточность (K70.4) и алкогольную болезнь печени неуточнённую (K70.9).

В центре медикаментозной терапии при всех формах АБП находятся препараты, содержащие натуральные фосфолипиды (НФЛ) — основной компонент клеточных мембран. К таким препаратам относится, в частности, ливенциале, выпускаемый фирмой «Скан Биотек Лтд» (Индия). Одна ампула (5 мл) препарата ливенциале содержит 250 мг НФЛ, а одна капсула препарата ливенциале форте — 300 мг НФЛ.

Субстанция НФЛ является высокоочищенным экстрактом из бобов сои и содержит в основном фосфатидилхолин с высокой концентрацией полиненасыщенных жирных кислот, в основном линолевой (70%), линоленовой и олеиновой. Главным активным ингредиентом НФЛ является 1,2-дилинолеоилфосфатидилхолин. По своей химической структуре НФЛ соответствуют природным (эндогенным) фосфолипидам организма, но в функциональном отношении превосходят их благодаря высокому содержанию в 1-м и во 2-м положениях молекулы полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), особенно линолевой кислоты.

Мембраностабилизирующее и гепатопротекторное действие НФЛ достигается путём прямого встраивания молекул НФЛ в фосфолипидную структуру повреждённых печёночных клеток, замещения дефектов и восстановления барьерной функции липидного бислоя мембран. Ненасыщенные жирные кислоты фосфолипидов способствуют повышению активности и пластичности мембран, снижают компактность фосфолипидных структур, нормализуют проницаемость. Гепатопротекторное действие НФЛ основывается также на их способности ингибировать процессы перикисного окисления липидов, которое рассматривается как один из основных механизмов развития поражений печени при АБП. Кроме того, ливенциале обладает способностью предотвращать развитие гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии, нормализует уровень липопротеидов. При этом стимулируются управляемые фосфолипидами процессы задержки патологического накопления холестерина в тканях, а также происходит мобилизация его транспорта из стенок сосудов за счёт активации липолитической и холестеринетерифицирующей ферментных систем. Одним из важных этапов патогенеза АБП является выработка непаренхиматозными клетками печени противовоспалительных цитокинов Il1b и TNFa, которые, действуя на гепатоциты, приводят к запуску и поддержанию воспаления. НФЛ уменьшают продукцию фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-1. Хотя механизм такого влияния окончательно не раскрыт, по-видимому, он может оказаться важным в лечении тех форм АБП, когда заболевание прогрессирует, несмотря на отказ от употребления алкоголя. Таким образом, механизм действия НФЛ при АБП связан с влиянием на все основные звенья ее патогенеза: метаболические нарушения, перекисное окисление липидов, повреждение мембран, фиброгенез и иммунные нарушения.

От некоторых других препаратов НФЛ ливенциале принципиально отличается отсутствием витаминных добавок. Это даёт препарату ряд существенных преимуществ. Отсутствие витаминов в ливенциале позволяет использовать его в полной терапевтической дозе и на протяжении длительного периода времени — от 2 до 6 месяцев, необходимого для эффективного лечения АБП, без риска развития гипервитаминоза. Это также позволяет расширить круг пациентов, у которых возможно применение препаратов НФЛ, в частности, за счёт лиц с реакциями гиперчувствительности на витамины.

Понятие АБП не тождественно понятию «алкоголизм», поскольку последний может развиваться и без АБП, равно как и АБП может существовать в виде самостоятельного заболевания в рамках употребления алкоголя с вредными последствиями (F10.1), но без признаков синдрома зависимости. Однако нельзя отрицать, что в большинстве случаев АБП и алкогольная зависимость «идут рука об руку». Именно такое сочетание создаёт дополнительные трудности, как для лечения данного заболевания печени, так и для лечения собственно алкоголизма. Ведь повреждённая алкоголем печень накладывает определённые ограничения на возможность применения психофармакотерапевтических средств, которые обычно используются для лечения синдрома зависимости от алкоголя. Поэтому на клинической базе Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины в клинической наркологической больнице № 9 г. Харькова нами было проведено специальное открытое исследование, посвящённое изучению данных вопросов.

Цель исследования

Оценка эффективности препарата ливенциале в лечении алкогольной болезни печени у больных с синдромом зависимости от алкоголя, получающих необходимую в таких случаях психофармакотерапию.

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 60 больных (все мужчины) со следующими формами АБП: жировая дистрофия печени и алкогольный гепатит. Патогномоничных для АБП жалоб и/или физикальных признаков не было выявлено. Поэтому критериями включения служили: подтверждённая алкогольная зависимость (согласно критериям МКБ-10) продолжительностью не менее 5 лет и наличие биохимических признаков цитолитического синдрома (повышенная трансаминазная активность плазмы крови). Критериями исключения служили наличие цирроза печени и инфицирование гепатотропными вирусами.

Возраст больных на момент исследования составлял от 23 до 65 лет (средний возраст — 41,75±1,32 лет), а длительность систематического злоупотребления алкоголем от 5 до 29 лет (средняя длительность — 12,42±0,80 лет). Больные были разделены на две группы по 30 человек в каждой.

В обеих группах проводилась стандартная комплексная терапия синдрома зависимости от алкоголя и ранних постабстинентных расстройств (первые пять дней: натрия тиосульфат 30% раствор — 5,0 мл внутривенно, пирроксан per os по 0,03 (2 таблетки) 4 раза в день; первые десять дней: пирацетам 20% раствор — 10,0 мл внутривенно и тиамина хлорид 2,5% — 3,0 мл внутримышечно, нейровитан per os 1 таблетка 3 раза в день, гидазепам per os по 0,05 утром и по 0,1 днём и вечером; метронидазол per os по схеме: по 0,75 (3 таблетки) 3 раза в день на протяжении первых 3 дней, по 0,5 (2 таблетки) 3 раза в день на протяжении следующих 3 дней, по 0,25 (1 таблетки) 3 раза в день ещё 3 дня; рациональная психотерапия по 20 минут дважды в неделю).

Кроме того, больные первой (основной) группы получали НФЛ по следующей схеме: препарат ливенциале внутривенно медленно однократно по 250 мг (1 ампула) в сутки в течение первых пяти дней, а затем препарат ливенциале форте per os по 300 мг (1 капсула) 3 раза в сутки (суточная доза 900 мг НФЛ) с 6-го по 25-й день лечения. Больные второй группы (группы сравнения) специального гепатопротекторного лечения не получали.

На протяжении лечения больные обеих групп, помимо традиционного клинико-психопатологического обследования с привлечением диагностических критериев МКБ-10 [8], а также рутинного физикального обследования, дважды (при поступлении и через 25 дней после начала лечения) подвергались комплексному лабораторному исследованию: анализ крови клинический, анализ крови биохимический: активность аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (АЛТ и АСТ), гаммаглутаминтранспептидазы (ГГТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ). Также дважды и в те же сроки проводилась оценка структуры и степени выраженности патологического влечения к алкоголю по Н. В. Чередниченко — В. Б. Альтшулеру [9] и оценка качества жизни пациентов по J. Mezzich [10]. Обработку полученных данных осуществляли методами математической статистики (дисперсионный анализ) на компьютере с помощью программы «Excel» из пакета «Mіcrosoft Offіce 2003» [11].

Результаты и обсуждение

После госпитализации и связанного с этим прекращения употребления алкоголя у больных обеих групп на протяжении первых 2–5 дней наблюдался редуцированный проводимой фармакотерапией синдром отмены алкоголя. После этого, как правило, имело место прогрессирующее обратное развитие как психопатологической, так и соматической симптоматики. Обычно на 3–6-й день исчезали жалобы на тошноту, появлялся аппетит. На 5–12-й день существенно улучшалось качество ночного сна и увеличивалась его продолжительность. Дольше всего сохранялись жалобы на слабость. Следует, однако, отметить, что у больных основной группы, получавших препарат ливенциале, обратное развитие астенического синдрома происходило быстрее, чем в группе сравнения.

Клиническое улучшение сопровождалось благоприятными изменениями результатов лабораторных исследований (табл. 1). Так, у больных обеих групп к 25-му дню лечения произошла нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы (за счёт снижения исходно повышенного количества палочкоядерных клеток), а также скорости оседания эритроцитов. Всё это указывает на то, что у тех больных, у которых АБП протекала в форме алкогольного гепатита, воспалительный процесс в печени подвергся существенному обратному развитию.

Таблица 1

Усреднённые показатели клинических и биохимических анализов крови у больных основной группы и группы сравнения до и после лечения

Анализ Показатель, единица измерения На момент начала лечения (1-й день) На момент окончания лечения (25-й день)
Основная группа
(n = 30)
Группа сравнения
(n = 30)
Основная группа
(n = 30)
Группа сравнения
(n = 30)
Клинический
анализ
крови
Эритроциты, 1012 4,36±0,04 4,33±0,06 4,31±0,07 4,38±0,05
Гемоглобин, г/л 143,50±1,43 142,80±1,30 142,77±1,35 143,90±1,53
Лейкоциты, 109 13,23±0,36 13,00±0,42 6,13±0,25* 6,17±0,21*
Лейкоцитарная
формула
Палочкоядерные, % 8,33±0,40 8,00±0,42 1,47±0,01* 1,51±0,01*
Сегментоядерные, % 53,51±1,77 54,65±1,71 63,15±1,17* 62,54±0,87*
Эозинофилы, % 2,68±0,23 2,63±0,27 2,43±0,22 2,55±0,22
Базофилы, % 0,05±0,01 0,05±0,02 0,06±0,01 0,08±0,03
Лимфоциты, % 28,95±0,76 28,40±0,65 26,40±0,73 26,78±0,68
Моноциты, % 6,47±0,45 6,27±0,43 6,27±0,37 6,43±0,40
СОЭ, мм/час 27,95±1,86 26,95±1,87 6,17±0,43* 6,43±0,39*
Биохимический
анализ
крови
АЛТ, ммоль/ч·мл 1,01±0,03 1,00±0,04 0,39±0,02* 0,50±0,03*/**
АСТ, ммоль/ч·мл 1,34±0,07 1,31±0,09 0,35±0,02* 0,46±0,01*/**
ГГТ, мкат/л 3,52±0,17 3,49±0,15 0,94±0,07* 1,85±0,11*/**
ЩФ, нмоль/с·л 1746,67±78,76 1753,33±86,80 1336,67± 47,64* 1326,67± 43,40*

Примечания:
* — различия с моментом начала лечения (в соответствующей группе) достоверны (p < 0,01);
** — различия с основной группой на момент окончания лечения достоверны (p < 0,01).

На протяжении лечения существенно снизилась трансаминазная активность крови, а также показатели ГГТ и ЩФ. Следует обратить особое внимание на то, что у пациентов, получавших препарат ливенциале, нормализация результатов биохимического исследования крови была более глубокой и полной, чем у тех пациентов, которые не получали данного препарата — значения АЛТ, АСТ и ГГТ в основной группе достоверно меньше, чем в группе сравнения (табл. 1).

Благоприятные изменения клинического статуса больных и результатов лабораторных исследований сопровождались улучшением такого интегрального показателя, как качество жизни. Было установлено (табл. 2), что у больных обеих групп через 25 дней лечения все составляющие этого важнейшего, с точки зрения доказательной медицины [12] показателя (кроме «социо-эмоциональной поддержки» (шкала VI) и «общественной и служебной поддержки» (шкала VII)), достоверно (p < 0,05) повысились.

Таблица 2

Усреднённые показатели качества жизни (по J. Mezzich et al., 1999) и патологического влечения к алкоголю (по Н. В. Чередниченко — В. Б. Альтшулеру, 1992) у больных основной группы и группы сравнения до и после лечения (в балах)

Оценка Показатель, единица измерения На момент начала лечения (1-й день) На момент окончания лечения (25 день)
Основная группа
(n = 30)
Группа сравнения
(n = 30)
Основная группа
(n = 30)
Группа сравнения
(n = 30)
Компоненты качества жизни
(по Mezzich et al.)
Шкала I 3,60±0,19 3,73±0,24 8,10±0,26* 6,77±0,29*/**
Шкала II 3,83±0,21 4,03±0,19 6,07±0,29* 6,27±0,32*
Шкала III 3,53±0,27 3,50±0,22 7,10±0,38* 7,03±0,38*
Шкала IV 4,43±0,28 4,33±0,23 9,40±0,11* 7,67±0,40*/**
Шкала V 4,63±0,27 4,80±0,27 6,37±0,32* 6,27±0,32*
Шкала VI 7,20±0,41 7,00±0,43 7,77±0,37 7,67±0,35
Шкала VII 7,40±0,27 7,30±0,27 7,67±0,29 7,90±0,29
Шкала VIII 6,07±0,31 5,87±0,35 9,17±0,13* 7,83±0,32*/**
Шкала IX 5,07±0,29 4,97±0,29 7,67±0,27* 7,90±0,29*
Шкала X 5,53±0,27 5,50±0,28 8,40±0,21* 8,30±0,20*
Компоненты
влечения
к алкоголю
Аффективный Субдепрессия 1,43±0,10 1,37±0,11 0,60±0,09* 0,63±0,09*
Тревога 1,80±0,15 1,87±0,16 0,53±0,09* 0,47±0,09*
Эмоциональная лабильность 0,80±0,10 0,90±0,12 0,27±0,08* 0,33±0,09*
Дисфория 0,87±0,13 0,93±0,14 0,03±0,03* 0,07±0,05*
Аффективный компонент в целом 4,90±0,28 5,07±0,28 1,43±0,17* 1,50±0,18*
Вегетативный. Сновидения 1,10±0,19 1,13±0,18 0,40±0,09* 0,57±0,10*
Мимические реакции 0,73±0,08 0,83±0,11 0,07±0,05* 0,23±0,08*
Изменения аппетита 1,00±0,14 1,17±0,14 0,03±0,03* 0,50±0,13*/**
Вегетативный компонент в целом 2,83±0,23 3,13±0,27 0,50±0,10* 1,30±0,13*/**
Идеаторный Отношение к алкоголю 1,73±0,11 1,70±0,10 0,47±0,11* 0,63±0,14*
Отношение к лечению 1,00±0,14 0,93±0,14 0,20±0,07* 0,10±0,06*
Идеаторный компонентв целом 2,73±0,21 2,63±0,20 0,67±0,15* 0,73±0,16*
Поведенческий 0,90±0,13 0,83±0,12 0,23±0,08* 0,00±0,00*/**
Всего 11,37±0,49 11,67±0,48 2,83±0,23* 3,53±0,25*/**

Примечания:
* — различия с моментом начала лечения (в соответствующей группе) достоверны (p < 0,01);
** — различия с основной группой на момент окончания лечения достоверны (p < 0,05).

Условные обозначения:
Шкалы компонентов качества жизни: шкала I — физическое благополучие; шкала II — психоэмоциональное благополучие; шкала III — самообслуживание и независимость в действиях; шкала IV — трудоспособность; шкала V — межличностное взаимодействие; шкала VI — социо-эмоциональная поддержка; шкала VII — обществ. и служебная поддержка; шкала VIII — самореализация; шкала IX — духовная реализация; шкала X — общее восприятие качества жизни.

При этом у больных основной группы наблюдались достоверно (p < 0,05) лучшие результаты лечения по показателям «физическое благополучие» (шкала I), «трудоспособность» (шкала IV) и «самореализация» (шкала VIII), чем у больных из группы сравнения. Нетрудно заметить, что все три последних параметра тесно взаимосвязаны между собой, так как физическое благополучие непосредственно влияет на трудоспособность, что не может не сказаться на способности к самореализации.

На протяжении лечения радикально ослабело патологическое влечение к алкоголю. При этом в группе больных, получавших ливенциале, наблюдалась достоверно (p < 0,05) более глубокая редукция вегетативного (шкала II) компонента патологического влечения к алкоголю (за счёт улучшения аппетита), а также поведенческого компонента и интенсивности патологического влечения к алкоголю в целом (табл. 2).

В этой связи необходимо отметить, что описанное выше преимущество терапии с применением ливенциале, по сравнению с фоновой терапией, по таким показателям качества жизни как физическое благополучие, трудоспособность и самореализация, в отличие, например, от аналогичных изменений, вызываемых антаксоном [13], связаны не столько с опережающим объективным улучшением самочувствия, сколько с улучшением состояния физического здоровья (важным маркером которого можно считать выраженность вегетативного компонента влечения к алкоголю).

Выводы

  1. Применение ливенциале на фоне традиционной комплексной терапии больных, зависимых от алкоголя, позволяет уже на протяжении первого месяца лечения статически значимо снизить активность цитолитического процесса в печени. Активность АЛТ, АСТ и ГГТ у больных, получавших этот препарат, достоверно (p < 0,01) ниже, чем у больных, получавших только противоалкогольную психофармакотерапию.
  2. Использование ливенциале на фоне традиционной комплексной терапии больных, зависимых от алкоголя, позволяет также на протяжении первого месяца лечения достоверно (p < 0,05) улучшить такие показатели качества жизни, как физическое благополучие, трудоспособность и способность к самореализации.
  3. Несмотря на то, что ливенциале не является психотропным препаратом, его назначение в комплексе со стандартной психофармакотерапией обеспечивает достоверно (p < 0,05) более глубокую редукцию вегетативного и поведенческого компонентов патологического влечения к алкоголю и интенсивности патологического влечения к алкоголю в целом, чем только упомянутая психофармакотерапия. Этот психотропный эффект, по-видимому, опосредован общим улучшением состояния физического здоровья.

Литература

  1. Калинин А. В. // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. — 2001. — № 4. — С. 8–14.
  2. Щукин М. А. Алкоголь и алкоголизм // Внутренние болезни / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1997. — С. 433–446.
  3. Нурмухаметов Р. Новые перспективы лечения алкогольной болезни печени [Электронная публикация] // Consilium Medicum. — 2000. — Т. 2, № 7. — Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com.
  4. Маевская М. В. Алкогольная болезнь печени [Электронная публикация] // Consilium Medicum. — 2001. — Т. 3, № 6. — Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com.
  5. Медведев В. Н., Кораблин Н. И. Алкогольная болезнь печени: диагностика и лечение острого и хронического алкогольного гепатита [Электронная публикация] // Consilium Medicum. — 2002. — Т. 4, № 7 (приложение). — Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com.
  6. Буеверов А. О. Алкогольная болезнь печени [Электронная публикация] // Consilium Medicum. — 2002. — Т. 4, № 9 (приложение). — Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com.
  7. Сухарева Г. В. Алкогольная болезнь печени [Электронная публикация] // Consilium Medicum. — 2003. — Т. 5, № 3 (приложение). — Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com.
  8. Чуркин А. А., Мартюшов А. Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. — М.: Триада-Х, 2002. — 232 с.
  9. Чередниченко Н. В., Альтшулер В. Б. Количественная оценка структуры и динамики патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом. // Вопросы наркологии. — 1992. — № 3–4. — С. 14–17.
  10. Mezzich J. E., Cohen N., Liu J., Ruiperez M., Yoon G., Iqabal S., Perez C. Validation of an efficient quality of life index // Psychiatry on New Thresholds: Abstracts of the XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — P. 427–428.
  11. Лапач С. Н., Чубенко А. В., Бабич П. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. — Киев: Морион, 2000 — 320 с.
  12. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. — М.: Медиа Сфера, 1998. — 345 с.
  13. Минко А. И., Линский И. В. Качество жизни, аффективный статус и приверженность терапии на протяжении первого месяца антиалкогольного лечения // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. — 2006. — № 1. — С. 123–125.


© «Новости украинской психиатрии», 2011
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211