НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

МЕТОД КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ АДДИКТИВНОГО СТАТУСА ИНДИВИДА И ПОПУЛЯЦИИ С ПОМОЩЬЮ СИСТЕМЫ AUDIT-ПОДОБНЫХ ТЕСТОВ

И. В. Линский, А. И. Минко, А. Ф. Артемчук, Е. Г. Гриневич, М. В. Маркова, Г. А. Мусиенко, В. В. Шалашов, Л. М. Маркозова, Е. С. Самойлова, В. И. Пономарёв, А. В. Бараненко, А. А. Минко, С. В. Гольцова, О. В. Сергиенко, Е. И. Линская, О. В. Выглазова

* Публикуется по изданию:
Линский И. В., Минко А. И., Артемчук А. Ф., Гриневич Е. Г., Маркова М. В., Мусиенко Г. А., Шалашов В. В., Маркозова Л. М., Самойлова Е. С., Пономарёв В. И., Бараненко А. В., Минко А. А., Гольцова С. В., Сергиенко О. В., Линская Е. И., Выглазова О. В. Метод комплексной оценки аддиктивного статуса индивида и популяции с помощью системы AUDIT-подобных тестов // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. — 2009. — № 2. — С. 56–70.

ВВЕДЕНИЕ

Эпидемиологическая ситуация, связанная с процессами распространения состояний зависимости разного происхождения, остаётся в нашей стране сложной [1–6]. По данным Министерства здравоохранения, на 29.07.2009 на диспансерном учёте находилось 613 169 лиц с психическими и поведенческими разладами вследствие употребления алкоголя (в том числе 15 400 лиц с алкогольными психозами), а также 79 748 лиц с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления наркотиков и других психоактивних веществ [1]. Распространяются относительно новые для нашей страны виды зависимости: от азартных игр, от персональных компьютеров, Интернета и т. п. Всё это происходит на фоне продолжающегося стремительного сокращения населения страны в целом (на 9,84% по сравнению с 1992 годом) и, прежде всего, населения детского (на 38,73% по сравнению с 1990 годом). Как было показано [5], это приводит к обострению конкуренции разных объектов «употребления»: алкоголя, наркотиков, азартных игр и т. п. в борьбе за потенциального потребителя (здесь и далее в тексте этой статьи термин «употребление» используется с известной долей условности, поскольку традиции русского языка не предусматривают сочетаний вроде «употребление игры в карты» или «употребление телепередач», но описанный ниже единый подход к пристрастиям и зависимостям различного происхождения требует единства терминологии). Эта конкуренция происходит не только на популяционном уровне, но и на уровне отдельной личности. Вместе с тем известно, что разные виды зависимостей могут не только конкурировать между собой, но и провоцировать (потенцировать) развитие друг друга. Таким образом, логично предположить, что текущая распространённость разных видов химической и нехимической зависимости — это результат их сложного синергетического и антагонистического взаимодействия.

Как представляется, политика государства относительно азартных игр, алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ призвана обеспечить общее снижение уровня зависимости населения страны от различных объектов употребления, а также предотвратить сдвиг шаткого равновесия между зависимостями разного происхождения в сторону наиболее тяжких их видов (например, в пользу опиоманий). Для того чтобы сформировать такую сбалансированную политику, необходимо иметь точную информацию не только о распространенности разных видов зависимости, но и о характере их взаимодействия между собой как на популяционном уровне, так и на уровне отдельной личности. В свою очередь, добыча такой информации невозможна без адекватного инструментария, способного обеспечить комплексную оценку всей доступной наблюдению совокупности пристрастий, злоупотреблений и зависимостей, одолевающих отдельного человека или группу людей, т. е. такого инструментария, который способен обеспечить комплексную оценку актуального аддиктивного статуса индивида или популяции в целом.

Понятно, что сопоставление пристрастий и зависимостей качественно различного происхождения возможно лишь в том случае, если их оценка осуществлялась в едином измерительном масштабе, с использованием единого понятийного аппарата. Между тем в обширной литературе, посвящённой методам выявления и оценки пристрастий и зависимостей различного происхождения, нам не удалось найти инструмент, удовлетворяющий указанному выше условию.

Поэтому целью настоящей работы стала разработка метода комплексной оценки аддиктивного статуса индивида и популяции в едином измерительном масштабе для всех обозримых пристрастий, злоупотреблений и зависимостей, определяющих данный статус.

МЕТОД И МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве основы для создания метода комплексной оценки аддиктивного статуса был избран AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) — тест, предназначенный для выявления расстройств, связанных с использованием алкоголя. AUDIT был выбран потому, что он является одним из наиболее испытанных и надёжных тестов. Как было установлено, он обеспечивает необходимую точность оценок независимо от пола, возраста, и культурной принадлежности респондента [7–9]. Кроме того, тест краток и хорошо структурирован. Его вопросы сведены в три концептуальных раздела (домена), которые охватывают все стадии и составляющие формирующейся зависимости (в данном случае — алкогольной): от донозологических её форм до клинически выраженных проявлений (табл. 1).

Таблица 1

Концептуальные разделы (домены) и содержание пунктов AUDIT

Концептуальный раздел (домен) Номер вопроса Содержание вопроса
Стиль употребления алкоголя (возможно — опасный) 1 Частота употребления алкоголя
2 Типичные количества употребляемого алкоголя
3 Частоты чрезмерного употребления алкоголя
Признаки зависимости от алкоголя 4 Снижение контроля над употреблением алкоголя
5 Возрастание приоритетности употребления алкоголя
6 Употребление алкоголя по утрам
Вредные последствия употребления алкоголя 7 Чувство вины после употребления алкоголя
8 Провалы в памяти вследствие употребления алкоголя
9 Травмы вследствие употребления алкоголя
10 Обеспокоенность окружающих относительно употребления алкоголя

Тест может использоваться в форме интервью, которое берёт исследователь у респондента, а также в форме самоотчёта респондента. Стандартный перечень вопросов теста AUDIT и варианты ответов на них (с указанием соответствующих им оценок в баллах) представлен в табл. 2. Подсчитывать баллы AUDIT легко. Каждый из вопросов предусматривает несколько вариантов ответа, и каждому варианту ответа соответствует своя оценка в пределах от 0 до 4 баллов. После оценки в баллах ответов на каждый вопрос все полученные цифры должны быть сложены.

Таблица 2

Стандартный перечень вопросов а AUDIT и варианты ответов на них (с указанием соответствующей им оценки в баллах)

Вопросы (№№ 1–10) Варианты ответов и соответствующие им баллы
0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла
1. Как часто Вы употребляете напитки, содержащие алкоголь? Никогда 1 раз в месяц и реже 2–4 раза в месяц 2–3 раза в неделю 4 и более раз в неделю
2. В каком количестве Вы обычно употребляете алкогольные напитки, когда выпиваете (за одни сутки)? 1–2 СДА 3–4 СДА 5–6 СДА 7–9 СДА 10 и более СДА
СДА — стандартная доза алкоголя равна ~ 13 г этанола или

~ 40 мл 40% водки или

~ 70 мл 25% ликёра или

~ 90 мл 18% вина или

~ 140 мл 12% вина или

~ 330 мл 5% пива

3. Как часто Вы выпиваете шесть и более СДА (за одни сутки)? Никогда 1 раз в месяц и реже 2–4 раза в месяц 2–3 раза в неделю 4 и более раз в неделю
4. Как часто за последний год Вы обнаруживали, что, начав пить алкогольные напитки, не можете остановиться (выпиваете больше, чем планировали или пьёте дольше, чем планировали)? Никогда 1 раз в месяц и реже 2–4 раза в месяц 2–3 раза в неделю 4 и более раз в неделю
5. Как часто за последний год из-за чрезмерного употребления алкоголя Вы не смогли сделать то, что делаете обычно (пренебрегали учёбой, работой, домашними делами или другими занятиями)? Никогда 1 раз в месяц и реже 2–4 раза в месяц 2–3 раза в неделю 4 и более раз в неделю
6. Как часто за последний год Вам было необходимо опохмелиться утром, чтобы прийти в себя после того, как Вы много выпили накануне? Никогда 1 раз в месяц и реже 2–4 раза в месяц 2–3 раза в неделю 4 и более раз в неделю
7. Как часто за последний год Вы испытывали чувство вины или угрызения совести после выпивки? Никогда 1 раз в месяц и реже 2–4 раза в месяц 2–3 раза в неделю 4 и более раз в неделю
8. Как часто за последний год Вы не могли вспомнить, что было накануне вечером, потому что Вы были пьяны? Никогда 1 раз в месяц и реже 2–4 раза в месяц 2–3 раза в неделю 4 и более раз в неделю
9. Не стало ли чрезмерное употребление Вами алкогольных напитков причиной полученных Вами или кем-то другим травм? Нет Да, но не в прошлом году Да, в прошлом году
10. Кто-нибудь из родственников, друг, врач или другой медицинский работник выражали озабоченность по поводу Вашего пьянства или предлагали Вам уменьшить количество употребляемого алкоголя? Нет Да, но не в прошлом году Да, в прошлом году

Полученная сумма баллов позволяет весьма точно оценить текущее состояние респондента, отнеся его к одной из 4 категорий и определить интенсивность требуемого вмешательства (табл. 3.).

Таблица 3

Интерпретация результатов применения AUDIT и интенсивность требуемого вмешательства

Сумма баллов* Уровень риска Квалификация состояния (требуемое вмешательство)
0–7 Зона I Относительно безопасное употребление. (Просвещение в отношении алкоголя и последствий его употребления.)
8–15 Зона II Опасное употребление. Стиль употребления алкоголя, который увеличивает риск пагубных последствий для самого потребителя или для окружающих его людей, при этом сами расстройства в настоящее время отсутствуют. (Простые советы.)
16–19 Зона III Употребление с вредными последствиями. Стиль употребления алкоголя, который приводит к расстройствам физического, психического здоровья, а также, по мнению ряда исследователей [10–11], к расстройствам социального функционирования потребителя. (Простые советы плюс консультации и продолжающееся наблюдение.)
20–40 Зона IV Алкогольная зависимость согласно критериям МКБ-10 [11]. (Направление к специалисту для диагностики и лечения.)

Примечание: во вмешательстве самого высокого уровня нуждаются пациенты, набравшие 2 или более балла в ответах на вопросы 4, 5 и 6, или 4 балла в ответах на вопросы 9 или 10.

В связи с тем, что все виды зависимости (как химической, так и нехимической природы) имеют много общего в механизмах формирования, стадиях развития и клинических проявлениях, авторы настоящей статьи пришли к заключению о возможности использования тщательно продуманной и прекрасно себя оправдавшей на практике идеологии AUDIT для исследования иных, неалкогольных аддикций.

В качестве потенциальных целей исследования были избраны актуальные в современной молодёжной среде пристрастия и зависимости, для исследования которых были разработаны и защищены свидетельствами о регистрации авторского права семнадцать соответствующих AUDІT-подобных тестов. Полные версии данных тестов и инструкции к ним доступны для ознакомления и загрузки (с целью дальнейшего свободного самостоятельного использования) по следующей ссылке: http://www.psychiatry.ua/articles/paper313.htm [12].

Защищённые названия созданных AUDІT-подобных тестов, номера свидетельств и даты регистрации авторского права представлены ниже:

  1. FOOD-UDIT (Food Use Disorders Identification Test) — тест для выявления расстройств, связанных с употреблением пищи (№ 29681, 30.07.2009).
  2. SEX-UDIT (Sex Use Disorders Identification Test) — тест для выявления сексуального дискомфорта (зависимости) (№ 29598, 27.07.2009).
  3. WORKING (EDU)-UDIT (Working’s (Education) Usage Disorders Identification Test) — тест для выявления расстройств, связанных с увлечённостью работой (учёбой) (№ 29594, 27.07.2009).
  4. TV-UDIT (TeleVision Use Disorders Identification Test) — тест для выявления расстройств, связанных с увлечённостью просмотром телепередач (№ 29600, 27.07.2009).
  5. INTERNET-UDIT (Internet Use Disorders Identification Test) — тест для выявления расстройств, связанных с увлечённостью Интернетом (кроме игр) (№ 29597, 27.07.2009).
  6. GAMBLING-UDIT (Gambling’s Usage Disorders Identification Test) — тест для выявления расстройств, связанных с увлечённостью азартными играми (играми на деньги) (№ 29604, 27.07.2009).
  7. COMP-UDIT (Computer Use Disorders Identification Test) — тест для выявления расстройств, связанных с увлеченностью играми с телеприставками или компьютерными играми (в том числе сетевыми играми в Интернет) (№29609, 27.07.2009);
  8. SHOPPING-UDIT (Shopping’s Usage Disorders Identification Test) — тест для выявления расстройств, связанных с увлечённостью шоппингом (походами по магазинам (кроме продуктовых)) (№ 29603, 27.07.2009).
  9. READING-UDIT (Reading’s Usage Disorders Identification Test) — тест для выявления расстройств, связанных с увлечённостью чтением (кроме учебной или профессиональной литературы) (№ 29601, 27.07.2009).
  10. TOBACCO-UDIT (Tobacco Use Disorders Identification Test) — тест для выявления расстройств, связанных с употреблением табака (№ 29606, 27.07.2009).
  11. COFFEE(TEA)-UDIT (Coffee(Tea) Use Disorders Identification Test) — тест для выявления расстройств, связанных с употреблением кофе (чая) (№ 29608, 27.07.2009).
  12. CANNABIS-UDIT (Cannabis Use Disorders Identification Test) — тест для выявления расстройств, связанных с употреблением каннабиноидов (препаратов конопли: гашиша, марихуаны, драпа, анаши, сенсимиллы) (№ 29607, 27.07.2009).
  13. SOLVENTS-UDIT (Solvents Use Disorders Identification Test) — тест для выявления расстройств, связанных с употреблением летучих органических растворителей (эфира, бензина, ацетона, клея «Момент» и т. п.) (№ 29605, 27.07.2009).
  14. SEDATIVE-UDIT (Sedative Use Disorders Identification Test) — тест для выявления расстройств, связанных с употреблением седативно-снотворных средств (барбитуратов, бензодиазепинов и т. п.) (№ 29602, 27.07.2009).
  15. STIMULANTS-UDIT (Stimulants-UDIT Use Disorders Identification Test) — тест для выявления расстройств, связанных с употреблением психостимуляторов (кокаина, амфетамина, «экстази», производных эфедрина (в т. ч. получаемые из препаратов «Колдакт», «Эффект», «Трайфед» и т. п.)) (№ 29599, 27.07.2009).
  16. OPIATES-UDIT (Opiates Use Disorders Identification Test) — тест для выявления расстройств, связанных с употреблением опиоидов (вытяжка из мака, героин, трамадол и т. п.) (№ 29596, 27.07.2009).
  17. PSYCHODELICS -UDIT (Psychodelics Use Disorders Identification Test) — тест для выявления расстройств, связанных с употреблением галлюциногенов (психотомиметиков: ЛСД, «кислоты», псилоцибина, мескалина и т. п.) (№ 29595, 27.07.2009).

В процессе создания AUDІT-подобных тестов разработчики пытались сохранить не «букву», но «дух» AUDІT, поэтому вопросы оригинального, «материнского» теста подвергались, по возможности, минимальной модификации с тем, чтобы адаптировать их для нужд исследования той или иной зависимости.

Поскольку объекты употребления сильно разнятся по своей природе (химические, нехимические), наибольшие изменения потребовалось внести в вопросы, описывающие стиль «употребления» и «дозы» [12].

Так, вопрос № 1 в тестах, предназначенных для выявления расстройств вследствие увлечённости едой, сексом, работой или учебой (FOOD-UDIT, SEX-UDIT и WORKING (EDU)-UDIT) был расширен и превращён в семейство соответствующих вопросов, числом от двух (работа, секс) до шести (еда). Это было связано с необходимостью повысить чувствительность данных тестов, ведь все три перечисленных вида деятельности физиологически и/или социально необходимы, очень разнообразны в своих проявлениях, и имеют весьма широкую «норму реакции» в каждом из них. Чтобы обеспечить сопоставимость оценок с результатами других AUDІT-подобных тестов (максимальное значение результатов оценки не может превышать 40 баллов) требовалось сделать так, чтобы индивидуальный вопрос (например, № 1) или семейство вопросов под тем же номером были представлены в общей сумме одной цифрой, не превышающей принятых в AUDІT 4 баллов. С этой целью при подсчёте общей суммы баллов из ответов на вопросы семейства выбирался только один, а именно тот, что имел наибольшее число баллов. Такая процедура подсчёта позволяла учесть в общей сумме баллов самые тяжёлые проявления, которые особенно важны при выявлении соответствующих расстройств [12].

Другой особенностью вопроса № 1 отличались тесты для выявления расстройств вследствие употребления нелегальных психоактивных веществ, психотропных лекарственных препаратов и летучих органических растворителей (OPIATES-UDIT, SEDATIVE-UDIT, STIMULANTS-UDIT, PSYCHODEL-UDIT и SOLVENTS-UDIT). Варианты ответов на вопрос № 1 в этих тестах были такими же, как и в AUDIT, но их «вес» в баллах был умножен на 3 по сравнению с AUDIT. Это было сделано для того, чтобы компенсировать отсутствие в этих тестах вопросов № 2 и № 3, также относящиеся к домену «Стиль употребления алкоголя». Отсутствие в упомянутых тестах вопросов № 2 и № 3 было обусловлено невозможностью стандартизации доз данных психоактивных веществ, ведь значительная их часть изготавливается в кустарных условиях (вытяжки из маковой соломки, приготовленный из лекарственных препаратов эфедрон и т. п.). Кроме того, исходная толерантность ко многим психоактивным веществам варьирует в гораздо большей степени, чем толерантность к алкоголю. В силу указанных причин вопросы, характеризующие дозу, для нелегальных психоактивных веществ, психотропных лекарственных препаратов и летучих органических растворителей были признаны менее информативными, чем вопросы, характеризующие частоту употреблениях, и исключены из соответствующих тестов [12].

Следующая группа вопросов (№№ 4–6) в разработанных тестах, как и в оригинальном AUDІT, относится к домену, посвящённому признакам зависимости от того или иного объекта употребления. В силу универсальности признаков зависимости вопросы этого домена претерпели минимальные изменения в процессе их адаптации (по сути — лишь стилистическую правку). Что касается вариантов ответов на данные вопросы, а также их оценок и интерпретаций, то они были оставлены совершенно такими же, как и в оригинальном AUDІT [12].

Группа вопросов (вопросы №№ 7–10), также как и в оригинальном AUDІT, относится к домену, посвящённому описанию вредных последствий «употребления». Хотя «детали» вредных последствий сильно зависит от характера конкретного объекта употребления, в общих чертах они имеют много общего, поэтому вопросы этого домена в процессе их адаптации также претерпели лишь минимальные изменения стилистического характера.

Все восемнадцать тестов (сам AUDІT и семнадцать AUDІT-подобных тестов) при подготовке к предъявлению респондентам сводились в брошюры со случайной последовательностью отдельных тестов в каждой из таких брошюр. Эта рандомизация порядковых номеров тестов в исследовательских брошюрах была необходима для того, чтобы устранить возможные искажения вследствие утомления или, наоборот, «сенсибилизации» респондентов предыдущими вопросами при их ответах на последующие вопросы.

Чтобы избежать непроизводительных затрат времени респондентов при работе с тестами, которые описывают неактуальные для них объекты употребления (опыт знакомства с которым отсутствует), брошюра на каждом листе содержала инструкцию о необходимости перехода к следующему тесту, при варианте ответа «никогда» на вопрос № 1. Эта же инструкция давалась респондентам устно перед началом исследования.

В процессе обработки полученных результатов использовались методы математической статистики, а именно дисперсионный и корреляционный анализ [13]. Все расчёты осуществлялись на компьютере с помощью пакета «Анализ данных» программы Excel из пакета MS Offіce 2003.

Всего было обследовано 1532 респондента в возрасте 15–18 лет (ученики 10–11 классов средних школ и студентов первых курсов средних специальных и высших учебных заведений г. Харькова и Харьковской области, средний возраст 16,39±0,03 лет (средние величины поданы в формате «среднее арифметическое ± стандартная ошибка среднего арифметического»), в том числе 744 респондента женского пола и 788 респондента мужского пола.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Понятно, что в ходе опроса столь значительной популяции респондентов «батареей» тестов, содержащей в общей сложности 180 вопросов, каждый из которых предусматривает 5 вариантов ответа, было получено огромное количество данных. Однако в настоящей статье представлены лишь те из них, которые наглядно иллюстрируют новое качество применённого подхода, появляющееся в результате комплексности и единства критериев оценки тяжести имеющихся аддиктивных расстройств.

Частоты опыта «употребления», частота зависимости и аддиктивный потенциал

Прежде всего, была исследована частота опыта «употребления» без признаков зависимости (удельный вес в обследованной популяции респондентов, набравших от 1 до 19 баллов в соответствующих AUDIT-подобных тестах) и, соответственно, частота «употребления» с признаками зависимости (удельный вес в обследованной популяции респондентов, набравших 20 и более баллов в соответствующих AUDIT-подобных тестах) (рис. 1, табл. 4).

Частоты опыта «употребления» различных потенциально аддиктивных объектов как без (< 20 баллов в соответствующем AUDIT-подобном тесте), так и с признаками зависимости (> = 20 баллов в соответствующем AUDIT-подобном тесте) среди обследованных (объекты расположены в порядке убывания частоты опыта их «употребления»)

Рис. 1. Частоты опыта «употребления» различных потенциально аддиктивных объектов как без (< 20 баллов в соответствующем AUDIT-подобном тесте), так и с признаками зависимости (≥ 20 баллов в соответствующем AUDIT-подобном тесте) среди обследованных (объекты расположены в порядке убывания частоты опыта их «употребления»)

Примечания:
* — ввиду того, что жизнь без еды невозможна, в данном случае под термином «зависимость» имелось в виду такое её употребление, которое сопровождалось борьбой мотивов и дискомфортом (замеченное самим респондентом переедание и/или диета);
** — в данном случае под термином «зависимость» имелось в виду такая сексуальная активность, которая сопровождалась борьбой мотивов и дискомфортом (замеченные самим респондентом, сексуальные излишества и/или сексуальный дефицит).

Прежде чем перейти непосредственно к анализу частот случаев с различным опытом «употребления», отметим, что частота отказов респондентов отвечать на вопросы тех или иных тестов также является весьма информативным параметром. Она отражает степень эмоционального напряжения респондентов, которая может свидетельствовать об их желании скрыть соответствующий опыт, либо наоборот, — о желании скрыть свою «неопытность». Заметно, что частота отказов существенно выше там, где речь идёт о «табуированных» (секс) или нелегальных (наркотики) объектах «употребления» (рис. 1, табл. 4).

Таблица 4

Частоты различных результатов исследования респондентов (n = 1532 принято за 100%)

Объекты «употребления» Частоты различных результатов исследования, % Аддиктивный потенциал (PAdd), %
Всего (fTot = fNoResp + fExp«0» + fExp) Получен ли определённый результат?
Нет, сдан пустой бланк (fNoResp) Да
Без опыта «употребления» (fExp«0») С опытом «употребления»
без зависимости (fNoAdd) с зависимостью (fAdd) оба варианта (fExp)
1 2 3 4 5 6 7 8
Еда1) 100,00 2,48 0,00 93,28 4,24 97,52 4,35
Работа (учёба) 100,00 3,66 0,00 86,36 9,99 96,34 10,37
Телевидение 100,00 5,81 2,81 84,33 7,05 91,38 7,72
Чай, кофе 100,00 6,15 6,06 82,90 4,90 87,79 5,58
Алкоголь 100,00 5,88 15,47 76,11 2,55 78,66 3,24
Чтение (внеклассное) 100,00 6,89 17,85 73,96 1,31 75,26 1,74
Шоппинг 100,00 9,37 15,76 73,63 1,24 74,87 1,66
Компьютерные игры 100,00 5,81 21,74 68,60 3,85 72,45 5,31
Секс2) 100,00 16,85 20,16 62,27 0,72 62,99 1,14
Интернет (без игр) 100,00 15,90 39,13 42,04 2,94 44,97 6,54
Табак 100,00 14,76 41,11 31,92 12,21 44,13 27,67
Азартные игры (на деньги) 100,00 11,75 56,92 30,68 0,65 31,33 2,07
Каннабиноиды 100,00 21,54 64,43 13,05 0,98 14,03 6,99
Психостимуляторы 100,00 17,71 75,89 6,01 0,39 6,40 6,09
Опиоиды 100,00 20,00 75,10 4,70 0,20 4,90 4,08
Летучие растворители 100,00 19,35 76,28 4,24 0,13 4,37 2,97
Седативно-снотворные 100,00 19,07 77,08 3,72 0,13 3,85 3,38
Галлюциногены 100,00 23,27 75,49 1,11 0,13 1,24 10,48

Примечания:
1) — ввиду того, что жизнь без еды невозможна, в данном случае под термином «зависимость» имелось в виду такое её употребление, которое сопровождалось борьбой мотивов и дискомфортом (замеченное самим респондентом переедание и/или диета);
2) — в данном случае под термином «зависимость» имелось в виду такая сексуальная активность, которая сопровождалась борьбой мотивов и дискомфортом (замеченные самим респондентом сексуальные излишества и/или сексуальный дефицит).

Представленный на рис. 1 рейтинг наглядно показывает, что частоты опыта «употребления» с признаками зависимости убывают в нём далеко не пропорционально суммарным частотам опыта «употребления» всех видов (как с признаками зависимости, так и без них). Наиболее наглядный пример — опыт употребления табака. По суммарной частоте опыта «употребления» табака занимает одиннадцатое место в рейтинге (частота — 44,13%), но при этом частота опыта с признаками зависимости составляет рекордные в этой категории 12,21%. Эта диспропорциональность, по мнению авторов исследования, является отражением способности различных объектов «употребления» формировать зависимость. И даже более того — отношение числа лиц, у которых опыт «употребления» чего-либо сопровождался формированием соответствующей зависимости, к общему числу лиц, имевших опыт подобного «употребления», выраженное в процентах, можно считать количественной мерой данной способности, т. е. аддиктивным потенциалом того ли иного объекта «употребления»:

,   (1)

где PAdd — аддиктивный потенциал объекта «употребления»;
fAdd — частота в популяции лиц с признаками зависимости от объекта «употребления» (≥ 20 баллов в соответствующем AUDIT-подобном тесте);
fExp — частота в популяции лиц с опытом «употребления» данного объекта (> 0 баллов в соответствующем AUDIT-подобном тесте).

Обычно аддиктивный потенциал психоактивных веществ оценивают в ходе специального психофармакологического эксперимента по их способности формировать и поддерживать у животных определённые поведенческие реакции, например, реакцию внутривенного самовведения [14]. По мнению авторов, соотношение частот в формуле (1) выгодно отличается от экспериментальных оценок аддиктивного потенциала тем, что непосредственно отражает способность формировать зависимость исследуемых объектов «употребления» у представителей «целевого контингента» (колонка 8 в табл. 4, рис. 2).

Аддиктивный потенциал различных объектов «употребления» в обследованной популяции

Рис. 2. Аддиктивный потенциал различных объектов «употребления» в обследованной популяции

Примечания:
* — ввиду того, что жизнь без еды невозможна, в данном случае под термином «зависимость» имелось в виду такое её употребление, которое сопровождалось борьбой мотивов и дискомфортом (замеченное самим респондентом переедание и/или диета);
** — в данном случае под термином «зависимость» имелось в виду такая сексуальная активность, которая сопровождалась борьбой мотивов и дискомфортом (замеченные самим респондентом сексуальные излишества и/или сексуальный дефицит);
*** — надёжность оценок аддиктивного потенциала этих психоактивных веществ невелика из-за низкой частоты (< 10%) опыта их употребления среди обследованных респондентов.

Кроме того, предложенная методика позволяет оценивать аддиктивный потенциал таких объектов «употребления», зависимость от которых невозможно смоделировать на животных, например азартных игр, телевидения и т. п.

Авторы настоящей работы отдают себе отчёт в том, что полученные оценки аддиктивного потенциала, невзирая на большое количество наблюдений, носят ориентировочный характер. Вероятность неточности оценок особенно велика в тех случаях, когда речь идёт об относительно редких объектах «употребления» (см. примечания к рис. 2).

Тем не менее, по части распространённых объектов «употребления» полученные оценки аддиктивного потенциала вполне соответствуют существующим представлениям: зависимость многих современных молодых людей от компьютерных игр (игр с телеприставками), Интернета, телевиденья, а также от каннабиноидов и, конечно, от табака — общеизвестна. В последнем случае речь идёт о том, что уже на рубеже подросткового периода и юности более четверти всех курильщиков приобретают все признаки клинически выраженной зависимости от этого объекта «употребления». О том, какую роль играет табак в приобщении к иным объектам «употребления», будет сказано ниже.

Измеренный указанным способом аддиктивный потенциал отражает не только аддиктивные свойства самого объекта «употребления», но и состояние текущей обстановки вокруг респондента, способствующей (реклама, мода, поощрение со стороны микросоциальной группы и т. п.) или, наоборот, препятствующей (запреты родителей, законодательные ограничения, осуждение членами микросоциальной группы и т. п.) «употреблению».

С одной стороны, такая ситуационная зависимость полученной характеристики препятствует перенесению полученных оценок на иные возрастные группы и даже на группы сверстников, проживающих в иных регионах, но с другой — эта же зависимость делает измеренный таким образом аддиктивный потенциал важным индикатором текущей обстановки, что создаёт предпосылки для его использования, например, для оценки успешности профилактических программ. Поскольку свойства самого объекта «употребления» константны, все изменения его аддиктивного потенциала можно смело относить на счёт средовой составляющей его действия.

Индекс сопряжения объектов «употребления», или сколько зависимостей может ужиться в одном «потребителе»

Предложенный комплексный метод оценки аддиктивного статуса позволяет пролить свет на то, каким образом склонный к формированию состояний зависимости человек эти состояния приобретает и накапливает. Необходимые для этого данные представлены в табл. 5, которая строилась по следующему алгоритму.

Этап I. Из всей совокупности респондентов (n = 1532) отбирается группа лиц с признаками зависимости от определённого объекта «употребления», например, от еды (≥ 20 баллов в тесте FOOD-UDIT). Число членов такой группе в табл. 5 обозначено «Ngiven» в строке 19 (для группы зависимых от пищи Ngiven = 65 чел.).

Этап II. В такой группе оценивается количество респондентов, имеющих, кроме зависимости от данного объекта «употребления» (в рассматриваемом примере — еды), зависимости от любых других объектов «употребления» (в рассматриваемом примере — всё кроме еды), при этом полученные оценки заносятся в соответствующий столбец таблицы (в рассматриваемом примере с едой — столбец № 2), а затем суммируются и результат этой суммации, обозначенный «Ncomb», заносится в соответствующую ячейку строки 20 табл. 5 (для группы зависимых от пищи Ncomb = 85 чел.).

Этап III. На основе собранных данных для каждого объекта «употребления» рассчитывается специальный показатель — индекс сопряжения (Ic), который выражает способность данного объекта «притягивать» к себе зависимости, связанные с «употреблением» иных объектов. Индекс сопряжения выражается формулой:

,   (2)

где Ngiven — число членов групп с зависимостью от анализируемого объекта «употребления»;
Ncomb
— суммарное число случаев сочетания зависимости от заданного объекта «употребления» с зависимостями от иных объектов «употребления» среди членов анализируемой группы.

Таблица 5

Сочетания зависимостей и индекс сопряжения различных объектов «употребления»

Объекты «употребления» Количество респондентов с данными сочетаниями зависимостей (> 20 баллов в тесте AUDIT и в AUDIT-подобных тестах)
Еда Секс Работа (учёба) Телевидение Интернет (без игр) Азартные игры Компьютерные игры Шоппинг Чтение (внеклассное) Алкоголь Табак Чай-кофе Каннабиноиды Летучие растворители Седативно-снотворные Психостимуляторы Опиоиды Галлюциногены
1. Еда 6 24 13 4 2 3 7 2 5 12 5 1 0 1 0 0 0
2. Секс 6 3 3 2 1 2 1 1 2 4 1 1 0 1 0 0 0
3. Работа (учёба) 24 3 - 14 10 1 7 3 5 5 23 8 0 0 1 0 0 0
4. Телевидение 13 3 14 9 4 13 6 1 4 19 12 1 0 0 0 0 0
5. Интернет (без игр) 4 2 10 9 3 16 2 0 2 9 1 1 0 0 0 0 0
6. Азартные игры (на деньги) 2 1 1 4 3 3 1 0 0 5 2 0 0 1 0 0 0
7. Компьютерные игры 3 2 7 13 16 3 0 1 7 13 3 3 1 1 2 2 2
8. Шоппинг 7 1 3 6 2 1 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0
9. Чтение (внеклассное) 2 1 5 1 0 0 1 2 3 2 2 0 0 0 0 0 0
10. Алкоголь 5 2 5 4 2 0 7 0 3 27 6 7 2 1 6 3 2
11. Табак 12 4 23 19 9 5 13 0 2 27 31 9 1 0 5 3 2
12. Чай, кофе 5 1 8 12 1 2 3 2 2 6 31 5 1 0 3 3 2
13. Каннабиноиды 1 1 0 1 1 0 3 0 0 7 9 5 2 1 6 3 2
14. Летучие растворители 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 1 1 2 1 2 1 1
15. Седативно-снотворные 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0 0
16. Психостимуляторы 0 0 0 0 0 0 2 0 0 6 5 3 6 2 1 3 2
17. Опиоиды 0 0 0 0 0 0 2 0 0 3 3 3 3 1 0 3 2
18. Галлюциногены 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 2 2 2 1 0 2 2
19. Ngiven 65 11 153 108 45 10 59 19 20 39 187 75 15 2 2 6 3 2
20. Ncomb 85 28 104 99 59 23 79 24 19 82 165 87 42 12 9 30 20 15
21. Индекс сопряжения (Ic) 1,31 2,55 0,68 0,92 1,31 2,30 1,34 1,26 0,95 2,10 0,88 1,16 2,80 6,00 4,50 5,00 6,67 7,50

Условные обозначения:
Ngiven — количество респондентов с зависимостью от объекта «употребления», указанного в «шапке» соответствующего столбца;
Ncomb — общее количество респондентов с сочетаниями зависимости от объекта «употребления», указанного в «шапке» соответствующего столбца, с зависимостями от иных объектов «употребления», указанных в названиях строк №№ 1–18;
Ic — индекс сопряжения указывает на среднее число одновременно присутствующих зависимостей от иных объектов «употребления» при наличии зависимости от данного объекта «употребления»: Ic = Ncomb / Ngiven.

В рассматриваемом примере с объектом употребления «еда» индекс сопряжения Ic = 1,31 ед. Клинический смысл этой величины состоит в том, что у респондента, имеющего зависимость от еды, имеется в среднем ещё 1,31 зависимости от иных (кроме еды) объектов «употребления».

Для проведения дальнейшего сравнительного анализа различные объекты «употребления» уместно представить в виде рейтинга, например, в порядке убывания величин их индексов сопряжения (рис. 3).

Индекс сопряжения различных объектов «употребления»

Рис. 3. Индекс сопряжения различных объектов «употребления»

Даже беглого взгляда на данный рейтинг достаточно для того, чтобы заметить, что объекты «употребления» выстроились в нём не только в порядке убывания величин индекса сопряжения, но и в порядке убывания степени их «запретности», социальной неприемлемости.

Наименьшие уровни индекса сопряжения (0,68–1,34 ед.) имеют зависимости от легальных или даже поощряемых обществом объектов «употребления», таких, например, как работа или учёба. Характерно, что в эту же группу попал табак, что лишний раз указывает на ту высокую терпимость, которая распространена в нашем обществе по отношению к табакокурению и курильщикам.

Несколько большие индексы сопряжения (2,10–2,55 ед.) в молодёжной среде имеют те объекты «употребления», которые, невзирая на свой легальный статус, подвергаются если не прямому осуждению, то, по крайней мере, известным ограничениям морально-этического характера со стороны общества. К этой группе объектов «употребления», условно названной группой «табуированных», относятся алкоголь, азартные игры и секс.

Наконец, наибольшие индексы сопряжения (2,80–7,50 ед.) наблюдались у нелегальных объектов «употребления», к которым были отнесены наркотики и медицинские психотропные препараты седативно-снотворного или психостимулирующего действия, их кустарно изготовленные производные, а также летучие растворители. При этом необходимо отметить, что даже внутри группы нелегальных объектов «употребления» соблюдалась описанная выше закономерность: чем больше уровень «запретности», тем выше индекс сопряжения. Так, например, каннабиноиды, которые согласно мнению многих молодых «и не наркотики вовсе», по величине индекса сопряжения (2,80 ед.) приближаются к «табуированным» легальным объектам «употребления» (алкоголь, азартные игры и секс). В то же время галлюциногены и опиоиды, которые общественное мнение однозначно относит к наиболее «тяжёлым наркотикам», имеют наивысшие индексы сопряжения (7,50 ед. и 6,67 ед. соответственно).

Вид представленного рейтинга наводит на размышление о том, что нарастание индекса сопряжения на пути от легальных к «всё более нелегальным» объектам «употребления» одновременно отражает последовательность развития данных зависимостей у каждого конкретного индивида. В самом деле, трудно представить себе подростка или юношу, который начал своё знакомство с психоактивными веществами с героина или ЛСД, минуя табак и алкоголь. Кроме того, вопреки расхожему мнению, складывается впечатление, что, приобщаясь к новым объектам употребления, человек отнюдь не расстаётся с прежними, но присовокупляет новую зависимость к старым, «накапливая» их.

Если высказанное предположение о последовательности приобщения респондентов к различным объектам «употребления» верно, то правомочно задаться следующим вопросом: каким образом употребление «легальных» и «табуированных» объектов влияет на вероятность приобщения к объектам «нелегальным».

В этой связи целесообразно рассмотреть наиболее распространённые объекты «употребления», а именно табак, алкоголь и азартные игры.

Было произведено сравнение частот опыта употребления различных объектов (лица, набравшие > 0 баллов в AUDIT и AUDIT-подобных тестах) среди респондентов, не имевших опыта «употребления» табака, алкоголя и азартных игр, а также среди респондентов, имевших такой опыт (рис. 4–6).

Во сколько раз выше частота опыта «употребления» различных объектов у респондентов, имеющих опыт курения табака, по сравнению с респондентами, не имеющими такого опыта

Рис. 4. Во сколько раз выше частота опыта «употребления» различных объектов у респондентов, имеющих опыт курения табака, по сравнению с респондентами, не имеющими такого опыта



Во сколько раз выше частота опыта «употребления» различных объектов у респондентов, имеющих опыт употребления алкогольных напитков, по сравнению с респондентами, не имеющими такого опыта

Рис. 5. Во сколько раз выше частота опыта «употребления» различных объектов у респондентов, имеющих опыт употребления алкогольных напитков, по сравнению с респондентами, не имеющими такого опыта



Во сколько раз выше частота опыта «употребления» различных объектов у респондентов, имеющих опыт участия в азартных играх, по сравнению с респондентами, не имеющими такого опыта

Рис. 6. Во сколько раз выше частота опыта «употребления» различных объектов у респондентов, имеющих опыт участия в азартных играх, по сравнению с респондентами, не имеющими такого опыта

Хорошо заметно, что наличие опыта «употребления» и табака, и алкоголя, и азартных игр тесно ассоциировано с повышением частоты опыта «употребления» иных, в первую очередь нелегальных, объектов. Однако из этого правила есть ряд исключений. Так, например, у лиц, имевших опыт «употребления» табака и азартных игр, реже встречаются лица с опытом «употребления» чтения (имеется в виду «запойное» чтение, чтение как страсть или даже «зависимость», а не чтение вообще).

Последнее наблюдение наводит на мысль о том, что наряду с синергетическими отношениями между объектами «употребления» могут наблюдаться и антагонистические отношения, отношения конкуренции за потребителя (табл. 6). Однако эта тема будет более детально рассмотрена в следующей статье.

Таблица 6

Синергизм и антагонизм между различными объектами «употребления» (корреляционные связи между уровнями тяжести расстройств вследствие употребления различных объектов среди обследованных респондентов (n = 1532) мужского и женского пола)

Объекты «употребления» Еда Секс Работа (учёба) Телевидение Интернет (без игр) Азартные игры Компьютер. игры Шоппинг Чтение (внеклассное) Алкоголь Табак Чай, кофе Каннабиноиды Другие нелегальные ПАВ
Респонденты мужского пола
Еда 1,00                          
Секс 0,39 1,00                        
Работа (учёба) 0,38 0,21 1,00                      
Телевидение 0,21 0,18 0,19 1,00                    
Интернет (без игр) 0,05 0,13 0,11 0,04 1,00                  
Азартные игры 0,11 0,31 0,02 0,07 0,29 1,00                
Компьютерные игры 0,14 0,12 0,10 0,28 0,30 0,10 1,00              
Шоппинг 0,20 0,12 0,23 0,09 0,11 0,23 0,07 1,00            
Чтение (внеклассное) 0,05 0,20 0,20 0,01 0,04 0,18 –0,02 0,28 1,00          
Алкоголь 0,19 0,27 0,06 0,08 0,20 0,28 0,16 0,09 0,10 1,00        
Табак 0,13 0,24 0,00 0,09 0,16 0,28 0,07 –0,02 –0,04 0,49 1,00      
Чай, кофе 0,11 0,17 0,04 0,14 0,08 0,34 0,09 0,15 0,14 0,41 0,50 1,00    
Каннабиноиды 0,20 0,20 –0,18 0,03 0,18 0,29 0,15 0,18 –0,04 0,51 0,29 0,34 1,00  
Другие нелегальные ПАВ 0,03 0,26 –0,25 –0,13 0,20 0,32 0,03 0,22 –0,02 0,50 0,27 0,28 0,74 1,00
Респонденты женского пола
Еда 1,00                          
Секс 0,22 1,00                        
Работа (учёба) 0,32 0,07 1,00                      
Телевидение 0,23 0,17 0,10 1,00                    
Интернет (без игр) 0,04 0,12 0,01 0,05 1,00                  
Азартные игры 0,02 0,24 –0,08 0,30 0,25 1,00                
Компьютерные игры 0,07 0,06 0,00 0,27 0,29 0,25 1,00              
Шоппинг 0,29 0,25 0,17 0,22 0,10 0,24 0,18 1,00            
Чтение (внеклассное) 0,15 0,16 0,25 0,01 0,12 0,12 0,11 0,22 1,00          
Алкоголь 0,17 0,25 0,04 0,12 0,06 0,20 –0,03 0,31 0,11 1,00        
Табак 0,17 0,19 0,00 0,15 –0,05 0,14 –0,06 0,20 0,06 0,37 1,00      
Чай, кофе 0,24 0,21 0,14 0,16 0,03 0,09 0,06 0,31 0,20 0,19 0,20 1,00    
Каннабиноиды –0,17 0,30 –0,17 0,06 –0,19 0,34 –0,12 0,07 –0,28 0,65 0,35 0,13 1,00  
Другие нелегальные ПАВ –0,19 –0,04 –0,05 –0,08 –0,19 –0,15 0,04 –0,12 –0,23 0,40 0,14 –0,10 0,67 1,00

Примечание: все статистически значимые коэффициенты корреляции выделены заливкой. Интенсивность окраски отражает силу корреляционной связи. Отрицательные коэффициенты корреляции выделены шрифтом белого цвета на черном фоне.

В завершение статьи следует сказать, что в процессе сопоставления результатов применения AUDIT-подобных тестов с результатами полного клинического обследования и динамического наблюдения было установлено, что предложенная система тестов обеспечивает безошибочность выявления состояний зависимости на уровне 83,2–97,5% (в зависимости от конкретного вида выявляемой аддикции). Предлагаем всем желающим принять участие в дальнейшем тестировании и усовершенствовании данной системы тестов.

Свои предложения и замечания присылайте по адресу: i_linsky@yahoo.com

ВЫВОДЫ

  1. Разработана работоспособная система AUDIT-подобных тестов, предназначенная для комплексной оценки аддиктивного статуса как отдельных индивидов, так и различных их популяций. (Полные версии входящих в систему тестов и инструкции к ним доступны для ознакомления и загрузки с целью дальнейшего свободного самостоятельного использования по следующей ссылке: http://www.psychiatry.ua/articles/paper313.htm.)
  2. Предложена новая методика оценки аддиктивного потенциала различных объектов «употребления» непосредственно среди лиц, принадлежащих к целевому контингенту.
  3. Предложена новая характеристика объектов, обладающих аддиктивным потенциалом, а именно индекс сопряжения, который отражает среднее число зависимостей от иных (кроме рассматриваемого) объектов «употребления», обычно сочетающихся с зависимостью от рассматриваемого объекта «употребления».
  4. Показано, что индекс сопряжения того или иного объекта «употребления» непосредственно связан со степенью его «запретности», социальной неприемлемости, при этом чем выше уровень «запретности», тем выше индекс сопряжения и наоборот.
  5. Показано, что наличие опыта употребления табака, алкоголя и азартных игр тесно ассоциировано с повышением частоты опыта «употребления» иных, в первую очередь нелегальных, объектов. Данное наблюдение, вероятно, указывает на то, что легальные объекты «употребления» могут играть роль катализаторов приобщения молодёжи к употреблению нелегальных объектов и, в первую очередь, наркотиков, что необходимо учитывать, планируя меры первичной профилактики последних.

Литература

  1. Показники здоров’я населення та використання ресурсів охорони здоров’я в Україні за 1991 (1992–2008) рік: Збірник МОЗ. — Київ, 1992 (1993–2009).
  2. Лінський І. В., Мінко О. І. Залежність від психоактивних речовин в Україні: методологія вивчення, тенденції розвитку // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. — 2003. — № 2. — С. 6–8.
  3. Линский И. В., Минко А. И., Первомайский Э. Б., Дьяченко Л. И., Минко А. А. Три десятилетия зависимости от психоактивных веществ в Украине с точки зрения популяционной экологии // Психическое здоровье. — 2006. — № 4. — С. 21–25.
  4. Линский И. В., Минко А. И., Первомайский Э. Б., Дьяченко Л. И., Минко А. А. Распространение зависимости от опиоидов в Украине // Новости медицины и фармации в Украине. — 2006. — № 10. — С. 19–20.
  5. Линский И. В., Минко А. И., Первомайский Э. Б., Дьяченко Л. И., Минко А. А. Динамика зависимости от психоактивных веществ в Украине и её влияние на некоторые параметры наркологического диспансерного учёта // Психическое здоровье. — 2007. — № 2. — С. 28–34.
  6. Шаповалов В. В., Лінський І. В. Тенденції поширення залежності від психоактивних речовин в Україні // Український вісник психоневрології. — 2008. — Т. 16, вип. 3, додаток. — С. 47–48.
  7. Saunders J. B., Aasland O. G., Babor T. F., de la Fuente J. R., Grant M. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption. II // Addiction. — 1993. — Vol. 88. — P. 791–804.
  8. Saunders J. B., Aasland O. G., Amundsen A., Grant M. Alcohol consumption and related problems among primary health care patients: WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption. I // Addiction. — 1993. — Vol. 88. — P. 349–362.
  9. Allen J. P., Litten R. Z., Fertig J. B., Babor T. A review of research on the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. — 1997. — Vol. 21, № 4. — P. 613–619.
  10. Lexicon of alcohol and drug terms / Eds. T. Babor, R. Campbell, R. Room, J. Saunders. — Geneva: World Health Organization, 1994.
  11. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. — Geneva: World Health Organization, 1993.
  12. Линский И. В., Минко А. И., Артемчук А. Ф., Гриневич Е. Г., Маркова М. В., Мусиенко Г. А., Шалашов В. В., Маркозова Л. М., Самойлова Е. С., Пономарёв В. И., Бараненко А. В., Минко А. А., Гольцова С. В., Сергиенко О. В., Линская Е. И. Система AUDIT-подобных тестов для комплексной оценки аддиктивного статуса индивида и популяции [Электронный ресурс] // Новости украинской психиатрии. — Киев–Харьков, 2009. — Режим доступа: http://www.psychiatry.ua/articles/paper313.htm.
  13. Лапач С. Н., Чубенко А. В., Бабич П. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. — Киев: Морион, 2000. — 320 с.
  14. Вальдман А. В., Бабаян Э. А., Звартау Э. Э. Психофармакологические и медико-правовые аспекты токсикоманий. — М.: Медицина, 1988. — 288 с.


© «Новости украинской психиатрии», 2012
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211