НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

РЕЦЕНЗІЯ НА КНИГУ
«Дзюб Г. К., Кузнецов В. М., Нестерчук Н. В. Ургентна психіатрія (клініка, психодіагностика, терапія невідкладних станів): Навчальний посібник. — Київ: Б. в., 2010. — 190 с.»

П. Т. Петрюк, А. Ф. Каленюк

* Публікується за виданням:
Петрюк П. Т., Каленюк А. Ф. [Рецензія] // Психічне здоров’я. — 2011. — № 2. — С. 64–68. — Рец. на кн.: Дзюб Г. К., Кузнецов В. М., Нестерчук Н. В. Ургентна психіатрія (клініка, психодіагностика, терапія невідкладних станів): Навчальний посібник. — Київ: Б. в., 2010. — 190 с.

Книга, що рецензується, підготовлена відомими в Україні психіатрами і складається із вступу, 10 розділів та доповнена списком літератури.

В посібнику представлено клініку, діагностику і лікування невідкладних станів згідно до чинних програм підготовки лікарів-інтернів психіатрів, лікарів-курсантів установ післядипломної освіти, студентів вищих навчальних закладів із спеціалізацією з медичної психології. Слід також відмітити, що цей посібник є першим в Україні з питань ургентної психіатрії, який підготовлений та виданий державною мовою.

У вступі автори підкреслюють, що предметом психіатричної ургентної допомоги є стани з гомо- та гетероагресивною поведінкою, а також небезпечні для життя соматичні розлади, викликані захворюванням чи його лікуванням. Екстрена допомога при психічних захворюваннях разом з біологічною терапією включає спеціальні заходи щодо нагляду за хворими та передбачає дотримання особливих правових норм. Сучасна невідкладна допомога при порушеннях психіки включає патопсихологічну діагностику і психологічну корекцію. Тому якщо медикаментозна терапія відноситься виключно до компетенції лікаря, то останні заходи передбачають участь медичного психолога.

Відмічається, що виділення невідкладної терапії як одного з етапів психіатричної лікувальної допомоги дозволяє сформулювати послідовний ряд спеціальних завдань. По-перше, це розпізнавання захворювання в умовах дефіциту часу і нерідко за відсутністю анамнестичних даних. По-друге, ранній початок інтенсивної терапії, її клінічна обґрунтованість і патогенетична спрямованість вимагають залучення відповідних клінічних знань, особливо при лікуванні гострих станів, що супроводжуються вираженими ознаками соматичної патології. По-третє, ургентна психіатрична допомога має своєрідний деонтологічний аспект, який полягає у формуванні перспектив позитивного ставлення хворого до ситуації подальшого спостереження та лікування. Нарешті, важливе місце в невідкладній психіатричній допомозі має правовий аспект. Ці особливості, що справедливо підкреслюють автори, необхідно враховувати при наданні ургентної психіатричної допомоги.

Розділ 2 «Шизофренія» присвячений ургентним синдромам, фебрильній шизофренії, психодіагностиці невідкладних станів, критеріям вибору терапевтичних схем, зокрема, антипсихотикам у Державному реєстрі лікарських засобів (ЛЗ), еквівалентним дозам і спектрам дії антипсихотичних засобів.

Практичною і цінною для психіатрів і наркологів є рекомендація авторів дотримуватись правила одиниці при призначенні декількох нейролептиків — загальна доза нейролептиків (разова, добова, середня, максимальна) повинна бути рівною умовній одиниці, складеній із суми еквівалентних часток кожного з препаратів. Наприклад, разова доза складається із 1/3 дози одного препарату, 1/3 — еквівалентної дози другого і 1/3 — третього.

Автори вказують на необхідність ширшого використання в психіатричній практиці активного негативізму та кофеїн-діазепамового розгальмування. Для практичних лікарів надзвичайно корисною є таблиця, в якій приведені сучасні нейролептики та атипові антипсихотики із Державного реєстру ЛЗ з вказівкою міжнародної, торгової назви препарату, виробника, форм випуску, періоду напіввиведення, початкової, середньої та максимальної добових доз, а також максимальних разових доз.

Підкреслюється, що дані активного моніторингу застосування ЛЗ в психіатричних стаціонарах свідчать про те, що до 56% лікарських помилок складають помилки вибору ЛЗ і його дози, до 37% помилок — результат некоректних змін дози і тривалості застосування ЛЗ. Наголошується, що галоперидол є єдиним нейролептиком, що не має активних метаболітів, що дало можливість контролювати правильність дозування за рахунок виміру концентрації в сироватці крові, переконуючись, що воно знаходиться в межах «терапевтичного вікна» від 5 до 25 мкг/л. При маніфестних приступах або загостреннях шизофренії середні терапевтичні дози галоперидолу найчастіше близькі до 10 мг/добу, що забезпечує ефективність терапії в 90–95% випадків. Слід підкреслити, що замість оланзапіну (зипрекса) в схемі терапії психомоторної ажитації рівноцінно використовується рисперидон (рисполепт) в еквівалентній добовій дозі 4–8 мг.

Розділ 3 «Епілепсія» присвячений епілептичному статусу (епістатусу) та присмерковим станам свідомості, де обговорюються диференціальний діагноз, невідкладна допомога та їх помилки.

Вказується, що хворим з епілептичним статусом не слід вводити внутрішньовенно ізотонічний розчин хлориду натрію або 5% розчин глюкози з кардіостимуляторами або іншими симптоматичними засобами тому, що гідратація і гіперглікемія є чинниками підвищення судомної готовності (так звані «водний удар», «цукровий удар»).

Наголошується, що при боротьбі з ускладненнями при лікуванні епілептичного статусу, зокрема з гіпертермією, небажане застосування амідопірину, здатного провокувати судоми. Також корисним є твердження авторів, що застосування аміназину — міра надзвичайна, тобто вимушена при дефіциті необхідних препаратів. В процесі його введення, особливо в діапазоні доз 20–30 мг, судомна активність, навпаки, посилюється. Слід зауважити, що для купірування судом внутрішньовенно повільно вводять 5–10 мг діазепаму в 10–15 мл розчину глюкози (гіпертонічний розчин, вважається, нівелює глікемію).

Автори аргументовано рекомендують застосовувати внутрішньо з метою додаткової дії на внутрішньочерепну гіпертензію діакарб, який є єдиним діуретиком, що знижує продукцію ліквору.

Досить цікаво, що сучасні рекомендації з лікування епістатусу передбачають надання допомоги, на думку А. І. Нельсона, в умовах відділення психореанімації.

Слушно акцентується, що при невеликій глибині розладу свідомості поведінка хворого під час короткої бесіди з лікарем нерідко виглядає впорядкованою, і сутінки залишаються нерозпізнаними. Присмерковому стану інколи передує дисфорія. Нейролептики при лікуванні присмеркових станів не є бажаним засобом.

В розділі 4 «Афективні психози» автори висвітлюють складні моменти ургентної допомоги при маніакальних та депресивних синдромах (невідкладна допомога, антирезистентні методи; клініко-патогенетична диференціація депресій; розмежування спадкових і психогенних депресій; психодіагностика депресій та суїцидального ризику). Зокрема, описується методика терапії маніакальних та маніоформних станів карбамазепіном, те, що в комбінації з галоперидолом він знижує сироваткову концентрацію останнього, зважаючи на сумацію клінічного ефекту, приблизно на 25%. Підкреслюється, що антиманіакальна дія карбамазепіну виявляється в перший тиждень лікування і спостерігається у 70% і більше резистентних до терапії літієм хворих. Ефект взаємного потенціювання карбамазепіну і солей літію змушує, з іншого боку, застосовувати останні з великою обережністю через значне зростання ризику ускладнень. Тому в даній комбінації концентрацію літію в сироватці крові рекомендується підтримувати в межах 0,6–0,8 мгекв/л, тобто понизити дозування приблизно на 1/3.

Необхідно враховувати, що ефективність літію тим вища, чим більш типовим є маніакальний синдром, а застосування пімозиду і карбамазепіну ефективне у хворих, резистентних до терапії солями літію.

Підкреслюється, що в психіатричній практиці потрібно слідувати стандартам стосовно використання антидепресантів при важких депресіях (амітриптилін, кломіпрамін, іміпрамін, пароксетин, міртазапін, венлафаксин) та при депресіях легкого і середнього ступеня (наприклад, мапротилін, міансерин, інказан, тразодон, флуоксетин, сертралін, агомелатин, нефазодон, циталопрам). Далі оцінюються критерії вибору поза межами ургентної допомоги.

Автори вказують, що за виразом Курта Шнайдера циркулярна депресія розкриває первинні острахи людини (Uraengste) про порятунок душі, збереження тіла, матеріальне благополуччя і хліб насущний. Звідси типовими депресивними маячними розладами є ідеї малоцінності, самозвинувачення, самоприниження, гріховності, іпохондричності. Коротко дається характеристика багатьох видів депресій, починаючи з маскованих (ларвованих) депресій і завершуючи псевдоциркулярною депресією. Характерно, що автори відмічають і органічні депресії, які є найбільш показовими в рамках періодичного ендоформного органічного психозу, а також циклоїдні психози.

Розділ 5 «Психогенні розлади» присвячений невідкладній психіатричній допомозі при реактивних психозах, масових індукованих станах та дидактогенних реакціях. Відмічається, що за перебігом реактивні психози діляться на гострі, підгострі і затяжні. Основними клінічними формами є: 1) афективно-шокові реакції; 2) реактивні депресії; 3) маячні реактивні психози; 4) істеричні психози.

Підкреслюється, що при істеричній депресії демонстративний характер суїцидальних намірів, що пред’являються хворим, не може бути підставою для висновку про неможливість самогубства.

Проводиться обґрунтованість психіатричного аналізу масових індукованих станів. Зокрема, наголошується, що невідкладне втручання при масових індукованих станах зазвичай продиктоване не станом пацієнта, а ініціюється оточенням — родичами чи органами влади.

Стверджується, що дидактогенні реакції можна віднести до невідкладних станів, але невідкладне втручання, насамперед психотерапевтичне, є оптимальним і бажаним. Автори доречно заявляють, що, насправді, образно кажучи, міра суб’єктивності психіатрії прямо пропорційна непрофесійності психіатра.

В розділі 6 «Алкогольні психози» висвітлюються питання ургентної терапії алкогольного делірію, гострого алкогольного галюцинозу, гострого алкогольного параноїду. Проводиться аналіз помилок лікування алкогольного похмільного синдрому. Наприклад, звертається увага на те, що перехід пределіріозного стану в розгорнутий делірій буває наслідком недиференційованого застосування при лікуванні алкогольного похмільного синдрому нейролептиків з вираженою холінолітичною активністю та інших ЛЗ, що мають холінолітичні властивості. «Препаратами ризику» в першу чергу є нейролептики хлорпромазин, левомепромазин, периціазин, клозапін, зуклопентіксол і оланзапин; антигістамінні засоби — прометазин і дифенгідрамін; антидепресанти — амітриптилін, іміпрамін, кломіпрамін і допексін; протипаркінсонічні засоби — тригексифенідил і біперіден.

Окрім цього, розвиток делірію нерідко прискорюється при внутрішньовенній інфузії сольових розчинів і особливо розчинів декстрози без превентивного введення тіаміну або інших антиабстинентних ЛЗ. Можливо, припускають автори, в подібній провокації делірію певну роль відіграють такі неспецифічні і нерідко ігноровані чинники, як електролітні зрушення, в тому числі гіпокаліємія.

Завважується, що при лікуванні важкого делірію методом вибору є комбінована внутрішньовенна терапія бензодіазепінами і галоперидолом (чи дроперидолом). Для мінімізації ризику пригнічення спонтанного дихання і гемодинаміки психотропні препарати можуть вводитися внутрішньом’язово. Важливо, що антигістамінні препарати для купірування психомоторного збудження при алкогольному делірію самостійно не застосовуються. Проте, незважаючи на холінолітичну активність цих препаратів, необхідність їх застосування витікає, зокрема, із застосування високих доз тіамінів, що вирізняються високою алергізуючою активністю. Нейролептики з холінолітичною активністю не показані.

Розділ 7 «Церебротравматичні психози» присвячений наданню невідкладної допомоги в ранні терміни церебротравматичних порушень, серед яких психози зустрічаються у 18–38% хворих. Низка станів, що вимагають надання ургентної психіатричної допомоги, може бути виділено і в пізньому періоді травматичної хвороби. Автори виділяють три періоди розвитку церебротравматичних психічних порушень: 1) початковий (щонайгостріший) виявляється непродуктивними розладами свідомості безпосередньо з моменту травми. Глибина і тривалість виключення свідомості залежить від важкості травми; 2) гострий період характеризується регресом загальномозкових симптомів, зокрема, відновленням свідомості. Виділяють наступні розлади цього періоду: травматичний присмерковий стан свідомості, травматичний делірій, травматична аменція, епілептиформний синдром, травматичні галюцинаторно-маячні та афективні транзиторні психози, травматичний онейроїд, апалічний синдром; 3) до віддалених наслідків черепно-мозкової травми відносяться психоорганічний синдром в різних його варіантах і пізні (затяжні, вторинні) травматичні психози.

В розділі 8 «Соматогенні розлади» мова йде про симптоматичні та інфекційні психози, поєднання психічного та соматичного захворювань. Приводяться рекомендації щодо лікування коматозних станів: апоплектичної, гіперглікемічної, гіпоглікемічної, печінкової, екламптичної, уремічної, надниркової, травматичної та епілептичної ком.

Підкреслюється, що у одних випадках поліпшення соматичного стану веде до загострення психозу, що прийнято називати «сомато-психічним балансуванням», а в інших випадках — соматичне одужання веде до поліпшення психічного стану, тобто спостерігається «сомато-психічний паралелізм». Такого роду залежність психічного стану від соматичних розладів неоднакова в різних поєднаннях захворювань, окремі психопатологічні ознаки також змінюються різко. У зв’язку з цим корисною для психіатрів є приведена таблиця залежності вираженості психопатологічних ознак від динаміки соматичної хвороби, що відображають сомато-психічний паралелізм або балансування, котрі мають велике практичне значення.

Розділ 9 «Ускладнення психофармакотерапії» характеризує невідкладну допомогу при таких станах, як злоякісний нейролептичний синдром (ЗНС), гостра дистонія і акатизія, латентний паркінсонізм, серотоніновий синдром, метаболічний синдром, гіперпролактинемія та синдром залежності.

Вчасно завважується, що ЗНС виникає однаково часто, якщо хворі разом з нейролептиками приймали антипаркінсонічні препарати, і коли коректори не призначалися. Таким чином, роблять висновок автори, вживання антипаркінсонічних коректорів не попереджає розвитку ЗНС, тетрада основних симптомів якого проявляється наступними ознаками: 1) гіпертермією (зазвичай понад 38°C); 2) генералізованою м’язовою ригідністю; 3) сплутаністю або пригніченням свідомості (аж до коми); 4) вегетативними розладами (профузне потовиділення, тахікардія, тахіпное, коливання АТ, порушення ритму серця, задишка, блідість шкіри, порушення сечовипускання, олігоурія).

Автори справедливо звертають увагу на те, що акатизія є головною причиною недотримання хворим режиму лікарської терапії і відмови від терапії. Постійний дискомфорт може підсилювати у пацієнта відчуття безнадійності і є однією з причин появи суїцидальних думок. Акатизія практично відсутня при прийомі клозапіну. До речі, вчасною є рекомендація використання β-адреноблокаторів (пропранололу, анаприліну, обзидану) для лікування акатизії.

Достатню увагу приділено питанням диференціальної діагностики та лікування серотонінового синдрому. Характерно, що синдроми залежності від ненаркотичних психотропних препаратів серед душевнохворих виявляють у 4–7% стаціонарних пацієнтів, які зловживають антипаркінсонічними засобами, бензодіазепінами, антидепресантами, снодійними. Також відмічається відомий парадокс, що зловживання алкоголем протягом періоду афективних розладів не призводить до алкогольної залежності. При залежності від трициклічних антидепресантів призначається, наприклад, міртазапін або прозак, котрі здатні нівелювати залежність. Потім стає доступним перехід до тимостабілізатору карбамазепіну, а згодом до умов раціональної психотерапії — відмова від фармакотерапії або ж періодичне використання тимостабілізаторів.

Особливо відмічається, що у хворих, які припинили лікування типовими нейролептиками, клінічні прояви екстрапірамідного синдрому (ЕПС) регресують після відміни препарату упродовж 2–12 тижнів, а дофамінова недостатність (латентна форма ЕПС) зберігається близько 6–8 місяців, а у осіб старше 40 років — до 1,0–1,5 року.

В розділі 10 «Отруєння психотропними засобами» описуються лікувальні заходи при отруєннях барбітуратами, діазепамовими препаратами, нейролептиками, солями літію та антидепресантами. До речі, автори своєчасно відмічають, що помилковим є призначення сірчанокислої магнезії, оскільки іони магнію підсилюють пригноблюючу дію барбітуратів, також помилковим є призначення гідрокарбонату натрію, оскільки більшість транквілізаторів нерозчинні в лужному середовищі, навпаки, затримується вихід препарату з клітин у кров і його ниркова секреція. Не слід при отруєнні препаратами з холіноліноміметичною дією застосовувати кордіамін, враховуючи його ваготонічну дію. Корисними для психіатрів є таблиці, в яких приведені основні протипоказання до призначень діазепаму, перелік основних побічних ефектів при терапії солями літію та симптоматика отруєнь антидепресантами і невідкладна допомога.

Закінчується посібник розділом 11 «Правила комбінованої терапії», де слушно підкреслюється, що питання поєднання препаратів — невід’ємна частина сучасної психофармакотерапії. Автори завважують, що у психофармакотерапії існувало протиборство двох тенденцій: з одного боку, доводилась надійність монотерапії і підкреслювалася потенційна небезпека комбінованого застосування психотропних препаратів, а з іншого — обґрунтування перспективи комплексного лікування. Суперечність уявлень про можливості і обмеження комбінованої терапії зберігаються до теперішнього часу. Це пов’язано з методичною складністю адекватних порівняльних клініко-фармакологічних досліджень. Небезкорисною для практичної роботи є наведена таблиця поєднань (раціональних і нераціональних) різних груп психотропних препаратів. Небезпечним є поєднання бензодіазепінів з клозапіном, що може викликати виражене пригнічення дихання. Так, іміпрамін і нортриптилін можуть підвищувати сироваткову концентрацію хлорпромазину, флуоксетин уповільнює метаболізм галоперидолу. При поєднанні солей літію з нейролептиками можлива енцефалопатія, в більшості відомих випадків — при поєднанні літію з галоперидолом.

Наукові дані про переваги та обмеження комбінованої терапії продовжують накопичуватися. Перешкодою вважають як складність механізмів взаємодії, так і недосконалість сучасних класифікацій, що не забезпечують дослідника біологічно однорідними за природою захворювання групами пацієнтів. Пошуки, які проводяться в цьому напрямку, дозволяють сподіватися на вдосконалення прикладних схем терапії.

Книга доповнена 8 малюнками, 19 таблицями та прикнижним списком літератури. В посібнику є, на нашу думку, і певні недоліки. Наприклад, вказується, що хворі з епістатусом повинні негайно госпіталізовуватись в спеціалізоване психосоматичне відділення, замість соматопсихіатричного з можливістю ЕЕГ-моніторінгу (с. 37). Підрозділ 3.2. «Присмеркові стани свідомості» було б правильнішим замінити на «Сутінкові стани свідомості» (с. 45). В тексті зустрічається немало технічних помилок: «застосовується» замість «застосовуватись» (с. 39), «внутрішно-м’язово» замість «внутрішном’язово» (с. 40), «ін-коли» замість «інколи» (с. 45), «поихоактивуючого» замість «психоактивуючого» (с. 57), «ге-модез» замість «гемодез» (с. 115), «мілі-грами» замість «міліграми» (с. 141), «вагомоми» замість «вагомими» (с. 168) та в інших місцях. Не можна не відмітити деякі огріхи в приведеному списку використаних літературних джерел — в поодиноких джерелах немає назви місця видання, видавництв, номерів журналу, сторінок тощо, що не відповідає вимогам бібліографічного опису відповідно до ДСТУ ГОСТ 7.1:2006 «Система стандартів з інформації, бібліотечної та видавничої справи. Бібліографічний опис. Загальні вимоги та правила складання».

Разом з цим слід відмітити, що виявлені технічні недоліки в книзі, що рецензується, не применшують її практичної цінності, яка може використовуватись не тільки лікарями-інтернами психіатрами, курсантами закладів післядипломної освіти, студентами вищих навчальних закладів із спеціалізацією з медичної психології, а й практичними лікарями-психіатрами, лікарями-наркологами, а також науковцями відповідних спеціальностей в своїй повсякденній практиці. Шкода, що цей посібник вийшов накладом всього 500 примірників, чого явно не вистачає для психіатричної спільноти України, особливо тієї частини, котра користується російською мовою.

Хочеться надіятися, що при черговому переробленому виданні будуть усунуті відмічені недоліки, посібник буде видано українською та російською мовами, а також значно буде збільшений наклад.


© «Новости украинской психиатрии», 2012
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211