НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

РЕЦЕНЗИЯ НА КНИГУ
«Эльгер К., Шмидт Д. Актуальные вопросы терапии эпилепсии: краткий обзор / Пер. с нем. А. Л. Гусова, А. С. Рябовой, С. В. Махова; Под ред. А. Б. Гусовой. — 4-е изд., доп. — Харьков: Б. и., 2011. — 180 с.»

П. Т. Петрюк, О. П. Иваничук

* Публикуется по изданию:
Петрюк П. Т., Иваничук О. П. [Рецензия] // Психічне здоров’я. — 2011. — № 4. — С. 88–91. — Рец. на кн.: Эльгер К., Шмидт Д. Актуальные вопросы терапии эпилепсии: краткий обзор / Пер. с нем. А. Л. Гусова, А. С. Рябовой, С. В. Махова; Под ред. А. Б. Гусовой. — 4-е изд., доп. — Харьков: Б. и., 2011. — 180 с.

Рецензируемая монография подготовлена ведущими специалистами, учёными-эпилептологами Германии профессорами К. Эльгером (C. E. Elger) (эпилептологическая клиника Университета Бонн) и Д. Шмидтом (D. Schmidt) (рабочая группа по исследованию эпилепсии, Берлин).

В монографии кратко изложены принципы диагностики эпилепсии и эпилептического синдрома. Даны практические рекомендации по тактике ведения больных с первым эпилептическим припадком, показаниям к началу антиэпилептической терапии (АЭТ), дифференцированному подбору антиэпилептических препаратов (АЭП), длительности терапии АЭП, контролю за лечением и возможными побочными эффектами. Важное место занимают рекомендации по решению социальных вопросов больных эпилепсией и обеспечению высокого качества жизни этой категории пациентов.

Монография состоит из предисловия к переводу, предисловий к 3-му и 4-му изданиям, введения, 5 разделов, цитированной литературы, приложения из 4 глав, содержащих справочные материалы по Международной классификации эпилепсии (1989) и эпилептических припадков (1981), особенностям и особым возраст-зависимым формам эпилепсии у детей и подростков и её терапии, а также основным сведениям о современных АЭП и список использованных информационных источников.

В предисловии к переводу справедливо отмечается, что эпилепсии (идиопатическая и симптоматическая; генерализованные и фокальные) до настоящего времени остаются актуальной мультидисциплинарной медицинской и существенной социальной проблемой.

Несвоевременно уточнённый диагноз эпилепсии и несвоевременно начатая и неадекватно подобранная антиэпилептическая терапия ведёт к прогредиентности заболевания, инвалидизации больных и к резкому ухудшению качества жизни этих пациентов.

В то же время, согласно международным стандартам по диагностике эпилепсии (Международная лига по борьбе с эпилепсией, ILAE), диагноз эпилепсии является правомерным и обоснованным даже после единственного эпилептического припадка, если при этом припадке выявляются характерные эпилептические паттерны на ЭЭГ (пик-волна, полипик-волна, гипсаритмия и др.) и соответствующие изменения на МРТ головного мозга (в частности, мезиальный склероз гиппокампа и др.), что позволяет диагностировать эпилепсию уже на ранних этапах заболевания и предупреждать прогредиентность его развития.

В рецензируемой монографии отражены достижения последних лет в области диагностики, лечения, преодоления терапевтической резистентности при фармакорезистентной эпилепсии. Особое место, что чрезвычайно важно, занимают вопросы лечения отдельных групп пациентов (женщины детородного возраста, пациенты пожилого возраста и др.) с эпилепсией; также даны практические рекомендации по решению многочисленных социальных вопросов, крайне важных для больных эпилепсией и всего общества.

Во введении авторами уместно подчёркивается, что на сегодняшний день при своевременно поставленном уточнённом диагнозе у впервые заболевших эпилепсией пациентов в 70% случаев с помощью терапии АЭП без побочных эффектов может быть достигнута стойкая ремиссия с полным «контролем припадков». Если медикаментозная терапия не избавляет пациента от приступов, то в распоряжении эпилептологов имеются эффективные этиопатогенетические средства немедикаментозной терапии. Поэтому является очень важным подбирать индивидуально оптимальное лечение для каждого пациента.

В разделе 1 «Первый эпилептический припадок» освещаются принципы диагностики, врачебная тактика при первом эпилептическом припадке, показания к началу АЭТ, принципы выбора АЭП, особенности подхода к АЭТ отдельных групп пациентов (женщин; пациентов с эпилепсией, страдающих и другими сопутствующими заболеваниями, с когнитивными и аффективными нарушениями; пациентов пожилого возраста).

Предостерегается, что часто несвоевременное распознавание ювенильной миоклонической эпилепсии или ошибочная её диагностика как простых фокальных припадков приводит к тяжёлым последствиям для пациента. Подчёркивается необходимость проводить дифференциальную диагностику с психогенными приступами, с синкопальными состояниями и миоклониями при интоксикациях. При первом эпилептическом припадке, по мнению авторов, необходимо проводить МРТ, а проводить обычную краниографию или КТ головного мозга, как правило, не требуется.

Авторы обоснованно рекомендуют при фокальных эпилепсиях в первую очередь использовать препараты из группы старых АЭП, такие как карбамазепин и вальпроат, а из современных препаратов — такие как окскарбамазепин, ламотриджин, габапентин, топирамат и леветирацетам, так и прегабалин и зонисамид (последние используются только при комбинированной терапии). При лечении генерализованных эпилепсий рекомендуется назначать вальпроат, ламотриджин, топирамат и при определённых обстоятельствах леветирацетам (при тщательном контроле). При эпилепсиях и припадках, не классифицированных ни как генерализованные, ни как фокальные, рекомендуется вальпроат, клобазам, ламотриджин, леветирацетам и в меньшей степени — топирамат.

Указывается, что карбамазепин, габапентин, окскарбамазепин и прегабалин нельзя применять для лечения абсансов и генерализованных миоклонических припадков, так как эти АЭП могут способствовать трансформации указанных припадков в генерализованные тонико-клонические припадки. Многие новые АЭП не влияют на продукцию энзимов, ведущих к снижению прочности костей. При остеопорозе или при повышенном риске его развития лучше не применять АЭП, индуцирующие выработку энзимов, как, например, карбамазепин, фенитоин или барбитураты, а также вальпроат.

Отмечается, что более чем 90% всех женщин с эпилепсией, которые принимают АЭП во время беременности, рожают детей без пороков развития. Вместе с этим женщины детородного возраста должны знать, что риск рождения ребёнка с пороком развития у них в 2–3 раза выше, чем у здоровых женщин. Выяснено, что риск развития пороков плода после приёма вальпроата примерно в 2 раза выше, чем после лечения карбамазепином и ламотриджином (как у карбамазепина и ламотриджина вместе взятых).

Небезынтересно, что такие препараты как габапентин и ламотриджин, наряду с антиэпилептическим действием, улучшают познавательные функции, обучение, улучшают настроение и купируют повышенную раздражительность.

Авторы справедливо предостерегают, что пациентам пожилого возраста не рекомендуется назначать АЭП, вызывающие гиперпродукцию энзимов, а также усиливающие остеопороз (барбитураты, карбамазепин, фенитоин); противопоказаны назначения бензодиазепинов (из-за спутанности сознания при длительном приёме) и флунаризина из-за его побочного эффекта в виде синдрома паркинсонизма.

Указывается, что при эпистатусе grand mal препаратами выбора являются бензодиазепины (диазепам), фенитоин и вальпроат, введённые парентерально. При статусе абсансов первоочерёдными препаратами также являются бензодиазепины (диазепам) и вальпроат, введённые парентерально.

При лечении больных эпилепсией, страдающих депрессивными расстройствами, предпочтительными являются антидепрессанты без или с умеренным седативным действием, а именно препараты с серотонинэргическим механизмом действия, такие как циталопрам или пароксетин, которые не вступают во взаимодействие с АЭП и не способствуют развитию эпиприпадков. Следует помнить, что сертралин задерживает расщепление ламотриджина, а флюоксетин задерживает распад карбамазепина и фенитоина, что может приводить к интоксикации. Особенно следует избегать в этих случаях применения кломипрамина, мапротилина и имипрамина, которые могут способствовать развитию эпиприпадков.

Раздел 2 «Принципы фармакотерапии эпилепсии АЭП» посвящён принципам подбора дозы АЭП, показаниям и принципам смены АЭП и тактике перехода на лечение комбинацией АЭП, тактике врачебного контроля за лечением и своевременной диагностике побочных эффектов терапии, диагностике терапевтической резистентности к АЭП, показаниям и порядке отмены АЭТ.

Подчёркивается, что обычно лечение выбранным АЭП следует начинать с очень низких суточных доз и медленно их повышать при необходимости до общепринятых среднесуточных доз. При увеличении среднесуточных доз припадки прекращаются у каждого четвёртого пациента, у которых при дозах ниже среднесуточных ещё были припадки. При этом следует внимательно следить за побочными действиями АЭП и соотношением пользы и риска подобранных доз АЭП. При быстром наращивании дозы препарата десятикратно возрастает риск аллергических реакций, кроме того, очень часто наблюдаются побочные эффекты со стороны ЦНС.

Отмечается необходимость определения концентрации АЭП в сыворотке крови, что может показать не только недостаточную или избыточную концентрацию медикамента, но и изменения его фармакокинетики.

Авторы рекомендуют: если медикаменты первого выбора оказались неэффективными, то целесообразно применить как дополнительные медикаменты клобазам, леветирацетам, прегабалин и топирамат и, в крайнем случае, вигабатрин. В то же время габапентин, ламотриджин или тиагабин обнаруживают меньший терапевтический эффект.

Одним из критериев отмены АЭТ после длительного бесприступного периода является отсутствие приступов минимально 2 года и более. Дозы АЭП у пациентов без приступов можно постепенно снизить и отказаться от них в течение 6 месяцев, у детей, по возможности, даже быстрее.

В кратком разделе 3 «Немедикаментозная терапия эпилепсии» отмечается, что немедикаментозная терапия включает в себя нейрохирургическое оперативное лечение, вагус-стимуляцию, поведенческую терапию, кетогенную диету, другие дополнительные альтернативные методы лечения. При этом данные методы не являются альтернативой традиционной медицине в аспекте общепринятых медицинских способов лечения эпилепсии. Они могут быть предложены только как дополнительные методы для расширения диапазона способов лечения эпилепсии.

Интересной и в то же время затруднительной является кетогенная диета — заметное сокращение углеводов, примерно на 8%, в питании пациентов. Вместо углеводов рекомендуется употреблять жиры, что приводит к компенсированному ацидозу, а также к кетозу с увеличенным поступлением ацетоацетата и 3-OH-масляной кислоты в сыворотку крови и мочу.

Авторы справедливо заключают, что ещё нет достаточных документально подтверждённых знаний об эффективности альтернативной медицины в лечении эпилепсии. Как правило, она ограничивается единичными случаями. Нет и данных о механизмах действия дополнительной альтернативной терапии.

Раздел 4 «Пароксизмы неэпилептической природы» посвящён вопросам распознавания психогенных (неэпилептических) припадков, патогенезу и клинике синкопальных приступов.

Отмечается, что психогенные приступы проявляются приступообразными нарушениями поведения, которые клинически могут напоминать эпилептические припадки, но в их основе не лежат нарушения функций головного мозга, а именно гиперсинхронный разряд нейронов в определённых участках коры головного мозга, или генерализованно во всех нейронах головного мозга. Синкопальные приступы не связаны с гиперсинхронным разрядом нейронов коры головного мозга, а обусловлены растормаживающим феноменом ствола мозга.

В разделе 5 «Особенности качества жизни больных эпилепсией: частые проблемные вопросы» даётся характеристика вопросов ограничения в авиаперелётах, занятия спортом, управления автотранспортом, ошибок при диагностике, лечении и консультациях больных эпилепсией, с точки зрения специалистов-эпилептологов и пациентов.

Подчёркивается, что больные эпилепсией могут совершать интерконтинентальные авиаперелёты и не имеют повышенного риска развития припадка во время полёта.

При выборе занятий спортом решающим является индивидуальный риск по соотношению пользы и вероятности повреждений. Предостерегается, что пациентам с эпилептическими припадками не разрешается плавать даже под присмотром из-за высокого риска развития припадка во время плавания, что чревато возможными тяжёлыми последствиями, вплоть до гибели на воде.

Справедливо указывается, что желание снова сесть за руль мотивирует многих пациентов к регулярному приёму АЭП. О запрете водить автомобиль пациента должен проинформировать врач, лучше сделать об этом отметку в карточке пациента. Анализируются Правила и рекомендации по управлению автотранспортом, принятые в странах Евросоюза.

Практическую ценность, вне сомнения, имеет анализ наиболее часто встречающихся ошибок при постановке диагноза, при консультации и лечении больных эпилепсией, которые эксперты выделили, анализируя свою работу и работу других эпилептологов.

Заканчивается рецензируемая монография, которая дополнена 7 иллюстрациями и 7 таблицами, списком цитированной литературы зарубежных авторов.

В главе I Приложения «Международная классификация эпилептических припадков (1981) и их клиническая характеристика» описываются три класса эпилептических припадков: 1) парциальные (простые, сложные и парциальные припадки с вторичной генерализацией); 2) генерализованные (генерализованные судорожные и генерализованные безсудорожные — абсансы, или малые генерализованные припадки); 3) неклассифицированные (эпистатус, рефлекторные эпиприпадки, циклические эпиприпадки, приступы, вызванные усталостью, алкоголем и др.) припадки.

Глава II Приложения характеризует Международную классификацию эпилепсий (1989), которая построена на основе двух принципов дифференциации заболевания. Первый из них связан с разделением эпилепсии на генерализованную и фокальную эпилепсию, характеризующуюся определённой локализацией эпилептического очага; второй — с выделением эпилепсии с известной этиологией, т. е. симптоматической эпилепсии, и так называемой идиопатической эпилепсии, не вызываемой явными причинами, за исключением предполагаемой наследственной предрасположенности. В этой классификации выделяется также криптогенная эпилепсия (термин «криптогенный» обозначает болезни с неустановленной, скрытой причиной). Криптогенная эпилепсия не соответствует полностью ни идиопатической, ни симптоматической эпилепсии, хотя большинство её видов могут быть отнесены к эпилепсии симптоматической, с неизвестной этиологией. В отличие от идиопатической эпилепсии криптогенный вариант заболевания не имеет определённых возрастных и электроклинических характеристик.

Отмечается, что приведённая Международная классификация эпилепсий, несомненно, способствует взаимопониманию учёных разных стран и развитию международного научного сотрудничества в области эпилептологии.

В главе III Приложения приводится характеристика возраст-зависимых форм эпилепсии у детей и подростков и особенности их лечения. Уделяется детальное внимание следующим эпилептическим синдромам: доброкачественные неонатальные судороги (судороги пятого дня); ранняя миоклоническая энцефалопатия; инфантильные спазмы и синдром Веста; синдром Леннокса–Гасто; синдром Ландау–Клеффнера; пикнолепсия; ювенильная абсансная эпилепсия; роландическая эпилепсия; аутосомно-доминантная лобная эпилепсия с ночными пароксизмами; ювенильная миоклоническая эпилепсия; эпилепсия с приступами grand mal при пробуждении; эпилепсия чтения.

Глава IV Приложения посвящена современным АЭП, зарегистрированным и незарегистрированным в Украине, и их краткой характеристике, в которой приводятся коммерческое название, механизм действия, показания, дозы для взрослых и детей, оптимальная плазмоконцентрация, побочные действия (зависимость от дозы, заболевания), противопоказания, существенные взаимодействия.

В частности подчёркивается, что ламотриджин при фокальных эпилептических приступах при одинаковой терапевтической эффективности переносится лучше, чем карбамазепин. Вальпроат при генерализованных и неклассифицированных эпиприпадках более эффективен, чем ламотриджин и легче переносится, чем топирамат, который по терапевтической эффективности является равноценным вальпроату. Леветирацетам разрешён в качестве монотерапии при фокальных эпиприпадках с и без вторичной генерализации. Зонисамид применяется с терапевтическим эффектом в комбинации с другими АЭП при фокальных и вторично-генерализованных припадках.

Приведённые данные о новых АЭП, безусловно, подтверждают постоянный научный поиск в этом направлении, что вселяет уверенность в достижении ещё большего прогресса в лечении эпилепсии и существенном улучшении прогноза заболевания.

Дополнено Приложение 7 таблицами и списком использованных информационных источников.

Думается, что не лишним было бы в рецензируемой монографии указать, что применение АЭП вызывает повышение риска возникновения суицидальных мыслей и поведения. Поэтому пациентов следует тщательно проверять на наличие признаков суицидальных мыслей и поведения и назначать соответствующее лечение. Кстати, в некоторых эпицентрах Европы для этих целей имеются в их структуре психотерапевтические отделения (подразделения).

В целом рецензируемая книга написана на высоком научном уровне, доступным языком, содержит огромный фактический материал по проблеме клиники и лечения эпилепсий, содержит ценные выводы и рекомендации авторов, что представляет бесспорный интерес не только для неврологов, психиатров, семейных врачей, но и для психологов, преподавателей, аспирантов, студентов, социальных и научных работников. Приходится лишь сожалеть, что данная книга вышла тиражом всего в 500 экземпляров.



© «Новости украинской психиатрии», 2012
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211