НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Судебно-психиатрическая экспертиза: статьи (1989–1999) »
В. Б. Первомайский

ВІД ЧОГО ЗАЛЕЖИТЬ ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ПРИМУСОВИХ ЗАХОДІВ МЕДИЧНОГО ХАРАКТЕРУ ДО НЕОСУДНИХ

В. Первомайський

* Публікується за виданням:
Первомайський В. Від чого залежить ефективність застосування примусових заходів медичного характеру до неосудних // Радянське право. — 1989. — № 7. — С. 35–38.

* Також опубліковано у виданні:
Первомайський В. Від чого залежить ефективність застосування примусових заходів медичного характеру до неосудних // Первомайский В. Б. Судебно-психиатрическая экспертиза: статьи (1989–1999). — Киев: Сфера, 2001. — С. 61–67.

Те, що душевнохворі повторно вчинили суспільно небезпечні дії після застосування до них примусових заходів медичного характеру, свідчить про недостатню результативність останніх1. Певною мірою цьому сприяють помилки, які в силу різних причин допускають як органи охорони здоров’я, так і суди на етапі скасування зазначених заходів.

При вирішенні цього питання взаємодіють в основному три установи. Дві з них — лікарські комісії психіатричних лікарень, де провадиться примусове лікування, і лікарські комісії психоневрологічних диспансерів (далі — ПНД) — належать до системи органів охорони здоров’я, третя — народні суди — до системи правоохоронних органів. Лікарські комісії психіатричних лікарень з’ясовують наявність медичних підстав для зміни або для припинення примусових медичних заходів і керуються при цьому Тимчасовою інструкцією про порядок застосування примусового лікування та інших заходів медичного характеру щодо осіб з психічними розладами, які вчинили суспільно небезпечні діяння (затверджена наказом міністра охорони здоров’я СРСР № 225 від 21 березня 1988 р. Далі — Інструкція). Лікарські комісії ПНД вирішують питання взяття на облік і зняття з нього хворих, які раніше перебували на примусовому лікуванні, керуючись наказом міністра охорони здоров’я СРСР та МВС СРСР № 357/93 від 5 травня 1988 р. «Про поліпшення роботи по запобіганню суспільно небезпечним діянням психічно хворих». Народний суд на підставі клопотання головного психіатра і висновку комісії лікарів-психіатрів виносить рішення про зміну виду примусового медичного заходу чи припинення його застосування або ж відмовляє в задоволенні клопотання, керуючись при цьому відповідними статтями КК і КПК УРСР.

Цілком очевидно, що кінцева мета цієї роботи, а саме запобігання суспільно небезпечним діянням психічно хворих, може бути досягнута лише за наявності взаєморозуміння названих установ, їх тісної взаємодії і наступності рішень, що ними виносяться. Останнє ж можливе в тому разі, коли нормативні акти, якими керуються ці установи, однаково трактують основні положення щодо застосування примусових заходів медичного характеру і наступного спостереження за хворими, які являють собою суспільну небезпеку. Незважаючи на те, що це є важливою умовою ефективності застосування зазначених заходів, вона досі повною мірою не реалізована.

Так, вивчення медичних висновків і ухвал судів щодо хворих, які перебували на примусовому лікуванні в лікарні загального типу (із звичайним наглядом), показує, що суди у переважній більшості приймали рекомендації лікарської комісії, причому у 65% випадків з ідентичним формулюванням. У задоволенні клопотання лікарні про скасування примусового заходу медичного характеру було відмовлено лише в 3% випадків. Проте за цією, здавалося б, благополучною цифрою приховується включення до ухвал не передбачених законом медичних заходів, що свідчить про поверхове ставлення судів до оцінки лікарських висновків. Зупинимось на цьому докладніше.

Стаття 13 КК УРСР (в редакції Указу Президії Верховної Ради УРСР від 23 лютого 1988 р. — Відомості Верховної Ради УРСР. — 1988. — № 8. — Ст. 212) згідно з Положенням про умови і порядок подання психіатричної допомоги (Відомості Верховної Ради СРСР. — 1988. — № 2. — Ст. 19) передбачає три види примусових заходів медичного характеру: лікування в психіатричній лікарні із звичайним, посиленим і суворим наглядом. Законодавець залишив за судом можливість призначення лише одного медичного заходу непримусового характеру — передачі на опікування родичам або опікунам при обов’язковому лікарському нагляді (у попередній редакції ст. 13 КК УРСР цей захід також належав до примусових нарівні з лікуванням у психіатричних лікарнях загального і спеціального типу).

Проте медичні комісії в актах медичного освідування психічно хворих при припиненні примусового лікування нерідко рекомендують суду призначити хворому лікування на загальних підставах. Цей медичний закклад непримусового характеру свого часу піддавався справедливій критиці у пресі2, і неправомірність дачі такої рекомендації медичними комісіями, а тим більше включення її до ухвали суду є цілком очевидною. Із ст. 13 КК УРСР випливає, по-перше, що суд не вправі вживати (і зазначати про це в ухвалі) щодо визнаної неосудною особи інших заходів, крім передбачених цією статтею. Недодержання даної вимоги тягне скасування рішення суду як незаконного3. Іншими словами, для суду не має значення, які медичні заходи непримусового характеру будуть застосовані, якщо він не визнає за необхідне призначити примусові медичні заходи і і не передасть хворого на опікування родичам чи опікунам при обов’язковому лікарському нагляді, оскільки в цьому разі справа закривається, про що виноситься ухвала (ч. 1 ст. 421 КПК УРСР). По-друге, якщо у справі досить матеріалів, що вказують на необхідність застосування лікувальних заходів до особи, визнаної неосудною щодо суспільно небезпечних дій, вчинення яких нею доведено під час судового розгляду, то це лікування може бути тільки примусовим. Це також випливає із ст. 13 КК УРСР, згідно з якою характер застосування медичного заходу пов’язаний зі ступенем суспільної небезпечності хворого, яка виступає як інтегруючий критерій його психічного стану і характеру вчиненого ним суспільно небезпечного діяння.

Примусове лікування, що призначається, є не покаранням за вчинене хворим суспільно небезпечне діяння, а медичним заходом захисту суспільства від можливого повторення такого діяння даною особою. Оскільки дії, які потягли призначення примусового лікування, вже вчинено, то очевидно, що об’єктом лікування є психічний стан хворого, а звідси випливає однозначний зв’язок між наявністю розладів психіки, що зумовили суспільно небезпечне діяння, і примусовим характером лікувальних заходів. Це дозволяє зберегти контроль судових органів за необхідним обсягом та якістю лікування, застосовуваного щодо хворого для усунення психічного захворювання як джерела суспільно небезпечних діянь або для значного поліпшення психічного стану, яке зменшувало б суспільну небезпечність хворого.

Розглянемо характерний приклад. Щодо хворого К. народний суд згідно з рекомендаціями медичної комісії ухвалив: «Примусове лікування щодо К. скасувати з наступним переведенням на лікування на загальних підставах і випискою під нагляд районного психіатра». Дана ухвала перш за все містить вказівку на медичні заходи, не передбачені КК УРСР, і вже на цій підставі є незаконною, тому рекомендація про «виписку під нагляд районного психіатра» не може сприйматися ПНД як вказівка суду про обов’язковий нагляд за хворим. Крім того, оскільки соціальна небезпечність хворого К. визначалась як характером вчиненого, так і його хворобою, у зв’язку з якою він відповідно до ухвали має продовжувати лікування на загальних підставах, то незрозуміло, чому слід вважати, що в його стані відбулося таке поліпшення, яке значно знижує суспільну небезпечність. Очевидно, що в даному разі мало йтися тільки про продовження примусового лікування.

Висловлене, проте, не означає, що до душевнохворого, який перебував на примусовому лікуванні, не може бути застосовано лікування на загальних підставах. Напроти, таке рішення передбачено Інструкцією (п. 33) і для його прийняття досить ухвали суду про скасування примусових заходів медичного характеру. Дальше перебування душевнохворого у стаціонарі в цьому разі залежатиме від його згоди, а при нездатності до вільного волевиявлення — від згоди родичів або законних представників або ж при їх відсутності — від згоди головного психіатра (п. 15). Саме у зв’язку з цим важливе значення мають правильне визначення підстав для скасування примусового заходу медичного характеру і організація наступного нагляду за хворим згідно зі ст. 422 КПК УРСР. Відсутність у народних судів ясності в цьому питанні може сприяти передчасній виписці хворого, що підвищує імовірність вчинення повторного суспільно небезпечного діяння. Нерідко ж з саме цієї причини вони відмовляють у задоволенні клопотання про скасування примусового заходу медичного характеру з різних надуманих мотивів, наприклад, у зв’язку з невідповідністю тривалості строку лікування тяжкості вчиненого, відсутністю в медичному висновку вказівки на строк, протягом якого хворий не становитиме суспільної небезпечності, або на характер нагляду за ним після виписки із стаціонару тощо.

Не будемо зупинятися на негативних наслідках необґрунтованих відмов у скасуванні примусового лікування, які призводять до розвитку у хворих явищ так званого госпіталізму, утруднюють реабілітаційну роботу, збільшують матеріальні витрати і практично не впливають на зменшення кількості повторних суспільно небезпечних діянь.

Причина зазначених вище помилок, на наш погляд, полягає не тільки в недосить ретельному додержанні вимог закону, а й у певній його недосконалості та в об’єктивно існуючій складності оцінки змісту висновку лікарської комісії судом, як, втім, і акта судово-психіатричної експертизи, — складності, що випливає із специфіки об’єкта психіатрії. Проте це є предметом окремого розгляду, тому обмежимось лише деякими зауваженнями.

Перш за все при оцінці медичного висновку суд має виходити з того, що спеціалісти, які освідують душевнохворих у психіатричних лікарнях із загальним та посиленим наглядом, при вирішенні питання про скасування примусових заходів медичного характеру керуються згаданою вище Інструкцією і, як правило, не знайомі з вимогами процесуального закону і його тлумаченням. Саме на цій основі і можливі розходження між судом і медичною комісією в оцінці наявності підстав для скасування примусового лікування. Так, п. 33 Інструкції пов’язує це рішення з видужанням хворого або такою зміною психічного стану, яка потягла зменшення небезпечності для суспільства і за якої відпадає необхідність у примусовому лікування в умовах лікарні. А от вчені-юристи коментують ст. 422 КПК УРСР таким чином, що підставою для скасування обраних судом заходів медичного характеру є повне видужання хворого або ж така істотна зміна стану його здоров’я, яка дає суду підставу вважати, що хворий втратив будь-яку суспільну небезпечність4. Різниця цих підходів до оцінки стану хворого очевидна, причому рекомендації Інструкції більшою мірою відповідають реальному стану справ. У коментарі до ст. 422 КПК УРСР можливості скасування примусового медичного заходу різко обмежуються, оскільки ніяка зміна стану здоров’я хворого (за винятком погіршення, що супроводжується розпадом психіки і різким обмеженням рухових функцій) не може гарантувати втрату будь-якої суспільної небезпечності. Тому в зв’язку з введенням нової редакції ст. 13 КК УРСР, яка виключила з переліку примусових заходів передачу на опікування родичам або опікунам, необхідно переглянути не тільки тлумачення, а й сам зміст ст. 422 КПК УРСР, виклавши окремо показання для скасування і показання для зміни примусового заходу медичного характеру.

Певне процесуальне значення має, очевидно, і той факт, що лікарі медичної комісії, на відміну від експертів, не попереджаються про відповідальність за дачу завідомо неправдивих показань, хоча медичний висновок має істотне значення для правильної кваліфікації судом психічного стану, суспільної небезпечності хворого і для прийняття відповідного рішення щодо примусових медичних заходів, що позначається на його правоздатності. Закон не містить щодо цього жодних вказівок. Не обумовлюються процесуальним законом і вимоги до медичного висновку, що подається до суду на предмет скасування або зміни примусового медичного заходу.

Далі. Як свідчить практика, в даний час у вирішенні питань скасування примусових заходів медичного характеру не беруть участі установи, які безпосередньо відповідають за організацію нагляду за хворим після виписки із стаціонару, а отже, й за запобіганням повторним суспільно небезпечним діянням. Такою установою, заінтересованою в в досягненні найбільшої ефективності примусового лікування, є ПНД. Багаторічні спроби закладів охорони здоров’я залучити представника ПНД до обстеження хворого при вирішенні питання про скасування примусового лікування виявилися безуспішними. Тому очевидною є необхідність вияву ініціативи з боку суду, тим більше що закон цьому не перешкоджає. Більше того, в п. 19 постанови № 4 Пленуму Верховного Суду СРСР від 26 квітня 1984 р. «Про судову практику по застосуванню, зміні і скасуванню примусових заходів медичного характеру» (Сборник постановлений Пленума Верховного Суда СССР. 1924–1986. — М., 1987. — С. 835) вказується на необхідність виклику в судове засідання при розгляді питання про скасування чи зміну примусового заходу медичного характеру представників медичних закладів, близьких родичів або інших законних представників хворого для з’ясування результатів проведеного лікування та умов, в яких хворий перебуватиме після виписки із стаціонару.

Виконання зазначеної рекомендації є особливо важливим при передачі хворого на опікування родичам чи опікунам при обов’язковому лікарському нагляді. Саме в цьому разі повинен викликатися представник як з психіатричної лікарні, де перебував хворий, так і з ПНД, під нагляд якого він буде переданий. Таким шляхом досягається справжня наступність між стаціонарною і позалікарняною службами, забезпечується найбільш повна взаємодія всіх установ, які вирішують питання застосування примусового лікування. Представник ПНД може переконатися у відповідності психічного стану хворого підставам скасування примусового заходу медичного характеру, в повному усуненні факторів, які сприяли вчиненню суспільно небезпечного діяння, і взяти на себе нагляд за хворим або ж висловити мотивовані заперечення проти скасування примусового лікування. Представник психіатричної лікарні одержує можливість дати необхідні пояснення суду щодо медичного висновку, стану хворого, з інших питань і тим самим запобігти необґрунтованій відмові у задоволенні клопотання. Суд же має змогу всебічно і ретельно дослідити медичний висновок і з урахуванням думок представників органів охорони здоров’я винести виважене рішення. Відкритий розгляд справи в суді за участю всіх заінтересованих сторін, безумовно посилює значення прийнятого рішення, сприяє підвищенню правової культури представників органів охорони здоров’я, знижує імовірність передчасної виписки хворого, а отже, підвищує ефективність примусового лікування.


    Примітки

  1. Проблемы принудительного лечения психически больных // Сборник научных трудов ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского. — М., 1978; Принудительное лечение психически больных (клинические и организационные аспекты) // Сборник научных трудов ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского. — М., 1981.
  2. Тимофеев Н. Н. Современное состояние вопроса о мерах социальной защиты медицинского характера // Вопросы судебной психиатрии. — М., 1960. — С. 119–123.
  3. Протченко Б. А. Принудительные меры медицинского характера. — М., 1966. — С. 15, 44.
  4. Уголовно-процессуальный кодекс Украинской ССР: Научно-практический комментарий. — Киев, 1984. — С. 544.

Консультації з питань судово-психіатричної експертизи
Висновки фахівця з судової психіатрії у кримінальних та цивільних справах


© «Новости украинской психиатрии», 2008
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211