НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Судебно-психиатрическая экспертиза: статьи (1989–1999) »
В. Б. Первомайский

НЕКОТОРЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО «ВРЕМЕННОЙ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИНУДИТЕЛЬНЫХ И ИНЫХ МЕР МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА В ОТНОШЕНИИ ЛИЦ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, СОВЕРШИВШИХ ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНЫЕ ДЕЯНИЯ»

В. Б. Первомайский

* Публикуется по изданию:
Первомайский В. Б. Некоторые замечания по «Временной инструкции о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния» // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1992. — Т. 92, вып. 2. — С. 127–130.

* Также опубликовано в издании:
Первомайский В. Б. Некоторые замечания по «Временной инструкции о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния» // Первомайский В. Б. Судебно-психиатрическая экспертиза: статьи (1989–1999). — Киев: Сфера, 2001. — С. 75–84.

После выхода в свет вышеуказанной Временной инструкции1 (далее Инструкция) прошло достаточно времени, чтобы можно было судить о её достоинствах и недостатках. Вполне понятно, что Инструкция должна базироваться на «Положении об условиях и порядке оказания психиатрической помощи»2, ст.ст. 58–60 УК РСФСР (и соответствующих статьях УК союзных республик), других законодательных актах по принудительному лечению лиц, совершивших общественно опасные деяния (ООД). К сожалению, уже имеющийся опыт практического применения Инструкции позволяет констатировать, что этот документ имеет ряд крупных недостатков.

Остановимся на разделе, имеющем наиболее важное значение для практики судебно-психиатрической экспертизы, а именно на критериях применения различных мер медицинского характера. Известно, что под критерием понимается существенный или отличительный признак (позволяющий различать сходные объекты), на основании которого даётся оценка или определение предмета [2]. Понятие критерия является обязательным элементом любой классификации. В классификации критерий (существенный признак) именуется основанием, а составление классификации подчиняется всем правилам деления объёма понятия, предусматривающим применение одного и того же основания при одном и том же делении [1].

Введение в закон трёх видов принудительной медицинской меры наряду с возможностью передачи больного на попечение родственникам или опекунам при обязательном врачебном наблюдении либо неприменение этих мер делает неизбежным разделение подвергаемых им лиц на 5 групп, что следует рассматривать как проблему классификации. Отсюда понятно, что описание критериев применения различных медицинских мер, содержащееся в Инструкции, должно рассматриваться как попытка такой классификации.

Теперь поставим себя на место эксперта и попытаемся избрать вид принудительного лечения, например, для больных с реактивным параноидом или подострым алкогольным галлюцинозом, совершивших ООД, которые квалифицируются как умышленное при отягчающих обстоятельствах уничтожение или повреждение государственного или личного имущества граждан (ст. 98, ч. 2 и ст. 149, ч. 2 УК РСФСР). Основания, предусмотренные законом и перечисленные в п. 6 Инструкции, не могут нам помочь в этом, ибо носят весьма нечёткий характер и скорее декларируют общие условия назначения принудительной меры, нежели указывают критерии их дифференциации [3, 4]. Нельзя отнести к критериям выбора вида принудительного лечения и формы психической патологии, перечисленные в п. 8 Инструкции. Все они имеют место в клинической практике и действительно свидетельствуют об общественной опасности больного, являясь факторами риска. Но сами по себе, не будучи градуированы по степени опасности, они могут служить лишь основанием для вывода о необходимости принудительного лечения, но никак не о его разновидности. Для этого должны быть использованы дополнительные критерии, которые изложены в пп. 9–12 Инструкции. Поскольку принятая условиями задачи патология не относится к хроническим психическим заболеваниям или слабоумию и имела место во время совершения ООД, то при выборе вида принудительного лечения этим больным следует исходить из критериев, указанных в пп. 9а–11а.

Первый из них в качестве основания помещения больного в психиатрическую больницу с обычным наблюдением предлагает считать факт совершения больным ООД или его пребывание в данное время в психотическом состоянии3 и оговаривает возможность применения этой меры следующими условиями: отсутствием выраженных тенденций к грубым нарушениям больничного режима, благоприятным прогнозом терапии, сохраняющейся вероятностью повторения ООД, наличием патологической почвы и недостаточной критикой к своему состоянию. Предположим, что все эти условия имеются у наших больных. Возникает вопрос: имеет ли в данном случае значение тяжесть ООД? Если имеет, то она должна быть каким-то образом оговорена. Поскольку этого не сделано, то следует думать, что характер деяния не имеет значения и тогда ничто не препятствует направлению указанных больных в больницу с обычным наблюдением. Далее, их действия, согласно УК РСФСР, квалифицируются как тяжкое преступление. Но они не связаны с посягательством на жизнь граждан и нет никаких свидетельств, что эти лица будут представлять в дальнейшем особую опасность для общества. Следовательно, согласно заданным параметрам, их можно поместить и в больницу (отделение) с усиленным наблюдением.

Однако этих же больных можно направить и в больницу со строгим наблюдением, ввиду того, что их деяния относятся к категории тяжких (иные характеристики ООД п. 11а не предусмотрены), а дополнительный признак, обозначенный в этом пункте Инструкции как «реальная возможность повторения ООД, обусловленная клиническими проявлениями», практически совпадает с «сохраняющейся вероятностью его повторения» (п. 9а). Ясно, что если возможность повторения ООД нереальна, то и о вероятности этого события говорить не приходится.

О чём свидетельствует приведённый конкретный пример? Прежде всего о том, что, используя ООД в качестве критерия выбора вида наблюдения, достичь желаемого результата можно лишь посредством разделения всех ООД по тяжести (опасности) соответственно числу членов классификации, объём которых должен равняться объёму классифицируемого понятия, т. е. необходимо соблюсти правило соразмерности деления. Причём деление должно быть произведено таким образом, чтобы образовавшиеся признаки не пересекались между собой, как этого требует правило исключения друг друга членами классификации. В Инструкции понятие свершившегося ООД включает в себя тяжкие ООД (строгое наблюдение), тяжкие ООД, не связанные с посягательством на жизнь граждан (усиленное наблюдение)4. Объём понятия ООД этим не исчерпывается, полученные классы пересекаются, следовательно, классификация составлена неправильно и поэтому её применение затруднено. То же можно сказать и относительно каждого из дополнительных признаков, которые связаны не с ООД, а с заболеванием и состоянием больного и поэтому выступают в качестве самостоятельных оснований.

Подвергнем критическому анализу содержание пп. 9в–11в Инструкции. В них говорится о временных расстройствах психической деятельности, развившихся после совершения ООД. Эти лица направляются на лечение до выхода из болезненного состояния. Помещение в психиатрическую больницу с обычным наблюдением предполагает неприменение к такому лицу меры пресечения в виде взятия под стражу. Усиленное наблюдение рекомендуется в случае угрозы совершения новых ООД, грубых нарушений больничного режима и если эти лица были взяты под стражу. А показанием к строгому наблюдению является тяжкое деяние при наличии вероятности совершения нового ООД или побега. В данном случае из возможных мер пресечения использована в качестве критерия только одна — взятие под стражу. Законодательство же предусматривает не менее пяти вариантов меры пресечения, как и возможность их неприменения5. О тяжких деяниях упоминается лишь в связи с назначением строгого наблюдения. В иных случаях указания на степень тяжести деяния отсутствуют. Если предположить, что взятие под стражу эквивалентно тяжести деяния, то указанные в пп. 10в и 11в критерии полностью совпадают. Так же как совпадают такие использованные в них критерии, как «угроза совершения новых ООД, грубые нарушения больничного режима» (10в) и «сохраняющаяся вероятность нового ООД или побега» (11в). Здесь обнаруживаются те же нарушения правил классификации, что и в первом примере. Поэтому, строго следуя букве Инструкции, можно обосновать назначение одному и тому же больному любого из имеющихся видов принудительного лечения.

Не менее сложно пользование критериями, изложенными в пп. 9б–11б. Основания, заявленные в п. 9б, в дальнейшем либо не используются, либо заменяются иными. Так, если в п. 9б говорится о больных со слабоумием, психическим дефектом и другими непсихотическими расстройствами, то в п. 10б к ним добавляются хронические психические заболевания, а в п. 11б характер патологии вообще не оговаривается, т. е. нарушается правило единого основания, а члены классификации (классы болезней) несомненно пересекаются. Характер совершённых деяний вообще не указывается и поэтому не удаётся надёжно отграничить больных, которые бы подпадали под признаки, предусмотренные пп. 10а–11а или 10б–11б. Чтобы убедиться в этом, достаточно попытаться различить по содержанию формулировки: «не представляет в последующем особой опасности для общества» (п. 10а) и «обнаруживает склонность к повторным общественно опасным действиям, не носящим агрессивного характера» (п. 10б). Очевидно, что первая формула более широкая и поглощает вторую. Аналогичные соотношения можно выявить между формулами: «реальная возможность их (ООД) повторения» (п. 11а) и «упорные антисоциальные тенденции, проявляющиеся в многократных ООД, грубых нарушениях больничного режима» (п. 11б).

Дополнительных разъяснений требует и такой достаточно часто используемый в Инструкции признак, как тенденция (в различной степени выраженности) к повторению ООД и грубым нарушениям режима. В связи с этим особого рассмотрения требует вопрос обоснованности существующей практики изменения принудительной медицинской меры на более строгую ввиду грубых нарушений больными режима содержания, нападений на персонал и т. д. Эти обстоятельства занимают значительное место среди критериев назначения усиленного и строгого наблюдения и повторяются в пп. 10б, д и 11б, г. Подобные решения, если они принимаются после вступления определения в законную силу и не являются следствием его обжалования или опротестования, видимо, всё же не соответствуют закону. Разумеется, этот вопрос находится в компетенции юристов, поэтому здесь мы выскажем лишь некоторые соображения.

Норма ст. 60 УК РСФСР предусматривает в качестве основания для прекращения применения принудительных мер медицинского характера выздоровление лица или такое изменение характера заболевания, при котором отпадает необходимость в применении этих мер. Но в ней не содержится оснований для изменения вида применённой медицинской меры, хотя указывается на возможность такого решения. П. 33 Инструкции в качестве основания для этого предусматривает, как и для прекращения применения принудительной медицинской меры, такое изменение состояния больного, при котором отпадает необходимость в ранее принятой мере. Можно было бы полагать, что в этих случаях речь идёт об изменении более строгой меры на менее строгую в связи со снижением опасности больного в результате лечения, т. е. достижения цели, которую суд преследовал своим определением. Но упоминание наряду с изменением состояния об обнаружении ранее имевшихся особенностей как основания для изменения судом ранее избранной меры лишь по заключению медицинской комиссии существенно меняет дело. Этим фактически обосновывается существующая практика изменения одной меры на другую, в результате чего больной на протяжении многих лет (значительно дольше того, что предусмотрено за аналогичное деяние, совершённое вменяемым лицом) неоднократно переводится из одной больницы в другую. Такая практика несомненно нарушает права душевнобольного [6]. К тому же она весьма спорна ввиду следующего. Согласно закону, суд избирает вид принудительной медицинской меры в зависимости от душевного заболевания лица, характера и степени общественной опасности совершённого им деяния. Следовательно, для решения суда необходимы два критерия: заболевание и деяние. Возникает совсем иная ситуация, когда решается вопрос о более строгой медицинской мере, чем та, которая была назначена ранее. В качестве аргумента медицинским учреждением обычно выдвигается изменение психического состояния больного и его поведения, увеличивающие его опасность. Однако это обстоятельство, появившееся в новых условиях, требует нового рассмотрения и могло бы повлиять на ранее принятое решение лишь в двух случаях. Во-первых, при опротестовании ранее вынесенного судом определения в связи с вновь открывшимися обстоятельствами. Тогда для принятия нового решения необходимы доказательства, что эти обстоятельства существовали ранее, но не были известны эксперту, следствию, суду, не были учтены ими и это повлияло на правильность принятого решения. Доказать же нечто подобное невозможно, ибо экспертный вывод всегда включает в себя вероятностный прогноз течения обнаруженного заболевания, допускающий как улучшение, так и ухудшение психического состояния, а следовательно, и изменение общественной опасности больного. Иными словами, при выборе вида принудительной медицинской меры всегда должна предполагаться возможность ухудшения психического состояния больного в процессе её осуществления. В этом и состоит смысл принципа достаточности избираемой меры. А поэтому такое изменение состояния больного не может служить основанием для опротестования определения суда и значит, речь может идти не об изменении ранее назначенной меры, а о новом её назначении.

Во-вторых, новое рассмотрение вопроса о мере медицинского характера может быть лишь тогда, когда имеет место не угроза (вероятность) нового ООД, а факт его совершения. Только в этом случае появляются оба критерия (новое деяние и душевное заболевание в новой форме, стадии или иных характеристиках), дающие основание вновь рассматривать вопрос о принудительных мерах медицинского характера. Ухудшение психического состояния, повышающее риск ООД, как чисто медицинский признак, не может служить поводом для изменения ранее назначенной меры в сторону усиления строгости наблюдения ещё и потому, что в противном случае неизбежно смешиваются два обстоятельства: помещение в психиатрическую больницу с определённым видом наблюдения как мера, предусмотренная законом, и режим содержания (включающий и наблюдение), как обязательный элемент лечебно-реабилитационных мероприятий, применяемых к любому психически больному исключительно в зависимости от его психического состояния. Отсутствие ясности в соотношении этих двух понятий представляет одно из существенных препятствий, затрудняющих адекватное решение проблемы выбора вида принудительной медицинской меры.

Это положение усугубляется ещё и тем, что в законодательных актах и Инструкции не согласовано использование терминов «психиатрическая больница» и «отделение» как места осуществления принудительного лечения. Согласно «Положению об условиях и порядке оказания психиатрической помощи», все три вида принудительного лечения могут проводиться как в больницах с соответствующим характером наблюдения, так и в аналогичных отделениях6. Инструкция же содержит указание на отделение только с усиленным наблюдением. А, например, ст. 13 УК УССР не содержит упоминания об отделениях вообще. Между тем это обстоятельство имеет существенное значение для правильного исполнения закона. Очевидно, что своим определением о принудительной медицинской мере суд может адресоваться лишь к юридическому лицу, т. е. к психиатрической больнице. Возникает вопрос: как именовать больницу, в состав которой входит отделение с усиленным наблюдением? При этом следует учесть, что введение в закон понятия «отделение» создаёт предпосылки для объединения отделений с различными видами наблюдений в рамках одной психиатрической больницы, т. е. одного юридического лица. Адресуясь к нему при изменении медицинской меры (вида наблюдения), суд тем самым будет принимать на себя функцию, которая всегда была прерогативой органа здравоохранения (внутрибольничные переводы), что вряд ли оправдано. Врач в этом случае лишается такого важного лечебно-реабилитационного средства воздействия на пациента, как своевременное изменение режима содержания больного адекватно его клиническому состоянию. Лишается потому, что изменение состояния больного значительно более динамично, чем процедура перевода больного по определению суда.

Всё это создаёт ощущение некой искусственности ныне действующей градации принудительных медицинских мер по видам наблюдения. Поэтому, если в законе останется понятие «отделение», то логика неизбежно заставит сделать следующий шаг — вынести в название больницы признак, объединяющий эти отделения в её рамках. Появится больница для принудительного лечения, отделения которой дифференцированы по видам наблюдения. Тогда решение о помещении в больницу и выписке из неё останется в компетенции суда, а вопрос о перемещениях внутри больницы будет решаться медицинской комиссией. Тем самым мы вернёмся к двухзвенной системе принудительных медицинских мер на новом уровне понимания их задач и иным распределением больных между обычной психиатрической больницей и больницей для принудительного лечения.

Такое предположение вполне реально, поскольку обусловлено объективной необходимостью чёткого разделения компетенций суда и органов здравоохранения (эксперта) при решении всех вопросов принудительного лечения. Пока же остаётся неясным, правомочен ли эксперт рекомендовать что-либо суду или он должен лишь высказать своё профессиональное мнение в пределах своей компетенции, исходя из медицинских критериев. Имеет ли в связи с этим эксперт право утверждать, что к данному больному должно быть применено именно принудительное лечение (т. е. ограничение свободы), тем более что к такому решению его обязывает не закон, а «Инструкция о производстве судебно-психиатрической экспертизы в СССР» от 1970 г., не отвечающая требованиям сегодняшнего дня. Эти и другие вопросы требуют ещё подробного анализа, поскольку все они имеют отношение к рассматриваемой Инструкции.

Подводя итог изложенному, можно утверждать, что составление подобной инструкции является чрезвычайно сложной задачей ввиду недостаточной чёткости законодательных положений и проблематичности путей и способов определения степени общественной опасности душевнобольного. Это побуждает при выделении критериев опираться на частные, наиболее типичные примеры из практики. Тем самым Инструкция перегружается большим количеством различных признаков в ущерб их систематизации. Отсюда, если все приведённые выше аргументы верны, следует необходимость переработки Инструкции, исходя в первую очередь из объёма и содержания понятия общественной опасности больного. Именно это понятие подлежит классификации, а не виды психиатрических больниц, как представляется на первый взгляд. Далее, исходя из принципа необходимости и достаточности (п. 7 Инструкции), следует упорядочить в соответствии с правилами классификации раздельно критерии опасности больного, определяющие необходимость назначения принудительной медицинской меры, и критерии степени опасности, определяющие достаточность конкретного её вида для данной категории больных. Поскольку установление необходимости применения принудительной медицинской меры и выбор её вида представляются самостоятельными последовательными операциями, первая из них должна учитывать пределы компетенции психиатра-эксперта и юриста, а вторая и пределы компетенции психиатра, который будет выполнять определение суда. Но главным предварительным условием успешности этой работы является соответствующая коррекция закона.

Литература

  1. Кондаков Н. И. Логический словарь. — М., 1971. — С. 214–215.
  2. Краткий словарь иностранных слов / Сост. С. М. Локшина. — 8-е изд. — М., 1985. — С. 131.
  3. Первомайський В. Зауваження до чинної редакції ст. 13 КК УРСР // Радянське право. — 1989. — № 11. — С. 49–53.
  4. Протченко Б., Рудяков А. Больная тема // Коммунист. — 1989. — № 3. — С. 48–57.
  5. Стецковский Ю. И., Ларин Н. М. Конституционный принцип обеспечения обвиняемому права на защиту. — М., 1988. — С. 61–79.

    Примечания

  1. Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1988. — Т. 88, вып. 10. — С. 150–155.
  2. Ведомости Верховного Совета СССР. — 1988. — № 2. — П. 19.
  3. Очевидно, союз «или» указан ошибочно. Если больной не совершил ООД, к нему вообще не могут быть применены медицинские меры, предусмотренные УК, так же как и в том случае, если к моменту их назначения он вышел из состояния психоза, обрёл способность отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими, т. е. перестал быть душевнобольным.
  4. При этом следует иметь в виду, что понятия тяжкого преступления вменяемого лица и тяжёлого ООД душевнобольного не совпадают. В первом случае речь идёт о наличии умысла, который исключается в действиях невменяемого лица.
  5. Использование этого обстоятельства экспертами в качестве критерия вида принудительного лечения весьма сомнительно, хотя бы потому, что избрание меры пресечения полностью относится к компетенции юристов, а существующая практика применения заключения под стражу с точки зрения её обоснованности и соблюдения прав личности далеко не бесспорна [5]
  6. Эти же виды учреждений (больницы и отделение) предусмотрены проектом Основ уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик. См. «Известия» от 17 декабря 1988 г.

Консультации по вопросам судебно-психиатрической экспертизы
Заключение специалиста в области судебной психиатрии по уголовным и гражданским делам


© «Новости украинской психиатрии», 2008
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211