НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Судебно-психиатрическая экспертиза: статьи (1989–1999) »
В. Б. Первомайский

К ПРОБЛЕМЕ КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В. Б. Первомайский

* Публикуется по изданию:
Первомайский В. Б. К проблеме классификации психических расстройств // Первомайский В. Б. Судебно-психиатрическая экспертиза: статьи (1989–1999). — Киев: Сфера, 2001. — С. 85–90.

* Доклад на семинаре-совещании психиатров Украины (Донецк, 1992 г.).

Если считать, что наука по своей сути, исследуя объекты и отношения между ними, стремится систематизировать всё доступное познанию, то классификация есть форма такой систематизации. Потребность в классификации возникает естественным образом по мере накопления определённого объёма информации. Но вместе с тем нарастает и противоречие, обусловленное необходимостью непрерывную живую действительность, описываемую законами диалектической логики, уложить в прокрустово ложе формально логической схемы, какой является любая классификация. Её научность или отражение естественного отношения классифицируемых объектов при этом будет выдержана в той мере, в какой соблюдены правила деления объёма понятия, выработанные формальной логикой: использование одного и того же основания при одном и том же делении, соразмерности деления, взаимного исключения друг друга членами деления и непрерывности деления.

Применительно к классификации психических расстройств наиболее сложным является определение естественного основания или, вернее, их последовательности, поскольку на каждом этапе деления первоначального объёма понятия должно использоваться своё основание. Какое же понятие подлежит классифицированию в психиатрии и каков его первоначальный объём?

Основным элементом классификации психических расстройств является психиатрический диагноз. С позиции системного подхода психиатрический диагноз есть формализованная в понятиях устойчивая совокупность признаков, характеризующих психическое состояние субъекта. А. Н. Леонтьев определял психику как «свойство живых, высокоорганизованных материальных тел, которое заключается в их способности отражать своими состояниями окружающую их, независимо от них существующую действительность…» [1]. Поскольку психика имеется и у животных, основным элементом, характеризующим психику человека, является сознание.

Сознание в философии рассматривается «как осознанное бытие, как отношение «Я» к «не Я» [2]. В более узком смысле под сознанием имеют в виду высшую форму психического отражения, свойственную общественно развитому человеку, идеальную сторону целеполагающей трудовой деятельности. К конституирующим признакам сознания относят «отражение, отношение, целеполагание и управление». Эти признаки и составляют первоначальный объём понятия «сознание» с тем лишь отличием, что понятия «целеполагание» и «управление» сливаются вместе в деятельность или способность руководить своими действиями.

Таким образом, именно сознание является тем понятием, объём которого и подвергается в психиатрии делению (классифицированию). Здесь уместно вспомнить высказанную М. А. Джагаровым и М. И. Коршуновой более 50 лет назад мысль о том, что нет душевного заболевания без изменённого сознания, о качественном нарушении сознания при психозах и количественном при неврозах [3]. С тех пор эта мысль, имеющая как сторонников, так и противников, осталась и не подтверждённой и не опровергнутой. Между тем она имеет принципиальное значение для понимания проблем психиатрической классификации. Для иллюстрации обращусь к судебной психиатрии.

С точки зрения приведённого выше определения сознания законодательная формула невменяемости, её психологический критерий (неспособность отдавать себе отчёт в своих действиях и1 руководить ими) отражает содержательную сторону сознания — осознание и регулирование на этой основе субъектом своего поведения [4]. Это обстоятельство неизбежно заставляет психиатра-эксперта выходить за рамки узкопрофессионального понимания сознания, при котором его расстройство ассоциируется только с синдромами помрачения сознания, либо с различными степенями его отсутствия. С позиции решения вопроса о невменяемости все психические расстройства, при которых лицо, в силу болезненных причин, теряет способность отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими, нельзя рассматривать иначе как нарушение сознания, качественно иное его состояние. К ним судебная психиатрия в настоящее время относит, помимо полного отсутствия сознания, собственно психозы в активной фазе, состояния слабоумия и выраженного постпсихотического дефекта.

Возвращаясь к потребностям психиатрической классификации, отмечу, что во всех случаях психиатрической патологии речь идёт прежде всего о болезненных расстройствах. Отсюда следует, что первым естественным основанием психиатрической классификации является признак болезни. Он отграничивает болезненные расстройства от неболезненных и применительно к психиатрии ставит вопрос о необходимости чёткой дифференциации состояний, не являющихся болезненными в собственном смысле слова (психические недоразвития, дефекты психики, ремиссии). Признак болезни присутствует в формуле невменяемости, ибо и ограничение и исключение способности к осознанной деятельности может вызываться причинами неболезненного характера (сон, утомление, аффект, опьянение и пр.).

В настоящее время болезнь определяется как «жизнь, нарушенная в своём течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов…» и характеризуется «общим или частичным снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного» [5]. С точки зрения возможности распознавания болезни наиболее важным в этом определении является понятие функции. Применительно к психиатрии такой функцией является единство отражения и отношения индивида к окружающему и себе как субъекту познающему и действующему, составляющее содержание сознания. Таким образом, и через определение болезни мы приходим к выводу, что любая болезнь, относящаяся к категории психических, так или иначе связана с нарушениями сознания, которые, в силу известного закона диалектики могут быть только количественные или качественные.

Поскольку признак болезни характеризует и непсихотические, пограничные расстройства и психозы, возникает сугубо психиатрическая проблема поиска основания для разграничения этих двух групп психической патологии. В судебной психиатрии эта проблема выглядит как необходимость адекватного соотнесения объёмов двух понятий, одно из которых (психическое состояние) разделено на три части (психически здоров–пограничное расстройство–психоз), а второе (вменяемость) — на две (способен отдавать себе отчёт… или не способен…). Ключом к её разрешению является систематизация представлений о соотношении понятий «сознание» и «самосознание».

На этот счёт существуют различные взгляды: от разъединения этих понятий и определения их как рядоположных, до полного отождествления. Реальные же отношения между понятиями «сознание» и «самосознание» можно определить только как родо-видовые. С позиции формальной логики сознание представляется родовым понятием по отношению к самосознанию и сознанию окружающего. В свою очередь, эти понятия, будучи понятиями видовыми, безусловно различимы, самостоятельны, полностью исчерпывают объём делимого понятия «сознание» и исключают друг друга. Но с позиции логики диалектической они неразрывно связаны между собой, и говорить о них раздельно можно лишь в рамках гносеологии. Сознание окружающего предполагает наличие субъекта, отграничивающего себя от среды и, следовательно, осознающего себя.

Осознание себя включает ряд уровней: от телесного отграничения от среды, осознания своей телесной, а затем и психической самостоятельности до формирования рефлективного осознанного «Я» [6], т. е. идентификации себя как носителя сознания и субъекта деятельности. К. Маркс утверждал, что человек удваивает себя интеллектуально в сознании и реально в деятельности [7]. Удвоение себя и обусловливает, очевидно, субъективно ощущаемое «Я» и одновременно внешним наблюдателем через поведение и деятельность субъекта, через отношение между ним и средой воспринимается как критика. Одновременность существования обоих феноменов — самосознания и критики — делает невозможным для субъекта осознавание утраты критики в период её отсутствия. Расстройство рефлективного «Я», удвоения себя и есть расстройство критики, проявляющееся вовне неспособностью действовать осознанно. Отсюда ясно центральное значение в формуле невменяемости понятия «себе». Отсутствие по болезненным причинам «себе» или «Я» исключает наличие субъекта преступления и препятствует вменению этого деяния в вину, даже при сохранности всех нижележащих уровней самосознания.

Таким образом, в отличие от соматической медицины, где имеется одна качественная грань, разделяющая здоровье и болезнь, в психиатрии следует говорить ещё об одном существенном признаке, определяющем болезненный характер психических расстройств и разделяющем понятия психоз–непсихоз. Таким признаком (основанием для разграничения этих состояний) является расстройство критики, имманентно связанное с самосознанием субъекта. Поскольку качественное изменение сознания присуще психозам, то, следуя диалектике, неизбежно признание его количественных нарушений при пограничных расстройствах. Если учесть, что в объём понятия «сознание» входит, то количественное нарушение сознания, при сохранении его качественной определённости, может быть представлено как нарушение психических функций, выражающееся через ограничение способности лица отдавать себе отчёт в своих действиях или руководить ими, но при сохранении критики, т. е. осознаваемое субъектом.

В зависимости от того, ограничивается ли преимущественно интеллектуальный компонент сознания (способность отдавать отчёт) или волевой (руководить действиями), внешне это проявляется характерной совокупностью клинических признаков, складывающихся в определённые нозологические формы. Так же и при качественном нарушении сознания, утрате критики всё многообразие психозов определяется различным количеством и сочетанием расстроенных уровней самосознания. Исходя из дефиниции сознания, непсихотическая патология может рассматриваться как расстройство отражения при интактности отношения (сохранность критики). О психотических расстройствах следует говорить при наличии расстройства и отражения и отношения.

Приведённые аргументы отнюдь не претендуют на абсолютное решение и далеко не исчерпывают возможности анализа затронутых проблем, однако учёт их представляется необходимым для выработки единого понимания объёма и содержания основополагающих понятий психиатрии.

Литература

  1. Леонтьев А. Н. Проблемы развития психики. — 3-е изд. — М.: Издательство Московского университета, 1972. — С. 18.
  2. Философская энциклопедия / Гл. ред. Ф. В. Константинов. — М.: Советская энциклопедия, 1970. — Т. 5. — С. 43–48.
  3. Джагаров М. А., Коршунова М. И. К учению о сознании // Советская невропатология, психиатрия и психогигиена. — 1934. — Т. 3, вып. 4. — С. 53–59.
  4. Лунц Д. Р., Морозов Г. В., Фелинская Н. И. К вопросу о судебно-психиатрической оценке расстройств сознания // Проблемы сознания: Материалы симпозиума. — М., 1966. — С. 586–597.
  5. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982. — Т. 1. — С. 148.
  6. Царегородцев Г. И., Ерохин В. Г. Диалектический материализм и теоретические основы медицины. — М.: Медицина, 1966. — С. 123–124.

    Примечания

  1. Союз «или» в действующей формуле невменяемости не отвечает современным представлениям о сознании как феномене, включающем в себя категорию деятельности.

Консультации по вопросам судебно-психиатрической экспертизы
Заключение специалиста в области судебной психиатрии по уголовным и гражданским делам


© «Новости украинской психиатрии», 2008
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211