НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Судебно-психиатрическая экспертиза: статьи (1989–1999) »
В. Б. Первомайский

ПРЕЗУМПЦИИ В ПСИХИАТРИИ

В. Первомайский

* Публикуется по изданию:
Первомайский В. Презумпции в психиатрии // Вісник Асоціації психіатрів України. — 1995. — № 2. — С. 7–17.

* Также опубликовано в издании:
Первомайский В. Презумпции в психиатрии // Первомайский В. Б. Судебно-психиатрическая экспертиза: статьи (1989–1999). — Киев: Сфера, 2001. — С. 107–117.

В 1993 году исполнилось 150 лет с момента появления понятия «презумпция психического здоровья». Оно было введено в судебную психиатрию в Англии в 1843 г. в связи с рассмотрением дела M’Naghten, который страдал бредом преследования и пытался совершить преднамеренное убийство. Это дело положило начало правилу M’Naghten, при формулировании которого четырнадцать из пятнадцати судей согласились, что «каждый человек презюмируется психически здоровым и владеющим в достаточной степени рассудком, чтобы быть ответственным за своё преступление, пока противоположное не будет удовлетворительно доказано» [1, 2].

Понятие презумпции было известно судебной психиатрии в дореволюционной России. Так, В. Х. Кандинский [3] говорил о невозможности изначального предположения о наличии душевной болезни, «потому что… здоровье есть правило, а болезнь — исключение». В тот период психиатры видели и ещё одну сторону принципа презумпции. На II съезде отечественных психиатров, проходившем в Киеве в 1905 г., П. Д. Максимов отмечал, что «при требовании заключения о состоянии умственных способностей подсудимого существует презумпция, что данное преступное деяние совершило именно то лицо, о котором даётся заключение, и что квалификация преступных деяний сделана судебным следователем правильно. Такая презумпция ставит эксперта в тяжёлое положение» [4].

В советской судебной психиатрии принцип презумпции был вытеснен принципом целесообразности, отголоски которого продолжали существовать вплоть до последнего времени. Поиск клинических признаков невменяемости субъекта, отвечающих критериям доказательства, оказался принесённым в жертву социальным обстоятельствам и субъективным концепциям в психиатрии. Неизбежным следствием этого явилось торжество принципа патернализма как в общей, так и судебной психиатрии. Его непосредственным воплощением была политика поголовной диспансеризации и «взятия на учёт» всех лиц с нарушениями психической деятельности, попавших в поле зрения психиатра, независимо от их желания.

Патернализм в судебно-психиатрической экспертизе проявился в передаче психиатру-эксперту обязанности давать категорическое заключение о вменяемости–невменяемости субъекта и о необходимой принудительной мере медицинского характера. В первом случае эксперт, как и 90 лет назад, вынужден исходить из версии следствия о содеянном и выносить на этом основании категорическое заключение о вменяемости–невменяемости подэкспертного во время совершения общественно опасных действий, т. е. до того как его причастность к этим действиям будет доказана в суде. Во втором случае эксперт говорит о необходимости применения к больному меры государственного принуждения и указывает на степень её строгости, не имея для этого медицинских критериев. Такое определение объёма компетенции эксперта вполне устраивало правосудие. Так, ещё в 1944 г. в постановлении Пленума Верховного суда СССР по делу Данилова указывалось: «Вопросы, которые должны быть выяснены в судебном заседании, имеют существенное значение для суждения не о вменяемости привлечённого лица, которая считается уже установленной, а для установления степени социальной опасности и для суждения о потребных мерах медицинского характера» [5].

Результаты такой практики известны, например, по случаю П. Г. Григоренко. Освидетельствовав его, комиссия пришла к заключению, что Григоренко П. Г. «страдает психическим заболеванием в форме паранойяльного (бредового) развития личности с присоединившимися явлениями начального атеросклероза головного мозга; в отношении инкриминируемого ему деяния его следует считать невменяемым», и рекомендовала направить его в специальную психиатрическую больницу на принудительное лечение. В судебном заседании психиатр-эксперт заявила, что П. Г. Григоренко «по своему психическому состоянию в настоящее время, а также по характеру совершённого деяния… представляет несомненную опасность для общества, в связи с чем нуждается в направлении на принудительное лечение в специальную психиатрическую больницу» [6]. Таким образом, психиатр-эксперт не только утверждает факт совершения подэкспертным общественно опасного деяния, но исходя из этого ещё и оценивает его опасность, говорит о необходимости применения к нему принуждения и помещения в специальные условия. Суд со всем этим согласился. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза в 1991 г. признала такое решение необоснованным.

При отсутствии в обществе примата закона, при слабости методологической и законодательной базы судебной психиатрии и сведении функции правосудия к подтверждению заключения эксперта de jure, психиатр превратился в «судью в белом халате». В условиях, когда в силу несовершенства закона любая назначаемая следствием или судом судебно-психиатрическая экспертиза является обязательной (принудительной), это создало благоприятную почву для злоупотреблений психиатрией, вызвало их обоснованную критику [7–12] и в результате привело к скатыванию общества на позиции антипсихиатрии, хотя и выраженные в меньшей степени, чем в своё время на Западе.

Именно в таком контексте, в поисках возможного пути выхода из кризиса, отечественная психиатрия в последние годы начала возвращаться к идее презумпции психического здоровья [13, 14]. В Украине категория презумпции психического здоровья введена в проект Закона Украины о психиатрической помощи [15]. Однако, как показывает практика, провозглашение принципа ещё не гарантирует правильного его применения. Неправильное же понимание и применение принципа презумпции неизбежно ведёт к его дискредитации. При этом диагностическая парадигма, господствующая в психиатрии, меняется на противоположную, вследствие чего наряду с реабилитацией лиц, которым психиатрический диагноз был установлен необоснованно, психически здоровыми в прошлом признаются и лица, у которых обнаруживались признаки болезненного расстройства психики, хотя и получившие в своё время неправильную интерпретацию.

Перейдём к конкретным замечаниям.

Ст. 6 упомянутого проекта, названная «Презумпция психического здоровья», гласит: «Гражданин не может быть признан страдающим психическим расстройством, пока этот факт не будет установлен на основаниях и в порядке, предусмотренных этим Законом».

Приведённая формула не отражает в полной мере содержание понятия «презумпция» и более импонирует как попытка стандартизовать процесс психиатрической диагностики, опираясь на закон. В законе же есть упоминание о том, что диагноз психического расстройства устанавливается соответственно общепринятым международным стандартам и закрепляется процедура, обеспечивающая контакт психиатра с пациентом. Закон, таким образом, регламентирует только формальную сторону — процедуру получения информации, лежащей в основе психиатрической диагностики. Но это лишь часть проблемы применения принципа презумпции, который определяет скорее правила интерпретации сведений о психическом состоянии лица, а не способы их получения.

Сложность данной проблемы и необходимость осторожного отношения к принципу презумпции психического здоровья хорошо иллюстрирует в указанном проекте трактовка положения о недобровольной психиатрической помощи. Так, из содержания ч. 1 ст. 8 и ст. 29 следует, что лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар в недобровольном порядке в случае, если оно совершает действия, которые дают основания предполагать наличие у него выраженных психических расстройств, обусловливающих его непосредственную опасность для себя или окружающих. Иными словами, лицо может быть ограничено в своих правах на основании только лишь предположения о наличии у него психического заболевания. Несомненно, что в этом случае речь идёт уже не о презумпции психического здоровья, а о презумпции болезни. В чём же здесь дело?

При решении вопроса о недобровольной госпитализации общество стоит перед дилеммой: надёжно гарантировать права психически больного и принудительно госпитализировать его только после твёрдо установленного диагноза психического заболевания или отдать предпочтение охране прав окружающих людей, которые могут пострадать в результате его общественно опасных действий, приняв меры для недопущения общественно опасных действий, которые могут быть совершены больным при несвоевременной госпитализации. Такая постановка вопроса опирается на ст. 29 Всеобщей декларации прав человека от 10.12.1948 г., где указывается, что «при осуществлении своих прав и свобод каждый человек должен подвергаться только таким ограничениям, какие установлены законом исключительно с целью обеспечения должного признания и уважения прав и свобод других людей и удовлетворения справедливых требований морали, общественного порядка и общего благосостояния в демократическом обществе».

Вопрос соблюдения принципа презумпции психического здоровья сводится в данном случае к критерию времени. Психиатр, принимающий решение о неотложной госпитализации, всегда вынужден исходить из вероятности совершения общественно опасных действий данным лицом. Эта вероятность возрастает прямо пропорционально времени, в течение которого больной продолжает находиться в условиях свободы. Выбор, таким образом, делается между возможностью эффективно обеспечить права психически больного, что требует времени для сбора информации и неизбежно влечёт повышение его общественной опасности, и возможностью предотвратить реализацию общественно опасного деяния, приняв соответствующее решение в кратчайшие сроки, с риском допустить ошибочную недобровольную госпитализацию.

Возможная ошибка при неотложной недобровольной госпитализации является, следовательно, закономерной издержкой попытки разрешить указанное противоречие и вполне может быть исправлена на последующем этапе. Совершённое же больным общественно опасное деяние необратимо. Очевидно, что при выявлении определённого поведения психиатр исходит из предположения о том, что, во-первых, такое поведение свидетельствует о наличии у больного психического заболевания, и, во-вторых, что подобное поведение вероятнее всего может завершиться общественно опасным деянием. Презумпцией чего в данном случае он руководствуется: психической болезни или возможности совершения общественно опасного деяния? Видимо, и той и другой, но уж никак не презумпцией психического здоровья.

Этот пример сложных и противоречивых взаимоотношений между психиатрией и правами человека показывает, что ключевым моментом в обсуждаемой проблеме является собственно содержательная сторона понятия презумпции. Сфера же приложения презумпции определяется объективными обстоятельствами, обусловливающими вероятность того или иного явления для данных конкретных условий. И в этом смысле правильнее говорить не только о презумпции психического здоровья, но о презумпциях в психиатрии.

Принцип презумпции, означающий предположение, основанное на вероятности, больше известен как презумпция невиновности. Он обсуждается преимущественно в юридической литературе в основном как этический принцип, опирающийся на первичную ценность человеческой личности [16], хотя сущность его состоит в том, что презумпция является обязательным элементом процесса доказательства истинности фактов. Принцип презумпции позволяет разрешить извечное противоречие между отсутствием резких границ в живой действительности и формальной определённостью норм права. В этом смысле он играет роль связующего звена между диалектической и формальной логикой, давая возможность адекватно, с достаточной научной обоснованностью переводить язык психиатрической диагностики в конкретные, согласуемые с законом действия. Именно это обстоятельство и послужило на деле побудительным мотивом обращения к принципу презумпции, как только право начало активно вторгаться в сферу психиатрии.

Вопрос о презумпциях особенно актуален для судебной психиатрии. Чётко выраженный правовой аспект судебно-психиатрической диагностики делает неизбежным подчинение этой деятельности определённым правилам, гарантирующим, с одной стороны, права личности, с другой — научную обоснованность результата. Формальная сторона этой деятельности предусмотрена процессуальным законодательством, оговаривающим определённые условия назначения и производства экспертизы, требования к эксперту и его заключению. Но в процессе экспертного исследования имеется и содержательная сторона, включающая в себя выявление первичных данных о психическом состоянии подэкспертного, их анализ, обобщение и конкретизацию в виде ответов на вопросы следствия или суда.

Необходимость применения в судебно-психиатрической экспертизе принципа презумпции определяется двумя моментами.

Первый из них связан с юридическим аспектом СПЭ: поскольку психическое состояние лица является обстоятельством, характеризующим личность обвиняемого и влияющим на степень и характер его ответственности, постольку оно, в соответствии со ст. 64 УПК Украины, подлежит доказыванию, а выводы эксперта являются одним из доказательств.

Второй момент состоит в том, что психиатрическая диагностика как исследование функций отражения и отношения индивида к себе и окружающему имеет в принципе вероятностный характер [17]. Это обусловлено значительным удельным весом субъективного фактора в диагностике, несовершенством диагностических стандартов, психиатрических терминов и определений, конвенциональным характером определения границ нормы и патологии, недостаточной разработанностью методологических подходов к решению этих проблем, наконец, просто сложностью предмета познания в психиатрии.

Такова реальность, в которой применение принципа презумпции является научным способом разрешения противоречия между вероятностной логикой, в рамках которой решаются вопросы распознавания психической патологии, с логикой двузначной, определяющей конечный диагноз и его юридическую квалификацию.

Значение принципа презумпции для судебно-психиатрической экспертизы определяется двумя правилами: признанием презюмированного положения истинным до тех пор, пока не будет доказано противоположное, и толкованием сомнений, которые невозможно устранить, в пользу данного лица.

Первое правило требует, чтобы в процессе доказательства обязательно использовался принцип дихотомии, т. е. выбиралась пара признаков, которые находятся в контрадикторных (взаимоисключающих) отношениях. Один из них презюмируется, другой требует доказательства и составляет его предмет. Доказательный психиатрический диагноз возможен лишь в том случае, если презюмируется положение о том, что обследуемое лицо психически здорово. Такое состояние достоверно чаще встречается в популяции, т. е. оно более вероятно. С момента выявления признаков, которые вызывают сомнения в достоверности презюмируемого состояния, процесс распознавания болезни является дифференциально-диагностическим. Он неминуемо последовательно проходит этапы доказательства наличия психической патологии в направлении: от общих понятий к частным (род–вид–подвид), от более вероятной патологии к более редкой, от лёгкой патологии, менее всего ограничивающей социальные аспекты деятельности личности (а в силу этого и её права), — к более тяжёлой. Такая последовательность обусловлена характером доступной эксперту информации. Чем её больше и чем более она точна, тем более частные характеристики психической патологии могут быть диагностированы.

Итак, известно, что «эксперт не дифференцирует болезнь, с одной стороны, и пустоту («абсолютное ничто») — с другой. Он разграничивает два психических состояния, из которых одно является болезненным, а другое нет» [18]. Очевидно, что на этом — первом — этапе диагностики действует презумпция психического здоровья. Состояние здоровья в этом случае не должно доказываться. Лицо априори считается психически здоровым до тех пор, пока не будет собрано достаточно фактов, свидетельствующих о болезненном характере изменения его психики. Как только это сделано и доказано наличие у обследуемого психического заболевания, презумпция психического здоровья далее не может применяться.

Установив болезненный характер психических нарушений, эксперт вновь дифференцирует два психических состояния, но различающихся уже по признаку исключения способности лица отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими, т. е. производится дифференциация психотического и непсихотического уровней поражения. Какое из этих состояний должно презюмироваться, какое — доказываться? Из принципа презумпции следует, что презюмироваться должно более вероятное состояние. Таковыми являются пограничные (непсихотические) расстройства, чаще (по сравнению с психозами) встречающимися в популяции. Следовательно, в доказательстве нуждается более тяжёлое расстройство, отражающее психотический уровень поражения.

Если соответствующие доказательства не найдены, то обнаруженные у данного лица болезненные расстройства психической деятельности должны быть отнесены к непсихотическому уровню поражения. Если же обнаружены отдельные признаки, которые можно квалифицировать как психотические, но это впечатление остаётся на уровне сомнений, которые не могут быть устранены ввиду недостаточности информации, применяется второе правило, вытекающее из принципа презумпции.

В юриспруденции указанное правило трактуется как толкование всех неустранимых сомнений в пользу обвиняемого (in dubio pro reo). Это нашло отражение в постановлении Пленума Верховного Суда СССР от 16 июня 1978 г. [19]. По мнению Ю. И. Стецковского и А. М. Ларина [16], поскольку Пленум Верховного Суда СССР указал, что в пользу обвиняемого должны толковаться «все сомнения», данное правило распространяется и на иные сомнения. Это может касаться способности обвиняемого самостоятельно осуществлять своё право на защиту, правильности квалификации деяния, определения его цели и мотива, размера ущерба, формы вины. Учитывая отмеченные выше особенности судебно-психиатрического экспертного исследования, можно утверждать, что второе правило распространимо и на сомнения относительно диагноза, включая способность лица отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими. Ключевым в данном случае является понятие «польза обвиняемого».

Второе правило означает, что при отсутствии достаточных аргументов в пользу противоположного тезиса истинным признаётся тезис, презюмированный или доказанный на предыдущем этапе. Следовательно, в случае недостаточности данных при первичной диагностике истинным должно считаться состояние, более часто встречающееся в рамках избранной дихотомии. Соответственно при повторной диагностике в аналогичной ситуации за истинное следует принять состояние, доказанное на предшествующем этапе. Это означает, что если ранее убедительно доказано наличие у данного лица определённого психического заболевания, то утверждать выздоровление или улучшение можно только при наличии соответствующих доказательств.

Истолкование в пользу обвиняемого в приложении ко второму правилу презумпции выражается в том, что в рамках каждой дихотомии при недостаточности данных для доказательства противоположного тезиса преимущество в диагностике имеет то состояние, которое менее ограничивает права подэкспертного. Тем самым второе правило дополняет первое и определяет способ разрешения противоречия при наличии так называемых неустранимых сомнений. Это особенно актуально для судебно-психиатрической экспертизы, решающей ретроспективно вопрос о психическом состоянии лица, как правило, в условиях дефицита информации, которая либо утрачена и невосполнима, либо некачественна.

Значение принципа презумпции для охраны прав личности и предотвращения возможных злоупотреблений психиатрией неоспоримо. При его применении никакой диагноз, установленный подэкспертному ранее, не может восприниматься экспертом как факт без исследования всех конкретных данных и материалов, на основании которых он устанавливался. Это требование, являющееся одной из гарантий достоверности экспертного заключения, должно быть распространено на общепсихиатрическое исследование, что позволит преодолеть сложившуюся практику необоснованного дублирования ранее установленного диагноза, а также инстанционность в отношении диагностики в психиатрии, существующую в скрытом виде и в судебно-психиатрической экспертизе. Вывод о достоверности диагностического заключения должен определяться степенью точности отражения в медицинской документации первичных психопатологических феноменов, их источников и динамики в процессе наблюдения и лечения больного, а также степенью соответствия им и логической непротиворечивостью итогового диагностического суждения.

Необходимость доказательства наличия определённого психического заболевания исключает его диагностику на основании так называемых «отдельных галлюцинаций», «отрывочных бредовых идей», неясной симптоматики «полиморфного характера» и прочих «психопатологических» феноменов, ссылки на которые часто встречаются как в медицинских картах больных, так и в научных работах. Это, в свою очередь, должно стимулировать соответствующие научные исследования с целью совершенствования понятийного аппарата психиатрии, разработки научно обоснованных определений, формирования единых диагностических стандартов, соблюдения требований теории аргументации при обосновании психиатрического диагноза.

Литература

  1. Sobeloff S. E. From McNaghten to Durham and beyond // Crime and insanity. — New York, 1958. — P. 136–152.
  2. Sim M. Legal aspect of psychiatry // Sim M. Guide to psychiatry. — 4th ed. — Edinburgh–London–Melbourne–New York: Churchill Livingstone, 1981. — P. 618–651.
  3. Кандинский В. Х. К вопросу о невменяемости. — М., 1890. — С. 30.
  4. Труды второго съезда отечественных психиатров, проходившего в Киеве с 4-го по 11-е сентября 1905 года. — Киев, 1907. — С. 155.
  5. Судебная практика Верховного Суда СССР. — М., 1944. — Вып. 7. — С. 8–9.
  6. Коцюбинский А. П. По материалам заочной (посмертной) комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы генерала П. Г. Григоренко // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 1992. — № 1. — С. 84–105.
  7. Протченко Б., Рудяков А. Больная тема // Коммунист. — 1989. — № 3. — С. 51–53.
  8. Протченко Б., Рудяков А. Психиатрия и права человека // Коммунист. — 1990. — № 12. — С. 104–111.
  9. Reich W. The case of General Grigorenko: a psychiatric reexamination of a Soviet dissident // Psychiatry. — 1980. — Vol. 43. — P. 303–323.
  10. Merskey H., Shafran B. Political hazards in the diagnosis of «sluggish schizophrenia» // British Journal of Psychiatry. — 1986. — Vol. 148. — P. 247–256.
  11. Зорин Н. А. Кризис клинической психиатрии // Философские науки. — 1989. — № 8. — С. 42–53.
  12. Семин И. Р. Грядёт ли психиатрический армагеддон? // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1990. — Т. 90, вып. 8. — С. 121–122.
  13. Тихоненко В. А., Румянцева Г. М. О нравственной ответственности психиатров перед обществом // Психиатрия в СССР. — 1990. — Вып. 1. — С. 47–54.
  14. Абрамов В. А. Нравственность и презумпция психического здоровья (по поводу статьи В. А. Тихоненко и Г. М. Румянцевой) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1992. — Т. 92, вып. 2. — С. 130–132.
  15. Проект Закону України про психіатричну допомогу. — Київ, 1992. — 40 с.
  16. Стецковский Ю. И., Ларин А. М. Конституционный принцип обеспечения обвиняемому права на защиту. — М.: Наука, 1988. — 318 с.
  17. Полтавец В. И. Может ли украинская психиатрия принять новую международную классификацию? // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 1993. — № 4. — С. 155–164.
  18. Лунц Д. Р. Проблема невменяемости в теории и практике судебной психиатрии. — М.: Медицина, 1966. — С. 100.
  19. Сборник постановлений Пленума Верховного Суда СССР. 1924–1986. — С. 778, 807.

Консультации по вопросам судебно-психиатрической экспертизы
Заключение специалиста в области судебной психиатрии по уголовным и гражданским делам


© «Новости украинской психиатрии», 2008
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211