НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Судебно-психиатрическая экспертиза: статьи (1989–1999) »
В. Б. Первомайский

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ НАРКОМАНИЙ

В. Б. Первомайский

* Публикуется по изданию:
Первомайский В. Б. Актуальные вопросы судебно-психиатрической экспертизы наркоманий // Архів психіатрії. — 1998. — № 1. — С. 37–42.

* Также опубликовано в издании:
Первомайский В. Б. Актуальные вопросы судебно-психиатрической экспертизы наркоманий // Первомайский В. Б. Судебно-психиатрическая экспертиза: статьи (1989–1999). — Киев: Сфера, 2001. — С. 165–171.

В последнее десятилетие происходит активная специализация судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ) в части диагностики и экспертной оценки алкоголизма и наркомании.

Исходя из искусственного административного выделения наркологии в самостоятельную медицинскую службу, предпринимаются попытки узаконить самостоятельность судебно-наркологической экспертизы. В частности, в 1988 г. был утверждён проект «Временной инструкции о производстве судебно-наркологической экспертизы» Минздрава СССР, имевшей, с экспертной точки зрения, ряд существенных дефектов [2]. Такое стремление к самостоятельности подкрепляется многолетним существованием наркологических комиссий по освидетельствованию лиц на предмет наличия противопоказаний для принудительного лечения в ЛТП. На эти же комиссии в последующем соответствующей инструкцией Минздрава СССР было возложено освидетельствование подсудимых на предмет возможности применения к ним ст. 62 УК РСФСР (ст. 14 УК Украины). При этом были оставлены без внимания четыре принципиально важных обстоятельства.

Первое. Существование комиссий для освидетельствования лиц при направлении в ЛТП противоречит законодательству об административных правонарушениях, согласно которому в подобных случаях должна назначаться судебная экспертиза.

Второе. Такие комиссии не являются независимыми с процессуальной точки зрения, поскольку существуют в структуре наркологических учреждений. Кстати, в таком же положении, вопреки закону, пока находится и СПЭ.

Третье. Поручение указанным комиссиям решения вопроса о принудительном лечении обвиняемого согласно ст. 14 УК (ч. 4 ст. 324 УПК) противоречит ч. 1 ст. 75 УПК, предусматривающей назначение экспертизы в случаях, когда для разрешения определённых вопросов при производстве по делу необходимы научные, технические или другие специальные знания. Вряд ли нужно доказывать, что необходимость лечения от наркомании и является одним из таких вопросов.

Четвёртое. Судебно-наркологическая экспертиза как институт не имеет естественного научного основания, а именно собственного предмета исследования, отличающегося от предмета судебной психиатрии [3].

Игнорирование этого обстоятельства закономерно привело ситуацию ad absurdum в виде предложений о проведении «комплексных судебных нарколого-психиатрических экспертиз» [1]. Между тем, любому непредубеждённо мыслящему специалисту ясно, что такое понимание «комплексности» не только искажает содержание этого понятия, но и чревато расчленением СПЭ на массу самостоятельных либо «комплексных» неврозологических, эпилептологических, атеросклеротических и прочих экспертиз.

Сказанное, однако, не исключает специализации психиатров-экспертов в определённых областях судебной психиатрии в зависимости от вида процесса (по уголовным, гражданским делам или делам об административных правонарушениях), так же, как не исключается дифференциация различных видов СПЭ по степени сложности. Но, исходя из правил классификации, в области медицины представляется обоснованным существующее деление судебной экспертизы на два рода: судебно-медицинскую и судебно-психиатрическую. Только таким образом можно попытаться обеспечить единое научно-организационное и методическое руководство СПЭ, обеспечить целенаправленное научное исследование наиболее актуальных проблем. Причём понятие «единое» не означает «монопольное». Напротив, единое руководство предполагает и научный поиск, и дискуссию, и сопоставление аргументов в целях формирования научно обоснованной позиции.

Опыт научных исследований в области экспертной диагностики наркоманий, проведённых в отделе судебно-психиатрической экспертизы Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии, показывает, что отсутствие единого руководства СПЭ неизбежно отражается на качестве экспертных заключений.

Так, у работников правоохранительных органов и врачей-наркологов отсутствуют достаточно чёткие представления об особенностях диагностики наркомании в судебно-следственной ситуации и необходимых для этого условиях, об отличиях экспертного метода исследования от клинико-психопатологического.

Судебно-следственная ситуация исключает принцип добровольности обращения пациента к наркологу, существенно облегчающий диагностику в наркологической практике. Для проведения СПЭ подэкспертные в значительной части случаев прибегают к диссимуляции заболевания. Это происходит в силу того, что признание судом совершения преступления на почве алкоголизма или наркомании влечёт назначение принудительного лечения (ст. 14 УК Украины) и лишает осуждаемое лицо возможности подвергнуться условному осуждению к лишению свободы с обязательным привлечением к труду (ст. 25 УК Украины) или применения к нему отсрочки исполнения приговора (ст. 46 УК Украины). Указанная тенденция и процессуальное требование о необходимости доказывания обстоятельств, характеризующих личность обвиняемого (ст. 64 УК Украины), к которым следует отнести и наличие наркомании, побуждает эксперта к поиску объективных факторов, не зависящих от позиции исследователя и больного, достаточных в своей совокупности для доказательной диагностики наркомании.

Закон налагает также известные ограничения на диагностические возможности эксперта, запрещая ему самостоятельно добывать доказательства за исключением данных непосредственного клинического исследования подэкспертного. А международные нормы, обязывающие медицинских работников охранять физическое и психическое здоровье заключённых или задержанных лиц (резолюция 37/94 Генеральной Ассамблеи ООН), исключает применение без согласия подэкспертного при подозрении на наркоманию антагонистов наркотика для провоцирования абстинентного синдрома, безусловно ухудшающего его психическое и физическое состояние. Понятно, что в этих условиях существенно возрастает зависимость экспертного решения от полноты и информативности собранных материалов дела.

Наконец, в отличие от клинической наркологии, где чаще возникает вопрос о диагностике стадии наркомании, важным моментом экспертного исследования является смещение при нём акцента в сторону дифференциальной диагностики наркотизма и наркомании. Причём наличие наркомании и период течения болезни являются самостоятельными предметами доказывания.

Приведённые особенности экспертного подхода, а также медико-социальная природа наркомании, обусловливающая по мере течения заболевания различное соотношение и динамику доступных и недоступных объективной регистрации клинических проявлений, предполагает обязательное соблюдение ряда методических требований к сбору материалов и направлению подэкспертного на СПЭ.

Согласно ст. 196 УПК Украины, «при необходимости производства экспертизы следователь составляет мотивированное постановление, в котором… указывает основания для производства экспертизы». Это означает, что при вынесении постановления следователь должен располагать сведениями, что лицо употребляет наркотические вещества или страдает наркоманией. Ссылки на эти данные должны быть указаны в постановлении о назначении СПЭ, а их источники приобщены к материалам дела и представлены эксперту.

Необходимо различать основания для проведения наркологического освидетельствования и основания для назначения СПЭ. Характерной ошибкой, допускаемой на этом этапе, является их смешение и направление подозреваемого (обвиняемого) на СПЭ только, например, по факту изъятия у него наркотического вещества. Часто это оказываются лица, задержанные на путях транспортировки наркотика, являющиеся иногородними жителями, для получения медицинских сведений о которых следствию необходимо достаточное время. До получения этих данных экспертное исследование задержанного лишено смысла в связи с очевидностью отрицательного вывода. Поэтому их отсутствие может служить мотивом отказа от дачи заключения.

Изъятие у лица наркотиков, реактивов и приспособлений для их приготовления и употребления при отсутствии иных данных может служить лишь основанием для наркологического освидетельствования (клинического и лабораторного). К этому следствие могут также побудить нарушения у задержанного со стороны психики, дающие основания подозревать у него наркотическое опьянение. Наркологическое освидетельствование в этих случаях является привлечением специалиста для участия в производстве следственного действия (ст. 128–1 УПК Украины). Оно позволяет выявить клинические признаки наркотического опьянения и зафиксировать характерные для наркомании соматические признаки. Последнее же является основанием для назначения судебно-медицинской экспертизы для выявления проколов вен с определением их локализации и сроков давности. Обязательно лабораторное исследование биологических сред организма (кровь, моча, пот, слюна) для документального закрепления факта наличия в организме наркотического вещества и его метаболитов.

Проведение указанных исследований следует считать обязательным не только лицам, задержанным за незаконные операции с наркотиками, но и совершившим иные противоправные действия, если у них визуально обнаруживаются признаки опьянения или характерные изменения со стороны вен. Таким образом, во-первых, объективно устанавливают важный для суда факт состояния опьянения лица в период совершения им противоправного деяния, что может учитываться как обстоятельство, отягчающее ответственность. Во-вторых, выявляют основания для назначения стационарной СПЭ по следующим соображениям. Обнаружение наркотических веществ в организме или состояния наркотизации могут свидетельствовать как о наличии наркомании, так и об эпизодическом употреблении наркотических веществ. Важным для дифференциации этих состояний является обнаружение абстинентного синдрома, для чего необходимо наблюдение в стационарных условиях.

Выявление абстинентного синдрома используется в системе доказательств наличия наркомании в качестве аксиомы. Однако, по нашим данным, 66,2% подэкспертных поступают на экспертизу на предмет наркомании спустя 2 недели и более после задержания, когда обнаружить признаки абстинентного синдрома уже не удаётся. То же происходит, если за обвиняемым не было своевременно организовано достаточное наблюдение и ему удалось диссимулировать абстиненцию, после чего наступила спонтанная ремиссия; если подэкспертный продолжает наркотизироваться после задержания и в период экспертизы; если у него не сформировалась физическая зависимость от наркотика. Во всех этих случаях диагноз наркомании не может быть отвергнут до исключения признаков психической зависимости. О её наличии могут свидетельствовать данные о соответствующей поисковой активности подэкспертного, как на свободе, так и в период пребывания на обследовании. Это общение с наркоманами, неадекватно положительная оценка всего, что связано с наркотиком, беседы о его добыче, способах производства, ощущениях, которые испытывали. В этих случаях необходимо сопоставить сведения, полученные от испытуемого, с типичными реакциями и ощущениями от однократного и систематического приёма наркотика. Однако, поскольку наркоманы знают о диагностическом значении указанных признаков, они могут их скрывать. Поэтому важен поиск объективных данных, из которых наиболее характерен комплекс: систематический характер употребления наркотика при доказанной длительности приёма более года с переходом на внутривенный путь введения.

Доказательство систематического как постоянно повторяющегося и не прекращающегося употребления наркотика на ранних стадиях заболевания, при диссимуляции психической, отсутствии физической зависимости и соматических стигм наркомании основывается исключительно на материалах дела. При этом необходимо учитывать неизбежную утрату части информации при ретроспективной оценке искомого обстоятельства. Это означает, что доказать каждый приём наркотика невозможно. Поэтому диагностическое значение каждого достоверно установленного факта существенно возрастает, поскольку за ним, как правило, скрывается более или менее длительное употребление наркотика. Такими доказательствами могут быть документально засвидетельствованные данные об имевших место ранее задержаниях или пребывании подэкспертного в состоянии наркотического опьянения, показания лиц, употреблявших наркотики совместно с ним и другие свидетельства наличия у него наркоманической доминанты. При подготовке материалов на СПЭ следует исходить из того, что степень достоверности диагностики наркомании находится в прямой зависимости от тяжести заболевания. На более поздних стадиях возрастает возможность выявления объективных признаков болезни непосредственно у больного, несмотря на диссимулятивные тенденции. На этих стадиях дефекты следствия, касающиеся полноты и информативности материалов дела, сроков направления на СПЭ, имеют меньшее отрицательное значение. На ранних стадиях наркомании увеличивается вероятность гиподиагностики заболевания в связи со слабой соматизацией клинических проявлений и диссимуляцией их психических компонент, вследствие чего существенно возрастает диагностическое значение материалов дела и сроков направления на экспертизу.

Наконец, последнее обстоятельство. Ст. 14 УК Украины предусматривает принудительное лечение лишь в том случае, если преступление лицом совершено на почве алкоголизма или наркомании. А это означает необходимость установления причинной связи между указанной патологией и преступлением. Решение этого вопроса, так же как и определение принудительного лечения и места его осуществления находится в компетенции юристов. Такие вопросы выходят за пределы специальных знаний психиатра-эксперта и не могут ставиться перед ним (ч. 2 ст. 75 УПК Украины). Психиатр-эксперт может установить лишь два факта: наличие или отсутствие у подэкспертного признаков наркомании на период времени, к которому относится инкриминируемое ему деяние и необходимость (либо её отсутствие) применения к нему лечебных мер.

Литература

  1. Кондратьев Ф. В., Клименко Т. В. Комплексная судебная нарколого-психиатрическая экспертиза // Комплексные судебно-психиатрические экспертизы: Пособие для врачей / Под ред. Т. Б. Дмитриевой, Б. В. Шостаковича. — М., 1996. — С. 59–73.
  2. Первомайский В. Б. Замечания по «Временной инструкции о производстве судебно-наркологической экспертизы» Минздрава СССР // Вопросы наркологии. — 1991. — № 3. — С. 45–47.
  3. Судебная психиатрия: Руководство для врачей / Г. В. Морозов, В. П. Белов, И. Н. Боброва и др.; Под ред. Г. В. Морозова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1988. — 400 с.

Консультации по вопросам судебно-психиатрической экспертизы
Заключение специалиста в области судебной психиатрии по уголовным и гражданским делам


© «Новости украинской психиатрии», 2008
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211