НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Психиатрический и наркологический аспекты употребления листьев ката »
Р. Б. Брагин

Глава 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА. МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

* Публикуется по изданию:
Брагин Р. Б. Психиатрический и наркологический аспекты употребления листьев ката: Монография. — Харьков: Пегас, 2010. — 276 с.

Материал настоящего исследования был собран во время заграничной командировки в Эфиопию в качестве специалиста-психиатра. Сбор материала по катовой проблеме осуществлялся в ходе практической работы в единственном специализированном психиатрическом Амануэль-госпитале (Аддис-Абеба), рассчитанном на 400 коек и с реальным содержанием 600 больных и более.

Исходя из широко поставленной цели исследования, перед нами стали три группы задач, каждая из которых для своего решения предполагала специальный и правильный выбор объектов и методов исследования. Выбор конкретных объектов исследования проводился с учётом научно-методических рекомендаций уполномоченной группы экспертов ВОЗ, которые рассматривали проблему ката преимущественно с фармакологических позиций, но затронули и её медицинский аспект [169]. Эксперты указали на необходимость проведения раздельного изучения действия ката на лиц с различными типами его употребления. Поэтому предметом изучения стали три независимых объекта: первый — 45 нерегулярных потребителей ката, второй — 183 регулярных жевателя с психическими расстройствами и третий — 732 медицинские карты пациентов с диагнозом «катовый психоз», установленным врачами госпиталя за четырёхлетний период нашего исследования. Нужно пояснить, что на первом этапе эпидемиологической части исследования изучались социально-демографические сведения о пациентах обоих полов (745 случаев), а в дальнейшем клинико-статистический анализ производился лишь в отношении основной, однородной группы больных, а именно 732 мужчин, перенёсших катовый психоз.

Исследование проводилось с помощью следующих методов: клинико-психопатологического, клинико-анамнестического, наблюдения и интервьюирования, самонаблюдения и самоописания, экспериментально-психологического и статистической обработки данных.

Клинико-психопатологический метод был направлен на установление и квалификацию характера и степени выраженности собственно наркологических и собственно психиатрических симптомов. Для этого использовались такие конкретные приёмы, как тщательный и целенаправленный расспрос больных, динамическое наблюдение за ними и сбор объективных данных с привлечением к работе медицинских сестёр, психолога и социального работника госпиталя. Полученные психопатологические, динамические и анамнестические данные суммировались и подвергались тщательному анализу и интерпретации, что позволяло создавать целостную клиническую картину в отношении каждого случая (в той мере, в которой его позволяли сделать местные условия).

Методы наблюдения и интервьюирования, как и самонаблюдения и самоописания, использовались в ходе катовых встреч и в процессе последующей работы с нерегулярными жевателями. Субъективные переживания и ощущения обычно излагались после катовой партии в устной, а иногда — в письменной форме. В ходе наблюдения фиксировались поведенческие и эмоциональные реакции, характер речи, её содержание, а также особенности внешнего вида (состояние кожных покровов, слизистых и др.).

Экспериментально-психологические исследования проводились только у нерегулярных жевателей и включали следующие методики: «отыскивание чисел» (по таблицам Шульте), уровень притязаний и уровень самооценки (вариант Дембо–Рубинштейн).

Методика «отыскивание чисел» позволяла исследовать скорость решения простых логических задач, темп психических процессов, в частности — скорость ориентировочно-поисковых движений взора и сенсомоторных реакций, а так же оценить особенности пространственной организации движений. Исследование проводилось по 5 стандартным таблицам размером 60Ч60 см, на которых беспорядочно были размещены числа от 1 до 25.

Методика «уровень притязаний» предназначалась для определения динамики уровня самоощущения и реакций на ситуации «успеха» и «неуспеха» в ходе катовой встречи. В связи с тем, что обследование по данной методике оказалось технически сложным в условиях катовой церемонии, а её конечные результаты практически полностью совпадали с выводами, получаемыми при обследовании по более простой методике «уровень самооценки», то было решено ограничиться последней (после пятикратного их совместного применения). Подчеркнём, что отечественные патопсихологи уже давно отметили связь уровня притязаний с самооценкой, особенно в узкой конкретной деятельности (Б. В. Зейгарник, 1986).

«Уровень самооценки» определялся по параметрам «здоровье», «сообразительность» и «удачливость». Эта методика использовалась для выявления динамики самооценки на различных этапах катового опьянения, поэтому жеватели ежечасно делали самооценочные отметки на трёх соответствующих 10-сантиметровых вертикальных линиях одного бланка.

Экспериментально-психологические исследования проводились перед катовой встречей, а затем ежечасно повторялись; последний тур производился утром следующего дня. Параллельно этим исследованиям осуществлялись физикальные измерения: кровяное давление, частота пульса и дыхания, термометрия. Во время каждой катовой встречи наблюдению и обследованию подвергалось не более 1–2 жевателей, с тем, чтобы не нарушать привычное течение церемонии. С этой же целью в качестве ассистентов постоянно привлекались два местных госпитальных врача, которые помогали войти в сложившийся круг жевателей и участвовали в проведении обследования.

Статистическая обработка данных проводилась по стандартным программам на ЭВМ ЕС-1035 в системе виртуальных машин. Использовались методы описательной статистики, дисперсионный и корреляционный анализ [59, 66].

В основную группу нерегулярных потребителей ката (37 мужчин) отбирались только лица, которые были способны дать подробное самоописание переживаний и ощущений периода катового опьянения и ответить исчерпывающим образом на поставленные вопросы, а также усвоить инструкции к экспериментально-психологическим методикам. При проведении этой части исследования строго соблюдались следующие принципы: во-первых, обязательная самоорганизованность катовой встречи (т. е. обследованные нерегулярные жеватели являлись естественными участниками катовой церемонии, а не добровольцами в экспериментальной ситуации); во-вторых, согласие обследуемых на беседы и интервью, а также на осуществление физикальных и экспериментально-психологических исследований на безоплатной основе; в-третьих, разрешение всех участников катовой партии на присутствие врачей и проведение исследовательской работы. Дополнительную подгруппу нерегулярных жевателей составили 8 пациентов (7 мужчин и 1 женщина), которые были консультированы в госпиталях общего типа, в связи с тяжёлыми соматическими и психическими нарушениями, возникшими непосредственно после жевания ката.

Лица, образовавшие основную группу нерегулярных жевателей, употребляли кат на протяжении нескольких лет — от 7 до 42. Типичным для них было употребление от 50 до 200 г пригодных для жевания листьев. Обычно они участвовали в катовых встречах не чаще чем 1–2 раза в неделю. Такая частота употребления ката и такая суточная «доза» считаются по местным представлениям умеренными и не выходят за рамки традиционных форм. Во время обследования употреблённое количество ката не превышало отмеченную выше «норму».

Нерегулярные жеватели ката относились к различным возрастным и профессиональным категориям, исповедовали различную религию. Возраст самого молодого члена данной группы составлял 15 лет, а самого старшего — 56 лет. Из 37 чел. в возрасте до 30 лет было 7 чел. (18,9%), от 30 до 45 лет — 21 чел. (56,8%), и в возрасте старше 45 лет — 9 чел. (24,3%). По профессиональной принадлежности нерегулярные жеватели распределились следующим образом: торговцы — 13 чел. (35,1%), крестьяне — 9 чел. (24,3%), служащие — 7 чел. (18,9%), студенты и учащиеся — 5 чел. (13,5%) и неработающие — 3 чел. (8,1%). Подавляющая часть нерегулярных жевателей исповедовала ислам — 28 чел. (75,7%) и 9 чел. (24,3%) относили себя к христианам.

В беседе обследуемые характеризовали себя «спокойными и в меру откровенными» — 14 чел. (37,8%), «спокойными и замкнутыми» — 6 чел. (16,2%), «иногда раздражительными и вспыльчивыми» — 9 чел. (24,3%), «застенчивыми и повышенно тревожными» — 3 чел. (8,1%) и «общительными и неунывающими» — 6 чел. (16,2%). Характерологическое самоописание в значительной мере подтверждалось их модусом поведения в ходе беседы и рассказами об отдельных эпизодах собственной жизни.

Группа регулярных (хронических) жевателей представлена пациентами, обратившимися самостоятельно или с помощью близких за психиатрической помощью, а также лицами, у которых возникли социально-правовые проблемы. Этот момент важен, так как среди эфиопского населения не существует представления о пристрастии к кату как о заболевании, подлежащему лечению, т. е. никто из хронических жевателей не обращался за лечением по поводу собственно злоупотребления катом.

В отношении больных данной группы, кроме психопатологической оценки, дополнительно проводился целенаправленный поиск собственно наркологической симптоматики с тщательным изучением её динамики, что осуществлялось в целях определения стадий развития хронической интоксикации. Помимо клинико-психопатологического и клинико-анамнестического методов изучения в обязательном порядке использовались параклинические методы обследования и консультативные осмотры врачей-интернистов различного профиля для оценки сомато-неврологического статуса больных. Особое внимание уделялось изучению состояния кардио-васкулярной системы. Кроме проведения ЭКГ, всем больным, 26 пациентам молодого возраста было произведено углубленное кардиологическое обследование (вместе с контрольной группой) в условиях специализированного кабинета.

Возраст больных, обратившихся за психиатрической помощью, составлял от 21 до 68 лет. В части случаев во время осмотра выяснялось, что в медкарте указан приблизительный возраст или же реальный возраст больше, чем отмеченный, что делалось по каким-то личным соображениям больных или родственников. В отношении таких случаев при обработке материала учитывались реальные и наиболее приближённые данные.

Длительность употребления ката у хронических жевателей была различной — от 4 до 35 лет и более. В целом определение этого показателя не представляло особых сложностей, однако затруднения обычно наступали при выявлении момента перехода от эпизодического употребления к регулярному. В итоге за отправную точку было принято начало регулярного участия в традиционных катовых встречах. Отсчёт длительности по такому принципу показал, что большая часть пациентов употребляла кат от 10 до 20 лет к моменту возникновения психических расстройств. При определении возраста приобщения к кату использовалась такая же система отсчёта. Выяснилось, что основная часть пациентов начинала регулярно употреблять кат в детско-подростковом возрасте. Вероятно, даже регулярное участие в традиционных катовых встречах в этом возрасте можно относить к злоупотреблению.

В связи со слабой изученностью и освещённостью вопроса о психических нарушениях катового происхождения, во время проведения исследования использовались определённые исходные принципы диагностики общего порядка, которые включали ряд ориентиров клинического, параклинического и анамнестического уровней. Прежде всего, проводился поиск признаков как регулярного, так и недавнего употребления ката, о чём обычно свидетельствуют характерный зелёно-коричневый цвет языка, состояние зубов и слизистой рта, а также выявление признаков активации симпатической нервной системы или же истощения. Далее оценивались особенности психического статуса, уточнялась последовательность развития картины, выяснялись непосредственные условия, при которых возникли психические нарушения. Особое внимание уделялось моменту выхода из психоза и выявлению симптомов, подтверждающих или же отрицающих экзогенную природу нарушений в каждом конкретном случае. Тщательно изучался катовый анамнез с установлением параллелей между полученными ключевыми сведениями, с одной стороны, и психоневрологическими, личностно-характерологическими и соматическими изменениями — с другой. Такого рода комплексный подход позволил, в конечном счёте, очертить круг психических расстройств катового происхождения.

Кроме того, поиск и уточнение диагностических критериев катового психоза также основывался на анализе и сопоставлении литературных сведений о психотических нарушениях при употреблении амфетаминов [9, 33, 56, 60, 71, 90, 99, 132, 150, 151, 179], эфедрона [6, 9, 16, 25, 40, 64] и всей группы стимуляторов в целом [3, 13, 17, 23, 41, 43, 54, 60, 61, 152]. При формировании критериев диагностики катовых острых психотических состояний и личностно-характерологических изменений принимались к сведению описания клинических особенностей симптоматических наркоманий при различных формах шизофрении [7, 45, 49, 57]. В процессе квалификации аффективных и аффективно-параноидных картин учитывались подходы и позиции отечественных клиницистов [1, 2, 19, 24, 44, 53, 62].

В связи с известным влиянием региональных особенностей на формирование и проявление психических нарушений, в диагностической работе использовались наблюдения и выводы клиницистов о деформации аддиктивной патологии и экзогенных реакций в экстремальных климатических условиях [28, 29], а также учитывалась в целом роль экологического [20, 27] и этно-культурального [20, 22, 26, 47] факторов. В процессе диагностики особое внимание уделялось сомато-неврологическому состоянию пациентов, что было связано и с объективной необходимостью и с литературными данными о тяжёлых соматических нарушениях в сочетании с психическими расстройствами у наркоманов [33, 43, 55, 132] и, главное, с сообщениями о своеобразии неврологических [34, 67] и соматических нарушений [42, 46] при эфедроновой наркомании.

Эпидемиологическая часть исследования осуществлялась на основе непосредственной обработки медицинских карт амбулаторных и стационарных больных. Выбирались карты (истории болезни) с диагнозом «катовый психоз» и необходимые сведения в рамках методов описательной эпидемиологии переносились на специально составленные перфокарты с цветовой маркировкой. В результате дальнейшей, вторичной группировки полученных данных были выделены 6 признаков, которые легли в основу изучения условий возникновения катового психоза. Как уже отмечалось, последующие статистические расчёты в отношении 732 мужчин, перенёсших катовый психоз, производились на ЭВМ.

При проведении эпидемиологического исследования ставилось целью не только установление основных показателей в отношении катового психоза, но имелось в виду также получение данных, которые могли служить «ведущей предпосылкой в решении многих практических вопросов» [21]. В ходе исследования была предпринята попытка определить феномен «среднего естественного течения заболевания и установить отклонения от этого течения», а также проанализировать связь этого отклонения с предполагаемыми факторами [166]. В нашем конкретном случае этот тезис реализовался в задаче выявить на клинико-статистическом материале неосложнённый, «чистый» вариант проявления катового психоза. Эпидемиологическая часть исследования также предполагала поиск неизвестных или малоизученных факторов, которые могли влиять на формирование и развитие катового психоза, в плане существующей теории о «множественной причинности» психической патологии [47].


© «Новости украинской психиатрии», 2010
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211