НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Психотерапия в общесоматической медицине »
Б. В. Михайлов, А. И. Сердюк, В. А. Федосеев

3. ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ СИСТЕМЫ ПСИХОТЕРАПИИ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

* Публикуется по изданию:
Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А. Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое руководство / Под общ. ред. Б. В. Михайлова. — Харьков: Прапор, 2002. — 128 с.

Учитывая отмеченные выше особенности личности соматических больных, реагирование их на заболевание, клиническую неоднородность непсихотических нарушений психической сферы, психотерапевтическое влияние на соматических больных должно быть системным и многоуровневым, сориентированным в трёх основных направлениях, в каждом из которых можно выделить несколько уровней:

Первое направление — биологическое, в котором выделяется пять уровней реализации психотерапевтического влияния:

  1. Организма (наивысший и общеобъёмный уровень, который предусматривает влияние на весь организм, как тотальную биологическую систему, или систему систем);
  2. Функциональных систем (по П. К. Анохину — совокупность физиологических систем, взаимодействующих в выполнении определённой работы);
  3. Физиологических систем (системы пищеварения, дыхания, кровообращения, мочевыделения, эндокринная и др.);
  4. Органов (например, внушение спокойной работы сердца или ощущения тепла в области желудка, почек и т. п.);
  5. Отдельных групп клеток (невзирая на известную судьбу условности этого уровня, исследования, проведённые под руководством профессора А. Т. Филатова, доказали реальность реализации гипнотического влияния на клеточном уровне).

Второе направление — психологическое (психическое), в котором выделяют три уровня:

  1. Личности (наивысший и тотальный уровень, который предусматривает коррекцию личностных установок, системы моральных ценностей и т. п.);
  2. Сфер психики (восприятие, эмоции, память, мышление и др.);
  3. Отдельных свойств сфер психики (например, укрепление и потенцирование уверенности, покоя, выдержки и т. п.).

Третье направление — социальное, которое также предусматривает три уровня:

  1. Макросоциальной реадаптации личности (восстановление или коррекция ролевой позиции личности);
  2. Микросоциальной реадаптации личности (восстановление или коррекция микросоциальных ролевых позиций в семье и других микросоциальных группах).
  3. Аутореабилитации.

При построении системы психотерапии больных с соматическими заболеваниями должны учитываться особенности организации лечебного процесса в заведении, где предусматривается проведение курсовой психотерапии (соматический или психиатрический стационар, поликлиника, профилакторий или курорт), особенности основного заболевания, невротических расстройств и личностного реагирования на заболевание, отягощённость психоанамнеза и отношение больного человека к психотерапии.

В комплексе психотерапевтической коррекции могут и должны использоваться методы, которые базируются как на внушении, так и переубеждении, растолковывании: гипносуггестивная, рациональная, групповая, косвенная психотерапия, внушение наяву, самовнушение, методы психической саморегуляции и другие, в их различных модификациях, комбинациях и вариантах.

В процессе психотерапии соматических больных, как правило, комбинируются индивидуальные и групповые занятия. По наиболее распространённой методике курс лечения состоит из 10–12 групповых занятий, которые проводятся 3–4 раза на неделю в открытых смешанных психотерапевтических группах по 10–12 человек, и 4–5 индивидуальных сеансов, длительностью по 55–65 минут.

При групповых занятиях определённое внимание должно уделяться индивидуализации влияния (индивидуальные внушение, подбор и отрабатывание индивидуальных формул самовнушения, акцентуации внимания к личности каждого пациента, обсуждение его проблем в группе, символический приём больного в группу и пожелание группы больному в конце его лечения и т. п.).

Система психотерапевтической коррекции должна также строиться на основании дидактического подхода, который предусматривает:

  1. Этапность влияния.
  2. Связь каждого последующего занятия с предыдущим.
  3. Доступность (вразумительность) информации.
  4. Соответствие заданий возможностям больного.
  5. Систематичность в овладении навыками психической саморегуляции.

При этом, в процессе психотерапевтического влияния нами выделяется три этапа:

  1. Седативно-адаптирующий.
  2. Лечебно-корректирующий.
  3. Профилактически-закрепляющий.

Седативно-адаптирующий этап, как правило, состоит из 1–2 индивидуальных и 2–3 групповых занятий.

Основные задания:

  1. Установление эмоционального контакта с больным.
  2. Формирование доверия к врачу, адекватного отношения к психотерапии.
  3. Дезактуализация острой невротической симптоматики.

На этом этапе, учитывая наличие у большинства больных существенных проявлений астенизации и отсутствие определённых навыков, методы аутопсихотерапии, как правило, не используются.

Основными методами при этом являются: гипносуггестивная, рациональная, косвенная психотерапия (потенцирование комплекса медикаментозного лечения, физиотерапия, диеты и тому подобное, а также врача-интерниста, как ключевой фигуры лечебного процесса).

Главная направленность психотерапии этого этапа — симптоматическая.

Лечебно-корректирующий этап состоит из 2–3 индивидуальных и 4–6 групповых занятий.

Основные задания:

  1. Достижение позитивной динамики эмоционального состояния больных.
  2. Осознание больными связи факторов и проявлений невротических расстройств с особенностями их личности и поведения, конфликтами, нерешёнными эмоциональными проблемами.
  3. Коррекция масштаба переживания болезни, её социальной значимости.
  4. Перестройка личности больного, системы его отношений, реадаптация в макро- и микросоциальной среде.

Основные методы: коллективно-групповая, рациональная психотерапия, методы психической саморегуляции, самовнушение; вспомогательные — гипносуггестия, внушение наяву, косвенная психотерапия.

Главная направленность психотерапии второго этапа — патогенетическая.

Профилактически-закрепляющий этап включает 2–3 групповых и 1–2 индивидуальных занятия.

Основные задания:

  1. Закрепление достигнутого терапевтического результата и навыков психической саморегуляции.
  2. Коррекция системы жизненных целей, ценностей, отношения к заболеванию, своему «Я» и окружающей среде.

Психотерапевтическая работа с больными на этом этапе осуществляется, в первую очередь, путём доработки навыков психической саморегуляции, рациональной психотерапии, внушения наяву.

Главная направленность психотерапии этого этапа — профилактическая.

Таким образом, основными принципами построения системы психотерапии больных с соматическими заболеваниями должны быть:

  1. Системность и многоуровневость влияния.
  2. Этапность психотерапевтических мероприятий, которая базируется на дидактическом подходе.
  3. Комплексность, использование нескольких методов психотерапии, с последовательным изменением их роли в зависимости от заданий этапа системы.
  4. Дифференцированное сочетание и иерархичность патогенетической, симптоматической и профилактической направленности психотерапевтических мероприятий в зависимости от клинико-психопатологических и психоанамнестических особенностей соматических больных, а также особенностей соматического страдания и личностного реагирования больных на него.
  5. Максимальная индивидуализация психотерапевтического влияния при преимущественно групповой форме работы с больными.

Между тем, при общих закономерностях построения системы психотерапевтической коррекции психоэмоционального состояния и личностного реагирования соматических больных с непсихотическими расстройствами психической сферы психотерапевтическое влияние при различных формах нарушений имеет свои особенности, которые вытекают из их природы и приведённых выше особенностей проявлений.

4. ОСОБЕННОСТИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

При разработке схем психотерапевтической коррекции психоэмоционального состояния и личностного реагирования у больных с соматогенным астеническим симптомокомплексом мы исходим, в первую очередь, из его связи с давностью и тяжестью соматического заболевания. Поэтому главная роль отводится рациональной и косвенной психотерапии, направленным на:

Сознательно подчёркивается и даже гиперболизируется значимость каких-либо позитивных сдвигов в самочувствии.

Преобладание у большинства этих больных эргопатического типа реагирования на заболевание и высокую социальную значимость его влияния на отношение к больному в трудовом коллективе и ограничению карьеры свидетельствуют о наличии достаточно высоких трудовых установок. Поэтому коррекция направляется, в первую очередь, на развенчивание негативного влияния болезни на трудовую деятельность больных и возможность достижения ими более высокого положения в обществе.

Эта тема должна находить своё отражение в индивидуальных беседах с больными и обсуждаться на сеансах групповой психотерапии: «… что бы я сделал ещё на работе, если бы не болел, и чем конкретно болезнь помешала мне это сделать…», «… достигли ли мои здоровые знакомые, друзья более высокого положения в обществе, чем я?… Чем помешала бы им болезнь?».

Для активной перестройки личностного реагирования больных на заболевание важно как можно быстрее снять явления астении, добиваться повышения эмоционального фона, что само по себе потенцирует, подтверждает в представлении больных эффективность лечения. Поэтому уже с первого этапа важная роль отводится гипносуггестивной психотерапии и внушению наяву.

Для нарабатывания психопрофилактических навыков с 5–6-го занятия активно используются методы психической саморегуляции. При этом для ускорения освоения больными навыков экспресс-релаксации им рекомендуется в дополнение к основному курсу психотерапии прослушивать в группе соответствующие фонограммы с музыкальным сопровождением (6–7 сеансов).

В индивидуальных занятиях сначала (1–2-е занятия) больше времени отводится рациональной, гипносуггестивной психотерапии, внушению наяву, потом (3–5-е занятия) акцент переносится на проработку индивидуальных формул самовнушения, коррекцию навыков психической саморегуляции.

На последнем занятии проводится закрепляющая рациональная психотерапия и внушение наяву, направленные на закрепление навыков психической саморегуляции, формирование у больных уверенности в овладении ими, фиксируется установка на использование их в дальнейшем, даются психогигиенические рекомендации.

Дифференцированные схемы психотерапии соматических больных с острыми невротическими расстройствами должны строиться, в первую очередь, исходя из природы невротических расстройств, непосредственно связанных с актуальными психотравмами, характерных личностных особенностей больных, а также большей (по сравнению с первой группой) выраженности проявлений астении и эмоциональной насыщенности их переживаний.

У больных с неврастенией психотерапевтическое влияние необходимо начинать с гипносуггестивной психотерапии сразу после установления эмоционального контакта.

Начиная с 3–4-го занятий включают рациональную и коллективно-групповую психотерапию, которые постепенно становятся основными в системе патогенетически направленного влияния и сориентированы на коррекцию характерологических особенностей больных, проработку ими моделей адаптивных форм эмоционального реагирования, изменение отношения к психотравмирующим факторам и соматическому заболеванию.

После 4–5-го занятий больные должны начинать осваивать навыки психической саморегуляции.

Учитывая наличие достаточно выраженной трудовой установки (эргопатический тип реагирования на заболевание, значимость в представлении больных влияния заболевания на отношение к ним в трудовом коллективе), здесь, как и в первой группе, социальный тренинг необходимо направлять на реадаптацию в трудовом коллективе, однако при этом тесно привязывать не столько к соматическому заболеванию, сколько к психотравме.

Поскольку в большинстве случаев у этих больных речь идёт о хронических психотравмах, важно не столько дезактуализировать их значимость, сколько проработать навык адаптивного поведения, который требует от больных определённых волевых усилий, активности и эмоционального настроения.

Поэтому симптоматическая гипносуггестивная психотерапия и потенцирование комплекса медикаментозных и немедикаментозных процедур, в процессе курса лечения должна занимать немалое место в структуре системы психотерапии.

Особое значение придаётся разъяснению механизмов возникновения невротических расстройств, физиологической сути процессов, которые привели к развитию патологических форм эмоционального реагирования.

Первые индивидуальные занятия почти полностью состоят из гипносуггестивной психотерапии и внушения наяву, потом (с 3-го занятия) включаются самовнушение и рациональная психотерапия, с последующей коррекцией навыков психической саморегуляции и их закреплением.

При диссоциативных (конверсионных) расстройствах психотерапевтическая тактика должна строиться с учётом характерных личностных особенностей больного (эгоцентризм, демонстративность, рентные установки, завышенный уровень самооценки и претензий), а также непосредственной связи невротических расстройств с актуальными, как правило, острыми психотравмами (чаще всего семейно-бытовыми конфликтами).

Главными задачами первого этапа работы с этими больными являются необходимость установления эмоционального контакта и формирования адекватного отношения к психотерапии, ликвидация острой невротической симптоматики, потенцирования врача-интерниста и лечебного комплекса в целом.

Основными методами в первые 4–5 сеансов выступают гипносуггестивная, косвенная психотерапия и императивное внушение наяву.

Только после достижения существенной динамики эмоционального состояния, нормализации сна и формирования адекватного отношения к психотерапии подключается патогенетическая психотерапия и постепенно осуществляется переход от сочувственно-седативного влияния к обсуждению эмоциональных проблем больных, разъяснение сути невротических расстройств и коррекции их поведенческих реакций.

Развенчивание «несчастливости», «исключительности» больных и «вины» в их заболевании родственников, друзей, близких, сотрудников, начальства, требует определённой осторожности, постепенности, последовательности, и должно осуществляться путём перевоспитания с эмоциональным подкреплением.

Овладение навыками психической саморегуляции у этих больных связано с определённой трудностью, которая возникает через выраженную их эмоциональную лабильность и невозможность длительной концентрации активного внимания.

Для облегчения выполнения задания необходимо использовать моделирование психологически тяжёлых индивидуально-значимых для больных ситуаций и отрабатывать психопрофилактические навыки адаптивного поведения, которые закреплять внушением наяву.

В структуре первых индивидуальных занятий основное место занимают внушение наяву и гипносуггестивная психотерапия, потом постепенно должны преобладать рациональная психотерапия и методы психической саморегуляции.

Характерные для больных с обсессивно-компульсивными расстройствами личностные особенности (высокий уровень тревожности, задумчивость, «самокопание»), а также специфика эмоциональных нарушений (интравертированность и импрессивность эмоциональных проявлений, их депрессивный оттенок) диктуют необходимость проведения, в первую очередь, рациональной психотерапии, которая подкрепляется внушением наяву.

Основу психотерапии этих больных должно составлять тщательное отрабатывание индивидуальных формул самовнушения, по существу коротких императивных самоприказов седативного характера, направленных на дезактуализацию конкретных симптомов в сложных психологических ситуациях, а также функциональный тренинг.

Цель рациональной психотерапии — разъяснение механизмов возникновения навязчивостей, изменение отношения больных к своих страхам, опасениям и неприятным ощущениям, отрабатывания индифферентного отношения к ним.

Гипносуггестивная терапия только на первых занятиях носит седативный характер, а потом приобретает всё более явную тонизирующую направленность.

Для активации больных с 4–5-го занятия широко практикуется коллективно-групповая психотерапия.

Коррекция отношения к соматическому заболеванию осуществляется с учётом индивидуальной значимости его влияния на различные сферы социального статуса (чаще всего — формирование ощущения изоляции, закомплексованности, отдаление от людей, ощущение «я не такой, как все»), а также обсессивно-паранойяльного типа реагирования на заболевание.

Для этого с самого начала рациональная психотерапия объединяется с самовнушением, а также подкрепляется внушением наяву и функциональным тренингом в заторможенном и бодрствующем статусе коры головного мозга.

При построении психотерапевтических схем лечения больных с затяжными невротическими расстройствами, на фоне которых возникло соматическое заболевание, следует исходить из наибольшей выраженности у них астенических проявлений; наличия элементов психопатизации личности с наибольшей (по сравнению с другими группами) социальной дезадаптацией; потери связи невротических расстройств с актуальными психотравмами; утяжелением их течения соматическим заболеванием; несоответствия степени тяжести соматического заболевания интерпретации его больными.

Естественно, психотерапия этих больных должна носить преимущественно патогенетический характер, однако, в первую очередь, они нуждаются в устранении острой невротической симптоматики. Поэтому психотерапевтическое влияние необходимо начинать с гипносуггестивной психотерапии сразу после установления эмоционального контакта с больным.

Одновременно большое внимание уделять косвенной психотерапии, дезактуализации страхов, связанных с соматическим заболеванием, потенцированию врача-интерниста и всего комплекса медикаментозных и немедикаментозных процедур.

Гипносуггестивная психотерапия должна быть пролонгированной и носить выраженный седативный характер по внушению успокоения, нормализации сна, исчезновения головной боли.

Начиная с 4–5-го занятия, включают коллективно-групповую и рациональную психотерапию; с 6–7-го занятия начинают отрабатывать навыки психической саморегуляции, подбирать индивидуальные формулы самовнушения.

Личностно-реконструктивная психотерапия строится в зависимости от типа невротических расстройств по тем же схемам, которые используются при лечении больных с острыми невротическими расстройствами, однако более осторожно, сначала в смягчённом режиме, а потом с постепенной интенсификацией влияния, с большим акцентом на социальную реадаптацию и развенчиванием социальной значимости обнаруженного соматического заболевания.

В групповой психотерапии широко используются приёмы психотерапевтического рикошета, зеркала, эмоциональной поддержки и т. п.

Содержание индивидуальных занятий также диктуется особенностями невротических расстройств, выраженностью социальной дезадаптации и психопатизации личности больных.

В одних случаях большую роль играет рациональная психотерапия, в других — функциональный тренинг, в третьих — коррекция масштаба переживания болезни, эмоциональная поддержка и т. п.

Наш клинический опыт и многочисленные исследования позволяют утверждать — именно такая системная, многоуровневая, дифференцированная психотерапия, которая сочетает несколько методов и форм патогенетически обоснованного влияния и учитывает особенности психических нарушений и личности соматический больных, позволяет достичь существенного улучшения их психоэмоционального состояния и формирования адекватного отношения к соматическому страданию.

5. МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Психотерапия, как средство коррекции психоэмоционального состояния соматических больных и их отношения к своему заболеванию, издавна применяется в соматической медицине.

Многие авторы и в наше время сообщают об успешном применении психотерапии в комплексе лечения больных с различными соматическими заболеваниями, имея в виду положительную динамику отмечавшихся у них нарушений психической сферы.

Безусловно, регресс невротической симптоматики у соматических больных является одной из главных целей психотерапевтического воздействия, однако для объективизации эффективности лечения качественной его оценки бывает недостаточно.

Следует иметь в виду и то, что только купированием невротической симптоматики задачи психотерапии соматических больных не исчерпываются.

Огромное значение при их лечении имеет коррекция неадекватного отношения к соматическому страданию, эффективность которой составляет важную часть эффективности психотерапии, и также нуждается в объективизации.

К тому же, в последние годы в клинической практике всё более широкое распространение приобретает комплексная система интегральной оценки эффективности терапевтических мероприятий, включающая не только медицинский, но и социальный и экономический компоненты.

При этом весьма важно, чтобы методика объективизации эффективности психотерапии соматических больных была безопасной и не утомительной для больных, и в то же время простой и удобной для врача, не требующей сложного оборудования и т. п.

Нами на основании многолетнего клинического опыта разработана методика объективизации эффективности психотерапии соматических больных, включающая три основных блока:

  1. Количественную оценку динамики интенсивности невротических жалоб у соматических больных.
  2. Количественную оценку динамики экспериментально-психологических показателей, характеризующих психоэмоциональное состояние больных и их отношение к заболеванию.
  3. Комплексную интегральную оценку эффективности психотерапии с исчислением коэффициентов медицинской, социальной и экономической эффективности, а также интегрального показателя.

В зависимости от поставленных задач и условий каждый из этих блоков может использоваться самостоятельно либо в комплексе.

Предложенная методика в целом и каждый из её блоков прошли апробацию при оценке эффективности психотерапии почти тысячи больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, органов дыхания, пищеварения и сахарным диабетом, у которых отмечались непсихотические нарушения психической сферы в виде соматогенного астенического симптомокомплекса, острых невротических расстройств, развившихся на фоне соматических заболеваний, а также затяжных невротических расстройств и невротических процессов, осложнённых соматической патологией.

Количественная оценка динамики невротических жалоб соматических больных

Для количественной оценки невротических жалоб у соматических больных нами (А. И. Сердюк, 1994) был разработан частично формализованный дневник, в который было включено 15 основных, наиболее часто встречавшихся, и 5 дополнительных жалоб.

Основные жалобы:

Дополнительные жалобы:

В дневнике предусматривалось также пять свободных строк для внесения жалоб, не нашедших отражения в перечне.

Больным предлагалось ежедневно оценивать наличие и выраженность жалоб в баллах по следующей схеме:

«5» — жалоба (болезненное проявление) выражена очень сильно, Вы были вынуждены прибегнуть к приёму медикаментов или обратиться к врачу, либо, не имея такой возможности, чувствовали себя очень больным (ой), «выбитым (ой) из колеи», с большим трудом справлялись со своим состоянием;

«4» — болезненное проявление выражено сильно, но не настолько, чтобы Вы не могли терпеть, Вы смогли воздержаться от приёма медикаментов, к врачу не обращались, чувствовали себя больным (ой), но не настолько, как при оценке «5»;

«3» — жалоба выражена не очень сильно, т. е. беспокоит, но вполне можно терпеть, хотя это и стоит определённого труда;

«2» — болезненное проявление выражено слабо, беспокоит мало, терпеть можно без особых усилий;

«1» — жалоба почти не выражена, слегка беспокоит, но Вы полностью контролируете ситуацию, чувствуете себя удовлетворительно;

«0» — болезненное проявление отсутствует.

Использование дневников позволяет оценить наличие и выраженность характерных для невротических расстройств жалоб как при первичном осмотре больных, так и в динамике, а также сгруппировать их для количественной оценки характерных симптомокомплексов, и использовать как для оценки эффективности психотерапии данного больного, так и для сопоставления результатов лечения разных групп больных.

1. Для количественной оценки медицинской эффективности мы рекомендуем использовать частоту диагностирования выраженного и значительно выраженного показателя нейротизма из личностного опросника Айзенка (H. J. Eysenck), что объясняется его интегральностью (установленной значительной и равномерной силой влияния на него факторов, определяющих психоэмоциональное состояние больных) и выраженной корреляцией с другими показателями, характеризующими психоэмоциональное состояние соматических больных, достаточной объективностью (наличием шкалы лжи) и чувствительностью (способностью отражать даже состояние предиспозиции к неврозу), а также пригодностью для математической обработки.

Если показатель экстра-, интравертированости является достаточно стабильной характеристикой личности больного и имеет значение лишь для выбора тактики поведения врача в процессе общения с ним, то показатель уровня нейротизма коррелирует с выраженностью психоэмоциональной напряжённости больного, что и позволяет использовать его для объективизации эффективности психотерапии.

Коэффициент медицинской эффективности рассчитывается по формуле:

,

где Pm — коэффициент медицинской эффективности;
nm — количество больных, у которых показатель нейротизма к концу лечения был в пределах нормы;
Nm — общее количество обследованных больных.

Сравнение коэффициентов в основной и контрольной (либо иных сравниваемых) группах позволяет судить о большей или меньшей медицинской эффективности психотерапевтической коррекции психоэмоционального состояния соматических больных.

2. Для изучения социальной эффективности включения психотерапии в комплекс лечения перед выпиской проводится анкетирование больных в основной и контрольной (либо иных сравниваемых) группах относительно удовлетворённости лечением.

Отношение числа удовлетворительных ответов к общему числу ответов и составляет коэффициент социальной эффективности:

,

где Pc — коэффициент социальной эффективности;
Nc — количество удовлетворительных ответов;
Nc — общее количество ответов.

3. Расчёт коэффициента экономической эффективности производится путём соотношения средних и фактических затрат на одного пролеченного в стационаре больного в гривнях по формуле:

,

где nэ1 — средние затраты на одного больного в гривнях;
Nэ1 — фактические затраты на одного больного основной группы.

4. Интегральный показатель эффективности вычисляется перемножением коэффициентов медицинской, социальной и экономической эффективности:

Pi = Pm · Pc · Pэ


© «Новости украинской психиатрии», 2002
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211