НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Судебно-психиатрическая экспертиза: от теории к практике »
В. Б. Первомайский, В. Р. Илейко

КАТЕГОРИИ БОЛЕЗНИ, ЗДОРОВЬЯ, НОРМЫ, ПАТОЛОГИИ В ПСИХИАТРИИ: КОНЦЕПЦИИ И КРИТЕРИИ РАЗГРАНИЧЕНИЯ

В. Б. Первомайский, Е. Г. Карагодина, В. Р. Илейко, Е. А. Козерацкая

* Публикуется по изданию:
Первомайский В. Б., Карагодина Е. Г., Илейко В. Р., Козерацкая Е. А. Категории болезни, здоровья, нормы, патологии в психиатрии: концепции и критерии разграничения // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. — 2003. — № 1. — С. 14–27.

* Также опубликовано в издании:
Первомайский В. Б., Карагодина Е. Г., Илейко В. Р., Козерацкая Е. А. Категории болезни, здоровья, нормы, патологии в психиатрии: концепции и критерии разграничения // Первомайский В. Б., Илейко В. Р. Судебно-психиатрическая экспертиза: от теории к практике. — Киев: КИТ, 2006. — С. 24–47.

Проблема определения понятий «болезнь–здоровье», «норма–патология», судя по истории вопроса, относится к вечным проблемам медицины вообще и психиатрии, судебной психиатрии, в частности. Парадокс состоит в том, что длительная история врачевания и значительно более короткая история судебного применения специальных знаний из области психиатрии имеет объектом болезнь и больного, а единого согласованного определения этих категорий, как и нормы–патологии, нет и поныне. Как считает А. Р. Уваренко, многовековое стремление раскрыть содержательную сущность здоровья и дать количественную оценку этой сложной социальной категории пока что не имели успеха [1]. В мировой научной литературе насчитывается около 80 определений понятия «здоровье» как сущностного качества человека. Однако ни одно из них не стало общепринятым прежде всего потому, что не нашло конкретной реализации в практике [2]. А поскольку логика насчитывает лишь чуть более десятка приёмов определения понятия, то следует полагать, что все оставшиеся из 80 определений либо неверны, либо повторяются. В. А. Жмуров [3] вопрос «где пробегает граница между нормой и патологией», относит к таким, «ответов на которые пока нет либо они в принципе невозможны». Сложность решения этого вопроса он видит в обилии вариаций внутренней жизни человека, в силу чего «нормальное для одного человека может быть отклонением для другого». О размытости представлений о границе между нормой и патологией свидетельствует, например, определение Brown, который считал возможным руководствоваться пониманием психической нормы как способности иметь место работы, семью, не конфликтовать с законом и использовать обычные возможности для получения удовлетворения [4].

Концепция нозоцентризма. Существует мнение, что со времени становления научной психиатрии в середине XIX ст. психические расстройства обычно рассматривались в качестве проявлений заболевания и этот подход остаётся неизменным в последние годы [5]. Эта естественным образом сформировавшаяся из практической деятельности аксиома легла в основу будущей концепции нозоцентризма. В настоящее время под нозоцентризмом в психиатрии понимается рассмотрение нормы (или здоровья) во взаимосвязи с патологией или болезнью [6]. Е. Ф. Бажин, Т. В. Корнева считают нозоцентрический подход практически оправданным, поскольку он концентрирует внимание на вопросах о наличии, отсутствии или степени возможности возникновения заболевания. По их мнению, нозоцентрический подход к оценке здоровья тесно связан с пониманием нормы как функционального оптимума, допускающего индивидуальные колебания.

Если проследить динамику психиатрических классификаций1, то становится вполне понятным, что на заре психиатрии идея поиска дефиниции психического здоровья не была приоритетной. Поэтому условный первый душевнобольной был выделен из массы окружающих его людей не потому, что тот, кто это сделал, знал, что такое психическое здоровье. Первым естественным основанием выделения душевных болезней были чисто внешние признаки, доступные восприятию наблюдателя. Выделяясь из общей массы поведенческих реакций популяции, они явились эмпирической основой формирования клинических разновидностей душевных болезней. Интересные данные в связи с этим приводит С. С. Корсаков [7]. Так, с именем Гиппократа связывается выделение таких форм душевных заболеваний как меланхолия, мания, френитис. Эскироль, например, эмпирически различал липеманию, или мрачное помешательство (меланхолия), манию (психическое расстройство с возбуждением), мономанию (однопредметное помешательство), слабоумие и идиотизм. В книге А. Драницына «О помешательстве при первоначальном его появлении и о лечении его вне заведений», вышедшей в 1867 г., описываются такие формы психических болезней как меланхолия, мания, неистовство, бессмыслие, слабоумие [8]. Клинические различия и выраженность этих расстройств очевидны. Но это не помешало Е. Целлеру ещё в 1838 г. представить меланхолию, манию (возбуждение), сумасшествие (галлюцинаторно-бредовое состояние) и слабоумие как четыре стадии всякой психической болезни [9].

Рассматривая историю психиатрии как постоянный поиск принципа классификации душевных болезней, С. С. Корсаков видит следующий этап в попытке разделять виды маний по содержанию бреда и побуждений. Эта идея была доведена до абсурда у бельгийского психиатра Гислена. В его классификации множество психических болезней различалось только на основании случайной разницы в содержании бреда и влечений. На этом фоне естественным выглядело появление идеи единого психоза, как проявления побуждения «смотреть на все психические формы только как на различные стадии или варианты одной формы умопомешательства». В последующем поиск одного принципа сменяется попытками составить классификацию на основании нескольких принципов, отбор которых продолжается по настоящее время. Но их исследование не является задачей настоящей работы. Интересующихся этой проблемой можно отослать к цитированному источнику, содержащему одноимённую главу учебника С. С. Корсакова «Курс психиатрии». В ней отражён целый ряд психиатрических классификаций того времени, включая Номенклатуру психических болезней из 12 позиций, принятую на Международном конгрессе по психиатрии в Париже в 1889 г.

Смысл нашего обращения к истории этого вопроса состоит в том, чтобы показать, что эмпирический подход к отграничению душевных болезней в рамках неврологической науки (из которой выделилась в последующем психиатрия) состоял в наблюдении и описании крупных очевидных фрагментов нарушенной психической деятельности, приводившей её носителя в конфликт с окружением. По мере накопления наблюдений описывались все менее заметные для окружающих нарушения психической деятельности. Таким образом, от того что априори подразумевалось (или презюмировалось) под психическим здоровьем, отторгалась всё большая часть, перемещаемая в категорию душевного заболевания. В этом состоит суть нозоцентрического подхода, при котором необходимость в дефиниции понятия «психическое здоровье» не возникает. Однако легитимность нозоцентрический подход получил с признанием идеи Э. Крепелина о выделении из массы психических расстройств отдельных психических заболеваний на основании триады признаков: клиники, течения и исхода. Именно эта идея и легла в основу первой научной парадигмы в психиатрии [10]. По мнению Ю. Л. Нуллера, новая парадигма определила главные направления научных исследований: уточнение границ между заболеваниями, т. е. поиск дифференциально-диагностических критериев, и попытки найти этиологию психозов. Хотя исследования в этих направлениях не увенчались успехом до настоящего времени, нозологическая парадигма актуализировала проблему поиска границ не только между нозологическими формами психических болезней, но и между ними и психическим здоровьем. Нозоцентрический подход к пониманию отношения категорий болезнь–здоровье начал постепенно формировать своё отрицание через подход нормоцентрический. На первых этапах этому способствовало расширение группы психических расстройств за счёт включения в них пограничных состояний. Поэтому не случайно вопрос о «границах душевного здоровья» поднимает ученик С. С. Корсакова, основоположник «малой» или «пограничной» психиатрии П. Б. Ганнушкин [11]. Отсутствие адекватной методологии не позволило П. Б. Ганнушкину сформулировать сколько-нибудь чёткие критерии разграничения пограничной патологии и психического здоровья. Напротив, красной нитью через его статью проходит мысль об отсутствии такой границы. Её эпиграфом могло бы быть утверждение, с которого статья начинается: «Со времени Клод Бернара можно считать установленным, что никакой коренной разницы между явлениями здоровья и болезни не существует, что, наоборот, существует необходимая связь между феноменами того и другого порядка, что в области патологии действуют те же законы и силы, что и в норме…» и далее «…приходится признать, что между здоровьем и болезнью нельзя провести никакой определённой грани, что между нормальными и патологическими явлениями возможны и на самом деле существуют в жизни самые разнообразные и самые многочисленные переходные ступени». Дистанцируя понятия здоровье и болезнь, П. Б. Ганнушкин в пограничную зону между ними помещал большую группу состояний: «Границу между здоровьем и болезнью, прежде всего, занимают те, кто постоянно живёт на этой границе, а не переходит из состояния здоровья в состояние болезни или, наоборот, — лишь временно, более долгий или короткий срок, смотря по случаю, оставаясь на этой границе». Страницей далее П. Б. Ганнушкин формулирует известные три признака психопатии: «Первый признак состоит в постоянстве, прирождённости известных психических особенностей у представителей этой группы людей; второй — состоит в том, что эти особенности отражаются на всей душевной жизни субъекта; наконец, третий — в том, что эти особенности таковы, что при их наличности индивидуум должен рассматриваться, как находящийся на границе между душевным здоровьем и болезнью». Поскольку П. Б. Ганнушкин руководствовался тезисом «природа не делает скачков», в его позиции можно усмотреть известное противоречие, имеющее, впрочем, под собой объективное основание. Отрицая границу между болезнью и здоровьем, П. Б. Ганнушкин, тем не менее, одновременно её признаёт. Из этого можно предположить, что все утверждения об отсутствии границ между здоровьем и болезнью имели под собой отсутствие знания как это сделать.

Через полвека после П. Б. Ганнушкина к вопросу разграничения здоровья и болезни обращается О. В. Кербиков. Примечательно, что это делает учёный, внёсший наиболее существенный вклад именно в разработку проблемы психопатий. 60-е годы характеризовались оживлением интереса к философским, методологическим проблемам психиатрии. С этих позиций и попытался решить обсуждаемую проблему О. В. Кербиков [12]. Основные положения его работы сводятся к следующему:

Отсутствие анализа конкретных психиатрических фактов вызывает ощущение незавершённости приведённых тезисов. Видимо, смерть помешала автору их развить и наполнить содержательным смыслом. Тем не менее, были заявлены два направления дальнейшего исследования проблемы: необходимость методологического осмысления категорий количества и качества в психиатрии и исследование характеристик «динамического равновесия» как сущностной характеристики состояния здоровья. Развитие первого в условиях монополии одной психиатрической школы и идеологического направления оказалось невозможным. Экспансия психиатрии в сферу психического здоровья привела ситуацию с психиатрической диагностикой к абсурду. В соответствии с известной истиной о том, что крайности сходятся, концепции нозоцентризма и единого психоза фактически слились, породив химеру паншизофрении. В психиатрии практически не оставалось синдромов, которые не относили бы к шизофрении. Методическое письмо «Стандартизованные синдромы унификации клинической оценки состояния больных шизофренией», составленное в 1970 г. на основе работ сотрудников клиники шизофрении Института психиатрии АМН СССР и кафедры психиатрии ЦОЛИУВ, включало 79 синдромов. Их описание начиналось субдепрессией циклотимического характера и заканчивалось «состояниями, не вошедшими в данный перечень», оставляя тем самым резерв для его пополнения [13]. В этом контексте проблема разграничения здоровья и болезни даже не обсуждалась. Нозологическая парадигма в психиатрии в классическом своём содержании, а с ней и концепция нозоцентризма, исчерпывали себя. С позиции МКБ-10 можно считать, что отношение к нозологической парадигме в отечественной психиатрии в гротескной форме отражало нозофобические тенденции, постепенно нараставшие в мировой психиатрии. Одной из причин нигилизма в отношении возможностей и перспектив диагностики в психиатрии можно считать внутреннюю противоречивость триады признаков: клиники, течения и исхода, предложенных Э. Крепелином. По своей природе это противоречие между статикой и динамикой. Необходимость учёта всех трёх признаков при определении нозологического диагноза фактически превращала его в вероятное предположение, особенно на начальных этапах заболевания. Поскольку пограничные состояния всё больше поглощались «большой» психиатрией через различного рода психопато-, неврозо- и иные подобные расстройства, то разграничение болезни и здоровья, нормы и патологии становилось ещё более проблематичным.

Исходя из своих прагматических установок, медицина длительное время руководствовалась принципом определения «здоровья» через оценку «нездоровья» как наиболее доступной изучению категории [14]. Таким образом, сформировалась так называемая нозоцентрическая концепция здоровья вообще и психического здоровья в частности. По справедливому утверждению О. Виггенса и М. Шварца, нозоцентрическая позиция в медицине, положенная в основу классификации болезненных состояний, связана со специализацией наук, которая реализуется через изоляцию специфических сфер реальности [15]. Вследствие этого медицина длительное время ограничивалась проблематикой патологических состояний, оставляя рассмотрение «здоровья» другим дисциплинам. Последующее развитие медицины сопровождалось всё большим абстрагированием от целой цепи аспектов реальности — систематическим их отбрасыванием, выталкиванием из сферы собственных интересов, «дроблением реальности» на отдельные области. В психиатрии процессы «медикализации» и специализации привели, в частности, к тому, что концепция психического здоровья оказалась размытой, определённым образом ограниченной рамками сравнения с алгоритмичными конструкциями болезни. В силу этого совершенно различные стороны жизни пациентов описываются в терминах болезни, и само слово « феноменология» практически всегда имело смысловую нагрузку термина «психопатология» [15, 16]. Не достигнув успеха в попытках определения понятия болезни, психиатрия обращается к понятию здоровья.

Концепция адаптации

В отечественной биологически ориентированной психиатрии 80-х гг. социальные аспекты нормы и патологии рассматривались в связи с относительно ограниченным кругом проблем: 1) задачами профилактики психических расстройств (психогигиены); 2) изучением «доболезненных» или ранних проявлений психических заболеваний и пограничных психических расстройств. Вопреки общепринятому в психиатрии нозоцентрическому подходу отдельные теоретики профилактического направления уже в тот период высказывали мысль о предпочтительности или, по крайней мере, равной значимости подхода нормоцентрического. Согласно с этой позицией психиатрия в целом должна стать наукой о психическом здоровье и психических заболеваниях с целью профилактики и лечения последних, а также ради повышения уровня психического здоровья [17]. Реализация таких масштабных заданий требовала, прежде всего, определения фундаментальных понятий «здоровье–болезнь» в психиатрии и установления ориентиров для разграничения нормы и патологии. Известное положение Устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о том, что «здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов» [18], представляется исчерпывающим в теоретическом плане, однако сложно для практического применения в связи с отсутствием чётких критериев понятия «полное благополучие». Вместе с тем, приведённая дефиниция здоровья наталкивает на определённые размышления. В ней понятие «здоровье» представляется абстрактным общим понятием, отображающим общий признак многих предметов и явлений, взятый отдельно от них. Причём под этими предметами и явлениями понимается не только человек как субъект конкретного состояния здоровья, но и окружающая его среда как условие и одновременно объект реализации состояния человека. Они и составляют объём понятия. Содержанием же является взаимодействие между индивидом и средой обитания. Результат этого взаимодействия выражается понятиями адаптация–дезадаптация.

Многочисленные попытки преодолеть известную узость нозоцентричного подхода в определении психического здоровья, не выходя за рамки «медицинской реальности», как правило, не имели успеха. Объективность существования категории взаимодействия как необходимого элемента определения понятий «болезнь–здоровье», «норма–патология» привела психиатрию к попыткам решить эту проблему через концепцию адаптации. Так, представления о здоровье как о способности к гармоничной жизни в постоянно меняющемся окружении [19], отражали одну из разновидностей адаптивной теории нормы. Отмечая недостатки этой теории, С. Б. Семичов констатировал, что само понятие «адаптация» также достаточно сложно определить, поскольку термин «приспособление» в ряде случаев выступает синонимом конформности [20]. Но такое утверждение справедливо лишь в отношении так называемой пассивной адаптации. В этом случае индивид меняет своё состояние и поведение при относительной неизменности внешнего воздействия. В случае же активной адаптации его усилия направляются на изменение окружения, подчинение его своим потребностям и интересам, что не соответствует представлениям о конформности.

А. Д. Степанов относительное несовершенство концепции адаптации видит в том, что болезнь также можно рассматривать как форму адаптации: организм приспосабливается к среде через различные состояния, которые в медицине именуются здоровьем (нормой), недомоганием, болезнью, предсмертной агонией, клинической смертью. Таким образом, остается неясным, чем одна такая форма приспособления отличается от другой, в частности, чем обычное (нормальное) приспособление отличается от приспособления через болезнь [21]. Возможно, с такой теоретической точки зрения клиническая смерть, как форма приспособления, не отличается от состояния здоровья. Но они принципиально различаются с точки зрения качественной характеристики состояния. Подобные аргументы свидетельствуют не о несовершенстве концепции адаптации как таковой, или невозможности её применения к пониманию проблем психиатрии. Скорее это свидетельство неполноты наших знаний проблемы. Дальше других в её понимании продвинулся Ю. А. Александровский [22]. Им введено понятие индивидуального для каждого человека «адаптационного барьера», являющегося интегрированным функционально-динамическим выражением своей биосоциальной основы.

К. Е. Тарасов и Е. К. Черненко [23] определяют понятие «адаптация» применительно к отдельному организму следующим образом: «адаптация — это система внутреннего самоналаживания и взаимного прилаживания организма и включающих его вышестоящих биологических, экологических и других систем друг к другу при определяющей роли последних». Далее авторы выделяют различные уровни адаптации: субклеточный, клеточный, тканевый, отдельного органа, отдельной системы органов, целостного организма, групповой (стадо, семейство, колония и др.), популяционный, видовой, биоценотический, биосферный. Соответственно «все уровни адаптации образуют в организме сложную сеть приспособительных функций, находящихся в отношениях координации и субординации».

Основным признаком такого понимания адаптации является её системная природа. В силу этого каждый из составляющих её элементов находится в определённых иерархических отношениях с другими. Доминировавший на предшествующем этапе линейный (горизонтальный) подход к пониманию категорий «болезнь–здоровье» и «норма–патология» сменяется многоуровневым (вертикальным). Появляется необходимость соотнесения обсуждаемых понятий с уровнями адаптации.

Концепция уровней психического здоровья

Таким шагом на пути развития представлений о границах нормы и патологии в отечественной психиатрии следует считать концепцию «уровней психического здоровья». Она позволила выйти за границы дихотомии «здоровье–болезнь», поскольку трактовала эти состояния как своего рода непрерывность, в которой можно выделить и оценить не только разные градации психического здоровья, а и его динамические изменения, происходящие на протяжении жизни человека [24].

Изучение психического здоровья в границах биологически ориентированной психиатрии стимулировало развитие новых методологических подходов с уточнением понятийного аппарата. Ещё в начале 80-х гг. в связи с исследованием состояния психического здоровья общей популяции в отечественной психиатрии начали использоваться такие термины и понятия, как «аналог симптома», «аналог невротического состояния» и др. При этом аналогом симптома было предложено считать состояние, которое не выходит за пределы свойственного нормальному человеку в соответствии с общебытовой психологией [25]. В то время, по мнению Б. Н. Пивня, переживания здорового человека, напоминающие психопатологические состояния, не имели в психиатрической литературе удовлетворительного названия [26]. Отдельные исследователи придерживались мысли, что в психопатологии не существует ни одного симптома, который бы не имел аналогов в психической деятельности здорового индивида. Неидентичность данных образований они усматривали в том, что аналоги психопатологических симптомов характеризуются, во-первых, отсутствием полной психопатологической структуры, во-вторых, нечёткостью и, в-третьих, возникновением в особых (часто исключительных, или экстремальных для личности) условиях [27, 28]. Определённое феноменологическое сходство переживаний здоровых индивидов с психопатологическими образованиями оправдывало применение психопатологического структурного анализа для изучения такого опыта у представителей здоровой популяции. С. Б. Семичов считал этот способ исследования здоровых контингентов необходимым компонентом нозоцентризма. Со временем он констатировал, что рассмотренные в изолированном виде симптомы, какими бы они ни были чёткими и неоднозначными в понятийном отношении, не могут быть отнесены ни к норме, ни к патологии. Автор, однако, распространял этот вывод лишь на симптомы пограничных состояний, т. е. на непсихотические регистры. Симптомы явно психотических регистров — галлюцинации и бредовые идеи — по его мнению, являются в этом отношении исключением [20].

С. Б. Семичов [20] попытался обосновать правомочность понятия «предболезнь». Полагая, что «предболезнь» имеет промежуточный характер, он относил её к области здоровья, а не болезни, понимая под предболезнью дисфункциональное состояние, дезадаптацию, т. е. расстройство, которое ещё не получило качественных характеристик болезни.

Е. В. Шмидт, Ф. В. Бассин [29] понимают «предболезнь» как «патологический процесс, ещё не имеющий клинического значения и могущий как перейти, так и не перейти в болезнь, т. е. в состояние (или процесс), который обусловливает возникновение какой-то пусть минимально выраженной клинической картины». Эта формула более предпочтительна, поскольку в ней чётко разделяются понятия патологии и болезни. Патология представляется как нечто происходящее на уровне организма. Болезнь же выступает как внешнее проявление патологии, выражающееся в определённой клинической картине. Хотя, по мнению Ю. Л. Нуллера [30], при всей привлекательности, понятие «предболезни» в психиатрии едва ли может быть научно обосновано.

Осознанию диалектичности связей здоровья и болезни способствовало также применение модели переходных состояний. В концепции непрерывности «здоровья–болезни» в качестве отправной точки применялось «абсолютное здоровье» — условная или идеальная категория. В сравнении с ней иные состояния здоровья предлагалось считать относительными или состояниями «практического здоровья» в «ничейной зоне» [31]. Это выделенное между здоровьем и болезнью звено позволяло вмещать не только предболезнь, а и состояния психической, психофизиологической и психосоматической дисгармонии, которые никогда не переходят в болезнь, хотя и являются почвой для развития временных болезненных или неболезненных (стрессовых) реакций. По замыслу авторов, таким образом, могут быть квалифицированы не только «пограничные состояния болезни», но и «пограничные состояния здоровья». Предполагалось, что рассмотрение состояний психического здоровья в виде иерархической структуры или многомерной динамической системы позволит избежать как гипер-, так и гиподиагностики психических расстройств. С другой стороны, такая система представлялась привлекательной для оценки и прогнозирования динамических изменений психического состояния различного генеза (социально-психологических, личностных, биоритмологических) в различных условиях и в различные возрастные периоды.

Ограниченность концепции уровней психического здоровья состояла в том, что её сторонники пытались решать проблему, оставаясь в пределах целостного организма и не поднимаясь на групповой и популяционный уровни адаптации. Вместе с тем, уже в границах биологически ориентированной психиатрии 80-х гг. появляются представления не только об этиологическом значении социальных факторов при формировании невротической и пограничной психической патологии, а и о вкладе социальных факторов в процесс реализации биологической предиспозиции к расстройствам психотического уровня или об их патопластической роли в формировании определённой психопатологической симптоматики.

Так, в работе Ф. Б. Березина и Е. Д. Соколовой формирование психических расстройств было рассмотрено через призму взаимодействия конституционных и социокультуральных факторов. Авторы отмечали определённое соотношение между микросоциальными и культуральными условиями и особенностями становления синдрома. Было выявлено, что специфичность клинической картины отражает преморбидные черты личности, свойственные ей те или иные типы реагирования, определённую иерархию клинических синдромов и влияние на клиническую симптоматику культуральных компонентов. Они пришли к выводу, что микросоциальные условия и социокультуральные факторы опосредованно влияют на процесс превращения первичной симптоматики (в частности, расстройств тревожного ряда), апеллируя к некоторым качествам личности и определяя паттерны и границы возможного поведения [32].

Утверждение В. К. Смирнова о том, что психическое здоровье индивида или группы индивидов может быть оценено только с учётом таких основных сфер психической деятельности, как уровень познавательных процессов, уровень самочувствия и направленность интересов личности, социальная активность, межличностные отношения и поведение в микро- и макросоциальных сферах, психосоматические отношения, способы адаптации и психологической защиты [27], свидетельствует о том, что автор наряду с медицинской моделью пытался использовать социальную и психологическую модели здоровья.

Значительные изменения в сфере социального и индивидуального сознания, необходимость формирования более эффективных поведенческих стратегий и потребность в новых ценностных ориентирах, сопровождающие социально-экономические изменения последнего десятилетия, закономерно привели к изменению акцентов в проблематике психиатрии как наиболее социально-ориентированной медицинской дисциплины. Про неотложность и приоритетность развития социального аспекта психиатрической теории и практики на постсоветском пространстве свидетельствуют многочисленные научные публикации [33–36]. Обобщение теоретических разработок в области социальной психиатрии позволило констатировать, что предмет современной социальной психиатрии, которая изучает вопросы социальной этиологии и социальной патологии больных психическими расстройствами, существенно отличается как от предмета психиатрии в её классическом (биологическом) понимании, так и от предмета социальной гигиены. Он включает исследования влияния на психическое здоровье (в том числе и на состояние здоровых индивидов) собственно социальных, этнических и экологических факторов, их связь с распространённостью, возникновением, клиническими проявлениями психических расстройств, а также возможности социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической патологии [37].

Наиболее общее задание социальной психиатрии — изучение влияния микросоциальных факторов на психической здоровье — обусловливает включение в сферу её интересов области культуральных исследований. Культуральные же факторы, в свою очередь, охватывают две условно выделенные категории социокультуральных и этнокультуральных факторов. К социокультуральным относят социально-политические, социально-экономические и микросоциальные влияния, действие которых реализуется как на индивидуально-личностном, так и на популяционном уровнях. Этнокультуральные факторы отражают влияние на психическое здоровье человека национальной психологии, религиозных убеждений, традиций, обычаев, культуры, конкретного этноса, а также вклад этих специфических воздействий в развитие и клинические проявления психической патологии [38]. Таким образом, в фокусе психиатрической проблематики оказались факторы и теоретические концепты, выходящие далеко за пределы медицинского подхода, но имеющие существенное значение для проблем психиатрической диагностики. Эта ситуация породила острые дискуссии, затрагивающие не только проблему нормы и патологии как таковой, а, прежде всего методологические принципы их разграничения, то есть вопросы адекватной модели, или современной парадигмы психиатрии [39–43]. Здесь мы подошли к принципиальному вопросу темы.

Известно, что парадигма определяется как система теоретических и методологических предпосылок, на которых базируется соответствующая деятельность. Приходится признать, что в таком понимании парадигма современной психиатрии ещё далека от своего полного оформления. Возвращение в психиатрию Ю. Л. Нуллером понятия регистров Э. Крепелина в качестве новой парадигмы далеко не исчерпывает её содержание. Утверждение о неспецифичности психопатологической симптоматики в отношении нозологических форм отнюдь не решает вопрос доказательной её диагностики. Если рассматривать парадигму как систему знаний о патогенезе, клинике, течении, прогнозе психических расстройств и действий по их диагностике, лечению, профилактике и экспертизе, то для решения существующих в этих разделах психиатрии вопросов нужно, помимо регистров Э. Крепелина, осмыслить теорию диссолюции Дж. Джексона, учение П. К. Анохина о функциональных системах, современные представления о локализации психических функций в головном мозге и многое другое. Применительно к теме настоящей статьи укажем лишь на некоторые приобретения отечественной психиатрии, без учёта которых бессмысленно пытаться решить вопрос разграничения понятий, перечисленных в названии статьи. Это представления о презумпции психического здоровья, критичности как наиболее существенном признаке сознания и уровне социального функционирования как критерии полноценности психической деятельности.

Понятие презумпции в психиатрии подвергалось нами ранее детальному анализу [44]. Его значение для обсуждаемой темы определяется вторым правилом. А именно — лицо изначально считается психически здоровым, пока противоположное не будет доказано. Это правило не требует каких-либо аргументов в пользу доказательства факта психического здоровья. Достаточно доказать, что имеющиеся психические проявления не есть болезненные. Таким образом, факт психического здоровья при необходимости подтверждается либо отрицается через понятие болезни. Понимание здоровья невозможно в отрыве от понимания болезни. Именно это естественное основание питает нозоцентрическую концепцию. Именно поэтому авторам определений психического здоровья не удаётся уйти от упоминания в той или иной форме о болезни. Если с этой точки зрения осмыслить приведённое выше определение здоровья, данное ВОЗ, то окажется, что на организменном уровне здоровье — это именно отсутствие болезней или физических недостатков.

Например, Б. С. Положий даёт следующее определение: «Психическое здоровье — это такое состояние психики индивида, которое характеризуется цельностью и гармоничностью всех психических функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической комфортности, способность к целенаправленной осознанной деятельности и адекватные (с учётом этнокультуральных критериев) формы поведения» [45]. Очевидно, что для констатации гармоничности всех психических функций организма необходимо иметь представление о психической дисгармонии. Определение способности к целенаправленной осознанной деятельности предполагает знание проявлений неосознанной (неосознаваемой, не полностью осознаваемой) деятельности. Адекватные формы поведения могут быть определены только в сопоставлении с формами неадекватными.

Приведём ещё одно определение, данное Н. Е. Бачериковым с соавт.: «Психическая норма представляет собой индивидуальную динамическую совокупность психических свойств конкретного человека, позволяющая ему адекватно своему возрасту, полу и социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными потребностями. С понятием психической нормы тесно связано понятие психического здоровья, поскольку по внутренней логике психическая норма предполагает и наличие психического здоровья, т. е. отсутствие чётко определимого психического расстройства, наличие определённого функционального резерва организма, позволяющего человеку преодолевать психо-социальные стрессы и экстремальные ситуации» [46]. Это определение более полное по сравнению с предыдущим. Авторы вводят ряд дополнительных квалифицирующих признаков — динамическая совокупность свойств, адекватное возрасту, полу… познание действительности, адаптация, функциональный резерв и др. Однако в обоих определениях авторы в тех или иных терминах отражают функционально-динамический характер взаимодействия человека со средой, который обеспечивается сознанием.

Исследование значения состояния сознания для решения вопросов вменяемости–невменяемости, в том числе и при шизофрении, показало ведущую роль определения критичности как критерия границы между здоровьем и болезнью в психиатрии [47, 48]. В этом плане интересно отметить, что понятия «критика», «критичность» можно найти практически в каждом учебнике психиатрии. Отсутствие критики отграничивает непсихотические расстройства от психозов. В этом плане прав Ю. С. Савенко [49]. Разделяя понятия «патология» и «болезнь», различия между ними он видит в континуальности перехода нормы в патологию и наличии достаточно чёткой границы между здоровьем и болезнью, под которой понимает психотический уровень дезорганизации психической деятельности. С. Ю. Циркин [50], изучая формирование негативных расстройств у первично выявленных больных шизофренией с 5-летним катамнезом, на первое место поставил снижение критических способностей (193 случая из 203). Однако, как нередко бывает, то, что находится ближе всего, меньше привлекает внимание и представляется как бы само собой разумеющимся. Поэтому в научном плане категория критичности исследована недостаточно, что особенно ощущается в судебной психиатрии в связи с введением института ограниченной вменяемости.

Наконец, представления об уровне социального функционирования как критерии полноценности психической деятельности, интенсивно развивающиеся в психиатрии последнее десятилетие, естественно вписываются в функционально-динамическую концепцию формирования психической патологии и её распознавания. В наиболее общем виде её суть состоит в следующем:

Представленный выше анализ различных концепций здоровья–болезни, нормы–патологии приводит к мысли, что все они имеют право на существование. Отражая естественный поиск путей решения проблемы, каждая из них имеет свою нишу. Они не отрицают, а дополняют друг друга. Но каждая из них своим внутренним элементом имеет функционально-динамический характер взаимодействия субъекта со средой обитания.

Практическое применение теоретических взглядов на природу отдельных психопатологических феноменов и заболеваний в целом делают возможными диагностические системы или классификации. Учитывая, что в соответствии с Законом Украины «О психиатрической помощи» диагностическим стандартом в психиатрии является Международная классификация болезней (в настоящее время — 10-го пересмотра), резонно при определении психического здоровья и болезни пользоваться критериями ВОЗ [51], к которым относятся:

Приведённые критерии импонируют как линейная модель психического здоровья. Её характерным признаком является отсутствие указаний на взаимосвязь критериев, их иерархию и степень полноты. Иными словами такая модель не несёт в себе информации, являются ли приведённые критерии исчерпывающими или их можно дополнять. Остаётся неизвестным, как критерии соотносятся между собой по степени обобщения отражаемой реальности. Неясно, какое минимальное количество, и каких именно критериев, достаточно для констатации психического здоровья. С другой стороны, то же относится и к определению психического нездоровья. Мы попытались их упорядочить, раскрыть их системный характер, исходя из изложенных выше представлений о здоровье и болезни, и несколько дополнить с учётом современных представлений о структуре и динамике взаимодействия субъекта с окружающей средой (схема 1).

Схема 1

Соотношение критериев психического здоровья

Соотношение критериев психического здоровья

В результате оказалось, что по основным параметрам схема отвечает представлениям судебной психиатрии о категориях вменяемости и дееспособности. Системообразующим является критерий критичности. Левая сторона схемы раскрывает интеллектуальный критерий вменяемости и дееспособности. Правая сторона раскрывает волевой критерий. Их одновременное наличие характеризует оптимальный уровень функционирования сознания и обеспечивает соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам, ситуациям и их информационному содержанию. Этот последний фактор (информационное содержание) не учтён соответствующим критерием психического здоровья (по ВОЗ).

Генетически запрограммированный диапазон изменчивости, в пределах которого обеспечивается адекватность взаимодействия, получил в литературе название «нормы реакции» [52]. Нарушение любого включённого в схему компонента исключает адекватность психических реакций воздействию среды с нарушением критичности как ключевого, системообразующего фактора. Её частичное нарушение сопровождает непсихотические психические расстройства. Полное нарушение характерно для психотического уровня поражения психики. И то, и другое свидетельствует о выходе за пределы «нормы реакции», за которым следует болезнь.

Отсюда определение: «Психической болезнью считается выходящее за пределы «нормы реакции» изменение сознания субъекта, которое ограничивает частично или исключает полностью его способность осознавать себя, окружающее, свои действия и осознанно регулировать своё поведение» [53]. Оно полностью согласуется с принятым общим определением болезни: «Болезнь — это жизнь, нарушенная в своём течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного» [54].

Разумеется, проведённый анализ не исчерпывает темы. Поэтому, подводя промежуточный итог, отметим некоторые, на наш взгляд, наиболее существенные моменты. Одной из особенностей перманентной дискуссии о содержании и разграничении обсуждаемых понятий является аксиоматизация дихотомии «здоровье–болезнь», «норма–патология». Причём разные авторы вкладывают в эти понятия различное содержание. Как пример приведём точку зрения Е. В. Шмидта и Ф. В. Бассина [29]. Они предлагают два понимания понятия «болезнь». Первое — это патологический процесс, имеющий клиническое выражение, вызывающий клиническую картину, по которой и судят о наличии болезни. Второе — это нарушения, которые клинически не проявляются, поскольку маскируются компенсаторными механизмами и становятся явными, либо достигнув «критической степени выраженности», либо когда применяются особо тонкие и чувствительные методы параклинической диагностики. Если принять оба определения, то тогда неясно, что есть патология. Поэтому представляется целесообразным на организменном уровне использовать понятия «норма–патология». Тогда норма — это оптимум функционирования и развития органов и систем организма, а не собственно организма, как это определяет Энциклопедический словарь медицинских терминов [54]. Патология — это гипо-, гипер- или извращение функции органов и систем организма, не влияющее на его взаимодействие со средой обитания. Соответственно здоровье — это оптимум функционирования организма, обеспечивающего его адаптацию в среде обитания. Болезнь — это гипо-, гипер- или извращение функции органов и систем организма, проявляющиеся вовне, нарушающие его взаимодействие со средой обитания и препятствующие сохранению относительного постоянства его внутренней среды (гомеостаза).

Литература

  1. Уваренко А. Р. Здоровье как социальная категория (аналитический обзор) // Социальная гигиена, организация здравоохранения и история медицины: Республиканский межведомственный сборник. — Киев, 1992. — Вып. 23. — С. 8–13.
  2. Калько П. И. Сущностная характеристика понятия «здоровье» и некоторые вопросы перестройки здравоохранения: Научный обзор. — М.: ВНИИМИ, 1988. — 67 с.
  3. Жмуров В. А. Психопатология. — М.: Медицинская книга; Нижний Новгород: НГМА, 2002. — 668 с.
  4. Brown B. Psychiatry — an international perspective // Nord. Psychiatr. Tidsskrift. — 1980. — Vol. 34, № 2. — S. 93–110.
  5. Бентал Р. П. Предложение классифицировать счастье как психиатрическое расстройство // Вісник Асоціації психіатрів України. — 1998. — № 3. — С. 135–143.
  6. Бажин Е. Ф., Корнева Т. В. Социально-психологические аспекты ранней диагностики психических заболеваний // Ранняя диагностика психических заболеваний / Е. Ф. Бажин, А. Биликевич, В. М. Блейхер и др.; Под ред. В. М. Блейхера, Г. Л. Воронкова, Вл. Иванова. — Киев: Здоров’я, 1989. — С. 17–26.
  7. Корсаков С. С. Избранные произведения. — М.: Медгиз, 1954. — 772 с.
  8. Юдин Т. И. Очерки истории отечественной психиатрии. — М.: Медгиз, 1951. — С. 110.
  9. Битенский В. С., Аряев Л. Н., Мельник Э. В., Пахмурный В. А. Вопрос о неспецифических реакциях в работах К. Бонгёффера, Э. Крепелина и Г. Селье // Вісник психічного здоров’я. — 2001. — № 1–2. — С. 14–23.
  10. Нуллер Ю. Л. Парадигмы в психиатрии. — Киев, 1993. — 32 с.
  11. Ганнушкин П. Б. Постановка вопроса о границах душевного здоровья // Ганнушкин П. Б. Избранные труды. — М.: Медицина, 1964. — С. 97–108.
  12. Кербиков О. В. О проблеме качества в медицине // Кербиков О. В. Избранные труды. — М.: Медицина, 1971. — 312 с.
  13. Жариков Н. М., Либерман Ю. И. Стандартизованные синдромы унификации клинической оценки состояния больных шизофренией: Методическое письмо. — М., 1970. — 76 с.
  14. Апанасенко Г. Л., Ширяев В. Н. Учение о здоровье: проблемы методологии // Философские проблемы медицины и биологии. — 1989. —Вып. 21. — С. 40–46.
  15. Виггенс О., Шварц М. Кризис современной психиатрии: потеря личности // Независимый психиатрический журнал. — 1999. — Т. 4. — С. 5–8.
  16. Каган В. Е. Психиатрия в гуманистической перспективе // Вісник психічного здоров’я. — 1999. — № 1. — С. 9–14.
  17. Смирнов В. К. Психическое здоровье и пограничные состояния // Психическое здоровье и пограничные состояния. — Горький, 1982. — С. 5–12.
  18. Васильева О. С., Филатов Ф. Р. Психология здоровья человека. Эталоны, представления, установки. — Москва: Академия, 2001. — 352 с.
  19. Смулевич Б. Я. Народное здоровье и социология. — М.: Мысль, 1965. — 232 с.
  20. Семичов С. Б. Предболезненные психические расстройства. — М.: Медицина, 1987. — 184 с.
  21. Степанов А. Д. Норма, болезнь и вопросы здравоохранения. — Горький: Волго-Вятское книжное издательство, 1975. — 279 с.
  22. Александровский Ю. А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. — М.: Наука, 1976. — 272 с.
  23. Тарасов К. Е., Черненко Е. К. Социальная детерминированность биологии человека. — М.: Мысль, 1979. — 366 с.
  24. Фролов В. А. Здоровье // БМЭ. — М., 1978. — Т. 8. — С. 1047–1051.
  25. Дмитриева И. В., Морозов В. И., Патласов Г. В. Исследование начальных проявлений пограничных нервно-психических расстройств // Четвёртый Всероссийский съезд невропатологов и психиатров: Тезисы докладов. — М., 1980. — Т. 1. — С. 197–200.
  26. Пивень Б. Н. Распространённость и характеристика так называемых психопатологических симптомов у здоровых людей (к вопросу о норме и патологии в психиатрии) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1980. — Т. 80, вып. 11. — С. 1674–1679.
  27. Смирнов В. К. Психическое здоровье. Актуальность целостного изучения // Механизмы коррекции восстановительных процессов мозга: Сборник научных трудов. — Горький, 1982. — С. 35–43.
  28. Спивак Л. И. Изменённые состояния сознания у здоровых людей: постановка вопроса, перспективы исследований // Физиология человека. — 1988. — Т. 14, № 1. — С. 138–147.
  29. Шмидт Е. В., Бассин Ф. В. Проблема «предболезни» (о скрытых начальных фазах заболеваний мозга) // Методологические аспекты науки о мозге / Под ред. О. С. Адрианова, Г. Х. Шингарова. — М.: Медицина, 1983. — С. 192–203.
  30. Нуллер Ю. Л. О парадигме в психиатрии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 1991. — № 4. — С. 5–13.
  31. Баевский Р. М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. — М.: Медицина, 1979. — 295 с.
  32. Березин Ф. Б., Соколова Е. Д. Инициальные проявления пограничных состояний и факторы, определяющие специфичность синдрома // Четвёртый Всероссийский съезд невропатологов и психиатров: Тезисы докладов. — М., 1980. — Т. 1. — С. 455–458.
  33. Полтавець В. Система «нових» вірувань і психопатологія: спільність форми чи сутності? // Міжнародна конференція «Релігія і церква в контексті реалій сьогодення»: Тези доповідей / Відп. ред. А. Колодний. — Київ, 1995. — С. 60.
  34. Краснов В. Н. Границы современной психиатрии и направления её развития // Социальная и клиническая психиатрия. — 2001. — № 1. — С. 19–21.
  35. Кабанов М. М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни // Социальная и клиническая психиатрия. — 2001. — № 1. — С. 22–27.
  36. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. — М.: Медицина, 2000. — 496 с.
  37. Дмитриева Т. Б., Положий Б. С. История, предмет и методы социальной психиатрии // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. — М.: Медицина, 2001. — С. 10–25.
  38. Вербенко Н. В. Культуральная психиатрия (состояние, проблемы, поиски решений) // Таврический журнал психиатрии. — 2001. — Т. 5, № 2. — С. 27–29.
  39. Фарбега О. Культурно-історичні основи психіатричного діагнозу // Вісник Асоціації психіатрів України. — 1997. — № 1. — С. 54–67.
  40. Холмогорова А. Б. Биопсихосоциальная модель как методологическая основа изучения психических расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. — 2002. — № 3. — С. 97–102.
  41. Kandel E. R. A new intellectual framework for psychiatry // American Journal of Psychiatry. — 1998. — Vol. 155. — P. 457–469.
  42. Jorm A. F. Mental health literacy // British Journal of Psychiatry. — 2000. — Vol. 177. — P. 396–401.
  43. Mishara A. L., Schwartz M. A. Psychopathology in the light of emergent trends in the philosophy of consciousness, neuropsychiatry and phenomenology // Current Opinion in Psychiatry. — 1997. — Vol. 10. — P. 383–389.
  44. Первомайский В. Б. Судебно-психиатрическая экспертиза: статьи (1989–1999). — Киев: Сфера, 2001. — С. 107–117.
  45. Положий Б. С. Социальная психиатрия и общество // Очерки социальной психиатрии / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. — М., 1998. — С. 43–72.
  46. Эмоциональный стресс в этиологии и патогенезе психических и психосоматических заболеваний / Н. Е. Бачериков, М. П. Воронцов, П. Т. Петрюк, А. Я. Цыганенко. — Харьков: Основа, 1995. — 276 с.
  47. Первомайский В. Б. Невменяемость. — Киев, 2000. — 320 с.
  48. Козерацкая Е. А. Проблема вменяемости–невменяемости при шизофрении (обзор литературы) // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2001. — № 1. — С. 110–117.
  49. Савенко Ю. С. Диагностика вялотекущей шизофрении // Пути обновления психиатрии: Материалы IV съезда НПА. — М., 1992. — С. 30–44.
  50. Циркин С. Ю. О закономерностях развития психической патологии // Социальная и клиническая психиатрия. — 1994. — № 2. — С. 105–119.
  51. Юрьева Л. Н. История. Культура. Психические и поведенческие расстройства. — Киев: Сфера, 2002. — 314 с.
  52. Глезерман Т. Б. Психофизиологические основы нарушения мышления при афазии. — М.: Наука, 1986. — 230 с.
  53. Первомайский В. Б. Судебно-психиатрическая экспертиза: десять основных принципов. — Киев: АПУ, 1998. — 18 с.
  54. Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 4 т. — М.: Советская энциклопедия, 1982.

    Примечание

  1. Термин «классификация» в данном контексте применяется как условный. В действительности ни одна из существовавших психиатрических классификаций, включая МКБ-10, не являются классификациями в научном смысле, поскольку составлены без учёта правил деления объёма понятия. В отношении МКБ-10 см. Абрамов В. А. МКБ-10: диагностика психических расстройств (теория и методические основы обучения). — Донецк, 2000. — 110 с.


© «Новости украинской психиатрии», 2008
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211