НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Судебно-психиатрическая экспертиза: от теории к практике »
В. Б. Первомайский, В. Р. Илейко

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ (КАК КЛИНИЧЕСКОГО ФЕНОМЕНА) ПРИ ПОСМЕРТНОЙ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ В ГРАЖДАНСКОМ ПРОЦЕССЕ

В. Р. Илейко

* Публикуется по изданию:
Илейко В. Р. Экспертная оценка нарушений сознания (как клинического феномена) при посмертной судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе // Архів психіатрії. — 2004. — Т. 10, № 1. — С. 177–181.

* Также опубликовано в издании:
Илейко В. Р. Экспертная оценка нарушений сознания (как клинического феномена) при посмертной судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе // Первомайский В. Б., Илейко В. Р. Судебно-психиатрическая экспертиза: от теории к практике. — Киев: КИТ, 2006. — С. 315–324.

Диапазон психических расстройств, которые преимущественно являются предметом исследования при посмертной судебно-психиатрической экспертизе (СПЭ) в гражданском процессе, составляют: 1) континуум психических расстройств цереброваскулярного генеза в рамках психоорганического синдрома (от церебрастенических до слабоумия); 2) психические расстройства при соматических заболеваниях — симптоматические психические расстройства; 3) психические расстройства при собственно психических заболеваниях (в соответствии с МКБ-10) [7]. Последняя группа психических расстройств при посмертной СПЭ в гражданском процессе является малочисленной, и практический экспертный интерес представляют случаи экспертной оценки психических расстройств при шизофрении и хронических бредовых расстройствах, эпилептической болезни, умственной отсталости (в нашем материале эти случаи составили 10,9%). Следует отметить, что при очной СПЭ в гражданском процессе, предметом исследования которой является оценка психического состояния лица на период юридического действия в прошлом, чаще встречаются случаи шизофрении, встречаются также случаи реактивного состояния от психоза до невротических синдромов различной структуры, фазы аффективного психоза (депрессивного эпизода, биполярного аффективного расстройства, рекуррентного депрессивного расстройства по МКБ-10).

Медицинский критерий недееспособности (ст. 16 ГК Украины) включает в себя душевную болезнь (т. е. психоз или выраженное психическое расстройство) и слабоумие. Психоз, являющийся тотальной дезорганизацией психики с расстройством самосознания и критичности как стержневой его составляющей может сопровождаться продуктивными (позитивными) психическими расстройствами, а также синдромами нарушения сознания (как клинического феномена). Синдромы нарушенного сознания при посмертной СПЭ могут иметь место во всех вышеобозначенных группах психических расстройств, являясь основным психическим расстройством, требующим экспертной оценки при соматических заболеваниях и достаточно часто встречаются в группе психических расстройств вследствие цереброваскулярных заболеваний, при их осложнениях в виде острых и динамических нарушений мозгового кровообращения.

Анализ исследований и публикаций по данной проблеме [1, 2, 8–12] свидетельствует об:

а) отсутствии исследований, касающихся экспертной оценки нарушений сознания при посмертной СПЭ в гражданском процессе в отечественной судебной психиатрии; б) сложности дифференциально-диагностического разграничения отдельных клинических форм нарушения сознания и схожих клинических симптомокомплексов, в частности астенического синдрома (особенно «глубокой» или выраженной астении — термина, употребляемого в экспертной практике и не имеющего чёткого клинического оформления, но иногда отождествляемого с медицинским критерием недееспособности); в) необходимости выделения критериев экспертной оценки подобных симптомокомплексов.

Цель настоящего исследования — анализ синдромов нарушенного сознания при посмертной СПЭ, выделение критериев их экспертной оценки.

Материалы и методы исследования. Проведено сплошное исследование случаев посмертной СПЭ по архиву Киевского городского Центра СПЭ (1991–1997 гг.). Из 183 случаев посмертной СПЭ синдромы нарушенного сознания на период юридически значимого действия выявлены в 21 (11,5%) случае. В группе цереброваскулярных заболеваний было выявлено 11 случаев синдрома нарушенного сознания, в группе соматических заболеваний (злокачественные новообразования, декомпенсация органов и систем организма — сердечно-сосудистой, почек, печени, ожоговая болезнь и т. д.) — 10 случаев. Для выделения критериев экспертной оценки использовались также результаты 14 случаев собственных наблюдений посмертной СПЭ (непосредственное участие в проведении экспертизы), при которых предметом исследования были синдромы нарушенного сознания.

Кроме того, для выделения экспертных дифференциально-диагностических критериев были проанализированы 37 случаев посмертной СПЭ, при которых у испытуемых на период юридически значимого действия был диагностирован астенический синдром (соматогенного, интоксикационного генеза). При этом в 9 случаях имелось указание на наличие у подэкспертного «глубокой, выраженной» астении.

Методы исследования: экспертный, клинико-психопатологический, статистический.

Результаты исследования. В клинической практике выделяют следующие синдромы нарушенного сознания — продуктивные: делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания, аменция; и непродуктивные: оглушение, сопор, кома.

В свою очередь в континууме синдрома оглушения выделяют различные степени (количественные) нарушения сознания: обнубиляция — сомноленция — собственно оглушение. Д. Л. Спивак в своей монографии «Лингвистика изменённых состояний сознания» [10], обобщая данные физиологии, психиатрии и электроэнцефалографии и проводя градацию диссолюции (распада) сознания в эксперименте, выделяет следующие её (диссолюции) этапы: а) лёгкая сонливость (сомноленция с увеличением латентного периода реакций; б) лёгкое оглушение с эпизодами обманов восприятий; в) умеренно выраженное (среднее) оглушение с визуальными проявлениями мышления и наглядно-образной символикой, связанной с изменённым восприятием схемы тела; г) тяжёлое оглушение; д) сопор — состояние почти полного отсутствия реакций и сведения сознания к действию простейших рефлексов с постепенным развитием арефлексии, атонии и анестезии; е) прекоматозное и коматозное состояние. А. Биликевич, В. Жицинский выделяют три основных синдрома количественных расстройств, или утраты сознания (сомнолентность; патологический сон — сопор; кому) и три главных психопатологических синдрома качественного расстройства сознания (делирий, сумеречное помрачение сознания и аменцию). При этом, цитируя мнение некоторых авторов, в частности Walther-Buhel (1951), указывают, что этими авторами обращено внимание «на так называемую пресомнолентность, которая предшествует состоянию патологической сомнолентности. Практически она сводится к дискретным расстройствам активного внимания» [2].

В других синдромах нарушенного сознания также выделяют различные клинические формы, например, мусситирующий делирий, профессиональный делирий; ориентированное сумеречное помрачение сознания, галлюцинаторно-бредовые формы сумеречного помрачения сознания. В рамках настоящего исследования это не имеет значения и поэтому мы не останавливаемся на подобной детализации.

В исследуемом материале можно было выделить следующие синдромы нарушенного сознания: различные степени синдрома оглушения — 18 случаев; аментивно-делириозный синдром — 1 случай; делириозный синдром (включающий состояния спутанности в вечерне-ночное время) — 2 случая.

Случаев сумеречного, онейроидного, аментивного расстройства сознания в исследуемом материале не отмечалось. Следует отметить, что 20-летний опыт экспертной практики свидетельствует об отсутствии таких форм расстройства сознания на период юридически значимого действия. Видимо, их выраженность и специфичность не даёт возможности нотариусу убедиться в дееспособности таких лиц, как того требует процедура удостоверения сделки.

Из этого следует, что наибольший практический интерес среди синдромов нарушенного сознания представляет экспертная оценка оглушения с отграничением этого расстройства от сходных клинических феноменов, в первую очередь выраженного астенического синдрома. При этом некоторые авторы при состояниях интоксикации выделяют начальную, точнее сказать — переходную стадию от выраженной астении к оглушению, при которой ещё отсутствуют качественные нарушения восприятия поступающей информации, а лишь замедляется латентный период её переработки.

Синдром оглушения соматогенного, интоксикационного генеза, являясь признаком неблагоприятного, прогрессирующего течения соматического заболевания, развивается на фоне (преимущественно из) астенического синдрома, степень выраженности которого имеет количественную градацию. Формирование синдрома нарушенного сознания является качественно иным состоянием как с клинической (при этом нарушается стержневая составляющая сознания — самосознание и критичность), так и с экспертной точки зрения, так как наличие синдрома нарушенного сознания исключает способность лица осознавать свои действия и руководить ими.

Для выделения критериев разграничения рассмотрим сравнительную характеристику синдрома оглушения и астенического синдрома по данным литературы и по данным, которые получены при экспертной оценке медицинской документации в рамках проводимого посмертного экспертного исследования (табл. 1, 2).

Таблица 1

Сравнительная характеристика астенического синдрома и синдрома оглушения (по данным литературы)

Астенический синдром Глубокая астения Синдром оглушения
Слабость, повышенная утомляемость, истощаемость, эмоциональная лабильность, сентиментальность, раздражительность, рассеянность, гиперестезия, затруднение усвоения нового материала и воспроизведения необходимого в данный момент, нарушение сна, вегетативные расстройства Отсутствует как общепринятый термин.

Отсутствует стандартизованное клиническое описание понятия
Ориентирование в окружающем неполное или отсутствует; затруднено восприятие внешних воздействий вследствие повышения порога возбудимости анализаторов; сужено осмысление окружающего мира из-за замедления мышления и ослабления анализа, синтеза; пассивность и малоподвижность мышления вследствие понижения волевой активности; ослабление запоминания с последующей амнезией

Предваряя сравнительную таблицу по материалам посмертной СПЭ, для понимания её содержания неспециалистами в области СПЭ, следует отметить, что: а) эксперту-психиатру при посмертной СПЭ приходится воссоздавать психическое состояние лица на юридически значимый период времени, исходя из отдельных (иногда на первый взгляд малозначительных, но значимых при их совокупной оценке) фактов; при этом любая информация, характеризующая психическое состояние, которую можно выделить, а затем проанализировать и обобщить, принимается во внимание; б) воссозданный ретроспективно психический статус для его максимально возможного приближения к истинному требует сравнения с определённым стандартом, т. е. имеющимся научным представлением о том, каким могло быть психическое состояние лица при сочетании имеющихся (заданных) характеристик, например: диагноз, возраст, преморбид, динамика заболевания, воздействующие внешние факторы, для исключения случайных (выскакивающих) характеристик исследуемого в экспертизе состояния.

Поэтому в табл. 2 приводятся признаки, полученные из медицинской документации, других объектов экспертизы, которые можно отнести к анализируемым синдромам. При этом приводимые признаки не являются диагностическими выводами врача-психиатра, а отмечены другими медицинскими работниками (врачами, средним медицинским персоналом), либо неспециалистами в области медицины.

Таблица 2

Сравнительная характеристика астенического синдрома и синдрома оглушения (по материалам посмертной СПЭ)

Астенический синдром Глубокая астения Синдром оглушения
Жалобы: слабость, вялость, разбитость, головная боль, головокружение.
Объективно: раздражительность, эмоциональная лабильность, истощаемость, слезливость, соматические признаки астении (бледность, тахикардия и т. п.).
Общее состояние удовлетворительное
Жалобы: слабость, вялость, разбитость, головная боль, головокружение.
Объективно: замедленность (медлительность), сонливость, некоторая заторможенность, адекватность, сохранность ориентировки во времени, окружающей обстановке, правильное восприятие окружающего, ответы на вопросы после паузы, ответы по существу задаваемых вопросов.
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое
Жалобы: не предъявляет.
Объективно: вялость, сонливость, заторможенность, ответы после паузы, не всегда по существу, речь невнятная, путается при ответах на вопросы, путается при ответах о местонахождении, дате, не сразу узнаёт знакомых, близких, не помнит фамилию, имя, отчество врача, путает медперсонал, неадекватен, загружен.
Общее состояние: тяжёлое, ухудшается, динамика неблагоприятная

Из приведённых данных видно, что разграничение собственно астенического синдрома и синдрома оглушения не представляет затруднений, исходя как из данных литературы, так и по материалам посмертной СПЭ. При сравнении понятий «глубокая (выраженная) астения» и «синдром оглушения» видно, что первое состояние качественно отличается от второго по таким характеристикам, как: ориентирование во времени и окружающей обстановке, правильность восприятия и оценки окружающего, понимание вопросов и адекватность ответов (сохранение способности воспринимать, перерабатывать информацию, но с удлинением латентного периода восприятия и переработки), т. е имеет место различие в первую очередь по когнитивным характеристикам обозначенных состояний.

Сходными и спорными являются такие характеристики психического состояния, как: замедленность (медлительность), сонливость и, в особенности, заторможенность. Эти признаки (симптомы) сами по себе, взятые в отдельности, могут присутствовать как при глубокой психической астении (характеризуя ослабление возбудительного процесса, повышение порога восприятия раздражителей, удлинение латентного периода переработки поступающей информации), так и при синдроме оглушения (дополняя структуру этого синдрома в сочетании с когнитивными и гностическими нарушениями). Поэтому наличие только таких признаков (симптомов) в сочетании с сохранностью ориентировки, адекватностью поведения, правильностью понимания вопросов и способностью правильного ответа на них (хотя и с удлинением этого процесса) не может свидетельствовать о наличии синдрома нарушенного сознания и являться экспертным доказательством неспособности лица осознавать свои действия и руководить ими в конкретный период времени.

Основную сложность, по нашему мнению, составляют случаи сочетания выраженных проявлений астенического синдрома и начальных проявлений нарушения сознания в виде синдрома оглушения. В этих случаях доказательное экспертное заключение должно основываться на поиске и вычленении вышеперечисленных (когнитивных, гностических и т. д.) признаков, которые объективизируют грань перехода количественных расстройств астенического в качественно иное клиническое состояние — синдром нарушенного сознания.

При очной СПЭ для подобной объективизации необходимо углублённое клиническое обследование; при временной и иной невозможности — экспресс-исследование с использованием специальных методик, учитывающих как клиническую оценку психического состояния лица, так и его осведомлённость в вопросах (юридических, психологических, социальных, касающихся предполагаемого юридического действия).

При посмертной СПЭ для подобной объективизации необходимо получение максимально возможного количества характеристик психического состояния лица на интересующий суд период времени (клинических, вербальных и поведенческих), так называемых идеальных следов материальных объектов, их анализ (в том числе ситуационный), синтез и обобщение с использование экспертного метода и существующих методических подходов [5, 6].

При отсутствии этих признаков астенический синдром (в том числе выраженная, глубокая астения) должен рассматриваться как один из факторов (а именно клинический фактор) в совокупности с другими факторами (например, сомато-неврологическим, психологическим, ситуационным), которые оказывали влияние (существенное влияние) на способность лица осознавать и (или) руководить своими действиями в юридически значимый период времени, в рамках ограниченной дееспособности.

Выводы

  1. Основным синдромом нарушенного сознания, требующим экспертной оценки при посмертной СПЭ, является синдром оглушения.
  2. Дифференциально-диагностические трудности возникают при разграничении выраженной стадии астенического синдрома (т. н. глубокая астения) и начальных проявлений синдрома оглушения.
  3. Понятие «выраженная (глубокая) астения» входит в объём понятия «астенический синдром» и не может рассматриваться как медицинский критерий формулы недееспособности, т. е. служить основанием для признания лица неспособным осознавать свои действия и руководить ими.
  4. Констатация выраженной стадии астенического синдрома (так называемой глубокой астении) может приниматься во внимание как наличие фактора (клинического), несомненно оказывающего влияние (существенное влияние) на способность лица осознавать свои действия и руководить ими в совокупности с другими факторами (соматоневрологическим, психологическим, ситуационным), в том числе и при обосновании существенного ограничения способности лица осознавать свои действия и руководить ими в юридически значимой ситуации.
  5. Наличие отдельных признаков (симптомов), которые могут иметь место как при выраженной психической астении, так и при синдроме оглушения, не может являться основанием для констатации более тяжёлого психического расстройства, т. к. это противоречит как логике развития болезненного (психопатологического) синдрома, так и принципу презумпции.

Перспективы дальнейших исследований. При продолжении научных исследований в данном направлении судебной психиатрии перспективными, по нашему мнению, являются: а) непосредственное клиническое исследование динамики состояния сознания при неблагоприятно протекающих соматических (соматоневрологических) заболеваниях с выделением значимых с экспертной и клинической точки зрения симптомов на этапах этой динамики; б) разработка и внедрение экспресс-методик обследования и оценки психического состояния лица (включая состояние сознания) непосредственно накануне осуществления им юридически значимого действия; в) решение методологических и методических подходов к судебно-экспертной интерпретации клинических данных психиатрии в отношении конкретного экспертного случая с учётом определённых различий клинико-психопатологического и экспертного методов исследования.

Литература

  1. Авербух Е. С. О психической астении // Вопросы психотерапии в общей медицине и психоневрологии. — Харьков, 1968. — С. 19–20.
  2. Биликевич А., Жицинский В. Ранняя психопатологическая диагностика острых инфарктов головного мозга и синдрома острой ишемии // Ранняя диагностика психических заболеваний. — Киев: Здоров’я, 1989. — С. 100–108.
  3. Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов. — Воронеж: Модэк, 1995. — 640 с.
  4. Жмуров В. А. Психопатология. — М.: Медицинская книга; Нижний Новгород: НГМА, 2002. — 668 с.
  5. Ілейко В. Р., Первомайський В. Б. Структура акту посмертної судово-психіатричної експертизи у цивільному процесі // Вісник психічного здоров’я. — 2001. — № 3. — С. 27–30.
  6. Ілейко В. Р., Первомайський В. Б. Обґрунтування експертних висновків в акті судово-психіатричної експертизи // Український медичний часопис. — 2003. — № 4. — С. 105–108.
  7. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. — СПб, 1998. — 208 с.
  8. Печерникова Т. П. Посмертные судебно-психиатрические экспертизы в гражданском процессе // Судебная психиатрия: Учебник для вузов / Под ред. Б. В. Шостаковича. — М.: Зерцало, 1997. — С. 144–159.
  9. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза лиц с онкологическими заболеваниями в гражданском процессе: Пособие для врачей. — М., 2000. — 32 с.
  10. Спивак Д. Л. Лингвистика изменённых состояний сознания. — Л.: Наука, 1986. — 92 с.
  11. Судебная психиатрия / Под ред. Б. В. Шостаковича. — М.: Зерцало, 1997. — 385 с.
  12. Шостакович Б. В., Ревенок А. Д. Психиатрическая экспертиза в гражданском процессе. — Киев: Здоров’я, 1992. — 184 с.

Консультации по вопросам судебно-психиатрической экспертизы
Заключение специалиста в области судебной психиатрии по уголовным и гражданским делам


© «Новости украинской психиатрии», 2008
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211