НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Профілактика поширення наркозалежності серед молоді »
Під ред. В. В. Бурлаки

Розділ 5

ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА НАРКОТИЗМУ

* Публікується за виданням:
Профілактика поширення наркозалежності серед молоді: Навчально-методичний посібник / Під ред. В. В. Бурлаки. — Київ: Герб, 2008. — 224 с.

5.1. Історичний розвиток психотерапії, засади психотерапевтичної допомоги наркохворим
5.2. Вторинна профілактика наркотизму на базі Дніпропетровського обласного наркологічного диспансеру
   5.2.1. Особливості сімейної ситуації девіантних підлітків
   5.2.2. Психологічна і психотерапевтична допомога наркозалежним особам

5.1. ІСТОРИЧНИЙ РОЗВИТОК ПСИХОТЕРАПІЇ, ЗАСАДИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧНОЇ ДОПОМОГИ НАРКОХВОРИМ

Оскільки вторинна профілактика наркотизму базується, передусім, на загальних підходах сімейної психотерапії та методах соціальної роботи, розглянемо кілька аспектів розвитку психотерапевтичної допомоги.

Заклади психіатричної допомоги існували впродовж історії людства. Наприклад, у 2850 р. до Різдва Христового єгипетський храм Імхотеп став медичною школою, де пропонували терапію за допомогою сну, трудотерапію та загальні зміцнювальні процедури для лікування розумових розладів. Психічні стани інтерпретували, користуючись поняттями магії та релігії, позитивні результати терапії також відносили на користь останніх, проте ставлення до пацієнтів було гуманним. Перші притулки для душевнохворих з’явилися в середньовічному Ісламському світі, у Багдаді в 705 р., у Фесі — на початку VIIIстоліття, в Каїрі — у 800 р., у Дамаску та Алеппо — у 1270 р.

На відміну від християнських лікарів, що дотримувалися демонічних пояснень психічних хвороб, середньовічні мусульманські лікарі покладалися на клінічні спостереження. Вони перші запропонували душевнохворим психотерапію та моральне лікування на додаток до лікувальних водних процедур, медикаментозного лікування, терапії музикою та трудотерапії. Арабський лікар Наджаб уд-дін Мухаммад був перший, хто описав низку розумових хвороб, таких як невроз, пріапізм, сексуальну імпотенцію, психоз та манію. Персидський лікар Авіценна був піонером нейропсихіатрії, він описав такі стани, як галюцинація, манія, марева, меланхолія, деменція, епілепсія, параліч, інсульт, тремор тощо.

Згодом, через сотні років, в Європі також з’являються притулки для душевнохворих. Бетлемський Королівський госпіталь (від якого пішло слово Бедлам) — був першою психіатричною лікарнею в Європі, заснованою в Лондоні в 1247 році. Починаючи з 1403 р. до лікарні починають госпіталізувати соціальних вигнанців, «божевільних», «лунатиків», а також тих, хто більше не міг залишатися в суспільстві. Досить скоро лікарня стає знаменитою своїм жорстоким поводженням з душевнохворими. У XVIII ст. можна було, заплативши пенні, заходити і дивитися на психічно хворих. У 1700 р. вперше «лунатиків» почали називати «пацієнтами» і впродовж наступних 20 років були облаштовані окремі відділення для «курабельних» та «некурабельних» пацієнтів. Відтоді в Європі розумові хвороби розглядають не як лихо, а як захворювання, що можна діагностувати і, можливо, вилікувати.

Упродовж XX століття відбулися значні зміни у розумінні природи психосоціальних проблем індивідів. На початок минулого століття основними закладами, що надавали психосоціальну допомогу, були психіатричні заклади інтернатного типу.

Психіатри-клініцисти розуміли вплив сім’ї на появу психічних проблем і вважали за необхідне максимально обмежити цей вплив, утримуючи пацієнтів у лікарнях. Проте в 50-х роках минулого століття їх почали хвилювати два наслідки цього підходу.

По-перше, в той час, коли один член родини проходив терапію, іншому члену ставало гірше, тобто симптоми хвороби ніби мігрували в межах сім’ї, і їх носієм ставав інший її член. Психотерапевт Дон Джексон описує, що коли він лікував дружину від депресії, то її чоловікові ставало гірше. Чим кращим ставав її стан, тим гіршим ставав стан чоловіка. В результаті, коли жінка одужала, чоловік зчинив самогубство.

По-друге, часто пацієнтам ставало краще в лікарні, а після повернення додому їхній стан знову погіршувався.

В деяких випадках, проте, з поверненням пацієнта додому покращувався стан його родини. Це говорить про існування певного зв’язку — пацієнт і родина пов’язані між собою в одну систему.

Від індивідуальної терапії до сімейної

Психоаналітики вбачають природу проблем індивіда у його патологічній взаємодії з сім’єю та найближчим оточенням. Невротичний конфлікт зароджується в сім’ї, тому краще за все — від’єднати людину від сім’ї та запропонувати їй індивідуальне лікування в психоаналітичному кабінеті.

За З. Фрейдом, лікування полягає в тому, щоб допомогти пацієнту зануритися у власне минуле та побачити, що саме в минулому призвело до теперішніх проблем. Послаблення напруги, таким чином, відбувається за рахунок формування довірливих стосунків між терапевтом і пацієнтом та досягнення «інсайту» — розуміння першопричин, що призвели до теперішніх проблем.

Такий вид терапії часом триває роками. Проблема полягає в тому, що після сеансу з психотерапевтом індивід повинен повернутися до власної сім’ї — власне, в ту саму ситуацію, яка і створює проблему.

К. Роджерс вважав, що кожна особа з’являється на світ з потребою в самоактуалізації — тобто одній дитині хотілося б стати спортсменом, а іншій — вченим. Натомість діти часто намагаються вгодити своїм батькам, задовольнити їхні очікування.

Терапія Роджерса полягала в тому, щоб допомогти пацієнту розкрити власні почуття. Цього він досягав, пропонуючи пацієнту виключно позитивну увагу — терапевт лише виступав у ролі слухача, уважного, що пропонує розуміння, повагу та підтримку. Поступово людина розкривалася і докопувалася до своїх власних глибинних почуттів та переживань.

Зрозуміло, що в такій терапії не може бути місця ані для членів родини, ані для будь-яких інших сторонніх осіб, оскільки в такому випадку вони б говорили про свої власні почуття та пориви, які не збігаються або, навіть, суперечать розумінню ситуації роджерівським пацієнтом.

Перевагою індивідуальної терапії є те, що вона дає людині змогу реалізувати власний потенціал, укріпитися у власних переконаннях і побудувати своє «Я» без сторонніх втручань. Але хоча брак внутрішньої структури інколи й пояснює існування проблеми, в інших випадках саме негативний спосіб взаємодії з оточенням ставить індивіда і його оточення в проблемну ситуацію.

Філософія сімейної терапії на противагу індивідуальній полягає в тому, що зміни в сім’ї означають зміни для кожного її члена. Тобто сімейний терапевт не лише домагається змін індивідів у контексті, а спрямовує зусилля й на зміну власне самого контексту. Тому такі зміни дають більш сталі результати — кожний член родини змінюється та викликає зміни в інших членів родини.

Більшість проблем вирішуються за допомогою як індивідуальної, так і сімейної терапії, проте деякі проблеми, наприклад проблеми з дітьми, краще вирішувати за допомогою сімейної терапії, оскільки діти живуть в сім’ях, а сімейні негаразди найчастіше призводять до виникнення проблем.

Сімейна терапія відрізняється рекурсивним сприйняттям людських проблем. На відміну від медичного чи психодинамічного підходу, що пояснюють виникнення проблем прямолінійно — ситуація А призводить до ситуації Б, — сімейна терапія враховує також взаємні інтеракції.

В людських стосунках складність полягає в тому, що людині важко побачити власну роль у виникненні чи підтримці існування проблем. Чоловік жаліється на сварливість дружини і не помічає, що її поведінка є результатом його дій. В свою чергу, його дії обумовлюються її поведінкою та, можливо, впливом інших членів родини — тещі чи дітей. В такій ситуації першопричину знайти неможливо, а якщо й можна, знання цієї причини не приведе до зміни закоренілого способу взаємодії між членами сім’ї — складної системи.

Вирішення проблем, радше, потрібно шукати у формуванні нової взаємодії між членами родини, і робити це треба на спільних терапевтичних сесіях.

Більшість сімейних терапевтів вважають себе системними терапевтами. Системний спосіб мислення є екологічним. Термін «екологія», введений німецьким біологом Е. Хейкелем у 1866 році, походить від грецького слова, що означає «сім’я, оселя». Тобто екологія фокусує свою увагу на зв’язках між організмами, а не на особливостях окремих організмів. Вивчення стосунків характеризує системне мислення. Саме грецьке слово «система» означає «об’єднуватися в організоване ціле». Тобто визначальними тут, власне, є не частини цілого, а правила та принципи, за якими організована система.

Іншою характеристикою систем є їхня реакція на зміни — зміни однієї ланки системи викликають зміни всього ланцюга.

Для самозбереження система намагається зберегти внутрішній баланс — гомеостаз. Зміни в ньому допускаються тоді, коли під загрозу ставиться саме існування системи. Тоді для самозбереження система вимушена адаптуватися до змін. Механізми зворотного зв’язку дають змогу підтримувати стабільність системи. Петлі зворотного зв’язку можуть бути негативними і позитивними. Негативні петлі зменшують відхилення від норми, позитивні — збільшують. Наприклад, водій постійно контролює рух авто, якщо його рецептори сприймають зовнішню інформацію і підтверджують правильність руху — це буде позитивна петля зворотного зв’язку, якщо ж авто рухається неправильно, — негативний зворотний зв’язок «дасть команду» водію на мінімізацію дій, які призвели до неправильного руху.

Для підтримання внутрішнього балансу сім’ї активно використовують сімейні правила. Ці правила визначають діапазон допустимих дій окремих членів сім’ї. Правила нав’язуються членам родини з використанням механізму негативного зворотного зв’язку. Виражається він за допомогою звинувачень, покарань та симптомів. Виникнення петель позитивного зворотного зв’язку може мати руйнівні наслідки для родини — це «зачароване коло», коли кожен наступний вчинок чи дія членів родини лише погіршують ситуацію.

Зміна правил відбувається через метазміни. Наприклад, коли підліток намагається вийти з-під контролю матері, добитися від неї визнання його статусу дорослого чоловіка, він досягає це за допомогою метакомунікації — комунікації щодо власного способу комунікації: «Питання не в тому, чи прибрав я за собою ліжко. Питання в тому, що я сам вирішую, чи хочу я його прибирати».

Основні етапи психотерапевтичної допомоги

Звичка до вживання наркотиків у підлітковому віці є серйозною проблемою, оскільки вона може призвести до тривалих негативних наслідків для підлітків, а також позначитися на їхніх дітях. Оскільки наркоманія має складну етіологію, то для її оцінювання та лікування рекомендується застосовувати мультисистемний підхід. Ефективні програми лікування підліткової наркоманії, зазвичай, проводяться із залученням усіх членів сім’ї та складаються із таких стадій: оцінювання; укладання договору про надання терапевтичної допомоги; визначення обов’язків залучених до терапії осіб; становлення вільним від наркотиків; подолання заперечень та створення передумов для вільного від наркотиків життя; реорганізація сім’ї.

Сімейна терапія у разі вживання підлітками наркотиків

Протягом періоду видужування від наркоманії підлітки демонструють різний ступінь готовності до зміни своєї поведінки. В таких випадках це може призвести до ускладнень при проведенні сімейної терапії. Є п’ять стадій процесу видужання, через які проходять хворі на наркоманію, котрі мають наміри поліпшити стан свого здоров’я. До них належать: попереднє обдумування, обдумування, підготовка, дія та закріплення. Численні дослідження показали, що окремі методики є дуже ефективними у допомозі клієнтам перейти від однієї стадії до іншої.

На стадії попереднього обдумування надання клієнтам підтримки з боку терапевтів створює для них такі умови, коли вони можуть виказувати свої почуття та виражати погляди щодо власної наркоманії та способу життя. Така підтримка може допомогти клієнтам перейти від стадії попереднього обдумування до стадії обдумування. Сприяючи вивченню систем уявлень про розвиток наркоманії та її вплив на життя молодої людини, терапевти допомагають підлітку перейти від стадії обдумування до стадії планування. При переході від стадії планування до стадії дії найбільш корисним, що може зробити терапевт, є консультування клієнта у його намаганнях подолати наявну проблему. Подібна роль консультанта притаманна також терапевту і при переході клієнта від стадії дії до стадії закріплення, де головним завданням є допомога клієнтам розробити та дотримуватися стратегії профілактики рецидивів.

Ретельно проаналізувавши чимало досліджень, що мають методологічне значення, Лидл та Даркоф дійшли висновку, що з усіх наявних методів мультисистемний підхід до сімейної терапії є найбільш ефективним засобом лікування підлітків-наркоманів. Мультисистемні підходи до сімейної терапії виявилися ефективними через залучення до процесу лікування як самих підлітків-наркоманів, так і членів їхнього найближчого оточення; через скорочення випадків вживання наркотиків; через поліпшення пов’язаної з наркоманією проблемної поведінки; через покращання функціонування сім’ї; та через можливість перешкоджати рецидивам.

Початок оцінювання

У випадках хронічного вживання підлітками наркотиків визначення обов’язків залучених до терапії осіб та укладення договору про надання терапевтичної допомоги є процесом, який може вимагати проведення кількох зустрічей з терапевтом та встановлення контакту з різними представниками як із сімейного, так і з найближчого соціального оточення підлітка. При укладенні договору про надання терапевтичної допомоги за мету ставиться розвиток між терапевтами та відповідними членами сім’ї міцних стосунків співробітництва, які будуть спрямовані на допомогу підлітку розпочати лікування та змінити своє ставлення до наркотиків, позбавившись залежності від них. Процес визначення обов’язків залучених до терапії осіб починається з того, що на терапевтичні зустрічі приходить хто будь-яка особа, зацікавлена в тому, щоб підліток відмовився від вживання наркотиків. Виходячи з розповідей такої особи про проблеми підлітка-наркомана та моделі взаємодії, в межах яких ці проблеми існують, терапевт може встановити, хто з членів сім’ї відіграє ключову роль у відтворенні цієї проблеми, або хто з них міг би допомогти змінити відповідні моделі взаємодії. Потім терапевт може запитати, що відбулося б, якби згадані особи відвідали терапевтичні зустрічі. Такі запитання проливають світло на різні аспекти опору з боку тих чи інших членів сім’ї щодо визначення їхніх обов’язків у рамках курсу терапії.

Члени сім’ї, які першими приходять на зустріч (наприклад, мати підлітка, сам підліток-наркоман або його брат чи сестра), часто виражають суперечливі погляди щодо залучення до курсу терапії інших членів сім’ї. Вони бояться, що відбудеться щось неприємне, якщо інші члени сім’ї долучаються до курсу терапії. Підлітки можуть боятися того, що батьки покарають їх. Жінки можуть боятися того, що їхні чоловіки не підтримуватимуть їх або що вони каратимуть дітей. Чоловіки можуть боятися того, що їхні дружини балуватимуть підлітка та не зважатимуть на їхні спроби поводитися з ними суворо. Завдання терапевта у цьому випадку полягає у тому, щоб підготувати відвідування терапевтичних зустрічей іншими членами сім’ї в такий спосіб, який би давав впевненість у тому, що нічого подібного з того, з чим можуть бути пов’язані страхи відповідних членів сім’ї, не відбудеться. Завжди можна послатись на серйозність проблеми як на причину того, чому певні члени сім’ї не вчинять відповідних дій, з приводу яких у інших членів сім’ї існують побоювання. Виходячи з цього, терапевт може сказати: «Вашого чоловіка сьогодні з нами на цій зустрічі немає. Але, судячи з того, що ви кажете, йому також небайдужа наркоманія вашої дитини, оскільки ми всі знаємо, що у даному випадку існує ризик настання смертельних наслідків. Смерть найчастіше настає в наркоманів від передозування або СНІДу. Більшість сімей, з якими я працюю, знаходяться у ситуації, подібній до вашої. Вони долають усі розбіжності між собою з метою відвернути смерть своєї дитини. Тож, давайте поговоримо про найкращий спосіб запросити вашого чоловіка на наші зустрічі».

Після цього обговорюється найоптимальніший спосіб організації наступної зустрічі. Залежно від ситуації, терапевт може одразу зателефонувати відповідному членові сім’ї, відвідати його вдома, зустрітися з ним після роботи, або надіслати йому лист, в якому вказати на те, що терапевту потрібна допомога цього члена сім’ї, щоб відвернути подальший ризик для підлітка-наркомана.

Зустрічаючи кожен раз нового представника з оточення дитини, терапевт приймає щодо нього позбавлену звинувачень позицію, зосереджується на побудові з ним міцних стосунків співробітництва та залученні його до процесу лікування з метою допомогти підлітку подолати наркоманію. Багато батьків почуваються паралізованими через самозвинувачення та ставляться до сімейної терапії як до процесу покарання батьків. Часто таке самозвинувачення зростає в міру того, як стає очевидним, що існуючі в сім’ї моделі взаємодії підтримують звичку дитини до вживання наркотиків. Терапевт повинен знайти спосіб зменшити таке самозвинувачення, підкреслюючи при цьому важливість участі відповідних членів сім’ї у курсі терапії. Ось один із способів, як це можна зробити: «Ви запитали мене, чи винуваті ви у тому, що Андрій став наркоманом? — Ні. Чи могли ви щось зробити, щоб перешкодити цьому? — Імовірно, що так. Але ви не знали, що потрібно було робити. Якщо ви, не знаючи цієї частини міста, припаркували свою машину під мостом, а коли повернулися, то побачили на ній вм’ятину, то хіба ви винуваті у цьому? Ні, тому що ви не знали, що тут небезпечне для паркування місце. Але наступного разу ви будете винуватими, оскільки ви вже знаєте, що паркування у цьому місці є небезпечним. Те ж саме відбувається і з наркоманією. Ви не винуваті у тому, що трапилось. Але ви частково відповідаєте за видужання вашої дитини. Це факт. Наркоманія дитини є проблемою усієї сім’ї, оскільки, щоб одужати, дитина потребує вашої допомоги. І ви можете допомогти їй видужати. Ви можете зменшити ризик її смерті. Я знаю, що ви це відчуваєте, і ось чому ви знаходитесь тут».

Стадія визначення обов’язків залучених до терапії осіб завершується тоді, коли відповідні члени сім’ї погодилися брати участь в обмеженому певними часовими рамками оцінюванні.

Оцінювання

Найпершою метою оцінювання сім’ї є побудова картини внутрішньосімейних взаємодій, в яких є місце зловживанню психоактивними речовинами, а також побудова ситуації, коли очікуваний випадок вживання не відбувається. Потім терапевт може вдатись до роз’яснення систем уявлень, які лежать в основі тих ролей, які члени сім’ї виконують у відповідних випадках. Такі уявлення, в свою чергу, можуть бути пов’язані із тими чинниками ризику та захисту, які були описані вище. У поліпроблемних сім’ях, з якими працюють спеціалісти з різних галузей знань, оцінювання зазвичай проводиться протягом цілої низки зустрічей та складається із безпосередніх зустрічей або телефонних розмов з членами сім’ї, вчителями із школи та іншими залученими до терапії фахівцями.

Для встановлення та лікування пов’язаних із вживанням наркотиків фізичних ускладнень та визначення того, чи має підліток гепатит або ВІЛ-інфекцію, рекомендується провести його медичне обстеження. Обізнаність про реальний стан свого здоров’я може мати для підлітка та його сім’ї важливий мотиваційний ефект, який допоможе їм спрямувати усі свої зусилля на лікування наркоманії. Регулярні аналізи сечі надають достовірну інформацію про те, чи траплялись у підлітка рецидиви, що є вирішальним для ефективного лікування хронічних наркоманів.

При проведенні оцінювання сімей з підлітками-наркоманами терапевти повинні пам’ятати й про заходи захисту таких дітей. Якщо у таких підлітків батьки теж є наркоманами, то вони виступають девіантними рольовими моделями для своїх дітей та наражають їх на цілу низку інших життєвих проблем. До них належать: відсутність між батьками та дітьми психологічного зв’язку через їхню інтоксикацію або пов’язану з наркоманією хворобу, особливо СНІД; нехтування дітьми та неадекватний батьківський догляд за ними; бідність сім’ї через витрачання великих грошей на ПАР; агресивна атмосфера у сім’ї, пов’язана із великими боргами або нездатністю регулювати свої негативні почуття під час інтоксикації чи припинення вживання наркотиків; підштовхування дітей до кримінальної діяльності, наприклад проституції, та фізичне насильство над дітьми.

Початок терапії

Одразу після проведення оцінювання розпочинається терапія. Зустріч, на якій обговорюватимуться умови договору про надання терапевтичної допомоги, сім’я може відвідати лише тоді, коли оцінювання пройшло без особливих проблем у тісному співробітництві з терапевтами. Проте, якщо на стадії оцінювання не було належного рівня співробітництва між членами сім’ї та терапевтами (наприклад, невідвідування зустрічей), то в таких випадках на зустріч, де відбуватиметься обговорення умов договору про надання терапевтичної допомоги, мають бути запрошені шкільні вчителі, представники служб у справах дітей, представники кримінальної міліції у справах неповнолітніх та інші зацікавлені особи. Має бути чітко встановлено, чи є наркоманія дитини лише тимчасовим явищем чи мова йде про хронічне вживання наркотиків. Фахівці повинні проаналізувати сильні сторони сім’ї та те, яким чином їй допомогти вийти з важкої ситуації.

Спираючись на такий аналіз, терапевт може розробити план лікування. Він має бути спрямований на те, щоб змінити модель поведінки підлітка, яка полягає у вживання наркотиків. Терапевти повинні головним чином зосереджуватись на зміцненні підтримуючих та особистих чинників, а також на розвитку сильних сторін сім’ї. Окремі цілі терапії, кількість зустрічей, час та місце їх проведення мають бути визначені у договорі про надання терапевтичної допомоги. Краще, якщо відповідні договори укладені в письмовій формі, підписані батьками, сімейним терапевтом та (в разі необхідності) представником служби у справах дітей. Багато сімей з підлітками-наркоманами мають труднощі з дисципліною. Рівень невідвідування терапевтичних зустрічей, на яких надається необхідна допомога, може бути значно скорочено шляхом проведення таких зустрічей вдома у клієнта, якщо це можливо. Клієнта можна також перевезти до клініки, якщо лікування має відбуватися в клінічних умовах.

Сімейна терапія, спрямована на подолання залежності від вуличних наркотиків

Як тільки сім’я погоджується брати участь у лікуванні, терапевт констатує, що для того щоб лікування було ефективним, найпершим, що підлітку потрібно зробити, так це припинити вживання наркотиків. Після того, як це відбудеться, терапевт та члени сім’ї можуть обговорити, які можуть бути альтернативи залежному від наркотиків способу життя підлітка. Але в жодному випадку обговорення не може передувати припиненню підлітком вживання наркотиків. Терапевт пояснює, що терапія, швидше за все, не приведе до позитивних результатів, якщо її починати здійснювати у той час, коли підліток продовжує вживати наркотики.

Якщо підліток не має фізичної залежності від наркотиків, то терапевт на найближче майбутнє визначає дату припинення вживання ним наркотиків. Після цього встановлюється 10-денний вільний від наркотиків період, протягом якого батьки беруть на себе відповідальність за цілодобове спостереження за підлітком з метою його/її підтримки та відвернення від повторного вживання наркотиків. Якщо підліток має фізичну залежність від наркотиків, то терапевт повинен направити його на детоксикацію. В деяких випадках, за можливості організації надання відповідних медичних послуг, її можна провести вдома. Для того щоб детоксикацію можна було провести в домашніх умовах, члени сім’ї мають погодитися на цілодобове чергування біля підлітка з метою здійснення за ним нагляду та з метою контролю за вживанням ним медикаментів відповідно до вказівок лікарів. Детоксикація може бути також проведена в клінічних умовах. Проте, проведення детоксикації в домашніх умовах має ту перевагу, що сім’ї у цьому випадку відводиться центральна роль у процесі видужання підлітка. Після проведення детоксикації в домашніх умовах члени сім’ї будуть менше схильні до тих моделей поведінки, які могли б підтримувати звичку підлітка до вживання наркотиків у майбутньому. Вони також не зможуть у всьому звинувачувати терапевтів, якщо протягом процесу видужування відбудуться рецидиви. Якщо ж такі відбудуться, то вони самі будуть відповідальними за це.

У деяких випадках, коли наркозалежні підлітки не бажають позбутися своєї звички, альтернативою детоксикації є участь у програмі вживання метадону. Метадон як альтернативу детоксикації або тривалому вживанню вуличних наркотиків, зазвичай, прописують тим, хто має залежність від довготривалого вживання сильнодіючих наркотичних речовин. Було встановлено, що проведення сімейної терапії у поєднанні з вживанням метадону приводить до того, що вживання вуличних наркотиків підлітками значно скорочується. З іншого боку, проблема із застосуванням метадону полягає у тому, що наркотична залежність продовжує залишатись головню проблемою у житті підлітка та в організації сім’ї.

Подолання заперечень та створення умов для вільного від наркотиків способу життя

Якщо підлітки мають давню звичку вживати наркотики та не уявляють без них свого життя, паралельна участь їх у програмах самодопомоги, таких як НарАнон, може значною мірою сприяти ефективності сімейної терапії. Такі програми пропонують унікальну комбінацію підтримки та «протистояння» з боку однолітків, необхідні для подолання заперечень, що висуваються багатьма підлітками, які стали хронічними наркоманами. Такі наркомани заперечують свою фізичну та психологічну залежність від наркотиків, вплив наркоманії на їхній емоційний та соціальний розвиток, на їхні стосунки із сім’єю, а також те, що наркоманія може швидко змусити їх почати злочинну діяльність.

Якщо підлітки з якихось причин не мають доступу до групи самодопомоги, такі групи можуть бути створені сімейним терапевтом. В такій групі кожен член повинен відверто розповісти про свій досвід наркотичної залежності та неспроможності контролювати власне життя. Члени групи повинні розповісти про те, як їхня наркоманія вплинула на взаємовідносини з важливими для них людьми та на їхню самооцінку. Вони повинні згадати кожного, кому вони нашкодили своєю звичкою вживати наркотики, та попросити у них пробачення. Вони повинні пообіцяти своїм близьким розпочати новий, вільний від наркотиків спосіб життя. Роль помічника, якої набуває терапевт, полягає у тому, щоб спонукати членів групи «протистояти» запереченням з боку інших членів групи, коли вони вдаються до різноманітних вивертів, применшування шкоди, якої вони зазнають від наркотиків, та до раціонального обґрунтування своєї поведінки. Терапевт-помічник має також спонукати членів групи підтримувати один одного у випадках, коли вони продемонстрували сміливість й чесність та визнали свою деструктивну поведінку, що була спричинена вживанням наркотиків.

В міру того, як члени групи відмовлятимуться від своїх заперечень та користуватимуться підтримкою з боку групи, можуть виникнути невирішені питання особистого плану, пов’язані з емоційним розвитком підлітка й формуванням його ідентичності. До них належать: сум, спричинений втратою близьких; реакції на травму, викликану фізичним насильством чи сексуальним домаганням.

Підлітки, які лише тимчасово вживали наркотики, або час від часу вживали їх для підняття настрою, зазвичай, не потребують групової терапії, де головна увага зосереджена на запереченнях. Їм, швидше, потрібна індивідуальна або групова терапія для того, щоб розвинути у собі почуття впевненості з метою побудови здатності долати тиск з боку однолітків спробувати разом з ними наркотики, або тренінг з подолання «соціальної занепокоєності» для того, щоб вони могли протистояти соціальному тиску, якщо саме він призводить до того, що вони вживають наркотики для підняття настрою.

Реорганізація сім’ї

Головне завдання, яке стоїть перед терапевтом при проведенні реорганізації сім’ї, полягає у тому, щоб допомогти їй позбутися тих моделей взаємодії, які виникли в ній у зв’язку з проблемною поведінкою підлітка, пов’язаною із вживанням ним наркотиків. До такої поведінки належить: пошук грошей з метою купівлі наркотиків; антисоціальні вчинки, здійснювані під час перебування під дією наркотиків; інші види проблемної поведінки, наприклад, порушення правил повернення додому у визначений час, пропуск занять у школі, невиконання домашніх завдань, крадіжки, знищення майна тощо.

Щоб змінити існуючі у сім’ї моделі взаємодії, терапевт має допомогти членам сім’ї встановити чіткі та реалістичні цілі з огляду як на поведінку підлітка, так і самих батьків. Іншими словами, досягнення такий цілей означатиме для підлітка дотримання цілого ряду правил, які визначатимуть мінімальні стандарти його поведінки вдома. При цьому головним завданням батьків є збереження між собою відносин співробітництва з огляду на впровадження в сімейне життя відповідних правил. Центральним елементом таких нововведень є вирішення конфліктів на шляху до досягнення належної поведінки, якої очікують від підлітка, визначення наслідків дотримання та недотримання такої поведінки, та способу, в який обидва з батьків спільно співпрацюватимуть з метою підтримки одне одного. Якщо видається за доречне, то до цієї стадії лікування можуть бути включені програма розвитку комунікативних навичок членів сім’ї, тренінг щодо розв’язання проблем, а також використання систем винагороди та контролю за поведінкою. На початку цієї стадії терапії батьків варто попросити відступити від ставлення до своїх дітей як до молодших за віком. Вони мають бути готові послабити встановлені правила поведінки вдома шляхом переговорів з дітьми-підлітками в міру того, як ті демонструватимуть свою спроможність залишатися вільними від наркотиків та дотримуватися встановлених правил.

Паралельно терапевту слід провести ряд зустрічей з батьками без підлітка (його братів і сестер), щоб допомогти їм зміцнити свої подружні стосунки шляхом планування спільного проведення часу без дітей. Метою терапевта при цьому є сприяння розвитку взаємної підтримки між батьками та детриангуляція підлітка, який, можливо, опинився у якості посередника між батьками, коли один з них, швидше, звертався за допомогою до дитини, а не до іншого з подружжя.

Відвернення рецидиву та вивільнення

Слідом за стадію переходу до вільного від наркотиків способу життя та встановлення в сім’ї нових моделей поведінки, які допомогли їй позбутися старих моделей, що підтримували вживання підлітком наркотиків, може відбутися вивільнення. Дуже важливим у процесі вивільнення є відвернення рецидиву. Процес вивільнення включає в себе визначення ситуацій, які можуть ініціювати рецидив, а також допомогу підліткам й членам їхніх сімей у розвитку стратегій подолання рецидивів. До небезпечних ситуацій належать такі, коли на підлітків чиниться тиск з боку інших, коли у них поганий настрій, коли у батьків зменшується пильність, та коли існує можливість відносно легко дістати наркотики. Стратегії подолання рецидивів включають у себе позитивне мислення, зайняття чимось корисним, уникнення наркотиків та пошук соціальної підтримки з боку інших.

Одноособова сімейна терапія

Не всі підлітки мають сім’ї, які погоджуються або здатні докладати до лікування їхньої наркоманії спільних зусиль. На жаль, індивідуальна підтримуюча або дослідницька психотерапія приносить мало користі підліткам-наркоманам; і в деяких випадках такі типи втручання можуть посилити вживання ними наркотиків, допомагаючи підліткам знайти ті чи інші підстави для пояснення своєї поведінку. Альтернативою традиційним індивідуальним підходам є одноособова сімейна терапія. При проведенні одноособової сімейної терапії протягом стадії визначення обов’язків психолог визначає ту «частину» клієнта, яка хоче видужати, та розвиває із нею стосунки співробітництва. Перед укладенням договору про надання терапевтичної допомоги узгоджуються цілі та часові рамки лікування. Потім, щоб з’ясувати моделі взаємодії, в межах яких реалізується спричинена вживанням наркотиків поведінка, терапевт просить підлітка описати ті ролі, яких набувають стосовно нього інші члени сім’ї, коли він починає демонструвати відповідну поведінку. Якщо терапевт має добре уявлення про те, якими є ці види поведінки, він може зімітувати роль одного чи декількох членів сім’ї та перевірити, як підліток ставиться до своєї матері, батька, братів та сестер, інших членів сім’ї, а також встановити, який аспект поведінки та якого члена сім’ї підтримує у підлітка звичку до вживання наркотиків. В результаті це дасть доволі точний опис моделі взаємодії між підлітком та іншими членами його сім’ї.

Щоб змінити моделі взаємодії у сім’ї, які підтримують у підлітка звичку до вживання наркотиків, терапевт разом з ним схематично викладає їх на папері та навчає підлітка тому, як потрібно по-іншому поводитись у колі сім’ї, щоб змінити поведінку всіх її членів. Наприклад, якщо батько підлітка часто називає його «нікчемним наркоманом», а після цього мати накидається на батька й називає його «марнотратником і п’яницею», підлітка потрібно навчити говорити таке: «Ми всі винуваті у тому, що відбувається. Ми завжди б’ємося один з одним. Це ні до чого не приводить — я припиняю вживати наркотики прямо зараз».

Або ж, якщо мати зізналася своїй дитині, що вона знає, що їхній батько зраджує їй, та що це її глибоко ранить, підлітка можна було б навчити у такій ситуацій казати таке: «Мамо, поговори з ним про це. Не треба лише мені про це казати».

Такі зміни у поведінці підлітка мають допомогти сім’ї позбутися тих моделей поведінки, які виникли в результаті його звички до вживання наркотиків. Кожна наступна терапевтична зустріч має починається з обговорення того, як зміни у поведінці підлітка вплинули на моделі взаємодії в межах сім’ї, до яких призвела його наркоманія. Для того, щоб проведення одноособової сімейної терапії було ефективним, його було б корисно поєднати із відвідуванням підлітком-наркоманом програми самодопомоги, як наприклад, НарАнон. Рекомендується також регулярно проводити аналіз сечі підлітка з метою контролю за утриманням його від вживання наркотиків.

5.2. ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА НАРКОТИЗМУ НА БАЗІ ДНІПРОПЕТРОВСЬКОГО ОБЛАСНОГО НАРКОЛОГІЧНОГО ДИСПАНСЕРУ

5.2.1. Особливості сімейної ситуації девіантних підлітків

Особистість дитини формується в родині, під її впливом. Сфери сімейних стосунків найбільше впливають на виховання у неї необхідних для життя в суспільстві уявлень, орієнтацій, життєвої мети і цінностей, а також необхідних особистісних рис. Чільна роль у цьому процесі належить механізмам інтеграції родини, зокрема, приязним стосункам між її членами. Ці стосунки відіграють величезну роль у виховному процесі. Виховання — нелегка праця, і вона значною мірою обумовлена батьківською любов’ю. Справжня любов беззастережна, і повинна проявлятися у щирих стосунках. Саме така безумовна, незалежна ні від чого любов і є підґрунтям, на якому засновані надійні стосунки батьків зі своїми дітьми, здатні забезпечити здійснення всіх потенційних можливостей і талантів дитини.

Чудовий приклад безумовної любові навела Бетті Еліс Еріксон, процитувавши слова, сказані батьком сину: «Все, що ти повинен робити для того, щоб я тебе любив, — це просто дихати».

Любити дитину безумовно означає любити її незалежно від зовнішності, здібностей, чеснот або вад, незалежно від того, чого ми чекаємо від неї в майбутньому, і, що найважче, — від того, як вона поводиться зараз, навіть тоді, коли її поведінка викликає в нас огиду. Тобто незалежно ні від чого.

Якщо ж ми любимо дітей тільки тоді, коли вони слухняні і тішать нас своєю поведінкою, це буде обумовлена любов. Вона може спричинити невпевненість дитини в собі, порушить її самооцінку, похитне віру в свої сили, перешкодити їй розвиватися на краще, зміцнити самоконтроль і поводитись більш зріло. Отже, батьки відповідають за поведінку своїх дітей та їх розвиток не менше, аніж самі діти.

Якщо ми любимо своїх дітей безумовною любов’ю, вони будуть себе поважати, і в них з’явиться відчуття внутрішнього спокою та рівноваги. Із дорослішанням це дасть їм змогу контролювати свою тривогу, і відповідно — поведінку.

Якщо ж ми любимо їх тільки за умови виконання наших вимог і справдження наших очікувань, то вони почуватимуться неповноцінними. Діти вважатимуть, що цим батькам (а також вчителям та іншим) ніколи не догодиш. Їх переслідуватимуть невпевненість, тривожність і низька самооцінка, дошкулятимуть перешкоди в емоційному і поведінковому розвитку.

Сімейній психотерапії належить чільна роль у терапії з девіантними підлітками, оскільки головним джерелом психопатології у підлітків є родина.

Родинні стосунки підлітка охоплюють його стосунки з батьками, братами та сестрами, часто — з дідусями й бабусями.

Родина є джерелом психопатології у підлітка через цілий ряд причинно-наслідкових зв’язків.

Існує цілий ряд причин, з огляду на які при організації психотерапевтичної роботи з підлітками, у тому числі й сімейної психотерапії, особливу увагу слід звертати на характерологічні порушення: акцентуацію характеру та психопатії. У першу чергу це пов’язано з тією значною роллю, яку характерологічні порушення відіграють у підлітковій клініці. Вони причетні до значного числа нервово-психічних та розвитку психогенних розладів (гострих афективних реакцій, неврозів, ситуативно обумовлених патологічних порушень поведінки, психопатичних загострень тощо).

Значення відхилень характеру в підлітковій клініці пов’язано з тим, що саме в цьому віці вони нерідко загострюються.

Упродовж становлення характеру його типологічні відмінності ще не зрівноважені й не пригнічені життєвим досвідом, проявляються настільки яскраво, що іноді нагадують психопатії, тобто патологічні аномалії характеру. З віком межі акцентуації зазвичай вирівнюються.

Але посилення виразності відхилень характеру у юному віці також спричинює зростання вищеописаного етіологічного, провокуючого ефекту у виникненні й перебігу широкого спектру захворювань у підлітків. Через це, встановлення, виявлення і психотерапевтична корекція відхилень характеру є важливим завданням підліткового психотерапевта у вирішенні проблем підлітка і корекції взаємостосунків.

Несприятлива етіологічна роль відхилень характеру у підлітків тісно пов’язана з порушеннями в родині. При цьому спостерігається не просто «сума» несприятливих впливів двох чинників. У підлітковому віці родина виступає, як один з найважливіших важелів декомпенсації характерологічних порушень, і родинні негаразди можуть провокувати загострення пов’язаних з цим розладів.

Тому, обстежуючи і діагностуючи тип акцентуації у підлітка, ми добираємо відповідні методи психокорекції, і даємо рекомендації батькам щодо методів виховання, показаних і протипоказаних при даному типі акцентуації. Так, розумна частка гіпопротекції корисна при сенситивній і психастенічній акцентуації, вона сприяє розвитку активності і самостійності дитини. Але гіпопротекція (бездоглядність, недостатність опіки, контролю і справжнього інтересу батьків до підлітка) несприятлива при всіх інших акцентуаціях характеру, оскільки обумовлює нашарування рис нестійкого типу, розвитку психопатоподібної особистості. Немає контролю — і поведінка підлітка стає некерованою.

Домінуюча гіперпротекція (надмірна опіка, дріб’язковий контроль) змалку позбавляє підлітка можливості вчитися на власному досвіді, розумно користуватися свободою, не привчає його до самостійності, пригнічує почуття обов’язку. У гіпертимних підлітків домінуюча гіперпротекція посилює реакцію емансипації, і, врешті-решт, при посиленні жорстокості та утисків, вони поривають з батьками. Любов до новизни, розваг, алкоголізація і наркотизація потужно підштовхують психопатичний розвиток гіпертимно-нестійкого типу підлітків. На підлітків з психастенічною, сенситивною та астеноневротичною акцентуацією домінуюча гіперпротекція впливає інакше: посилює їх несамостійність, невпевненість, нерішучість, невміння постояти за себе.

Потураюча гіперпротекція («кумир сім’ї», захоплення, похвали за уявні заслуги, некритичне задоволення всіх потреб підлітка, прагнення звільнити його від труднощів) підвищує рівень домагань підлітка, зажадання всього і своєї значущості без обтяжливої відповідальності і зусиль, позбавляє його навичок праці, сприяє розвитку істероїдних тенденцій. Потураюча гіперпротекція найбільш травматична при істероїдній акцентуації. Також вона негативно впливає при лабільній, гіпертимній, рідше — шизоїдній акцентуації.

Емоційне відкидання (батьки обтяжуються підлітком, він для них — тягар типу «попелюшки»; комусь — увага, а йому — брак щирого емоційного тепла) створює психотравматизацію при лабільній, сенситивній і астеноневротичній акцентуації. Підвищена моральна відповідальність (на підлітка покладають надії або обов’язки, які він не в змозі виправдати) травмує при психастенічній акцентуації. У гіпертимних та епілептоїдних підлітків при цьому яскраво виражається реакція емансипації. Істероїди вдаються до дитячої реакції опозиції, вимагають уваги у будь-який спосіб, аж до суїциду включно. Шизоїди замикаються в собі. Нестійкі підлітки схильні важко переживати, і вчащають до сумнівних компаній.

При епілептоїдному типі акцентуації характеру рекомендується боротися з егоїстичними тенденціями підлітка, прищеплювати йому повагу до жінок, виявляти щиру цікавість до його справ, ставитись до нього з турботою та увагою. Тверезість — сувора необхідність. Правильно виховати таку дитину можна, маючи значущу мету, при підкреслено справедливому ставленні дорослих, чіткому схваленні правильних вчинків і твердому засудженні поганих. Рекомендується прищеплення дитині підвищеної моральної відповідальності за малих і слабких.

Протипоказані гіпопротекція (вона обумовлює нашарування рис нестійкості); емоційне відкидання (сприяє яскравому вираженню реакції емансипації за майнові права); особливо протипоказані умови жорстоких стосунків, оскільки вони обумовлюють розвиток психопатії важкого ступеня.

При нестійкому типі акцентуації характеру бесіди стають безрезультатними. Необхідно, щиро виявляючи емоційне тепло, здійснювати тверде невідступне керівництво. З допомогою авторитету і влади батьків, педагога слід вимогливо і справедливо здійснювати жорсткий контроль за кожним кроком підлітка. Його потрібно наполегливо привчати до праці, і не можна залишати бездіяльним. Це нелегко, але боротьба повинна бути безперервною.

Тільки безумовна любов батьків, яка додає дитині сил, а також терпіння, мудрості, гнучкості, допоможе дати їй раду в складних ситуаціях. Враховуючи тип характеру, рекомендації щодо корекції, ви інтуїтивно відчуєте, яким методом краще діяти у кожному окремому випадку.

Усунення мотивації негативних вчинків підлітка є чи не найефективнішим методом впливу на його поведінку. Але при застосуванні цього методу психокорекції слід правильно визначати мотиви тих чи інших вчинків.

Багатьом доводилось бачити, наприклад, малюка, який влаштовує істерику в гастрономі. Мати смикає його за руку, аби він замовк. Звісно, її можна зрозуміти — скандал ставить її в незручне становище. Може, вона б ще й накричала на дитину, або навіть надавала їй ляпанців, але не хоче опинитись в центрі уваги. Тому мати обирає «найтихіший» метод — смикає дитину за руку. Зазвичай, дитина репетує ще голосніше. (До речі, батьків слід всіляко застерігати від подібних методів «впливу». Будь-який ортопед скаже, що це дуже простий спосіб вивихнути дитині руку. А давання ляпанців по сідницях — це прояв фізичного насильства проти дитини.) Але в даному випадку матері слід би було хоч трохи замислитись — а чого дитина кричить? Причина може бути дуже простою: вона голодна, і гастрономічні пахощі звідусіль її дратують. Рішення проблеми теж просте: дати дитині принаймні скоринку хліба, а ще краще зробити це ще по дорозі до гастроному. Дуже важливо повсякчас спостерігати за дитиною, і визначати причини її роздратування. Тоді й стане зрозуміло, що усувати ці причини набагато ефективніше, аніж потім карати малюка чи підлітка. Тобто мова йде про те, що керуватися краще розумом, а не емоціями — тоді ваші дії будуть усвідомленими, а їх результати — набагато кращими.

Деякі типи поведінки є самопідкріплюваними, тобто вони підкріплюються процесом, який здійснює дитина або підліток: смоктання пальця, жування жувальної гумки, паління цигарок тощо. Кращий спосіб їх позбутися — зміна мотивації.

Смоктання пальця припиняється тоді, коли рівень упевненості дитини в собі зростає настільки, що вона вже не потребує такої самопідтримки для досягнення комфортного стану. Тому важливо надати дитині можливість проявити себе самостійно, хоч би й у дрібницях, щоб вона переконалась у своїх силах.

Можна сказати дівчинці, що вона розумна і гарна, а потім додати, що при жуванні гумки очі у неї стають бездумними, а нижня щелепа виглядає важкою. Таким підходом можна домогтися зміни мотивації, адже для дівчини бути симпатичною набагато важливіше, ніж мати задоволення від жування гумки.

Зміна мотивації при тютюнопалінні повинна мати потужний поштовх, оскільки це явище належить швидше до наркозалежності, аніж до поганих звичок. Балачками тут багато не вдієш, хіба що на початкових стадіях звикання. Мотив для припинення тютюнопаління повинен перевершити підкріплюючу дію тютюну. Це може бути, наприклад, любов до майбутньої дитини при вагітності. Є багато прикладів того, як навіть запеклі курці негайно припиняють палити внаслідок серйозного захворювання. Багато підлітків і дорослих повикидали цигарки відразу після того, як їм показали в анатомічному театрі легені покійних курців.

Щоб змінити мотивацію, необхідно точно знати, у чому вона полягає. У будь-якій ситуації ні в якому разі не слід поспішати з висновками, а перш за все вичленувати мотивацію. Одним із способів зробити це є спостереження за тим, що насправді сприяє зміні поведінки підлітка, а що на неї не впливає. Не можна забувати про природні мотивації — голод, хвороби, самотність, нерозуміння, страх, втому, неприємності тощо. Їх теж можна зняти або змінити. Якщо дитина втомлена, насамперед їй треба дати відпочити.

Мотивація, яка полягає в необхідності впевненості в собі, закладена в природі людини.

Порушення стосунків батьків і підлітка можуть мати різну етіологію. На такі стосунки істотно можуть вплинути низький рівень педагогічної культури батьків, їхні особистісні відмінності, прогалини в знаннях про особливості підліткового періоду, ціннісні орієнтири сім’ї.

В сімейній психотерапії увага найперше приділяється порушенням, пов’язаним з несприятливими відмінностями родини. Це, зокрема, порушення механізмів родинної інтеграції, родинних уявлень, міжособистісних комунікацій, рольової структури в родині тощо.

Задача сімейної психотерапії — встановити, як виявляються всі ці сімейні порушення по лінії взаємостосунків підлітка з дорослими членами родини.

Розглянемо деякі порушення стосунків у родині, що часто зустрічалися на практиці в роботі з девіантними підлітками.

Порушення механізмів інтеграції родини

Порушення механізмів інтеграції родини, зокрема симпатії (любові, прихильності) у батьків спричинює значні негативні наслідки. Опишемо два результати, що спостерігалися нами найчастіше при сімейній психотерапії підлітків.

Нерозвиненість батьківських почуттів

Обумовлені порушення виховання — гіпопротекція, емоційне відкидання, жорстокість.

Слабкість, нерозвиненість батьківських почуттів нерідко зустрічаються у батьків підлітків, які мають відхилення в характері. Зовні вони проявляються в небажанні мати справу з підлітком, спілкуватись з ним, поверховій зацікавленості його справами.

Причиною нерозвиненості батьківських почуттів може бути відштовхування їх самих у дитинстві власними батьками, те, що їм самим свого часу бракувало батьківського тепла. Іншою причиною можуть бути відмінності характеру батьків, наприклад, виражена шизоїдність. Помічено, що у дуже молодих батьків батьківські почуття значно слабші, ніж у старших; але ці почуття з віком посилюються (приклад — люблячі бабусі й дідусі). Типові нарікання батьків стосуються виснажливості батьківських обов’язків, що відволікають їх від чогось більш важливого й цікавого. Для жінок з нерозвиненими батьківськими почуттями характерні прагнення емансипації і «влаштування свого життя» будь-яким шляхом.

За відносно сприятливих умов життя нерозвиненість батьківських почуттів обумовлює ставлення до підлітка типу гіпопротекції, і особливо — емоційного відкидання. При важких, напружених, конфліктних стосунках в родині на підлітка часто перекладається значна частина батьківських обов’язків, типу виховання через «підвищену моральну відповідальність», або виникає дратівливо-вороже ставлення до підлітка.

Порушення системи взаємного впливу членів родини

Формування родинних стосунків відбувається успішне, якщо кожний член родини може вплинути на інших, на їхню поведінку, думки з найрізноманітніших питань. Особливо важливим є вплив батьків на підлітка. Наявність такого впливу — чи не найважливіша передумова здійснення соціального контролю за підлітком з боку родини.

В практиці сімейної психотерапії лікарів Дніпропетровського обласного наркологічного диспансеру спостерігалися такі порушення впливу батьків на підлітка.

1. Виховна невпевненість батька. Обумовлене цим порушення виховання — потураюча гіперпротекція або просто знижений рівень вимог до підлітка. Виховну невпевненість батька можна було б назвати його «слабкою ланкою». В цьому випадку відбувається перерозподіл влади в родині між батьками і підлітком на користь останнього. Батько йде на повідку у підлітка, поступається навіть тоді, коли поступатися, на його ж думку, ніяк не можна. Це відбувається тому, що підліток зумів знайти до свого батька підхід, намацав його «слабке місце», і прагне для себе створення ситуації «мінімум обов’язків — максимум прав». Типова комбінація в такій родині — жвавий, упевнений в собі підліток, сміливо вимагає потрібного йому, і нерішучий батько, який звинувачує себе у всіх своїх невдачах з підлітком.

В одних випадках «слабке місце» обумовлене психастенічними рисами батька; в інших певну роль у його формуванні могли відіграти його стосунки з власними батьками. За певних умов діти, яких виховували вимогливі батьки, ставши дорослими, бачать у своїх власних дітях ту ж вимогливість та егоцентричність, переживають стосовно них те ж почуття «неоплатного боржника», яке сформувалось у них в дитинстві до своїх батьків. Характерною відмінністю для них є визнання безлічі помилок, зроблених при вихованні дитини. Вони бояться впертості, опору своїх дітей, і повсякчас знаходять привід поступатися їм.

2. Фобія втрати дитини. В основі порушення стосунків з підлітком — потураюча або домінуюча гіперпротекція. «Слабке місце» — невпевненість, страх помилки, перебільшене уявлення про «крихкість» дитини, її хворобливість, беззахисність тощо.

Одне з джерел подібних переживань батьків закорінене в історії появи дитини на світ — її довго чекали, звернення до лікарів-гінекологів залишались марними, дитина народилася кволою і хворобливою, її ледве виходили тощо.

Ще одне джерело — перенесені дитиною важкі захворювання, особливо тривалі. Ставлення батьків до підлітка формувалося під впливом страху втратити дитину. Цей страх примушує одних батьків тривожно прислухатися до будь-якого побажання дитини і якнайшвидше задовольняти його (потураюча гіперпротекція), інших — дріб’язково опікати його (домінуюча гіперпротекція). Впродовж сімейної психотерапії у розмовах батьків часто відлунює їх іпохондричний неспокій за дитину.

Порушення сімейних уявлень, та їх прояви у стосунках батьків і підлітків

Найпоширенішим джерелом психотравматизації виявилася модель стосунків з підлітками, коли батьки зважають лише на безпосередні, негайні наслідки своїх вчинків щодо підлітка, без урахування їхнього перспективного значення (недалекоглядна модель). Особливо часто вона спостерігається при гіпопротекції, емоційному відштовхуванні. Так, поступливість батьків у відповідь на посилення негативних проявів поведінки підлітка призведе лише до подальшого закріплення і посилення цієї поведінки. Епілептоїдний підліток, стикаючись з опором своїм домаганням або проявам дисфорії, відповідає посиленням агресивних проявів, наприклад — агресивним «вибухом», і спонукає членів родини поступитись. Є підстави припускати, що «ефекту самопосилення» належить чимала роль у розвитку психопатичних розладів.

Порушення структурно-ролевого аспекту життєдіяльності родини. Наприклад, виникнення «патологізуючої ролі» через наявність у члена родини, який має нервово-психічний розлад, потреб, задоволення яких несумісне з етичними уявленнями інших.

Розширення сфери батьківських почуттів. В основі порушення виховання — гіперпротекція підлітка (потураюча або домінуюча). Цей тип порушення стосунків із підлітком виникає, коли подружні стосунки батьків зіпсовані. Прагнення до розширення сфери батьківських почуттів і відповідної видозміни ролі підлітка, зазвичай, самими батьками не усвідомлюється, і виявляється лише опосередковано, зокрема, у висловах матері про те, що їй ніхто не потрібен, окрім сина, та в характерному протиставленні ідеалізованих нею своїх стосунків з сином і незадовільних — з чоловіком. Іноді такі матері усвідомлюють свої ревнощі до синових подруг, хоча частіше проявляють їх у вигляді численних прискіпувань до них.

Надання батьками переваг дитячим якостям підлітка — створення ролі «маленької дитини». Обумовлене порушення виховання — потураюча гіперпротекція. Розглядаючи підлітка як «ще маленького», батьки знижують рівень вимог до нього, створюючи потураючу гіперпротекцію, тим самим стимулюючи розвиток у нього психічного інфантилізму.

Проекція на підлітка власних небажаних якостей. В основі порушення виховання — емоційне відштовхування, жорстоке поводження з підлітком. Причиною такого виховання нерідко буває те, що батько починає приписувати підлітку риси, які відчуває, але не визнає в самому собі. Це можуть бути агресивність, схильність до лінощів, потяг до алкоголю, негативізм, протестні реакції, нестриманість. Ведучи боротьбу з такими ж, істинними або уявними, рисами у підлітка, батьки (частіше батько) отримують емоційне розвантаження для себе. При цьому підлітку нерідко нав’язується роль «невиправного», «хулігана», «психа», «недоріки» тощо. Боротьба з небажаними істинними або уявними рисами підлітка допомагає батькам вірити, що у них таких вад немає. Такі батьки багато і охоче говорять про свою непримиренну і постійну боротьбу з негативними рисами і вадами підлітка, про заходи і покарання, які вони при цьому застосовують. В той же час, їхнім висловам притаманна переконаність, що все це не допоможе, оскільки у підлітка «така вдача». «Інквізиційні» інтонації їхніх розмов про підлітка суміщаються з характерним прагненням у будь-якому вчинку підлітка виявити «істинну», тобто погану, причину.

Слід зазначити, що сімейна підліткова психотерапія ставить перед психотерапевтом важке завдання — враховувати відмінності психотерапії як підлітків, так і дорослих, а також зважати на те, що сам процес сімейної психотерапії розглядається підлітками і їхніми батьками (особливо на початковому етапі) в контексті сімейних стосунків.

Як ілюстрацію використання методів сімейної діагностики і психотерапії при адиктивній поведінці у підлітка наводимо такий приклад.

Хворий Олександр М., 16 років. Батьки звернулися до Дніпропетровського обласного наркологічного диспансеру з проханням щодо консультативної допомоги сину з приводу випивок, що почастішали останнім часом, і епізодичного паління конопель.

Спадковість обтяжена по батьківській лінії. Батько лікувався в 1986 р. в Дніпропетровській обласній психіатричній лікарні з приводу циклотимії. Батькові 43 роки, обіймає посаду старшого інженера в конструкторському бюро. Дуже зацікавлений в лікуванні сина. Зізнався, що у його вихованні давав «збої». У свій час все прощав сину, тепер прагне тримати його під контролем. Одного разу навіть побив, але потім попросив вибачення, і загладжував провину покупкою фруктів. В питаннях виховання сина — постійні розбіжності з дружиною, що почастішали останнім часом.

Мати, 39 років. Характер замкнутий, звикла контролювати себе і приховувати свої емоції. Стосунки з чоловіком характеризує як складні — вже кілька років вони знаходяться на межі розлучення, але, оскільки чоловік запевняє, що, незважаючи на всі перепади свого настрою, все ж кохає її, вона зберігає шлюб. У вихованні сина дотримується тактики потураючої гіперпротекції. У зв’язку з посиленням алкоголізації сина і тим, що він почав палити коноплі, стала приділяти йому більше уваги, контролювати, проте справитися не може. Звинувачує чоловіка в надмірно жорсткому ставленні до сина, який тим часом став ще більше пропадати з друзями.

Бабуся по лінії батька, 59 років, на пенсії, живе окремо. Характер енергійний, владний. Виховала свого сина, як вона вважає, суворо. Просить врятувати його сім’ю від краху. Часто за власною ініціативою приїздить до сина в гості. Прагне все робити по-своєму — переставляє меблі в його квартирі без дозволу, перебирає продукти на кухні. Стосунки з невісткою зовні непогані, але внутрішньо не дуже їй довіряє.

З анамнезу: хлопчик ріс і розвивався нормально. До 6-го класу вчився в школі добре. З 13 років почав уникати товариства батьків, вважав за краще проводити час із приятелями, із задоволенням їздив на три зміни до піонерського табору. З 14 років почав алкоголізуватись, втратив інтерес до навчання. На трійки закінчив 9 клас, вступив до СПТУ.

Інтересу до навчання не проявляє, нічого не читає, полюбляє дискотеки. З дівчатками спілкується поверхово, інтерес до них швидко втрачає. За останній рік зросла толерантність до спиртних напоїв (пляшка міцного вина і 2 пляшки пива — «норма»). Випивки почастішали. В компанії однолітків, під їх впливом, почав час від часу палити коноплі.

Об’єктивно: розвиток відповідає віку. Інтереси мають характер поверхово-гедоністичний. Думки примітивні, загальноосвітній рівень і загальна обізнаність знижені. Стурбований атмосферою, що склалася — «в родині багато командирів, усі сперечаються між собою, вже дістали». Якнайшвидше хоче піти в армію — «там все ясно і зрозуміло». Випивки мотивує прагненням «позбутись нудьги, повеселитись на дискотеці, ну, а «травичку» — за компанію з хлопцями». Поступово згасає блювотний рефлекс. Бажання випити з’являється, коли опиняється в звичній компанії. Форми сп’яніння ейфорійні.

Психологічне обстеження: по шкалі об’єктивної оцінки (ПДО) визначається гіпертимний тип акцентуації характеру. Виявлена помірна схильність до алкоголізації. За допомогою колірного тесту Люшера визначено зону конфлікту, що вказує на стрес, викликаний небажаними заборонами. Блокування основних потреб не виявлено. При дослідженні по колірному тесту стосунків (КТС) відзначено приховане (невербалізоване) емоційне відштовхування батька.

При обстеженні пращурів і батьків за методом «Аналіз родинних стосунків» у бабусі чітко виявилися домінуюча гіперпротекція і психологічна особистісна установка «фобія втрати дитини».

З боку батька виховання має суперечливий, нестійкий характер, у нього виявлені такі психологічні особистісні проблеми, як «проекція небажаних рис на дитину» і «перевага дитячих рис у дитині».

З боку матері тип виховання не визначений. Діагностовані особистісні психологічні проблеми — «виховна невпевненість», «проекція на дитину власних небажаних рис» і «нерозвиненість батьківських почуттів».

Основним методом лікування в даному випадку була сімейна психотерапія. Ключовими словами, що прояснили ситуацію, були слова Олександра — «багато командирів, і всі сперечаються між собою». Виник план віддалення бабусі від виховного процесу, яка своєю авторитарною поведінкою пригнічувала батька Олександра, руйнувала його родинну роль, перетворюючи на пасивного і слухняного сина. На спільній зустрічі з батьками Олександра бабусі було запропоновано більше звертати увагу на своє здоров’я, а разом з тим зайнятися відновленням запущеної садової ділянки. Надалі на психотерапевтичних сесіях з батьками і сином було ухвалено рішення про те, що всі виховні заходи батьки застосовують тільки спільно. Вдалося активізувати роль матері, а батькові — надати можливість відчути свою причетність до виховання, більшу відповідальність і стабільність в ухвалених рішеннях, оскільки ініціатива тепер йшла не тільки від нього, а й від дружини за його участю.

Катамнез через шість місяців: випивки майже припинилися, підліток став більше часу проводити з родиною. Всі разом ходили в театр одного актора «Крик», мама там плакала, потім разом обговорювали. Всі разом ходили на мотокрос, мамі теж сподобалося. Почали разом їздити на дачу, де працювали з бабусею, потім Олександр з батьком зробили смачні шашлики. Син був задоволений психологічною атмосферою в родині. Батьки стали більш згуртованими, їхні подружні стосунки відновилися. Через рік Олександр пішов служити до війська.

На завершення хочеться сказати, що добір діагностичних підходів і методів родинної психотерапії, специфічних для різних нозологічних одиниць, проводився відповідно до методології родини як багаторівневої і багатофункціональної системи. Основні напрями корекції процесу комунікації в родині — це психотерапевтичні заходи, спрямовані на усвідомлення місця комунікації в родині та ліквідацію порушень (прогалин) емпатії.

5.2.2. Психологічна і психотерапевтична допомога наркозалежним особам

Перший етап

Алкоголізм і наркоманія є однією з локальних форм девіантної адиктивної поведінки, своєрідним вираженням невпорядкованості особистості і непристосованості її до навколишнього світу.

Наркоман поводиться так, ніби прагне знищити себе — всупереч інстинкту самозбереження, здоровому глузду і своєму бажанню.

I. Психологічний огляд залежних (девіантних, адиктивних) осіб

Рисами людини в преморбіді наркоманії є: емоційна незрілість, непостійність, відчуття неповноцінності і невпевненості, неповноцінна психосексуальна організація, садистські і мазохістські прояви, агресивність і нетерпимість, слабкі адаптивні здібності, пасивність, піддатливість чужому впливові, схильність до регресивної поведінки, нездатність до спілкування.

Поряд з іншими причинами, до наркотизації можуть призвести і порушені стосунки в родині — порушення ідентифікації з батьками, відсутність авторитету в процесі ідентифікації (розбиті сім’ї, відсутність злагоди і гармонії); байдуже ставлення (емоційне відштовхування), що призводить до виникнення нових порушень у родинних стосунках. Невизначеність позиції дорослих провокує неможливість визначення ролі і статусу молодих людей у родині.

Помічено, що в нижчих соціально-економічних прошарках суспільства молодь дорослішає раніше, а успадкування відповідальності дорослих у неї настає швидше.

У наркоманів існує психологічний бар’єр з батьками, через який вони зовсім не можуть порозумітися. Батьки, не поділяючи позиції своїх дітей, зазвичай практикують один з двох сценаріїв: прагнуть нав’язати їм свою волю, відкидаючи можливість полеміки та рівноправного діалогу, або починають нехтувати своїми дітьми, потураючи їм йти своєю дорогою. Згодом, коли діти зовсім виходять з-під контролю, такі батьки відчувають безсилля і фрустрацію.

II. Уразливість сфери саморегуляції у наркозалежних хворих

Доки не сформувалось сучасне розуміння природи хімічної залежності, наші міркування про залежних осіб та реакції на них визначались ранніми теоріями зваби, наріжним каменем яких було уявлення про прагнення задоволення, або деструктивні мотиви девіантної поведінки.

Сучасні психодинамічні підходи до проблеми хімічної залежності на основі структурних, «Я»-об’єктних теорій та теорій розвитку дали змогу краще зрозуміти чинники, що сприяють та перешкоджають виникненню залежності. Людина не схильна до хімічної залежності, якщо вона знаходиться у злагоді з собою і своїми відчуттями, здатна адекватно виражати свої почуття, підтримує здорові стосунки з іншими і може дати собі раду. Не дивно, що травмуюча, образлива або принизлива поведінка батьків руйнує всі ці чотири аспекти психологічної позиції. Травми і психологічні ушкодження, яких зазнають упродовж свого розвитку адиктивні індивіди, поєднуються з чинниками біологічної або генетичної сприйнятливості, певними культурними нормами або пригноблюючими соціальними умовами, які посилюють психологічну уразливість. Іншими словами, підвищується вірогідність того, що через психологічні травми людина почне експериментувати з хімічними речовинами, які викликають залежність, прагнучи їхніх короткочасних адаптивних і полегшувальних ефектів.

Уразливість системи саморегуляції у залежних хворих впливає на їхню самооцінку, стосунки з оточуючими, здатність володіти своїми емоціями і піклуватися про себе.

Роберт Севітт у статті «Психоаналітичне дослідження адикції: структура Его і наркотична залежність» класифікує наркотичну залежність як злоякісний перехідний стан між психоневрозом і психозом.

III. Діагностичні відомості

Досвід, накопичений за 20 років патопсихологічних досліджень роботи з наркохворими, вказує на існування великого діапазону психопатологій:

Дослідження проводилися за допомогою опитувальних багатопрофільних методик та проективних, включно з рисуночними, тестів.

У пацієнтів з алкогольною залежністю простежувалося загрубіння особистості із зміною психопатоподібного типу. Помічено, що алкоголіки схильні до важких болісних депресій і стану тривоги.

При дослідженні пацієнтів з опіатною залежністю виявляється їхня нездатність до модуляції афекту. Вони потерпають від сильних емоцій і емоційно-збуджених міжособистісних стосунків. Наркотики використовують для ізоляції й усамітнення, для послаблення негативних та болісних відчуттів.

Таким чином, виявляється серйозна широка психопатологія, що включає істотну дефіцитарність мотиваційно-афектної сфери, уразливість функції саморегуляції і особистісної організації, пов’язаної з труднощами афектного захисту, самооцінки, ускладнень у спілкуванні та здатності потурбуватись про себе.

Не існує єдиного типажу «залежної людини, схильної до алкоголізації і наркотизації». Всіх пацієнтів слід розглядати тільки індивідуально.

IV. Перелік специфічних труднощів психотерапії наркозалежних осіб

Рішення проблем наркозалежності є джерелом особливих труднощів для фахівців, тому що:

V. Загальна схема психотерапії наркозалежних пацієнтів

Завдяки великому досвіду роботи в сфері лікування наркозалежних осіб фахівцями диспансеру розроблена комплексна психологічна, психокоригувальна і психотерапевтична методика допомоги наркохворим, яка враховує складність таких проблем і труднощі в їхньому вирішенні.

Перший етап психологічної допомоги

  1. На підставі досвіду роботи з наркохворими можна дійти висновку, що починати психокоригувальну роботу з хворим потрібно відразу, з моменту його надходження до відділення. Перша бесіда повинна бути з психологом, на засадах партнерства, з метою якнайшвидшої адаптації, зняття емоційної напруги, усунення реакцій страху, напруженості, зневіри і невпевненості хворого в собі, а також неадекватних реакцій і форм поведінки при абстиненції. Вчинки хворого слід вмотивувати, переформувати його безвихідь у стан усвідомлення вибору. Це відкриває можливість говорити про необхідні конструктивні кроки для подолання залежності, які необхідно цілеспрямовано здійснювати хворому та його родичам разом з лікарем. Апелюючи до особи хворого, необхідно залучити його до лікувального процесу, домогтися усвідомлення ним своєї відповідальності за звільнення від наркозалежності. В перші дні перебування у відділенні проводиться патопсихологічне обстеження з метою своєчасного виявлення і профілактики суїцидів з відповідним підбором медикаментозних засобів.
  2. Створення психотерапевтичного середовища.
  3. Використання психотренінгу із застосуванням методик нейролінгвістичного програмування (НЛП), психоаналізу з метою зниження тривоги, відчуття провини, уникнення проявів неврозу, стабілізації психоемоційного статусу і якнайшвидшої адаптації з подальшою корекцією.

Другий етап психотерапевтичної допомоги

  1. Застосування індивідуальної і групової психокоригувальної, психотерапевтичної роботи з метою подолання наркозалежності і подальших специфічних проблем на шляху персонального зростання, сімейної і соціальної адаптації.
  2. Сімейна психотерапія.

Внаслідок тривалої інтоксикації у наркохворих загострюються всі особистісні відмінності, що є в преморбіді (як активні, так і пасивні реакції — грубощі, агресія, надмірна збудливість, тривожність, страхи, відчуття провини та сорому, суїцидальні тенденції, втрата цінностей), і викликають у них великий стрес.

Для зняття стресу і відновлення психоемоційного статусу ми використовуємо комплексний підхід, який включає:

Застосування психотренінгу на першому етапі психотерапевтичної роботи

На етапі освоєння пацієнтами елементів психотренінгу з метою усвідомленої допомоги своєму організму в стані релаксації, використовуючи елементи НЛП, ми досягаємо першого результату психотерапевтичної дії — допомагаємо пацієнтам позбутися відчуття тривоги, провини, злостивості, агресії, бажання помститися, тобто перейти з рівня позицій негативних емоцій, які заважають у вирішенні проблем наркозалежності, на рівень розуму: як розв’язати цю проблему з покладанням відповідальності на свої плечі за допомогою подальших планомірних дій.

Зупинимося докладніше на застосуванні психотренінгу, в якому використовуються вчення про застосування глибинних рівнів релаксації для впливу на свідомість, перебудови, розширення зон комфорту.

Внутрішню свідомість раніше називали підсвідомістю. «Під» означає «знизу», «не повністю», а «свідомість» означає «контрольоване знання». Раніше вчені вважали, що людина не в змозі контролювати свою підсвідомість. Сьогодні такий контроль можливий на глибинних рівнях релаксації свідомості і тіла.

Ці вправи відкривають шлях до контролю над свідомістю і досягнення поставленої мети.

Саморегуляцію умовно розділяють на біологічну, рефлекторну (як вищу форму біологічної), і свідомо керовану. Біологічна саморегуляція — це генетично закодовані складні внутрішні процеси, що лежать в основі розвитку життєдіяльності і захисту функцій організму як людини, так і тварин та рослин. Біологічна саморегуляція здійснюється без участі свідомості.

Приклад. При наркозі серце працює. Рефлекторна саморегуляція забезпечує сприйняття органами чуття сигналів зовнішнього середовища. Робота серця може змінитися від різкого звуку, від сприйняття зорового образу і навіть запаху.

Організму притаманна важлива властивість — через відчуття змінювати біологічну саморегуляцію. Свідомо керована саморегуляція — це класичний аутотренінг, або психічна саморегуляція. Механізми саморегуляції в їх конкретних проявах торкаються структурних одиниць відображення, ставлення і діяльності (тобто образів, вторинних образів понять, переживань та дій). Регулюючи відображення, ми керуємо структуруванням виразності і впливаємо на тривалість збереження образів і понять. Структурування і консолідація структурних одиниць призводить до формування станів — психічних явищ, позначених відносною тривалістю при збереженні однорідності. Самостійне усвідомлення потреби необхідних або бажаних станів і є саморегуляцією. Іншими словами, саморегуляція — це самостійна, цілеспрямована і організована зміна регуляторних механізмів свідомості на рівні психічних процесів, психофізичних станів і дій людини.

Такий метод психотренінгу — безперечний «хіт» практичної психології останніх років. Метод психічного тренування розроблений для допомоги в досягненні людиною глибинних рівнів релаксації свідомості і тіла. Застосування цього психотренінгу є ефективним для зняття стресів, відновлення функціональних розладів, поліпшення загального стану.

Сучасна людина знаходиться в стані постійної напруги, пристосовуючись до нових ситуацій, людей, об’єктів. Вона схожа на спортсмена, який розганяється для стрибка, але спортсмен стрибає і розслаблюється, а ми напружені, доки не досягнемо мети. І нам усім необхідні ці короткі моменти повної релаксації. Коли ми надаємо своїй психіці відпочинок, відбувається викид негативної енергії, що нагромадилася, наш мозок набуває готовності до подальшого нормального функціонування, а внутрішні органи перебудовуються на здорові оптимальні режими.

Особливо це важливо для хворих наркологічного профілю, у яких їхня психопатологія, що є в преморбіді, ускладнюється тривалою інтоксикацією, постійними стресовими, фобійними реакціями, витіпаністю, виснаженням нервової системи і психіки.

Вихід на глибинні рівні релаксації тіла і свідомості дуже корисний. Ці рівні пов’язані з коливаннями так званих альфа-ритмів роботи головного мозку.

Зазвичай наш мозок удень працює з частотою близько 20 Гц (ці коливання називаються бета-ритмами). Розслабивши тіло і свідомість, ми посилюємо альфа-ритм (від 7 до 14 Гц).

Згідно з дослідженнями американського вченого, доктора Брауна, альфа-ритм активізує в тілі процеси оздоровлення в 10 разів інтенсивніше, ніж бета-ритми.

Альфа-ритми, окрім того, що мають найбільшу амплітуду серед мозкових хвиль, є найбільш придатними для перепрограмування внутрішніх, глибинних рівнів свідомості. Оволодівши методикою релаксації, ми переходимо до програмування, використовуючи прийоми НЛП та психоаналізу. Програма психотренінгу — це послідовність слів або зорових образів, сказаних і викликаних на рівні альфа-ритмів з метою «привчити» свідомість контролювати мозок — автоматично викликати певні думки і стани тіла. При цьому, як пусковий механізм, ми використовуємо тактильні, вербальні або аудіальні «кнопки», «якорі». Повторивши 7 разів програму із застосуванням психотерапевтичного «якоря», можна встановити зв’язок між цим станом і простою фізичною дією. Цей метод спрацює, навіть якщо не заплющувати очі і продовжувати займатися своїми повсякденними справами. Варто лише застосувати «якір», і ваше тіло, мозок і розум автоматично включатимуть програму.

Цим способом ми можемо досягти:

Природно, що до програмування слід підключити бажання, віру і очікування пацієнта. Бажання — це чинник нашої мотивації. Є різниця між бажанням і простим хотінням. Багатьом хочеться щось змінити. Але мало хто працює для того, щоб дійсно змінитися або перебудувати свою негативну поведінку, позбутись шкідливих звичок. Фактичним інструментом виміру сили бажання може бути запитання: чи готові ви виконати роботу, необхідну для досягнення заявленого бажаного результату?

Упродовж здійснення реабілітаційної програми ми запрошуємо на психотренінг родичів пацієнта, які теж є невротиками або співзалежними, і проводимо спільні обговорення з метою поліпшення їхнього самопочуття і настрою. Так ми досягаємо стабілізації психоемоційного статусу, нормалізації вегетативних порушень і активного усвідомленого залучення до лікувального процесу, підвищення рівня емпатії цілої соціальної групи — хворого та його родичів, настроюючи останніх на активну допомогу в розв’язанні проблеми наркозалежності нашого пацієнта, оскільки сімейна психотерапія є головною ланкою всього процесу.

Ми були вражені високою варіабельністю типів психопатологій та ступенів їхньої тяжкості, а також гнучкістю пацієнтів та їхньою здатністю до відновлення. Приємно бачити, як неврастенічний, фобійний вираз обличчя у хворого набуває спокійної упевненості.

Після виконання програми у всіх пацієнтів значно підвищився рівень емпатійності у стосунках між собою, зі співробітниками відділення, а головне — зі своїми родичами.

Родичі зазначають, що у них з’явилася віра в можливість позбавлення від наркозалежності своїх близьких, що вони стали активно залучатися до психотерапевтичного процесу, а стосунки в їхніх сім’ях покращали.

Самооцінка у пацієнтів підвищилася, стала більш адекватною. Порівнюючи результати психологічного дослідження на початку і наприкінці роботи, можна констатувати стабілізацію їхнього психоемоційного статусу.

Результати багатопрофільного дослідження пацієнтів свідчать про значне зниження тривожності, в середньому на 12 Т-балів, збудливості — в середньому на 13 Т-балів. Зменшились депресивні, параноїдальні та психопатоподібні тенденції, підвищився рівень життєлюбності, життєвої активності й упевненості.

У всіх хворих підвищився рівень мотивації. Ми проводили дослідження за методикою «Експериментально-психологічне дослідження структури установки на лікування», згідно з якою в усіх хворих спостерігалося підвищення показників у середньому на 21 бал.

Кількість хворих по роках Рівень тривожності в Т-балах (середнє) Рівень збудливості в Т-балах (середнє) Рівень установки на лікування
1999 р.
231
Зниження на 10 Т Зниження на 13 Т Підвищення на 19
2000 р.
228
Зниження на 14 Т Зниження на 12 Т Підвищення на 20
2001 р.
226
Зниження на 12 Т Зниження на 15 Т Підвищення на 20
2002 р.
223
Зниження на 13 Т Зниження на 10 Т Підвищення на 21
2003 р.
227
Зниження на 12 Т Зниження на 12 Т Підвищення на 22

Другий етап

Після першого етапу застосування психотренінгових методик релаксації, завдяки яким пацієнтам вдається позбутись негативних емоцій, переходимо до психотерапевтичного етапу вирішення проблеми залежності.

У наркозалежних, адиктивних хворих спостерігаються серйозні проблеми в розвитку і структурний дефіцит, що призводить до нездатності керувати своїми афектами, підтримувати здорові стосунки з оточуючими, а також адаптивно змінювати і контролювати свою поведінку.

На першому етапі терапевтичних відносин у пацієнтів і терапевта виникають сильні емоції і реакції, так звані реакції перенесення і контрперенесення. Фіксуючи і аналізуючи ці обидва феномени, ми отримуємо відомості про психологічні дилеми пацієнта, і визначаємо, над чим слід працювати, які типові реакції слід модифікувати або змінювати.

З метою вирішення проблеми наркозалежності, зміни мотивації і подальшого персонального підвищення соціальної адаптації застосовується індивідуальна, групова і сімейна психокоригувальна і психотерапевтична робота.

Індивідуальна, групова і сімейна психотерапевтична робота, емоційна підтримка поєднуються з поступовим аналізом механізмів залежності хворого від оточуючих, дефіциту його самооцінки, агресивних імпульсів, таких дезадаптивних захистів, як брехня і заперечення.

Допомагаючи пацієнту у вирішенні проблеми наркозалежності, ми використовуємо комбінований психотерапевтичний підхід, який виявляє внутрішню причину залежності (недостатня стійкість до стресу, низький рівень самоствердження тощо), виробляючи більш ефективні стратегії проблемно-вирішальної поведінки, а також підключаючи емоційно-стимулюючі соціальні впливи, значущі для хворого (корекція інтрапсихічних міжособистісних проблем, цілеспрямованої поведінки в професійній сфері тощо).

Інтерперсональна терапія зосереджується на аналізі комунікативної поведінки, специфічних ситуацій (які є пусковим моментом для наркотизації); заміщенні ілюзорного психологічного ефекту більш реалістичним самоствердженням хворого в житті; формуванні мотивації правильного використання інтрапсихічних і соціальних чинників, значущих для мотивації; виробленні реальних планів підтримки тверезості.

Типова модель групової психотерапевтичної допомоги

  1. Групова психотерапія часто застосовується з метою надання підтримки пацієнтам, формування в групі позитивної установки, мотивації, єдності мети і дії.
  2. Сімейне консультування сприяє підтримці консультанта в його роботі з боку родини пацієнта, створюючи передумови для вирішення складних конфліктів.
  3. Терапевт повинен вивчати мотивацію вживання алкоголю або наркотику, вивчаючи доступність нехімічної стимуляції.
  4. Алкоголь і наркотики часто є способом самолікування, за допомогою якого хворий намагається подолати депресію або тривогу. Терапевт повинен спробувати знайти і вилікувати той глибинний біль, який хворий намагається пригнітити хімічними речовинами.
  5. Важливо, щоб пацієнт зміг пережити і пожалкувати за змарнованим часом — нехай це буде навіть втрачене дитинство. Йому необхідно допомогти позбавитись відчуття сорому або злості за свої помилки, залишити минуле позаду і рухатися вперед.
  6. Суворо регульовані щоденні заняття спортом допомагають створити позитивну залежність. Вони знижують напругу, активізують життєдіяльність, збільшують упевненість людини в своїх силах і є заміною наркотиків.
  7. Терапевт повинен відстежувати маніпуляції, хитрість і брехню, прояви яких властиві тим, хто звик у будь-який спосіб домагатися свого. Встановлення довірчих стосунків такого рівня, який може забезпечити сильну конфронтацію з наркотизацією, є основною умовою терапії.
  8. Часто доводиться встановлювати правила і обмеження, для означення допустимого і відсікання неприйнятного. Наприклад, обговорити з групою порушення режиму або рецидивів одного з членів групи з подальшим ухваленням рішення аж до виключення з групи.
  9. Оскільки зловживання алкоголем і наркотиками часто пов’язане з низькою самооцінкою, значна частина роботи повинна бути спрямована на підвищення самооцінки і упевненості пацієнта у власних силах.
  10. Важливою є робота над ідентичністю особи, оскільки залежні часто схильні до генералізації самооцінки: «Я залежний».

При використанні наративного підходу в терапії сама проблема, тобто залежність, розглядається стосовно залежного як зовнішній чинник («залежність спокушає вас»), але терапевт повинен переконатися в тому, що пацієнт не плутає і не пов’язує свої вчинки, спричинені залежністю, зі своїми особистісними, суто людськими відмінностями та поведінкою.

  1. Різноманітні види діяльності, пригоди і конструктивний ризик повинні витіснити наркотичну залежність. Коли людина знаходить себе в професії, навчанні, хобі, особистому житті, соціальній діяльності, подорожах тощо, потреба в наркотиках, як в джерелі збудження або засобі від нудьги, знижується.
  2. Незалежно від моделі лікування, що використовується, ще упродовж двох років (в ідеалі) необхідне систематичне спостереження і підтримуюча психотерапія.

В своїй роботі особливу увагу ми приділяємо психологічній уразливості з головним наголосом на чотири сфери саморегуляції, а саме: самооцінку, стосунки з оточуючими, афектну сферу, прояви піклування про себе.

У вирішенні проблеми залежності важливо враховувати психологічні чинники. Залежних осіб характеризують не тільки складнощі в управлінні афектами і контролі своїх імпульсів, а й порушення інших функцій Его — наприклад, здатність підтримувати самооцінку і піклуватися про себе.

З урахуванням особистісних та індивідуально-особистісних проблем збільшується шанс зрозуміти, які саме чинники стають причиною рецидивів, що виникають упродовж перебігу хвороби.

Особливу увагу слід приділяти уразливості особистісної організації, пов’язаної з труднощами в афектному захисті, самооцінці, в міжособистісних стосунках, і в здатності піклуватися про себе.

Оскільки утримання від наркотику не призводить автоматично до всебічних змін життя пацієнта, необхідно звернутися до підґрунтя проблеми труднощів модуляції афекту, регулювання самооцінки і формування стосунків з іншими людьми.

У процесі психотерапевтичної роботи пацієнту необхідно допомагати розпізнавати та ідентифікувати свої внутрішні відчуття.

Залежність руйнує здатність сублімації, і в людини з’являються витіснені раніше прагнення та поведінкові відхилення.

Наркозалежні особи справляють враження власної деструктивності, байдужості до себе, навіть схильності до суїциду.

Все це є наслідком тривалого зловживання хімічними речовинами. Зниження здатності самозахисту і послаблення прагнення вижити у адиктів виникає через дефіцит здатності піклуватися про себе. Турбота про себе є психологічною властивістю людини, пов’язаною з певними функціями і реакціями Его. Ця здатність, що оберігає від спричинення собі шкоди і забезпечує виживання, включає перевірку реалій, розсудливість, самоконтроль, уміння сприймати сигнали тривоги і виявляти причинно-наслідкові зв’язки.

Здатність піклуватися про себе розвивається з ролі батьків, які піклуються, і стосунків «дитина–батьки».

Здатність піклуватися про себе в явній формі виражена у дорослих у вигляді розумного планування і діяльності, передчуття вірогідної шкоди, небезпеки або загрозливої ситуації. Вона супроводжується застережливими афектами — відчуттями страху, турботи, сорому. Такі реакції передчуття абсолютно відсутні або не розвинуті у наркозалежних. Ось чому цьому аспекту психотерапевтичної роботи приділяється велика увага впродовж тривалого часу.

Подальша психотерапевтична робота в групі сприяє інтернаціоналізації піклування про себе, посиленню самоконтролю і самоствердження при спілкуванні і роботі з іншими пацієнтами та психотерапевтом у групі.

Тренінги присвячуються роботі над підвищенням самоповаги, самооцінки і відповідальності пацієнта за свої дії. Слід зосередитись на «ядерних темах конфліктних відносин», а також на тому, наскільки тісно ці теми пов’язані з підтримкою наркотичної залежності.

Досвід групової психотерапії дає можливість зрозуміти, яким чином уразливість певних сфер і захисні реакції індивіда провокують потяг до хімічної залежності та рецидиви впродовж лікування. Обіграючи ці реакції у групі, можна досягти розпізнавання пацієнтами цих самоуражуючих патернів у себе та інших, а зрештою і перервати їхні нескінченні повторення або модифікувати їх у більш зрілі, конгруентні, не такі стереотипні, у такі, що не вимагають вживання наркотиків і відповідного стилю поведінки.

Залежні пацієнти часто потребують безпеки, зовнішньої протекції і контролю, але якщо ця потреба задоволена, то клінічна робота з ними може рухатись, набуваючи несподіваних осмислених форм.

Сімейна психотерапія

При проведенні сімейної психотерапії залучається родина — два або й три покоління осіб з тісними стосунками.

Аспекти роботи з родиною

Від індивідуальної і групової психотерапії робота з родиною відрізняється рядом аспектів:

  1. Сімейні психотерапевти бачать укоріненість проблем не в самій особі, а розглядають їх у набагато ширшому контексті взаємодії людей.
  2. Від фахівців у цій галузі вимагається набагато більша активність, директивність і рівень контролю, ніж при індивідуальній психотерапії.
  3. Лише у виняткових випадках психотерапевт може дозволити собі розкіш використання тільки одного теоретичного підходу. Сімейні терапевти повинні бути дуже прагматичними і гнучкими.
  4. Центром уваги повинні бути організаційні структури і природні процеси розвитку, що є частиною конкретної родинної системи. Тобто слід вивчити і зважати на сімейні правила, норми і об’єднання всередині родини.
  5. Перевагу слід надавати використанню циркулярної, а не лінійної моделі причинно-наслідкових зв’язків. Це означає, що при з’ясуванні причин якихось подій або поведінки важливо розглянути більш широку картину в контексті взаємопов’язаності поведінки різних людей.
  6. При роботі з родиною використовуються моделі розвитку, які описують її життєвий цикл, включно з природними і передбачуваними змінами, а також кризами і конфліктами.
  7. Консультанти визнають існування, залежно від рівня культури, різних варіантів структури родини. Частіше буває так, що пацієнт, якого ви бачите перед собою, є членом нетрадиційної сімейної структури: неповної чи змішаної родини з дітьми-зведенятами, сім’ї, члени якої належать до сексуальних меншин тощо.

Аби стати компетентним сімейним психотерапевтом, необхідно вивчити динаміку сімейної системи, теорії родини, способи втручання, специфічні для сімейного консультування, а також професійну етику даного фаху.

Загальні моменти і особливості родинної психотерапії

  1. Більшість сімейних психотерапевтів покладається на один і той же набір навичок, таких як «об’єднання родини» або встановлення рапорту, визначення ієрархії влади в родині, відтворення коаліцій серед її членів, рефреймінг проблем для полегшення їхнього вирішення, об’єднання всіх членів родини для обговорення труднощів.
  2. Всі сімейні психотерапевти мислять поняттями соціальних систем.
    Краще розглядати проблеми не через призму простих причинно-наслідкових зв’язків — наприклад, що мати відіграється на дитині, а через їхню циркулярну залежність: ланцюгова реакція охоплює кожного члена родини, який, у свою чергу, впливає на іншого.
  3. Сімейні психотерапевти загалом більш гнучкі, активні і послідовні, ніж фахівці, що практикують в інших галузях. До того ж, вони більш зосереджені на сьогоденні, ніж на минулому; їх стиль має більш повчальний і директивний характер; вони приділяють підвищену увагу патернам комунікації.

Незважаючи на подібність усіх підходів, кожний з них має специфічні відмінності. Це дає змогу психотерапевту виявляти певну гнучкість відповідно до конкретної ситуації.

Рекомендується починати зі структурного діагнозу, аналізу і перевірки меж і правил, оскільки вони завжди найбільш чіткі і зрозумілі. Потім, при зіткненні з опором, захистами або збентеженням, можна розпочати стратегічні втручання. Після цього буде ефективним повернення до структурної теорії, аби знову обміркувати ситуацію. Ця методологія дає змогу чітко і структурно мислити і планувати дії. При структурному мисленні терапевт усвідомлює можливість використання у роботі різних поширених патернів і стилів.

Звісно, при будь-якій формі терапії — груповій, індивідуальній або сімейній, успіх залежить від наявності робочого альянсу між сторонами. Те, на що зверталася увага раніше, можна застосувати і до сімейної психотерапії: будь-які втручання і корекція можуть бути проведені лише після утворення міцного підґрунтя, з достатнім рівнем безпеки і довіри.

В сімейній психотерапії як підході великого значення надають розумному терапевтичному альянсу, а отже, терапевтичній атмосфері доброзичливості і тактовності, які прискорюють створення такого альянсу.

У сімейній психотерапії залежності ми розглядаємо симптом як похідну дисфункції сім’ї, системи відносин.

У сімейно-центрованій психотерапії слід орієнтуватись на зміну патерна порушених сімейних стосунків, що сприяє зміні симптому, і навпаки.

I. Найважливіший аспект терапії — приєднання. Для встановлення взаємозв’язку застосовуються такі прийоми:

  1. «Віддзеркалення», за якого повторюється поза пацієнта, дихання, кліпання тощо.
  2. Вивчення базових слів пацієнта для досягнення вербальної відповідності.

Щоб пацієнт тебе чув і сприймав, щоб «достукатися» до його свідомості, бажано говорити його мовою.

Існує три основні канали сприйняття і переробки інформації:

Приєднання означає створення атмосфери довіри, психотерапевтичних союзів і встановлення загальних правил роботи.

II. Наступний етап психотерапії сім’ї — інсценування. Терапевт пропонує взаємодію, коли він може втручатися, підвищуючи інтенсивність, залучаючи інших членів родини, підказуючи альтернативи.

Спочатку психотерапевт збирає інформацію для діагностики. Потім йому необхідно переконати членів родини в тому, що їхнє уявлення про реальність може бути розширене або модифіковане (оскільки у членів родини сприйняття реальності звужене через надмірне зосередження на проблемі).

III. Для діагностики патерну порушених стосунків практикується індивідуальний підбір комплексу методів і прийомів.

Наприклад, розмовляючи в родинному колі, можна використовувати різного роду запитання: лінійні, циркулярні, стратегічні, при цьому спостерігаючи і аналізуючи, підсумовуючи інформацію.

Підходи можуть використовуватись різні:

Все це в комплексі дає змогу максимально об’єктивно накопичити корисну інформацію для подальшої професійної корекції.

IV. Наступний етап — фокусування. Фокусуємо актуальні, істотні цілі для терапевтичних змін у певній родині і обираємо прийоми і стратегії.

Отже, перелік зразкових цілей сімейної психотерапії: поліпшення взаєморозуміння; уміння чути один одного, розуміти; зміна патерна порушених стосунків; вибір стратегії; зміна ролей та сімейних структур (ієрархії); сприяння індивідуалізації, автоматизації членів родини, підвищення емпатійності; поліпшення комунікативних навичок і способів вирішення проблем; заміщення ілюзорного психологічного ефекту більш реалістичним самоствердженням індивіда в житті.

Після вибору мети індивідуально підбираються прийоми і різніметоди психотерапевтичної взаємодії, зокрема, проективні, рисуночні, графічні, з порівнянням вербальних і невербальних реакцій сприйняття і реагування. І тоді у процесі роботи з психотерапевтом відбувається реорганізація всієї системи родини, за якої можуть утворюватися нові коаліції або «трикутники» відносин.

V. Опис прийомів і методів психотерапії. Взаємодії з родиною.

Наприклад, у роботі з сім’єю вибудовується структура організації родини, і використовується поняття «межі» для описання заборон і взаємодій різних коаліцій в родині. Іноді межі між дітьми і батьками встановлені досить чітко, але часом виникає зв’язок між матір’ю і сином за відсутності зв’язків між ними і батьком. Ситуація значно ускладнюється, коли психотерапевт інтегрується в систему родини, створює інші межі шляхом маніпулювання різними коаліціями, і врешті-решт перебудовує всю систему так, що починають розвиватися нові, більш конструктивні зв’язки.

Розподіл влади в родині повинен бути ретельно проаналізований і збалансований. В кожній родині існує своя стала ієрархія, в якій кожний член сім’ї має свою частку влади і відповідальності. Консультування часто переглядає цю ієрархію, більш чітко окреслюючи межі таким чином, що на батьків покладається велика відповідальність, а дітям дістається менше влади.

    Структура родини:

  • Мати дуже піклується про дочку і бабусю.
  • Між бабусею і дочкою склався дружній альянс.
  • Батько і син витіснені на периферію, їх вплив слабкий.
  • Між батьком і матір’ю прохолодні стосунки, мінімальна турбота.
  • У батька і сина немає влади.
  • Син і дочка регулярно сваряться.
Структура родини

Замкнене коло символізує закриту межу, що захищає сім’ю від впливу зовнішнього світу.

Сімейна симптоматика:

Син — ідентифікований пацієнт, внаслідок його нескінченних конфліктів у школі і вдома. Родина і прийшла на консультацію.

Батько — пасивний, ізольований, нетовариський і депресивний.

Мати — домінуюча, контролююча, маніпулююча і тривожна. У батька і матері є проблеми в шлюбі. Тільки «витівки» сина примушують їх бути разом.

Бабуся — самотня, ізольована, залежить від матері.

Дочка — проводить більше часу з матір’ю і бабусею, ніж з однолітками, провокує брата на сварки.

Початок психотерапевтичного втручання:

  1. Встановити відносини співпраці з матір’ю, яка контролює ситуацію.
  2. Побудувати стосунки з іншими членами родини, допомогти їм розказати свої історії, щоб навчитися слухати один одного.
  3. Відновити союз між батьком і матір’ю, аби зменшити вплив дітей і бабусі.
  4. Запропонувати батькові проявляти більше влади і контролю.
  5. Посилити зв’язки між матір’ю і сином, батьком і дочкою, відрегулювати прояви піклування.
  6. Допомогти бабусі розширити її соціальне життя. Допомогти сину припинити «рятувати» батьків.
  7. Відкрити межі, що ізолюють родину від зовнішнього світу.

Аспекти роботи з неслухняними підлітками:

  1. Симптоми клієнта відіграють захисну роль.
  2. Клієнт здатний відповідати за відхилення своєї поведінки (тобто він не є жертвою зовнішніх впливів).
  3. Ієрархія влади в родині порушена, оскільки «маленькі люди» контролюють «великих».
  4. Справжня проблема не в дитині, а в способі спілкування в родині.
  5. Як тільки влада повернена батькам, і дітям більше не вільно потурати своїм забаганкам, як тільки плутанина, неспроможність і конфлікти в родині з’ясовані, діти знову можуть поводитись нормально і відповідально, не турбуючи інших членів родини.

Коли деструктивна поведінка дитини визначається як вирішення іншої, більш важливої сімейної проблеми, втручання можуть бути спрямовані на допомогу батькам у вирішенні їхніх конфліктів. І коли «допомога» дитини більше не потрібна, їй можна допомогти знайти спосіб справитися зі своїми власними внутрішніми конфліктами.

Але вищенаведена концепція вирішення проблем може застосовуватись не до всіх ситуацій. Фактично кориснішим було б не робити безлічі припущень про родину і її проблеми доти, доки не розглянуті і не зрозумілі власні версії її членів. Деякі психотерапевтичні підходи є більш гнучкими у виборі прийомів корекції порушеної структури стосунків у родині.

Завданням сімейного психотерапевта є допомога батькам у відновленні контролю над самими собою і підлітками, але у кожному окремому випадку підходи і методи психотерапії добираються індивідуально, з урахуванням відмінностей родини та індивідуальності кожного її члена.

Працюючи з родинами, у яких безліч проблем, у яких підлітки мають глибокі поведінкові розлади, спершу формують навички комунікації, і лише потім — навички вирішення проблем, а також встановлюють систему правил, заохочень і покарань.

Головною метою формування навичок комунікації є прищеплення батькам і підліткам навичок, необхідних для дотримання почерговості в полеміці, ясності у висловлюваннях, зрозумілого і однозначного викладу своєї позиції, з одного боку, і уважного вислуховування, прагнення правильного розуміння точки зору іншої людини, — з іншого. Ролі тих, хто говорить, і тих, хто слухає, дуже відрізняються. Такі навички формують, використовуючи неемоційну тему, допомагаючи модулювати і конструювати спілкування. Пацієнтам слід допомогти логічно організувати мову, говорити зрозуміло і однозначно, перевіряти, чи правильно зрозуміли їхні слова. Їх слід переконати в необхідності вживання «Я-висловів», а не «Ти-висловів». Наприклад, фраза: «Я хочу, щоб ти приходив додому вчасно», це «Я-вислів». «Ти постійно приходиш невідомо о котрій годині ночі, і псуєш мені життя. Я через тебе нервую» — це приклад «Ти-вислову». Пацієнти повинні навчитися слухати, не перебиваючи, вміти чути співбесідника, розуміти, що він каже, і спробувати зрозуміти, чому він це говорить, підсумовуючи почуте. На випадок сумніву можна перепитати: «Чи правильно я зрозумів вашу думку?».

Спілкуючись, члени родини повинні навчитись уникати негативного «читання» думок, звинувачень, не сердитися, не ображати, не переривати іншого, а терапевту слід давати сигнал у разі порушення цієї домовленості. Потім членам родини показують, як складати список проблем, пов’язаних з порушенням правил підлітками, і обговорювати їх по черзі, починаючи з найменш емоційних і надаючи кожному учаснику можливість висловити свою думку або дати відповідь.

З метою виявлення дисфункціональних взаємодій, які можуть корінитися у минулому, можна використовувати графічну генограму. Вона є картою, що ілюструє стосунки в родині упродовж кількох поколінь, у конкретних родинах, у їхньому взаємозв’язку, разом з конфліктами і коаліціями.

Отже, ми розібралися з діагнозом, позицією пацієнта, родинною ієрархією, патернами комунікацій, симптомами як рішеннями і метафоричним контекстом. Подальша задача терапевта — знайти і переформувати проблему пацієнта так, щоб вона стала вирішуваною. Це процес рефреймінгу, за якого консультант перевизначає для родини наявну проблему, використовуючи винахідливість, творчість, щоб працювати на конкретному і метафоричному рівні. Перевизначаючи ситуацію, батькам допомагають зрозуміти, що поведінкові проблеми дитини підтримуються патернами взаємодії в родині і соціальному оточенні, тому членів родини і оточення необхідно залучати до терапевтичного процесу.

Контролюючи і керуючи поведінкою підлітка, слід ставити певну мету, якої він повинен досягти, і конкретні завдання, які він повинен виконувати. Чим більш зрозумілими і прогнозованими стануть ці завдання, тим менш імовірними у відповідь стануть прояви агресії та інші негативні поведінкові реакції.

Рекомендується замість обтяжливого розпорядку дня скласти і вивісити на видному місці список дій або обов’язків, і визначити, що це як гра з навчання самоконтролю, або «як бути дорослим». Дитина бере участь у плануванні, складанні схеми винагород в балах, з їх накопиченням та визначенням заохочень за певні суми балів. При демонстрації негативної поведінки і невиконанні обов’язків встановлюються чіткі умови покарань. Остаточним покаранням може бути тайм-аут, або повне позбавлення привілеїв.

Схема набору балів для підлітків

Поведінка, за яку ви можете заробити бали Бали, які можна заробити
Застелити ліжко і о 8.30 вийти до школи 1 бал
Відвідувати кожний урок, і просити вчителя розписуватися в щоденнику 1 за кожний урок, максимум 8
Відповідь на кожному уроці Бали залежно від оцінок
Виконання домашнього завдання Від 1 до 10 балів
Виконувати щодня роботу (прибирати, мити посуд, виносити сміття) Від 1 до 4 балів за кожний вид роботи
Вчасно приходити додому 1 бал
Вчасно лягати спати 1 бал
Реагувати на прохання і критику, не висловлюючи невдоволення і не встановлюючи обмежень 2 бали
Пропонувати допомогу батькам 2 бали
Тайм-аут замість демонстрації агресії 2 бали
Вибачення за порушення правил 2 бали
Прояви уваги до братів, сестер, бабусь, дідусів 2 бали і вище
Обмін балів на привілеї і згода зі штрафом без суперечки 2 бали

Всіх родичів необхідно переконати співробітничати у здійсненні програми. Усім слід бути терпимими, оскільки підлітку важко, і він спочатку тестує наміри батьків, і останній раз потурає своїм забаганкам перед вивченням самоконтролю, тому батькам необхідно підтримувати один одного. Згодом поведінка підлітка поліпшиться, і батькам треба буде продовжити розвивати політику співпраці, та неодмінно хвалити підлітка при зрушеннях його поведінки до співпраці. При цьому самим батькам необхідно бути зразком для наслідування.

У ряді випадків сімейної терапії застосовуються директиви, такі як:

VI. Розглянемо застосування даних психотерапевтичних прийомів і стратегій на прикладі клінічних випадків.

Перший випадок

12-річний підліток Мишко Іванов прийшов до відділення у супроводі матері для обстеження, уточнення діагнозу про наявність залежності від прийому летючих речовин і подальшого направлення до Гейківського центру медико-соціальної реабілітації для неповнолітніх.

За словами матері, син наприкінці навчання у 5-му класі почав прогулювати уроки, тікати з дому, бродяжити, нюхати клей. Через крадіжку та бійку в школі проти нього була порушена кримінальна справа. Мати разом із комісією у справах неповнолітніх направляла його на лікування до Ігренської психіатричної лікарні, але після лікарні Мишко втік з дому, і проблеми загострились. До нього застосовувалися різні заходи, які не призвели до позитивних зрушень, і мати, за порадою комісії у справах неповнолітніх, налаштувалась відправити його до Гейківського центру, оскільки Мишко «ганьбить їхню родину, може, там він що-небудь зрозуміє».

Батьки Мишка розлучилися, коли йому було кілька місяців. Кожен з батьків жив своїм життям. Батько хлопця, Олександр, почав пиячити, але приходив до дитини, хоча допомагав мало. Мати (назвемо її Інною) незабаром одружилася вдруге, стосунки в другому шлюбі складні. За словами Мишка, вітчим, Юрій, раніше «коловся», а зараз, коли став жити з мамою, пиячить, влаштовує вдома сварки, і один раз побив матір за те, що вона сиділа з подругами в кафе, так, що вона знепритомніла. Підліток його боїться, і відчуває до нього неприязнь. В сім’ї народилася друга дитина — сестра, стосунки Мишка з батьками погіршилися, і він почав тікати з дому, оскільки в компанії хлопців, з якими він жив у підвалі, почувався добре, спокійно, його там не кривдили, навіть старші за віком.

Початкова психотерапевтична мета

Встановити стосунки співпраці з матір’ю, яка контролює ситуацію, і вітчимом, якого мати слухає і якому підкоряється. «Пустити проблему в кімнату» у тому вигляді, як її уявляють мати і вітчим, і побачити порушені стереотипи стосунків.

На першій сесії з Мишком, його мамою і вітчимом, хлопець був пригнічений, мовчав, втягував голову, зіщулювався, час від часу втирав сльози. Родина намагалася справити враження благополучної, у подружжя були продумані версії, що реабілітували їх і звинувачували всіх навколо. Але їхня зовнішність підтверджувала те, що про них вже було відомо від Мишка. Вони розказували про всі Мишкові провини, про безліч заходів до нього, що він їх ганьбить, що вони вже більше не можуть нести за нього відповідальність, що довіряти йому не можна ні в чому. Коли Мишко двічі намагався на своє виправдання вставити слово, мати його тут же грубо перебивала: «Не шкірся до мене».

На даній психотерапевтичній сесії ми спробували показати батькам, що у них є ресурси і можливості вирішення проблеми, і що ми готові їм у цьому допомогти. Але родина відмовлялася брати на себе відповідальність бодай на один день. Думка терапевта про те, що яка б погана дитина не була, але з дому, де є їжа, увага, піклування і безпека, тікати і «бомжувати» в холоді, голоді і небезпеці вона не буде, примусила батьків знітитись. На жаль, так ми переконалися, що ця родина, на чолі з вітчимом, займатись Мишком більше не хоче.

Тоді ми застосували прийом «перенесення в майбутнє», тобто запропонували поміркувати, яким Мишко може повернутися з Гейківського центру, де знаходяться «важкі підлітки», в яких немає батьків. Адже, коли Мишко повернеться, він повернеться додому, тобто знову до них, але подорослішавши і змінившись. Проблеми ж можуть не тільки не зникнути, як і після Ігренської психіатричної лікарні, а навпаки, поглибитись. Цим ми посіяли сумнів у Інни та вітчима Мишка стосовно правильності їхнього рішення, і вони дали згоду залучити інших членів родини до вирішення цієї проблеми. Ось тут ми й вирішили пошукати ресурси.

Ми з’ясували, що у Мишка є рідний батько, який заради сина покинув пиячити і мешкає неподалік, дві бабусі по лінії матері і батька, дідусь, дядько і дві тітки. Хіба можна за наявності такої кількості родичів відправляти Мишка до притулку? Невже йому нікому допомогти?

Була поставлена така психотерапевтична мета: побудувати стосунки з іншими членами родини, об’єктивно розглянути проблему.

Коли ми стали розпитувати Інну про родичів, щоб отримати їхню допомогу у вирішенні проблеми Мишка, вона сказала, що її мати, тобто Мишкова бабуся, п’є, і там Мишко жити не може. Колишній чоловік, тобто біологічний батько Мишка, теж алкоголік, і його дружина теж п’є.

Ми запросили на бесіду всіх родичів, і всі активно відгукнулися. Виявилося, що Інна і вітчим Миші відгороджували себе, не спілкувалися ні з ким, і не дозволяли нікому втручатися у свої сімейні справи. До нас приходили дядько Мишка — 16-річний рідний брат Інни. По телефону ми неодноразово розмовляли з матір’ю Інни, яка, до речі, завжди була твереза. Вони стверджували, що свого часу, втікаючи з дому, Мишко жив у них, нікуди більше не тікав, і ходив до школи. Так тривало доти, доки Інна його не знаходила. Тоді він тікав зовсім, і починав бродяжити. Інна зі своїми батьками взагалі не спілкується, а рідний батько Мишка з ними в добрих стосунках. Відвідуючи їх, він зустрічався з сином. Тато та його родичі приходили до нас на бесіди, і з радістю почали допомагати Мишкові: приносили передачі, підтримували його морально, спілкувалися з нами. Від спілкування з рідним батьком Мишко просто ожив, звеселів, підбадьорився.

Тобто втечі Мишка з дому, нюхання клею були лише «симптомами», «вершиною айсберга» тих сімейних проблем, які вітчим і мати всіляко намагалися приховати, і уникали їхнього обговорення. До вітчима Мишко ставився зі страхом, образою, неприязню і неприйняттям. Єдиною умовою, за якої Мишко перестав би тікати з дому, була умова жити з мамою і з молодшою сестричкою без вітчима.

Наступна мета

Запропонувати рідному батькові Мишка проявити ініціативу у вирішенні проблеми сина, оскільки він був відчужений від нього матір’ю, і обнадіяти його тим, що він може, як батько, допомогти сину.

Далі ми провели роботу з Інною, яка безапеляційно стверджувала, що Мишка не змінити, і наводила приклади того, як вони з вітчимом його ловили, карали і навіть лікували в Ігренській психіатричній лікарні. Тоді ми застосували прийом рейфреймінгу, тобто перевизначили ситуацію, допомагаючи матері зрозуміти, що поведінкові проблеми сина були протестними реакціями проти вітчима, боротьбою за її материнську любов і увагу до нього, і що подальші проблеми її сина формувалися під впливом несприятливого соціального оточення і обставин, за яких йому, 12-річному хлопчику, потрібно було виживати, і щось їсти. Адже він раніше був слухняним, і в усьому допомагав мамі.

І тоді нам вдалося умовити її на спільну терапію з Мишком і його біологічним батьком.

Далі ми наводимо сесію сімейної психотерапії, проведену психологом В. Е. Шевченко і завідуючим відділенням О. А. Поворотним з Мишком, його матір’ю Інною та біологічним батьком Олександром, які вперше за 11 років зібрались разом, і яких ми примусили розпочати конструктивну взаємодію.

5 хвилин. Вітання.

Привітались, потиснули руки.

Терапевт Валентина:
— Сідайте, де вам зручно.

Мишко відразу сів між мамою і татом, притулившись до батька.

Терапевт Валентина:
— Мишко, ти вибрав собі найзручніше місце, між батьками. Як ти себе на ньому почуваєш?

Мишко:
— Добре.

Терапевт Валентина (до батьків Мишка):

— Ми з колегою раді, що ви погодилися прийти разом, аби допомогти Мишкові.

5 хвилин. Соціальна фаза.
Мета — допомогти родині почуватись комфортно. Приєднання.

Терапевт Валентина:
— Інна, як там ваша маленька Ганна? З ким вона зараз?

Інна:
— Дякую, все нормально, з татом.

Терапевт Валентина:
— Вона сумує за Мишком?

Інна:
— Так. Він завжди з нею грався, коли я була зайнята.

Терапевт Валентина:
— Олександре, вам вдалося влагодити з роботою, щоб прийти сюди?

Олександр:
— Так, я помінявся зміною з напарником.

Терапевт Валентина:
— Як там ваші мікросхеми? Паяються?

Олександр:
— Це Мишко вам розказав?

Терапевт Валентина:
— Так, він багато про вас розказував Наприклад, що ви зараз підробляєте на трьох роботах. Розкажіть трохи про себе.

Олександр:
— Коли ми розлучилися з Інною, і я залишився один, я почав випивати з друзями. Але вже три роки взагалі не п’ю. Мені в цьому, звичайно, допомогла моя мати, я «закодувався». Зараз працюю, а вдома ремонтую телевізори людям. Це не тільки мій підробіток, а й хобі.

Терапевт Валентина:
— Так, Мишко казав, що ви заради нього кинули пити. І завдяки цьому у Мишка перед очима є добрий приклад. Маючи такий досвід, ви можете Мишкові багато чого підказати, наприклад — переконати його, щоб він не нюхав клей. Втім, Мишко казав, що вже півроку цього не робить, і ви, Інна, це ніби підтверджували, так?

Інна:
— Здається, говорила, хоча я не впевнена. Адже він періодично тікав з дому, і я його не бачила.

20 хвилин. Ідентифікація проблеми.
Мета: стимулювати членів родини висловити своє бачення проблеми і варіанти її вирішення. Інсценування.

Терапевт Валентина:
— Люди по-різному бачать суть проблем, так само як і по-різному сприймають час. Ви, Інна, казали, що Мишко був у притулку один-два тижні, а Мишко оцінив тривалість перебування там у півтора місяці. Сьогодні я хотіла б почути від вас про те, як ви бачите проблему, і ваші пропозиції щодо її вирішення. Олександре, коли виникла проблема?

Олександр:
— Приблизно рік тому.

Терапевт Валентина:
— Як ця проблема зачіпає вас?

Олександр:
— Я переживаю за Мишка, розмовляв з ним, але він говорить, що не хоче жити з вітчимом.

Терапевт Валентина:
— Чому, як ви гадаєте?

Олександр:
— Мишко каже, що він погано до нього ставиться, б’є його, і він туди не хоче повертатися.

Терапевт Валентина:
— Мишко, чому ти тікав з дому?

Мишко:
— Через вітчима.

Терапевт Валентина:
— Мишко, ну і що ти виграв від своїх втеч? Тобі було добре чи погано?

Мишко:
— Погано, хоча хлопці, навіть старші, до мене ставились добре. Але коли вбили мого друга, я подумав, що зі мною теж таке може трапитись. І школи багато пропустив.

Терапевт Валентина:
— Мишко, а ти міг не тікати туди?

Мишко:
— Я міг прийти до тата або бабусі. Але я боявся, що мене знову віддадуть мамі.

Терапевт Валентина:
— Мишко, що треба, щоб тобі було добре?

Мишко:
— Я хочу жити вдома, але без вітчима, і ходити до школи.

Терапевт Валентина:
— А навіщо тобі ходити до школи?

Мишко:
— Щоб навчитись і щось уміти.

Терапевт Валентина:
— А навіщо тобі це треба?

Мишко:
— Щоб заробляти гроші.

Терапевт Валентина:
— А навіщо?

Мишко:
— Щоб дома було що їсти.

Терапевт Валентина:
— Молодець, Мишко. Олександре, ви радилися зі своїми рідними, друзями? Що вони кажуть? Що ви самі пропонуєте?

Олександр:
— Я хочу, щоб Мишко жив зі мною і ходив до школи. Хоч у мене і маленька кімната, але гадаю, нам вистачить. Мої родичі згодні, щоб він жив у нас, але за умови, що він буде нормально поводитися. Взагалі, мені давно хотілося його забрати до себе, але нас мешкає шестеро в одній квартирі, тобто три родини.

Терапевт Валентина:
— А ваша мама згодна, щоб Мишко жив у цій же квартирі?

Олександр:
— Так, але Мишко повинен пообіцяти, що нічого не вкраде і не втече.

Терапевт Валентина:
— Інна, ви радилися з Юрієм? Що він запропонував? Що ви думаєте про це?

Інна:
— Ми вважаємо, що його слід направити до Гейківського центру. Може, там його виховають, і він почне вчитися. Вірити йому не можна, і в райвиконкомі підготовлені документи, щоб його відправити туди. Рішення вже ухвалене. Ми з чоловіком не хочемо більше жити і боятися, що завтра до нас прийде міліція, бо він знову щось накоїв. Адже відповідаю за нього я.

(В ході цієї сесії мати відчувала себе дуже незатишно, нервувала, це було видно з її поз, міміки, жестів. Із самого початку бесіди, коли Мишко присунув стілець до батька і притулився до нього, мати залишилася одна. Далі, по мірі того, як зі слів батька і Мишка з’ясовувалась істинна причина Мишкових втеч, напруга у матері зростала — при тому, що ніяких прямих звинувачень на її адресу не звучало. А коли вона почула, що батько готовий забрати Мишка до себе, її напруженість досягла критичної межі, і останню фразу вона вимовила швидко, зриваючись, з усією очевидністю прагнучи перервати сесію. У цей момент терапевт Олег торкнувся до руки Інни, запобігаючи її спробі піднятися і вийти, і звернувся до неї.)

Терапевт Олег:
— Інна, ми вам дуже співчуваємо і хочемо допомогти. Зараз ви знаходитеся в кризовій ситуації, ви розриваєтеся між людьми, яких любите — Юрієм і Мишком. Ви втомилися, зневірилися, тому що не вдається утримати поряд їх обох. Ви скривджені тим, що вас не розуміють, і зопалу можете ухвалити рішення, про яке, може статись, згодом дуже пожалкуєте. Жодна людина, тим більше дитина, не може відчувати себе краще в чужому оточенні, ніж з рідними. Наполягаючи на направленні Мишка до Гейківського центру, ви можете його просто відштовхнути від себе. З іншого боку, зараз ви можете дати своїй дитині вкрай необхідний йому шанс довести, що він здатен змінити свою поведінку, залишаючись в родині. Ви ж доручите турботу про Мишка не чужим людям, тому дозвольте Олександру допомогти вам.

Інна (вона вже заспокоїлася, трохи розгублена):
— Так, мабуть, буде краще. Але ж соціальні служби наполягають на Гейківському центрі.

Терапевт Олег:
— Гадаю, це питання з соціальною службою ми вирішимо.

10 хвилин. Фокусування актуальної істотної мети для терапевтичних змін в родині. Спостереження моделей стосунків.
Мета. Впустити «проблему в кімнату», так, щоб терапевти і родина могли побачити поведінкові моделі кожного члена родини навколо проблеми.

Терапевт Валентина:
— Порадьтесь між собою — чого ви хочете від Мишка? Як це можна здійснити? Як ви можете це проконтролювати? Хто з родичів ще може допомогти в цьому? Інна, які обов’язки ви можете передати татові Мишка?

(І ось тут, у конструктивній атмосфері, почалось обговорення нової реальності, що зароджувалась. Надаємо членам родини можливість взаємодії, самостійного створення нової реальності.)

Інна:
– Мишко не повинен прогулювати уроки, тікати з дому, спілкуватись зі своїми дружками.

Мишко:
— Я хочу ходити до школи і не тікатиму від тата.

Інна:
— Перший час нехай нікуди не ходить, я домовлюся, щоб вчителі ходили і займалися з ним удома.

Олександр:
— Я готуватиму їжу на двох, і контролюватиму, щоб він о сьомій вечора вже був удома. А з уроками йому допоможе моя сестра.

Мишко:
— Гулятиму я тільки з Ванею (це його дядько, який на чотири роки старший і мешкає по сусідству), щоб до мене не підходили старі друзі.

Терапевт Валентина:
— Олександре, ви з Мишком після виписування зі стаціонарного відділення нашого диспансеру підійдіть разом до районного відділу у справах неповнолітніх.

Олександр:
— Так, ми відразу підійдемо туди і напишемо там розписки. Так, Мишко?

5 хвилин. Визначення мети.
Завдання фази — визначити мету лікування.

Терапевт Валентина:
— Чого б вам хотілося один від одного? Я впевнена, що ви багато робили один для одного, і хотіли б це зберегти.

Інна:
— Раніше Мишко був слухняною, доброю дитиною. Та й зараз, коли був дома, все робив — і прибирав, і грався з сестрою.

Олександр:
— У вихідні дні ми з Мишком будемо рибалити. Я його відведу до спортивної секції.

Мишко:
— Я гулятиму з сестричкою, і приходитиму до мами, коли вітчима не буде вдома.

Терапевт Валентина:
— Я пропоную вам усім поміркувати разом з Мишком і написати на аркуші паперу, які обов’язки він, як дорослий, розумний хлопець, повинен виконувати. Про них вже говорилося — не пропускати уроки, вчитися, вчасно приходити з вулиці додому — не пізніше 19-ї години, прибирати в домі. Також слід написати про стягнення за порушення цих правил. Потім ми це спільно обговоримо.

5 хвилин. Договір про подальшу зустріч.

Терапевт Валентина:
— Ніхто не проти, щоб для таких розмов ми зустрілися знову? Може, у вас є якісь запитання, пропозиції, побажання?

(Домовилися про зустріч у такому ж складі через два дні.)

Тепер пояснимо мету і задачі, які ми спробували вирішити за допомогою сімейної психотерапії.

Встановити лідерство в родині чіткою структуризацією сеансу і робочими стосунками.

На наведеному вище психотерапевтичному сеансі ми підбадьорили Мишка, щоб він почувався спокійніше і впевненіше.

Спробували підбадьорити, залучити до роботи і активізувати пасивного, ізольованого і невпевненого батька.

Спробували показати батькам, що у Мишка є перспективи нормалізувати поведінку і стати відповідальним. У розмові Мишко сам збудував свій ланцюжок життєвих цінностей.

Родині допомогли побачити перспективи, довели, що це їхня проблема, що їм доведеться її вирішувати, і що родина має для цього ресурси.

Задаючи циркулярні запитання про поради інших людей, прийомом «перенесення в майбутнє», тобто роз’ясненнями того, що чекає батьків після повернення Мишка з Гейківського центру, ми стимулювали родину на більш конструктивні версії майбутнього.

З кожним членом родини підтримувалась емпатійна і некритична взаємодія.

Конструктивні особистісні зрушення емоційно підтримувалися похвалою.

Ми попросили кожного члена родини сформулювати мету, в конкретних реальних поведінкових термінах.

Спробували провести зміни в термінах конкретних моделей поведінки (від негативних до позитивних), посилити позитивну взаємодію і спілкування батьків Мишка один з одним (фразою: «Я впевнена, що ви багато робили один для одного і хотіли б це зберегти»). Завдяки таким нашим діям у родині почали формуватися нові конструктивні зв’язки.

Ми стимулювали взаємодію батьків, розподіляючи їх обов’язки щодо Мишка.

Наприкінці ми запропонували кожному проявити ініціативу, складаючи список обов’язків для Мишка, і цим стимулювали їх до роздумів про подальші планомірні дії та отримали згоду родини на подальшу терапевтичну роботу.

В подальших сесіях сімейної психотерапії ми досягли такої мети:

Об’єднали всіх членів родини і переконали їх співробітничати, здійснюючи програму спільного контролю, доки Мишко не доведе, що поводиться як відповідальна особа.

Спільними зусиллями склали список обов’язків Мишка. Фактично йому запропонували гру на перевірку досягнення ним самоконтролю і його дорослості. Склали схему винагород в балах і визначили заохочення у разі їх накопичення, а також, спільно з Мишком, встановили чіткі умови стягнень і покарань, аж до домашнього арешту і повного позбавлення привілеїв включно, і встановили умови тайм-ауту.

Стимулювали батьків і всіх членів родини до використання своїх особистих ресурсів, а також підключили вчителів і соціальну службу для контролю і допомоги Мишкові. Ці обов’язки розподілили рівномірно (тітка контролює процес навчання і допомагає в навчанні, дядько разом з Мишком гулятиме, контролюючи, щоб не підходили колишні дружки тощо).

У школі ми провели роботу з директором, завучем і класним керівником, а також соціальними службами, посилюючи їхнє позитивне сприйняття Мишка. Запитали їх про те, чи є у нього перспективи? Отримавши ствердну відповідь, мотивували їх на подальшу спільну роботу і підтримку хлопця.

Допомогли Мишкові зосередитися на своїх проблемах і способах їх вирішення, відволікаючи його від протестних реакцій і проблем між матір’ю і вітчимом.

Запропонували батькові проявляти більше влади і контролю.

Нам вдалося допомогти розширити соціальні зв’язки батька і сина, посилити зв’язок матері з сином, переконати її уникати негативних думок або припущень, нікого не звинувачувати, бути терпимою, конструктивно співпрацювати.

Мишко дуже змінився: став активним, товариським, веселим, а бродяжницький досвід надав йому раціональності та заповзятливості в ставленні до життєвих ускладнень і недитячу передбачливість.

Він нагадав дорослим, щоб вони не забували про те, що треба щось робити. Він почав досить успішно вчитись, спробував за три місяці наздогнати все, що пропустив за півроку, і перейшов до сьомого класу. Регулярно приходив з родичами, головним чином з татом, на консультації. Став упевненим, займається футболом (це його хобі), допомагає батькові, ходить до мами, коли вітчима немає вдома.

Зараз наші психотерапевтичні зустрічі рідшають, відбуваються раз на 2–3 місяці, залежно від необхідності. На цих зустрічах ми ставимо нові задачі, мету, розширюючи перспективи досягнень Мишка. Це копітка праця для профілактики рецидиву. Наголос робиться на активності, підтримці, емпатії і корекції в розумних межах.

Другий клінічний випадок комплексної психотерапії

Пацієнт Роман Смик, 26 років, освіта вища, знаходився на стаціонарному лікуванні опійної залежності. Потрапив до відділення реанімації у важкому психотичному стані.

В процесі індивідуальної психотерапевтичної роботи у пацієнта досить швидко пройшов процес ідентифікації себе не з наркоманами, а з нами, співробітниками, тобто здоровими незалежними людьми.

Головний наголос у психотерапевтичній роботі ставився на контроль, безпеку, комфорт і інтелектуальну перебудову. Враховуючи особистісні відмінності пацієнта, в психотерапевтичному підході була потрібна набагато більша підтримка, структурованість, емпатія і людський контакт. Упродовж процесу індивідуальної терапії пацієнт співробітничав дуже активно і одужував швидко.

Великі труднощі виникли у сімейній терапії — батьки не хотіли змінювати стереотипні патерни взаємодії, що складалися десятиріччями, і, власне, були причиною психологічної уразливості пацієнта і його низької саморегуляції: хронічно заниженій самооцінці, проблем у стосунках з оточуючими, в управлінні своїми емоціями (афектній сфері), невмінні потурбуватися про себе.

Роман — єдина дитина батьків у цьому шлюбі, невеликий на зріст, але дужий, ввічливий, культурний у спілкуванні, з відмінно гострим розумом, уміє добре говорити, хоча йому притаманна виражена невпевненість.

Його батько і мати — інтелігентні, з демонстративною самовпевненістю люди. Вони розлучилися, коли Роману був один рік, але й дотепер демонструють один до одного зневагу, свою успішність, самовпевненість і владу. У батька був другий шлюб, який теж розпався, і від якого він теж має сина. Мати заміж не вийшла, живе вдвох з Романом.

Батьки демонструють наставницьке гіперопікування сина, все за нього вирішують, вихваляючись своєю успішністю і дорікаючи йому, що він сам нічого не може. Ведуть боротьбу, прагнучи перетягти сина на свій бік, зводячи наклепи один на одного, і ділячи між собою владу над ним.

Зі слів Романа, він постійно закликав батьків на допомогу для вирішення навіть дрібних соціальних проблем — «через невпевненість, напади паніки, низьку самооцінку».

З матір’ю у Романа був дуже тісний симбіотичний зв’язок. За словами Романа, у нього «часто спалахувала агресія до батьків, які ставились до нього добре», але з боку яких постійно відчував сильний тиск, що примушував його «зі шкіри вилазити, аби відповідати очікуванням оточуючих».

Зазвичай, симбіотична родина — це взаємна залежність і взаємна неприязнь. «Обмінюватися ударами» такі люди можуть тільки в «ближньому бою», тобто в системі надмірної зосередженості один на одному. Гиперопікування батьків призводить до інфантильності дитини.

Мати пацієнта перенесла операцію з приводу онкозахворювання, і страх втратити матір погіршив стан пацієнта, а у матері з’явилося більше важелів «прив’язати» його.

Метою терапевтичної взаємодії було:

Приклад першого сеансу сімейної психотерапії (в скороченому варіанті)

Після знайомства і приєднання.

Терапевт Валентина:
— Романе, твій батько стільки років успішно працює. Він професіонал у своїй справі, забезпечує сім’ю. Мама теж працювала і піклувалася про сімейне вогнище. Ти хотів би, як батько, зосередити свої прагнення і зусилля на одному виді діяльності і так само працювати все життя на одному підприємстві?

Роман:
— Так.

Терапевт Валентина:
— І щодня о шостій ранку вставати на роботу?

Роман:
— Так.

Терапевт Валентина:
— А ти був у батька на роботі?

(Мати дивиться на сина — зв’язок!).

Роман:
— Так. Я був ще маленьким, батько мене брав і показував, яка у нього цікава робота.

Терапевт Валентина:
— А в мами на роботі ти був?

(Мама, випереджаючи, відповідає за Романа. Це свідчить, що мати зосереджена на сині. Далі, щоб перевірити зв’язок з батьком, задається провокаційне запитання.)

Терапевт Валентина:
— Романе, ти спілкуєшся з братом? (Це син батька в другому шлюбі).

(Батько тут же відповів замість Романа, що вони живуть у різних містах, але постійно спілкуються по телефону, і брат турбується про Романа, недавно теж телефонував).

Терапевт Валентина:
— Романе, ти дуже фокусуєш на собі увагу своїх батьків. Зв’язки абсолютно невидимі, але потужні. Романе, скільки часу ти збираєшся залишатися в ролі дитини — до 30–50–70 років? У багатьох сім’ях діти дуже довго залишаються маленькими.

Роман:
— Не знаю.

Мати:
— Поки не подорослішаєш.

Терапевт Валентина:
— Але на це може піти все життя, хоч би й до 70 років. Романе, ти з’ясуй, що мама має на увазі. У неї своя, особлива арифметика.

Мати:
— Коли навчишся відповідально ставитись до своїх вчинків, думати і зважувати, перш, ніж щось зробити.

Терапевт Валентина:
— Романе, ти згоден, що це залежить тільки від тебе? Я знаю людей, стосунки яких так тісно переплетені, що майже ніде повернутись. У таких випадках діти довго не дорослішають.

(З бесіди з’ясовано, що мати дуже чуйно і активно допомагає всім).

Терапевт Валентина:
— Романе, твоя мама завжди готова допомагати людям, але для неї це недобре. Вона занадто зосереджена на інших, і придумати, як її від цього звільнити, повинен батько.

Мета подальшої терапевтичної роботи була спрямована на те, щоб більш соціалізувати матір (оскільки вона навіть не працювала), і на блокування її надмірної зосередженості, що згодом поліпшило контакт між батьками і сином і сприяло розвитку альтернатив.

На психотерапевтичній сесії з батьком і Романом застосовувалися прийоми посилення. Після слів батька: «Ти що, не можеш знайти коханку, щоб вона тобі готувала і прала?» терапевт Валентина підійшла і підняла руки Романа:

— Романе, подивися, які у тебе сильні руки! Ти все можеш робити для себе сам.

Після цього Роман почав сам собі прати, навчився варити борщ і прибив удома новий карниз (раніше для цього мама завжди запрошувала майстра.)

Далі з’ясувалося, що, як тільки починає темніти, мама боїться кудись ходити сама, і Роман повинен її супроводжувати. А мама надмірно піклується про здоров’я Романа.

Подальша психотерапевтична робота була спрямована на те, що кожний повинен мати свій простір, ієрархію, за кожним закріплюється самостійність, відповідальність і співпраця. З цією метою використовувались прийоми: «думка спостерігача», «посилення», «моделювання» в обіграванні ситуацій, надихаючи пацієнта на повне втілення його потенціалу.

Перша гра.

Роману: симулювати хворобу і пригніченість.

Матері: з’ясувати, чи це справді хвороба, чи Роман симулює.

Друга гра.

Мати: боїться грабіжників.

Роман: вдає, що захищає її.

Тобто тривалий час застосовувалися процедури реципрокного гальмування і модифікації поведінки за допомогою соціальних підкріплень. Зміна підкріплень змінювала і поведінку.

Взагалі, подібна симбіотична родина — це найгостріший в клінічному відношенні, найзначніший варіант конфлікту, пов’язаний з об’єднанням і відокремленням.

Він проявляється в наступному: «Якщо я відділюся, то заподію біль або вб’ю іншого; у свою чергу, відділившись, я можу померти». Це — проблема провини за сепарацію, «відсутність права на своє власне життя».

Роман поки що живе з матір’ю, працює, займається суспільною соціальною діяльністю, в стійкій ремісії. Мати працює.

Займаючись сімейною терапією, змінюєшся й ти сам. Звичайно, це чудово, коли ти знаєш безліч технік і можеш використовувати їх у роботі з клієнтами. Але, окрім іншого, це примушує тебе пильніше поглянути на їхні стосунки, робить тебе більш чутливим до них. І ось тут підключається твій суто індивідуальний, особистісний чинник — як мовиться, якщо працюєш «з душею», то і результати кращі, оскільки адиктивним пацієнтам вкрай необхідна наша активність, підтримка і емпатія.


© «Новости украинской психиатрии», 2009
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211