НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ Более 1000 полнотекстовых научных публикаций |
Клиническая психиатрия • Наркология • Психофармакотерапия • Психотерапия • Сексология • Судебная психиатрия • Детская психиатрия • Медицинская психология |
* Перевод с украинского
* Публикуется по изданию:
Каніщев А. В. Особливості психотичних станів та невідкладних
психіатричних консультацій в інфекційній лікарні // Вісник Харківського
університету. Серія «Актуальні проблеми сучасної науки в дослідженнях
молодих вчених м. Харкова». — Харків, 2001. — № 506, ч. 2. — С. 300–302.
Несмотря на значительное снижение частоты психотических расстройств в клинике инфекционных заболеваний, врачу-инфекционисту до сих пор приходится встречаться с различными психотическими нарушениями. Их возникновение всегда требует особого внимания и неотложных мероприятий.
Наблюдение за психическими нарушениями у инфекционных больных проводилось нами в областной клинической инфекционной больнице г. Харькова в 1996–2000 гг.
На первом месте по частоте и практической значимости находились острые психотические расстройства, протекавшие с помрачением сознания.
Наиболее частым вариантом таких расстройств оставались делириозные состояния. Иногда они отличались достаточно полной и развёрнутой клинической картиной, но в большинстве случаев оставались на уровне предделириозного состояния или протекали абортивно.
Несколько реже встречались другие синдромы помрачённого сознания — аментивные, аментивно-делириозные, состояния эпилептиформного возбуждения. Такие явления возникали при менингитах, менингоэнцефалитах, тяжёлых формах вирусных гепатитов с проявлениями печёночной энцефалопатии, явлениях отёка–набухания головного мозга при другой инфекционной патологии. Они, как правило, чередовались с синдромами выключения сознания (сопор, кома); их возникновение всегда свидетельствовало о наличии значительного поражения ЦНС и предвещало неблагоприятный прогноз.
Следует отметить, что делириозные состояния чисто инфекционного происхождения в последнее время почти не встречались; в большинстве наблюдавшихся нами случаев делирий развивался у лиц, выявлявших признаки алкогольной зависимости. Но нельзя также считать все подобные случаи чисто алкогольным делирием: иногда психоз развивался в период «светлого промежутка» между запоями, в период ремиссии, или у больных с алкогольной зависимостью I стадии; во многих случаях начало делирия не было напрямую связано с алкогольной абстиненцией. Однако в целом само наличие алкогольной зависимости способствовало возникновению таких состояний помрачённого сознания смешанного происхождения.
Впрочем, среди лиц, у которых развились более «тяжёлые» синдромы помрачённого сознания, также довольно часто встречалась алкогольная зависимость. Наблюдались случаи, когда у больных (как правило, с менингитами) при поступлении в стационар наблюдались явления выключения сознания (сопор), перемежающиеся с аментивно-делириозным синдромом; под влиянием интенсивной терапии симптомы нарушения сознания исчезали уже на протяжении первого дня лечения. Однако на 2–3-й день нахождения в стационаре у таких больных возникал делирий, протекавший с явлениями, типичными для алкогольного делирия.
Основная роль в своевременном распознавании состояний помрачённого сознания принадлежала среднему медицинскому персоналу, особенно при постепенном развитии делирия, когда в дневное время психическое состояние больного нормализовалось. В таких случаях существенное значение имело наблюдение персонала за поведением больного в вечернее время, когда могли быть выявлены повышенная суетливость больного, первые проявления нарушений ориентировки и обманов восприятия.
Пациенты, у которых развивались острые психотические состояния, находились обычно в отделении реанимации и интенсивной терапии; иногда, если общее состояние больного не требовало реанимационных мероприятий — в специально оборудованном боксе в боксированном диагностическом отделении.
В указанных отделениях медицинский персонал имел значительный опыт в уходе за такими пациентами, владел навыками фиксации возбуждённого больного. Кроме того, в этих отделениях первые признаки неадекватного поведения больного замечались персоналом отделения всегда раньше, о чём вскоре сообщалось дежурному врачу, который решал вопрос о вызове врача-психиатра. Наиболее часто это происходило в вечернее время. В других отделениях персонал не всегда проявлял достаточную настороженность и обращал внимание дежурного врача на нарушение поведения пациента также не всегда своевременно.
Тяжёлые психотические нарушения сознания развивались у больных, находившихся в тяжёлом соматическом состоянии; как правило — в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Поэтому их распознавание не вызывало особых трудностей.
Своевременное распознание психической патологии, не сопровождавшейся нарушениями сознания, представляло значительные трудности. Сложной и проблематичной была диагностика расстройств, которые не проявлялись грубыми и явными нарушениями поведения, в особенности при отсутствии психиатрического анамнеза или в случаях, когда больной скрывал его. Больные с ипохондрическими высказываниями и своеобразными соматическими ощущениями часто не вызвали настороженности, однако иногда такие явления оказывались проявлениями психоза. В таких случаях психиатр вызывался со значительным опозданием.
В то же время значительное беспокойство у врачей-инфекционистов вызывали больные, наносившие себе самоповреждения. Такие поступки всегда расценивались как суицидальная попытка. Несмотря на вывод об отсутствии психотических расстройств, от психиатра-консультанта требовалась госпитализация в психиатрический стационар.
В случае наличия тяжёлых нарушений сознания психиатр рекомендовал, как правило, продолжение лечения в условиях инфекционной больницы при усиленном надзоре. Однако в случаях делириозных состояний тактические вопросы не могли быть решены с такой однозначностью. В этих случаях консультативное решение должно основываться на оценке соматического состояния пациента и эпидемиологических соображениях. Если больной не представляет эпидемической опасности и не требует интенсивной терапии, возможна госпитализация в психиатрический стационар. Если соматическое состояние больного является тяжёлым и он требует неотложных реанимационных мероприятий, то даже при заметных психических нарушениях, при выраженном психомоторном возбуждении является целесообразным продолжение лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии инфекционной больницы; при этом может быть дополнительно организован психиатрический пост с привлечением специально подготовленного персонала.
В тех случаях, когда после перенесённого тяжёлого экзогенного расстройства и при улучшении соматического состояния у больного наблюдаются стойкие когнитивные нарушения (корсаковский синдром и др.), также целесообразна госпитализация в психиатрическую больницу.
Среди факторов, усложнявших принятие консультативного решения психиатром, следует отметить недостаточное внимание инфекционистов к психиатрическому и наркологическому анамнезу при поступлении больного в стационар. При ухудшении состояния больного и возникновении нарушений сознания выяснение этих данных было уже довольно затруднено. Наоборот, адекватно собранные инфекционистами анамнестические сведения позволяли психиатру-консультанту своевременно диагностировать фебрильную шизофрению и острые интоксикационные психозы. Затрудняет диагностику также то, что врачи инфекционной больницы описывали психические нарушения у больных сугубо формально, отмечая, как правило, только то, что больной дезориентирован и «ведёт себя неадекватно».
Таким образом, в современных условиях, когда острые психотические состояния у инфекционных больных встречаются нечасто, существующие недостатки в их диагностике имеют преимущественно организационный характер. Необходимы большая психиатрическая настороженность врачей-инфекционистов, тщательный учёт сведений о поведении больных, полученных средним персоналом. С другой стороны, консультирующий психиатр должен иметь чёткое представление о соматическом состоянии больного и эпидемиологической характеристике болезни. По нашему мнению, адекватное решение этих проблем возможно при наличии постоянного психиатра-консультанта, лучше всего — если он будет работать в качестве штатного сотрудника инфекционной больницы.
Читайте также:
Адрес для переписки:
editor@psychiatry.ua