Литературные данные о распространённости психосоматических и соматоформных расстройств достаточно противоречивы. Многие авторы чётко не дифференцируют данные дефиниции [1, 2].

В МКБ-10 под соматоформными расстройствами (F45) понимается повторяющееся возникновение физических симптомов, заставляющих предположить соматическое заболевание, которое не подтверждается объективными данными медицинского обследования [3]. Различают: соматизированное расстройство (F45.0), недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1), ипохондрическое расстройство (F45.2), соматоформную вегетативную дисфункцию (F45.3), хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4). В DSM-IV [4] критерии соматоформных расстройств отличны от критериев МКБ-10. Американская систематика психических расстройств предполагает выделение в качестве отдельного расстройства соматическую конверсию. В МКБ-10 конверсионная симптоматика традиционно рассматривается в рамках диссоциативных расстройств, которые выделены в отдельную рубрику. При этом допускается наличие отдельных диссоциативных нарушений при всех соматоформных расстройствах. Соматизированное расстройство американскими исследователями обычно рассматривалось в рамках синдрома Брике [5], а отечественными психиатрами описывалось в виде сенесто-ипохондрического синдрома в рамках ларвированной депрессии, малопрогредиентной шизофрении или неврозов [6–7]. Течение соматоформного расстройства может приобретать хронический характер с формированием у больного патологических представлений об особом тяжёлом соматическом заболевании или осложняться возникновением страха (озабоченности) возможностью его развития. В этих случаях речь идёт уже об ипохондрических переживаниях. Ипохондрическое расстройство в МКБ-10 более широкое понятие, которое включает и дисморфофобический синдром, выделенный в DSM-IV в отдельную диагностическую рубрику «телесное дисморфическое расстройство». Существенным отличием между классификациями является выделение в МКБ-10 категории «соматоформная вегетативная дисфункция», хорошо согласующейся с традиционной для отечественной психиатрии концепцией вегетоневрозов и органоневрозов [8]. Феноменологически многие проявления вегетоневрозов, особенно невроза сердца (синдром Да Коста) и дыхательной системы, практически неотличимы от соматической тревоги и, в частности, панических атак. Определённые различия между классификациями имеются в отношении категории болевого расстройства. В МКБ-10 это узкое понятие, которое включает только хронические соматоформные (органные) боли с участием психологических факторов, без явной диссоциативной переработки. В DSM-IV психогенные факторы играют решающую роль в развитии болевого синдрома, но последний может быть также обусловлен и соматическим заболеванием.

По данным американских и британских исследователей, соматоформными расстройствами страдают 20–25% всех больных, обращающихся за помощью к врачам общей практики [9].

Соматоформные расстройства в подростковом возрасте неоднородны как с точки зрения этиопатогенетической концептуализации, так и с точки зрения клинической типологии. Нельзя не отметить высокую коморбидность соматоформных расстройств с так называемыми малыми и хроническими психическими расстройствами. К последним можно отнести: дистимию, циклотимию, неврастению, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, расстройства адаптации с короткой или пролонгированной депрессивной или тревожно-депрессивной реакциями [10]. Говоря о коморбидности соматоформных расстройств, необходимо отметить, что у многих больных с соматоформными расстройствами отмечается отчётливая депрессивная или тревожная симптоматика. По данным нескольких исследований, у 80–87% больных с сенесто-алгическими переживаниями в рамках соматизированного, недифференцированного соматоформного или хронического болевого расстройства отмечается различной степени выраженности депрессивная симптоматика [11]. Тревожный аффект часто сопровождает соматоформную вегетативную дисфункцию и ипохондрическое расстройство [10]. Таким образом, можно считать, что аффективная патология и соматоформные расстройства по крайней мере у части больных имеют общие патогенетические механизмы.

В отечественной психиатрии выбор психофармакотерапии всегда определялся нозологической принадлежностью психопатологических расстройств [12–13]. В настоящее время тактика ведения больных с соматоформными расстройствами предполагает назначение транквилизаторов, антидепрессантов, малых нейролептиков. Распространённой является практика политерапии, предполагающая использование лекарственных комбинаций типа транквилизатор с антидепрессантом, антидепрессант с нейролептиком, нейрометаболический препарат (ноотроп и/или ангиопротектор) с антидепрессантом или транквилизатором. При этом мало учитывается риск лекарственных взаимодействий, повышенной опасности побочных эффектов, связанных с применением транквилизаторов, трициклических антидепрессантов, конвенционных нейролептиков у детей и подростков.

Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей современного нейрометаболического препарата — инстенон (Nycomed) при монотерапии соматоформных расстройств у подростков.

Инстенон является современным нейрометаболическим препаратом, хорошо зарекомендовавшим себя в детско-подростковой психоневрологической практике [14–15]. Препарат включает три биологически активных компонента: этамиван, гексобендин, этофиллин. Этамиван нормализует нарушения адаптационных возможностей лимбико-ретикулярного комплекса, возникающие при многих патологических процессах: ишемии, гипоксии, интоксикации. Активация ретикулярной формации ствола головного мозга является основным механизмом восстановления адекватного функционирования нейронных комплексов коры и подкорково-стволовых структур, что обеспечивает редукцию астенической симптоматики, улучшения неврологического статуса и когнитивного функционирования. Гексобендин улучшает утилизацию глюкозы и кислорода за счёт активации анаэробного гликолиза и пентозного цикла. Стимуляция анаэробного окисления даёт энергетический субстрат для синтеза и обмена нейромедиаторов, восстановления синаптической передачи. Гексобендин стимулирует нейрональный метаболизм, стабилизируя физиологические механизмы ауторегуляции церебрального и системного кровообращения, нарушенные в условиях вегето-сосудистого дисбаланса и гипоксии. Этофилин активирует метаболизм миокарда и оказывает стимулирующее действие на нервную систему. Последнее проявляется прежде всего в отношении подкорковых образований, среднего мозга, базальных отделов ствола мозга (дыхательного и сосудодвигательного центров, центров вегетативной регуляции), а также ядер черепно-мозговых нервов, в частности — блуждающего нерва.

Выбор препарата был обусловлен: 1) высоким удельным весом у детей и подростков с соматоформными расстройствами психовегетативных нарушений; 2) низким риском развития побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, позволяющим длительного использовать данный препарат в детской и подростковой практике; 3) высоким удельным весом у детей и подростков с соматоформными расстройствами психических нарушений резидуально-органического генеза, формированием при длительном существовании вегетативной дисфункции признаков дисциркуляторной энцефалопатии.

Материалы и методы исследования

Объектом изучения были 60 детей в возрасте 12–17 лет с соматоформными расстройствами. В клинической картине у всех пациентов отмечались при доминировании вегетативных расстройств, различной степени выраженности аффективные, сенестопатические, ипохондрические, тревожно-фобические проявления.

Дети были разбиты на три группы, идентичные по полу и возрасту (табл. 1). Основным критерием стандартизации была клиническая типология соматоформных расстройств.

Таблица 1

Состав исследуемых групп с учётом критериев стандартизации

В первую группу были включены подростки с соматоформными расстройствами, клинические проявления которых ограничивались психовегетативным синдромом. В соответствии с критериями МКБ-10 у всех пациентов группы была диагностирована соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3).

Во вторую группу были включены подростки с соматоформными расстройствами, клинические проявления которых наряду с психовегетативными включали аффективные нарушения. В соответствии с критериями МКБ-10 у 14 подростков было диагностировано соматизированное расстройство (F45.0), у 6 — хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4).

В третью группу были включены подростки с соматоформными расстройствами, полиморфные клинические проявления которых включали психовегетативные, тревожно-фобические, дисморфофобические, ипохондрические нарушения. В соответствии с критериями МКБ-10 у 7 подростков было диагностировано недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1), у 13 — ипохондрическое расстройство (F45.2).

Все пациенты получали инстенон-форте в среднетерапевтических возрастных дозировках: 2–4 драже в день в течение 2-х месяцев.

Клиническое состояние пациентов изучалось с использованием двух методов исследования. Клинико-психопатологический метод предполагал детальную описательную характеристику изменений психопатологической симптоматики в соответствии с унифицированным глоссарием психопатологической синдромов [16]. Психофармакотерапевтический метод включал оценку выраженности симптоматики в условных баллах по 4-х бальной шкале (0 — симптоматика отсутствует, 1 — симптоматика выражена слабо и наблюдается непостоянно, 2 — симптоматика выражена умеренно, отличается стабильностью, 3 — симптоматика выражена сильно, отличается стабильностью, определяет жалобы больного). Во всех группах оценивали динамику выраженности отдельных симптомов за два месяца терапии. Результаты контролируемых исследований представлены в табл. 2–4.

Таблица 2

Динамика психопатологической симптоматики под влиянием инстенона у детей с соматоформными расстройствами, клинические проявления которых ограничивались психовегетативным синдромом (группа I)

Примечание.
Динамика выраженности симптома статистически достоверна по сравнению с исходными показателями * — p < 0,05, ** — p < 0,001.

Таблица 3

Динамика психопатологической симптоматики под влиянием инстенона у детей с соматоформными расстройствами, клинические проявления которых включали психовегетативные и аффективные нарушения (группа II)

Примечание.
Динамика выраженности симптома статистически достоверна по сравнению с исходными показателями * — p < 0,05, ** — p < 0,001.

Таблица 4

Динамика психопатологической симптоматики под влиянием инстенона у детей с соматоформными расстройствами, полиморфные клинические проявления которых включали психовегетативные, тревожно-фобические и ипохондрические нарушения (группа III)

Симптом	Выраженность на этапе курса лечения (условные баллы) (x±m)
	До лечения	Через 1 месяц терапии	Через 2 месяца терапии
• Лабильность артериального давления	2,7±0,2	2,6±0,2	2,2±0,2*
• Одышка, гипервентиляция	2,5±0,2	2,4±0,3	2,2±0,2
• Тахикардия	2,6±0,2	2,5±0,2	2,3±0,2
• Астенические головные боли	2,5±0,3	2,5±0,2	2,2±0,1*
• Ликвородинамические головные боли	1,2±0,2	1,1±0,2	1,0±0,2
• Кардиалгии	2,8±0,2	2,7±0,2	2,3±0,2*
• Парестезии	2,2±0,2	2,2±0,2	1,9±0,2
• Тяжесть в конечностях, спине или голове	1,2±0,2	1,2±0,2	1,0±0,2
• Мышечные боли	0,8±0,2	0,7±0,1	0,6±0,1
• Ранняя инсомния	1,5±0,3	1,5±0,2	1,3±0,2
• Бессонница	1,4±0,1	1,5±0,2	1,2±0,2
• Поздняя инсомния	0,7±0,2	0,8±0,3	0,6±0,2
• Чувство утраты энергии или упадка сил	1,3±0,2	1,4±0,2	1,0±0,2
• Желудочно-кишечные соматические симптомы (сухость во рту, метеоризм, диарея, диспепсия)	1,7±0,3	1,8±0,2	1,4±0,2
• Сухость кожных покровов, склонность к запорам	0,9±0,3	0,7±0,2	0,6±0,2
• Сенестоипохондрия	2,6±0,2	2,7±0,2	2,3±0,2
• Идеоипохондрия	2,7±0,2	2,6±0,2	2,4±0,2
• Снижение аппетита	1,0±0,3	0,9±0,3	0,8±0,2
• Подавленность, безнадёжность, беспомощность	2,0±0,2	2,1±0,2	1,8±0,2
• Снижение самооценки	1,8±0,2	1,7±0,3	1,5±0,3
• Деперсонализация и дереализация	0,7±0,3	0,6±0,3	0,7±0,2
• Суточный ритм	0,8±0,3	0,8±0,2	0,9±0,2
• Сенсорная гиперестезия	1,5±0,2	1,4±0,3	1,2±0,2
• Чувство беспокойства, невозможность расслабиться	1,2±0,2	1,3±0,3	0,9±0,2
• Раздражительность	1,4±0,2	1,4±0,2	1,1±0,2
• Дисфории	1,2±0,3	1,1±0,3	0,9±0,2
• Аффективная лабильность	1,6±0,2	1,5±0,2	1,2±0,2
• Пароксизмы тревоги (панические атаки)	1,2±0,3	1,2±0,3	0,9±0,2
• Диффузное чувство тревоги	1,6±0,2	1,6±0,3	1,4±0,2
• Страхи темноты, незнакомых людей, транспорта, толпы	1,4±0,2	1,5±0,3	1,1±0,3
• Агрессивность, импульсивность	1,1±0,1	1,0±0,1	0,8±0,2

Примечание.
Динамика выраженности симптома статистически достоверна по сравнению с исходными показателями * — p < 0,05, ** — p < 0,001.

Сравнительная характеристика спектров клинического действия инстенона у детей с различными вариантами соматоформных расстройств представлена на рис. 1.

Рис. 1. Сравнительная характеристика спектров клинического действия инстенона у детей с соматоформными расстройствами, клинические проявления которых ограничивались психовегетативным синдромом (I), включали психовегетативные и аффективные нарушения (II), включали психовегетативные, аффективные, тревожно-фобические и ипохондрические нарушения (III)

Условные обозначения:
1 — психовегетативные симптомы;
2 — гипотимия с соматическими симптомами;
3 — ипохондрические симптомы;
4 — психические симптомы, связанные с органическим дизонтогенезом.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием критерия Стьюдента.

Обсуждение результатов исследования

С учётом традиционных для отечественной психиатрии представлений можно констатировать, что I группу составили преимущественно подростки с вегето-сосудистой дистонией или органными, в понимании В. Н. Мясищева, неврозами [8]. В соответствии с критериями DSM-IV большинство подростков группы соответствовали критериям соматической конверсии.

Подростки II группы могут рассматриваться как пациенты с ларвированными депрессиями. У части детей с равным основанием можно было говорить как о соматизированной депрессии, так и о соматизированной тревоге. Критерии тревожно-фобических расстройств не выполнялись ни для одного испытуемого II группы. Учитывая это, мы трактовали тревожно-дисфорические и эмоционально-лабильные проявления у некоторых подростков как отражающие явления органического дизонтогенеза резидуально-органические психические расстройства.

Все пациенты III группы имели достаточно систематизированные концепции болезни, которые имели характер сверхценных и сверхценно-бредовых идей. С учётом отечественных традиций, подобные состояния могли бы трактоваться в рамках концепции borderline disorder [17] или представлений о невротическом ипохондрическом развитии по Г. Е. Сухаревой [18–19]. Ипохондрические расстройства у пациентов группы требовали дополнительных, уточняющих психопатологическую квалификацию расстройств синдромальных характеристик. Эти характеристики выделяются по разным совокупностям свойственных ипохондрическим состояниям особенностей. Так, например, А. В. Снежневский [20] включает в континуум таких состояний навязчивую, депрессивную, паранойяльную и параноидную ипохондрию. Мы, с учётом методологической модели, выделяли только небредовую ипохондрию, которую подразделяли на варианты, определяемые картинами навязчивой, сверхценной одержимости и сенестоипохондрии. Подобная типология используется в работе А. Б. Смулевича, В. Я. Гиндикина, Е. А. Сыркиной [21]. У пациентов III группы в ряде случаев можно было говорить о сенестоипохондрии, чаще идеоипохондрии.

Обращает на себя внимание высокий удельный вес резидуально-органической психопатологической симптоматики в I и III группах. По-видимому, это отражает роль органического дизонтогенеза в хронификации и соматизации психических расстройств у подростков.

При клинико-динамическом анализе испытуемых просматривается и определённая возрастная периодизация соматоформных расстройств в детско-подростковом возрасте. У детей от 12 до 14 лет преобладают простые по клинической типологии психовегетативные нарушения, с 13 начинает нарастать удельный вес признаков, свойственных ларвированным депрессиям, с 16 лет начинают встречаться синдромально завершённые ипохондрические состояния. Выявленная возрастная периодизация хорошо соотносится с представлениями В. В. Ковалёва [22] о закономерной смене вегетативного, аффективного и идеаторного уровней нервно-психического реагирования в процессе онтогенеза.

Анализ эффективности применения инстенона в группах сравнения (табл. 2–4) показывает наибольшую клиническую эффективность препарата в первой группе. Уже в течение первого месяца монотерапии наблюдалась статистически достоверная гармоничная редукция как психовегетативной, так и коморбидной с ней иной психопатологической симптоматики. К концу второго месяца терапии практически полной редукции подвергались органические психические расстройства.

Во второй группе редукция клинических проявлений соматоформного расстройства была менее выраженной. Тем не менее, к концу второго месяца монотерапии наблюдалась статистически достоверная редукция, как признаков гипотимии, так и тесно связанных с ними психовегетативных симптомов. С учётом этих данных можно предположить, что наряду с вегетостабилизирующим действием, инстенон обладает умеренной самостоятельной тимоаналептической активностью. Тимоаналептическая активность инстенона достаточно сбалансирована: препарат вызывает гармоничную редукцию депрессивных и тревожных нарушений.

В третьей группе применение инстенона было недостаточно эффективным, к числу нонреспондеров к терапии можно отнести 16 из 20 включённых в выборку пациентов.

Для интегральной оценки клинического действия инстенона нами при помощи корреляционного анализа были выделены объединяющие симптомы с аналогичной динамикой четырёх симптомокомплексов: «психовегетативные и связанные с нарушениями адаптации симптомы» — фактор 1, «гипотимия с соматическими симптомами» — фактор 2, «ипохондрия» — фактор 3, «психические симптомы, связанные с органическим дизонтогенезом» — фактор 4. Динамика выделенных симптомокомплексов приведена на рис. 1.

В I группе клиническая динамика на 86% определялась влиянием инстенона на фактор 1, на 20% — редукцией фактора 4. Во II группе клиническая динамика на 60% объяснялась влиянием препарата на фактор 2; 30% — на фактор 1. В III группе достаточно отсроченная клиническая динамика на 70% определялась влиянием инстенона на фактор 1; 25% — на фактор 4, редукцией которых опосредовалась тенденция положительной динамики учётного фактора 3.

Таким образом, инстенон может применяться в качестве препарата первой очереди выбора при соматоформных расстройствах в детско-подростковом возрасте. Препарат следует назначать в дозе 2–4 драже-форте в виде курса лечения не менее 8 недель. При недостаточной терапевтической эффективности монотерапии инстеноном в течение 8 недель показана комплексная терапия. При сочетании в клинической картине психовегетативных симптомов с аффективными или тревожными проявлениями показано назначение курсом (3–4 месяца) ингибиторов обратного захвата серотонина (циталопрама, сертралина). При наличии ипохондрических, дисморфобических, соматодеперсонализационных нарушений целесообразно использовать короткие курсы лечения малыми дозами атипичных нейролептиков. Нами показана эффективность 1–2 месячных курсов лечения рисполептом в дозе 1–2 мг в сутки [23].

Литература

1. Губачёв Ю. М., Стамбовский Е. М. Клинико-физиологиеские основы психосоматических соотношений. — Л.: Медицина, 1981. — 216 с.
2. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Фильц А. О. и др. К построению модели соматоформных расстройств // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1991. — Т. 91, вып. 12. — С. 100–103.
3. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. — Киев: Факт, 1999. — 272 с.
4. Діагностичні критерії з DSM-IV / Пер. з англ. — Київ: Абрис, 1994. — 272 с.
5. Hall R. C. W., Gardne E. R., Stickney S. K. Physical illness manifesting as psychiatric disease // Arch. Gen. Psychiat. — 1980. — Vol. 37. — P. 989–995.
6. Вертоградова О. П., Шахматов Н. Ф., Сосюкало О. Д. Возрастные аспекты проблемы депрессий // Возрастные аспекты депрессий (клиника, диагностика, терапия). — М., 1987. — С. 5–14.
7. Ковалёв В. В., Шевченко Ю. С. Проблема неврозов и неврозоподобных состояний в свете современных представлений детско-подростковой психиатрии // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1991. — Т. 91, вып. 6. — С. 127–130.
8. Мясищев В. Н. Понятие «невроза органа» и его значение для клиники неврозов и внутренних болезней // Вопросы психоневрологии. — Л., 1995. — С. 71–73.
9. Гельдер М., Гет Д., Мейо Г. Оксфордское руководство по психиатрии. — Киев: Сфера, 1997. — 435 с.
10. Мосолов С. Н. Основы психофармакотерапии. Краткое иллюстрированное руководство для врачей. — М.: Восток, 1996. — 288 с.
11. Полецкий В. М., Шевельков В. М. Клиническая динамика психосоматических расстройств в подростковом возрасте // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. — М., 1990. — С. 207.
12. Аведисова А. С. Современные направления психофармакотерапии при пограничных психических расстройствах // Старые и новые проблемы пограничной психиатрии: Сборник научных трудов. — М., 1997. — С. 58–68.
13. Боев И. В., Ахвердова О. А., Агафонова И. И. Обоснование интенсивной патогенетической терапии в пограничной психиатрии // Старые и новые проблемы пограничной психиатрии: Сборник научных трудов. — М., 1997. — С. 78–90.
14. Марценковский И. А., Бикшаева Я. Б., Белявцев А. Л., Марценковская И. И., Семёнова И. А., Линёв А. Н. Сравнительная характеристика терапевтической эффективности инстенона, флюокситина и финлепсина-ретарда при лечении гиперкинетических нарушений у детей // Вісник психічного здоров’я. — 1999. — № 3. — С. 38–46.
15. Инстенон. Опыт клинического применения: Сборник статей и сообщений. — Киев, 1999. — 40 c.
16. Александровский Ю. А. Клиническая фармакология транквилизаторов. — М.: Медицина, 1973. — С. 153–167.
17. Ипохондрия и соматоформные расстройства / Под ред. А. Б. Смулевича. — М., 1992. — 175 с.
18. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. — М., 1955. — Т. 1. — 458 с.
19. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. — М., 1959. — Т. 2. — 459 с.
20. Руководство по психиатрии / Под ред. А. В. Снежневского. — М.: Медицина, 1983. — Т. 1. — 480 с.
21. Смулевич А. Б., Гиндикин В. Я., Сыркина Е. А. Психические нарушения при функциональных расстройствах сердечной деятельности и результаты психотропной и антиаритмической терапии // Клиническая медицина. — 1989. — Т. 67, № 1. — С. 594–599.
22. Ковалёв В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. — М., 1985. — 288 с.
23. Марценковский И. А. Клинико-биологические основы современной антипсихотической терапии // Вісник психічного здоров’я. — 1999. — № 4. — С. 59–81.