НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Журнал «Медицинские исследования»
Том 1, выпуск 1, 2001

ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ИСТЕРИЧЕСКИХ И ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПАРОКСИЗМОВ

А. Имам

Харьковская медицинская академия последипломного образования,
кафедра психотерапии

* Публикуется по изданию:
Имам А. Принципы дифференцированной терапии истерических и эпилептических пароксизмов // Медицинские исследования. — 2001. — Т. 1, вып. 1. — С. 112–113.

Существует традиционное клиническое деление припадков на эпилептические и психогенные (истерические). Ренолдс (1861) писал о том, что истерические расстройства являются ментальными явлениями и указал на волевые аспекты истерического феномена. Говерс (1885) определил причину эпилептических припадков как «absent» (англ. — «не быть»), а причину истерических пароксизмов — как «эмоциональные расстройства». Турнер (1907) указывал на недостатки в дифференциальной диагностике между истерическими и эпилептическими пароксизмами.

В настоящее время, несмотря на доступность электроэнцефалографии (ЭЭГ) и техники мониторинга, вопрос о дифференциации и оптимальной терапии истерических и эпилептических припадков остаётся открытым.

Под психогенным (истерическим) припадком понимается пароксизм, обусловленный, прежде всего, ментальными процессами, не являющимися клиническим выражением гиперсинхронного разряда нейронов головного мозга, в отличие от припадков эпилептических. По данным зарубежных исследований, 5–20% больных, лечившихся в эпилептологических центрах, страдали истерическими припадками. В основе диагностики истерических пароксизмов лежат два основных принципа: 1) припадки обусловлены психологическими, а не физиологическими причинами; 2) характер психопатологических расстройств определяет тип припадка.

В диагностике истерических пароксизмов определяющим является то, что этот клинический синдром полиэтиологичен. Пароксизм может быть симптомом психической болезни или расстройства — от ситуационных реакций до процессуальных, например, шизофрении. Необходимо отметить, что в ряде случаев выявить базисную патологию не представляется возможным.

Важно также отметить, что, несмотря на более широкую распространённость истерических пароксизмов среди женщин, у мужчин отмечается более широкий диапазон психических дисфункций. По мнению Stewart et al. (1982), у пациентов с психогенными пароксизмами отмечаются более грубые психопатологические расстройства, чем у больных эпилепсией.

Пациентов с симптомами психогенной этиологии часто объединяют с больными, имеющими соматопсихические или психосоматические расстройства. В качестве важного этиологического фактора одни авторы (Cascino et al., 1987) рассматривают пережитое сексуальное насилие, другие авторы указывают на потередепрессивный симптомокомплекс.

При дифференциальной диагностике истерических и эпилептических пароксизмов учитываются опорные клинические и параклинические критерии. Все высказывания пациента, даже явно бредовые, должны быть тщательно проанализированы. Затем необходимо выяснить у пациента описание характерного для него приступа, при этом обратив особое внимание на окончание пароксизма — внезапное, неожиданное или же сопровождающееся особыми состояниями. Диагностически ценным является вопрос о состоянии пациента после припадка: чувствует ли он себя усталым, разбитым. Положительный ответ свидетельствует о постиктальных явлениях в пользу эписиндрома.

Для постановки окончательного диагноза несомненное значение приобретает ЭЭГ, объективизирующая, если это возможно, иктальные, имидиативные, постиктальные биоэлектрические феномены. Увеличение частоты пароксизмов в процессе противоэпилептической терапии может свидетельствовать в пользу истерического генеза пароксизмов. Наиболее точный метод уточнения диагноза — проведение ЭЭГ-исследования в режиме мониторинга.

Существуют также биохимические критерии дифференциации психогенных и эпилептических пароксизмов. Некоторые эпилептические припадки сопровождаются гиперпролактинемией. Генерализованные тонико-клонические и сложные фокальные припадки височного генеза обычно также дают увеличение уровня пролактина в плазме крови. Вневисочные припадки, особенно простые фокальные, обычно не дают увеличение уровня пролактина. Некоторое увеличение уровня пролактина иногда наблюдается у больных с «псевдоприпадками» (Laxer et al., 1985). Уровень пролактина обычно достигает максимальных значений постиктально в течение 15 минут, позже исследовать уровень пролактина не имеет смысла. Таким образом, увеличение уровня пролактина свидетельствует в пользу эпилептической природы пароксизма, но отсутствие такого феномена не является патогномоничным для истерических пароксизмов (Yerby et al., 1987).

Многие исследователи допускают возможность сосуществования психогенных и эпилептогенных припадков у одного и того же пациента. French et al. (1983) отмечали такое сосуществование у 7 из 58 пациентов (12%), Lesser et al. (1983) — у 5 из 50 пациентов (10%). В литературе встречаются и более высокие цифры распространённости подобного сосуществования.

Известно, что генерализованный тонико-клонический эпилептический статус представляет реальную угрозу для жизни больного. Пациенты с непрекращающимися припадками, внешне напоминающими «status epilepticus», но имеющими психогенную природу, в большинстве случаев попадают в палаты интенсивной терапии, где они получают массивные дозы барбитуратов и других противоэпилептических средств. В этих случаях необходимы тщательное клиническое наблюдение и, если возможно, электроэнцефалографическое исследование для того, чтобы избежать постановки неправильного диагноза (эпистатус). Частота этого явления часто недооценивается.

Дифференциальная диагностика описанных пароксизмальных феноменов даёт возможность обосновать принципы патогенетически направленной терапии. В схемах лечения эпилептических пароксизмов в настоящее время ведущим является антипароксизмальная монотерапия. В схемах лечения истерических пароксизмов ведущим является применение дифференцированной психотерапии в сочетании с индивидуально показанной психофармакотерапией с применением транквилизаторов.



© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211