НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Журнал «Медицинские исследования»
Том 1, выпуск 1, 2001

СЕМЬ ДИАГНОЗОВ ДЛЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

В. В. Чугунов

Харьковская медицинская академия последипломного образования,
кафедра психотерапии

* Публикуется по изданию:
Чугунов В. В. Семь диагнозов для гипертонической болезни // Медицинские исследования. — 2001. — Т. 1, вып. 1. — С. 144–145.

Б-я Т., 1946 г. р., поступила первично по направлению кафедры психиатрии, наркологии, общей и медицинской психологии Харьковского государственного медицинского университета с предварительным диагнозом:

сосудистый психоз? болезнь Пика?

Находилась в 1-м психиатрическом отделении ХГКПБ № 15 с 13 ноября по 18 декабря 1996 г.

Окончательный диагноз: гипертоническая болезнь в сочетании с церебральным атеросклерозом с начальными атрофическими явлениями, псевдопаралитическая деменция с конфабулаторными и парафренными включениями (294.18).

При поступлении жалоб не предъявляет, госпитализируется по настоянию родственников.

Из анамнеза: родилась в семье шахтёра, старшей из четверых детей. Росла и развивалась нормально. Замуж вышла в 1969 году, имеет двух дочерей, 26-ти и 18-ти лет. В разводе с 1988 года (по мнению родных, причиной разрыва с мужем явились личностные особенности пациентки, всегда бывшей вспыльчивой, скандальной, агрессивной). Образование среднетехническое, окончила техникум энергетического машиностроения в 1968 году. Около десяти лет страдает гипертонической болезнью (верхняя граница до 265), регулярно лечится последние 2–3 года (клофелин, адельфан, кавинтон, циннаризин). В 1994 году проходила лечение по поводу климактерической дисменореи. Страдает также жёлчно-каменной болезнью, сахарным диабетом (принимает манинил, лечится нерегулярно, показатели сахара крови до 16,7 ммоль/л). Не курит, алкоголь употребляет редко. Отягощённость анамнеза по психическим заболеваниям выявить не удалось.

Первые проявления настоящего заболевания относятся к маю–июню 1996 года, родные характеризуют их как «глубокую депрессию». Была бездеятельной, отказывалась от пищи, говорила, что сходит с ума, высказывала суицидальные мысли. Была консультирована невропатологом и психиатром, получила направление в ПКБ № 15, но не госпитализировалась. Получала медикаментозное лечение (седативные, антидепрессанты), после чего состояние улучшилось. В августе 1996 года прошла курс лечения в санатории (Песочин) по поводу гипертонической болезни. В сентябре–октябре 1996 года проходила лечение в институте терапии, а затем в районной больнице по поводу гипертонической болезни, посещала дневной стационар.

В сентябре появились безосновательные высказывания о намерениях купить ещё одну квартиру, говорила о том, что имеет для этого средства. Четырежды отпраздновала свой день рождения (хотя ранее не позволяла себе отмечать день рождения), истратила значительную сумму денег, появились долги.

В октябре 1996 года стала делать дорогостоящие подарки малознакомым людям; дарила товар — обувь, взятую на реализацию (в долг); поехав в Донецкую область к родственникам якобы с целью продажи товара, большую часть его потеряла (не могла вспомнить, что где оставила).

6–7 ноября стала «заговариваться», говорила, что дочь мужа от второго брака — её дочь, называла окружающих именами из прошлого, смеясь, говорила, что она прорицательница, «предсказывала», кто за кого выйдет замуж, в очевидно нелепых сочетаниях. Называла себя именами Маргарет Тэтчер, Индиры Ганди. Считала, что купила квартиру соседки, порывалась уйти туда жить. 8 ноября стала говорить, что «мёртвые воскреснут», а она встретится со своим отчимом.

Психический статус. Контакт непродуктивный. Называет себя Индирой Ганди, считает, что может управлять будущим, предсказывает, что «всё изменится завтра». Эйфорична, благодушна. На вопрос, почему её дочери плачут, ответила: «это они от счастья плачут» (затем добавила, что они якобы выходят замуж). Считает себя премьер-министром Индии, богатой и известной, говорит, что дочери занимают большие посты: «одна — министр здравоохранения, другая — министр среднего и высшего образования». Лицо гипомимичное, с постоянной улыбкой. Ориентировка в месте и времени нарушена, утверждает, что сегодня 1 сентября 1996 года (в действительности — 13 ноября); считает, что находится в санатории для отдыхающих. Легко соглашается остаться в отделении.

Неврологический статус. Лицо асимметричное. Язык по средней линии. Движения глазных яблок в полном объёме. Акты конвергенции и аккомодации не нарушены. Реакции зрачков на свет живые. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга лёгкое пошатывание. Пальценосовая проба с лёгким двусторонним промахиванием.

Соматический статус. Среднего роста, удовлетворительного питания. Кожа чистая. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Данные дополнительных исследований. Реакция Вассермана в крови и ликворе отрицательная. Анализ крови на сахар: 16,5 ммоль/л. ЯМР головного мозга: МР-признаки дисциркуляторной лейкоэнцефалопатии, мелкоочагового поражения вещества мозга по типу лакунарной болезни. Наружно-внутренняя гидроцефалия. Анализ мочи клинический: белок — 0,041, глюкоза — 16,5 ммоль/л, эпителий почечный — 25–40 в поле зрения. Дизентерийная палочка не выявлена. Палочки Леффлера не обнаружены. Анализ крови клинический — норма. РЭГ: атеросклеротический тип (гипертонический). ЭЭГ: заинтересованность диэнцефально-стволовых структур мозга. ЭхоЭГ: ликворная гипертензия. Флюорография № 4 от 6.12.96: в пределах нормы.

Заключение невропатолога: церебральный атеросклероз.

Заключение терапевта: гипертоническая болезнь III ст. ИБС. Кардиосклероз.

Заключение гинеколога: здорова.

Заключение окулиста: норма.

Заключение по данным экспериментально-психологического обследования: на первый план выступают снижение памяти, нарушение динамики деятельности (истощаемость), сужение объёма внимания, нарушение целенаправленности, критичности, снижение уровня обобщений, много ошибок, характерных для органического поражения головного мозга (персеверации, дублирование и т. д.). Некоторые суждения паралогичны, недоосмысливает некоторые задания. Интеллект снижен до пограничного уровня (общий — 74).

Дифференциальный диагноз проводился с прогрессивным параличом, болезнью Пика, опухолью лобных долей мозга, инволюционным психозом, поздней шизофренией, маниакально-депрессивным психозом.

Получала лечение: мезапам, папаверин, дибазол, трифтазин, аминазин, пентилин, никотиновая кислота, циннаризин, клофелин, лазикс, трирезид, манинил, амитриптилин, сибазон.

Динамика: в процессе лечения постепенно исчезла эйфория, стали появляться элементы критичности в высказываниях, чаще правильно называла своё имя, реальные условия жизни. Редукция симптоматики была своеобразной: не называла себя Индирой Ганди постоянно, а стала говорить, что ей «ещё разок надо побыть Индирой Ганди, съездить в Индию (к депутатам)», а затем и вовсе заявила, что «уже не надо ехать». Демонстрировала диссоциацию: рассказывая о своей значительности, тут же просила у студентов сигареты. По мере редукции симптоматики появилось её характерное «мерцание», связанное с колебаниями артериального давления: при понижении АД состояние улучшалось. Проявляла значительную ригидность в отстаивании своих прежних высказываний, говорила, что «так было на самом деле, а теперь нет».

По мере улучшения состояния стали проявляться свойственные пациентке раздражительность, категоричность, императивность, особенно по отношению к родным и близким (на свиданиях). В течение последних нескольких дней категорически отказывалась от приёма пищи и воды, требуя выписки, правильно отвечала на задаваемые вопросы, на напоминания о прежних высказываниях реагировала следующим образом: «Вы меня дурочкой считаете, всё фамилию спрашиваете, я не хочу ничего вспоминать, это Вас не касается… Вы дома живёте? И я хочу дома жить!»

Учитывая просьбу родственников о выписке для лечения в соматическом стационаре (высокие цифры сахара), отсутствие активной психопатологической симптоматики, суицидальных мыслей, достаточную критику, рациональное (с учётом характерологических особенностей пациентки) обоснование требований выписки, невозможность парентерального питания и искусственного кормления, больная была выписана из отделения для продолжения лечения в общесоматическом стационаре.

Катамнез: пришла на консультацию спустя несколько недель после выписки. Отмечена абсолютная редукция имевшей место ранее симптоматики, полная критика к прошедшему. В то же время фон настроения снижен, со слезами на глазах извиняется за своё «недостойное поведение», фиксирована на чувствах стыда и раскаяния за прошлое.

Итак, в данном случае можно видеть псевдопаралитический вариант гипертонической болезни, которую дифференцировали с прогрессивным параличом, болезнью Пика, опухолью лобных долей мозга, инволюционным психозом, поздней шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.



© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211